«В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья»

Игорь Марценковский


	Психическое здоровье и благополучие – фундаментальные составляющие жизни ребенка, позволяющие раскрыть его личностный потенциал, адаптироваться в дошкольном и школьном коллективе, сформировать активную социальную позицию. Большинство психических расстройств манифестируют в детском и подростковом возрасте, однако впервые диагностируются значительно позже. Ранняя диагностика и терапия расстройств психики и поведения являются сложной проблемой, решение которой зависит от дестигматизации психиатрической помощи, успешности психообразовательных проектов, адресованных семьям, персоналу учебных заведений, квалификации персонала социальных служб и врачей общей практики. Ранняя диагностика и помощь в большинстве случаев определяют прогноз течения психического заболевания и его социальные последствия. Кто сегодня стоит на страже психического здоровья украинских детей? Какие расстройства представляют наибольшую угрозу? Какие существуют проблемы и каковы пути их решения? На эти и другие вопросы отвечает главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «детская психиатрия» Игорь Анатолиевич Марценковский.

– Игорь Анатолиевич, как вы оцениваете качество оказания психиатрической помощи детям в Украине?

– Прежде всего, следует отметить, что охрана психического здоровья детей должна рассматриваться в качестве одного из государственных приоритетов. От психического благополучия детей зависит не только то, насколько успешным ребенок будет в школе, но и то, насколько хорошо он будет в дальнейшем интегрирован в общество, насколько активным членом этого общества он станет. Психическое здоровье детского населения Украины вызывает серьезное беспокойство. По данным медицинской статистики за 2009 г., около 4,7% детей являются потребителями психиатрической помощи. Расстройства психики у детей составляют 34,5% всей психической заболеваемости. Они крайне редко оканчиваются спонтанной ремиссией, приводят к нарушениям социальной, семейной и трудовой адаптации. На детский возраст приходится 8,8% инвалидности, обусловленной расстройствами психики. В 2009 г. в Украине было 23 979 детейинвалидов с расстройствами психики; 2352 детей были признаны инвалидами впервые. Кроме того, психические заболевания, манифестирующие в детском возрасте, являются значительным экономическим бременем для общества. Весомых финансовых затрат требуют медикаментозное лечение, социальная реабилитация, специальное образование детей с особыми потребностями, опека инвалидов, не менее значительными являются опосредованные финансовые потери, связанные с ограничением социальной активности членов семей больных детей. Большие финансовые ресурсы общество расходует на разрешение проблем, связанных с ювенальной юстицией. Оппозиционность и импульсивность в дошкольном возрасте нередко становятся предпосылкой формирования антисоциального поведения у подростков. Основными факторами, коррелирующими с увеличением риска совершения правонарушений несовершеннолетними, являются их социальная и педагогическая запущенность, поздняя терапия поведенческих расстройств. В 2009 г. в десяти специальных воспитательных учреждениях Государственной криминальноисполнительной службы Украины отбывали наказание 1469 подростков, из которых 94 – девушки. Более половины (53%) несовершеннолетних были осуждены за совершение тяжких насильственных преступлений: умышленные убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбой.

Естественно, возникает вопрос, насколько эффективна государственная система охраны психического здоровья детей. Удовлетворены ли мы существующими институтами? Не могу сказать, что это так. В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья. Это – главная проблема. Специализированная помощь может обеспечить диагностику и лечение психических заболеваний, профилактику инвалидности, но не позволяет решать проблемы, связанные с сохранением психического здоровья, промоцией здорового способа жизни, профилактикой расстройств психики и поведения. Организация собственно специализированной психиатрической помощи детям в нашей стране также сильно устарела. Основные ресурсы службы сосредоточены в детских психиатрических отделениях психиатрических больниц. Амбулаторная помощь развита слабо, плохо интегрирована с общемедицинской помощью детям.

Психическое здоровье детского населения Украины вызывает серьезное беспокойство. По данным медицинской статистики за 2009 г., около 4,7% детей являются потребителями психиатрической помощи. Расстройства психики у детей составляют 34,5% всей психической заболеваемости.

Украина сильно запоздала с проведением реформ. В то время как развитые страны занимаются построением эффективных, ориентированных на профилактику систем охраны психического здоровья, мы только подошли к этапу реформирования специализированной психиатрической службы. Детские психиатрические койки, развернутые в структуре психиатрических больниц для взрослых, а не многопрофильных детских лечебных учреждений, выглядят настоящим архаизмом. Реформы, которые мы сейчас только обсуждаем, были проведены в Европе и США в 60х гг.

– Какие еще проблемы охраны психического здоровья детей в Украине вы могли бы отметить?

– Недостатков в этой системе достаточно. В больших городах проблемами являются стигматизация детей с расстройствами психики их родственников, невысокий ассортимент услуг, предоставляемых амбулаторно. В сельскохозяйственных регионах, небольших городах существует проблема доступности психиатрической помощи, так как детские психиатры есть далеко не в каждом районе. Общей проблемой специализированной психиатрической помощи детям является использование устаревших подходов к диагностике и терапии, лекарств, эффективность которых не доказана, и применение которых в детской практике не опирается на принципы доказательной медицины.

Нельзя также недооценивать роль микросоциальной среды, в которой находится ребенок. Прежде всего, это родители. Мы должны обучить родителей правильному поведению со своими детьми, поведению, направленному на формирование их психического благополучия. Качественное психообразование поможет нам решить многие проблемы в сфере профилактики. На сегодняшний день это нерешенные проблемы – и правильное поведение беременной мамы, и взаимоотношения родителей с маленьким ребенком. Недостаток родительского тепла и внимания могут привести к нарушениям формирования детскоматеринской привязанности, расстройствам поведения. Эмоциональная депривация является для грудного ребенка стрессом, нарушающим формирование систем нейротрансмиссии моноаминов, что может, в свою очередь, привести к аффективным расстройствам во взрослом возрасте.

Общей проблемой специализированной психиатрической помощи детям является использование устаревших подходов к диагностике и терапии, лекарств, эффективность которых не доказана, и применение которых в детской практике не опирается на принципы доказательной медицины.

Наряду с родителями огромное значение для охраны психического здоровья детей имеют дошкольные учреждения. Диагностика в психиатрии смещается во все более ранний возраст, и квалификация персонала этих учреждений очень важна. Некоторые психические расстройства, такие, например, как аутизм, можно диагностировать в 1,52 года. Если мы сможем обеспечить раннюю диагностику, то после специальной реабилитации 6070% таких детей с расстройствами из спектра аутизма смогут посещать общеобразовательные учебные заведения. Ранняя психиатрическая помощь детям с расстройствами из спектра аутизма – эффективная форма профилактики умственной отсталости. Если расстройство диагностировать в 67 лет, более половины детей будут иметь умеренную или тяжелую умственную отсталость и тяжелые нарушения адаптивного поведения, которые делают проблемным даже вспомогательное обучение.

Многие из проблем, возникающих в дошкольном и школьном возрасте, должны и могут решаться в дошкольных учреждениях, в школе. Педагоги, воспитатели зачастую являются единственными людьми, которые могут эффективно решить эти проблемы.

С 2006 по 2009 гг. заболеваемость расстройствами из спектра аутизма у детей в Украине возросла в 2,2 раза и к 2009 г. составила 252,0 на 100 тыс. детского населения. Показатель стабильно растет в течение 3 последних лет: в 2007 г. – на 28,2%, в 2008 г. – на 32%, в 2009 г. – на 27,2%. Несмотря на позитивные сдвиги в выявлении аутизма, качество его ранней диагностики остается неудовлетворительным в большинстве регионов Украины. В 2009 г. хорошие результаты продемонстрированы лишь в семи регионах Украины: Днепропетровской, Донецкой, Запорожской, Харьковской, Черновицкой областях, АР Крым и Киеве. Распространенность расстройств из спектра аутизма колеблется в разных регионах Украины в недопустимо широком диапазоне: от 4,2 до 41,6 на 100 тыс. детского населения.

Следующий ответственный для охраны психического здоровья ребенка период – 67 лет, младшая школа. Главная проблема, которая зачастую определяет дезадаптацию детей в этом возрасте – нарушения активности и внимания. С невнимательностью связаны академические проблемы ребенка, с импульсивностью и гиперактивностью – нарушения адаптивного поведения. Качественная медицинская помощь детям с нарушениями активности и внимания – эффективный метод профилактики антисоциального поведения, алкоголизации, употребления наркотиков в подростковом возрасте.

Уровень диагностики гиперкинетического расстройства в Украине остается недопустимо низким. Диагностика часто проводится по остаточному принципу. Правда, в последние годы в некоторых регионах, благодаря клиническому протоколу МЗ Украины, качество диагностики улучшилось. В Донецкой, Днепропетровской, Одесской, Полтавской, Ровенской областях показатели заболеваемости расстройством в 2009 г. колебались в диапазоне от 108 до 185 случаев, а распространенности – от 425 до 998 случаев на 100 тыс. детского населения. Крайне неудовлетворительной диагностика гиперкинетического расстройства остается в Херсонской, Волынской, Тернопольской, Винницкой, Закарпатской и Николаевской областях, в которых показатели заболеваемости в 2009 г. составили менее 25 случаев, распространенности – менее 75 случаев на 100 тыс. детского населения. Это свидетельствует о том, что целенаправленная работа с данным контингентом больных в указанных регионах почти не проводится. В Киеве заболеваемость этим расстройством в 2009 г. составила 65 случаев, распространенность – 308 случаев на 100 тыс. детского населения, что не соответствует реальной распространенности нарушения и имеющимся кадровым ресурсам столицы для оказания качественной медикопсихологической помощи этим детям в соответствии с требованиями клинического протокола.

Нельзя не упомянуть еще одну проблему – подростковые депрессии. Об этой патологии мы преимущественно слышим в контексте их тяжелых социальных последствий – суицидальных попыток, других чрезвычайных происшествий с участием детей в выпусках новостей и журналистских расследованиях. О раннем выявлении депрессий учителями школ, врачами общей практики пока можно только мечтать. Психотерапевтическая помощь даже в случае диагностики депрессии для подростков в Украине является малодоступной. Остро стоит вопрос стандартизации на основании принципов доказательной терапии требований к психофармакотерапии аффективных расстройств у детей разного возраста.

Как видите, получается так, что основными проблемами, которые есть в детской психиатрии, специализированная психиатрическая служба занимается очень мало.

– В чем же причина сложившейся ситуации?

– У нас есть психиатрическая служба, есть детские отделения, есть детские психиатры, которые предоставляют определенный ассортимент психиатрической помощи, есть дети, страдающие психическими расстройствами, и их родители, нуждающиеся в медицинской помощи и имеющие свои представления о том, как, в каких условиях и в каком объеме эта помощь должна предоставляться. Проблема в том, что предложение не соответствует спросу, а потребности родителей не могут быть удовлетворены полностью. Детские стационарные отделения зачатую испытывают трудности с наполнением коек, в то время как очень многие родители не могут найти специалиста, который мог бы оказать им квалифицированную психиатрическую помощь.

В Украине дан старт развитию инклюзивного обучения. Суть его заключается в том, что дети с особыми потребностями, в том числе детиинвалиды, будут заниматься в обычных школах, в обычных классах. Новая модель школьного образования для детей с нарушениями психического и физического развития опирается на передовой мировой опыт.

– Какие изменения необходимо внести, чтобы сделать специализированную психиатрическую помощь детям более современной и результативной?

– Перераспределение функций в сфере охраны психического здоровья детей требует ответственного использования имеющихся финансовых, кадровых и материальнотехнических ресурсов и должно опираться на результаты проведенного МЗ Украины ситуационного анализа.

Приоритетом концепции реформирования является перераспределение ресурсов между специализированным психиатрическим, первичным медицинским и доврачебным уровнями помощи: развитие психиатрической помощи детям с психическими расстройствами и особыми потребностями по месту жительства, интеграция специализированной психиатрической помощи детям в общемедицинскую помощь, организация детских психиатрических отделений в структуре детских многопрофильных больниц, формирование структур для оказания высокоспециализированной психиатрической помощи, оптимизация количества детских психиатрических коек, исходя из количества детского населения и эффективности их использования, приоритетное развитие амбулаторных и полустационарных форм помощи.

– Низкий уровень диагностики, вероятно, связан и со стигматизацией? Родители детей, даже видя проблемы, не спешат обратиться к психиатру?

– Скорее, с неконгруентностью того, что может предложить служба, и того, что нужно родителям. Скажем, у ребенка полутора лет диагностируют расстройство из спектра аутизма. Что делать дальше? Как ему помочь? Назначить лекарство? Нет таких лекарств. Препараты, имеющие доказательную базу, могут легально применяться только с 56 лет и позволяют лишь устранить некоторые симптомы расстройства. В 1,5 года можно предложить только специальные реабилитационные программы, но для этого нужны специально подготовленные психологи и/или коррекционные педагоги. Таких специалистов очень мало. Их подготовкой никто не занимается. Вакуум заполняют шарлатаны. Современный черный и серый рынок услуг предлагает широкий ассортимент вмешательств, не имеющих доказательной базы и не рекомендованных для применения МЗ Украины.

– Кто должен реализовывать эти реабилитационные программы? Медицинская служба, социальная или родители?

– Ребенок с аутизмом должен получать 46 часов реабилитационной работы в день. Понятно, что ни один специалист такой объем помощи предоставить не может. Специалист должен выступать в качестве методиста и координатора системы помощи – составить программу, обучить родителей как правильно ее выполнять. Большой объем работы должны осуществлять сами родители. Но и без специалиста тут не обойтись. И родители ищут таких специалистов. Интересны ли им стационарные отделения психиатрических больниц? Не очень. Им нужны специализированные реабилитационные центры. Таких специализированных государственных бюджетных реабилитационных центров в Украине пока нет. Поэтому многие родители не видят никакого смысла в наблюдении у детского психиатра, в постановке на учет.

– Кто, кроме родителей, может посодействовать медицинской службе в работе с такими детьми?

– Многие из проблем, возникающих в дошкольном и школьном возрасте, должны и могут решаться в дошкольных учреждениях, в школе. Педагоги, воспитатели зачастую являются единственными людьми, которые могут эффективно решить эти проблемы. Некоторые психологические вмешательства, к примеру, тренинг учительской компетенции в повышении эффективности управления поведением ребенка, имеют высокую эффективность при гиперкинетическом расстройстве, предназначены для применения учителями в учебных заведениях. Клиническим протоколом МЗ Украины введено понятие психосоциальной терапии. Это – форма помощи, рассчитанная на использование учителями, школьными психологами, воспитателями дошкольных учреждений. Таких специалистов много. Но есть две проблемы: первая – необходимо, чтобы эти специалисты хотели, и вторая – чтобы они умели. В этом направлении как Министерство здравоохранения, так и Министерство образования пытаются делать целенаправленные шаги, реформируя школьную медицину, в том числе систему охраны психического здоровья в школах.

– На что конкретно направлены эти усилия?

– Определенные положительные изменения в школах уже происходят. Вопервых, в Украине дан старт развитию инклюзивного обучения. Суть его заключается в том, что дети с особыми потребностями, в том числе детиинвалиды, будут заниматься в обычных школах, в обычных классах. Новая модель школьного образования для детей с нарушениями психического и физического развития опирается на передовой мировой опыт.

В Украине огромное количество интернатов. Если мы пойдем по пути обучения всех детей с особыми потребностями в специальных учреждениях, таких учреждений будет слишком много, и в итоге мы не будем знать, что делать с их выпускниками.

Значительные усилия прикладывает также Министерство труда и социальной политики. В отделениях учреждений, подведомственных этому министерству, находятся самые сложные дети, с тяжелыми степенями умственной отсталости. Зачастую дети, которым недоступны даже вспомогательные формы обучения. Работа Министерства труда и социальной политики направлена на изменение целей и задач, которые ставятся перед этими учреждениями. Разрабатывается новая концепция ухода за такими детьми, новые модели их реабилитации.

– Какие изменения в системе охраны психического здоровья детей за последние 5 лет вы могли бы отметить?

– Изменения, безусловно, происходят. Например, не секрет, что еще несколько лет назад оборот койкодня в стационарных детских психиатрических отделениях во многом обеспечивался циркуляцией детей из интернатов, детейсирот и лишенных родительской опеки. На сегодняшний день, анализируя структуру койкодней в этих отделениях, мы видим, что дети из интернатов составляют в ней менее 1%. Это средний показатель по Украине. Конечно, существуют проблемные области, такие как Запорожская, Полтавская, где эта цифра достигает 40%, но при этом есть и лидеры – Волынская область, Киев, Севастополь, где этот показатель низкий. Это – большое достижение, так как такие дети могут получать психиатрическую помощь в интернатах, где штатным расписанием предусмотрены соответствующие специалисты.

Решена проблема и с неоправданным направлением в стационарные отделения детейсирот и лишенных родительской опеки. Анализируя статистические данные за 2009 г., мы видим, что процент, который составляли такие дети в структуре койкодня, резко упал. Сейчас он составляет не более 10% койкодня в среднем по Украине. Опять же, есть разные регионы. Интересно, что среди проблемных областей те же: Запорожская, Полтавская, Николаевская. Замечу, что это области, где действительно относительно слабые детские психиатрические службы. Значительный прогресс за последние несколько лет был отмечен в Донецкой и Днепропетровской областях.

Существуют социальные службы, которые занимаются инвалидами, но они крайне неохотно берутся за детей с особыми потребностями. Не говоря уже о службах, которые занимались бы профилактикой психической заболеваемости или адаптацией детей с психическими и поведенческими расстройствами.

Об улучшении работы детской психиатрической службы свидетельствуют изменения структуры заболеваемости и болезненности. Меняется структура диагнозов, с которыми дети госпитализируются в психиатрические отделения. Растет удельный вес тех заболеваний, с которыми за психиатрической помощью обращаются дети в цивилизованных европейских странах. Стало меньше случаев госпитализации детей с умственной отсталостью, больше – с депрессиями, расстройствами из спектра аутизма, гиперкинетическим расстройством.

Общепсихиатрическая инвалидность в Украине с 2000 г. медленно и плавно растет. При этом контингент детейинвалидов течение последних 5 лет уменьшился на 22,8% (на 1,1% за последний год).

В Украине впервые появились клинические протоколы оказания помощи при некоторых расстройствах в детской психиатрии, и они полностью соответствуют европейским стандартам.

– Существуют ли в Украине социальные службы, которые помогали бы детям с особыми потребностями?

– Честно говоря, с социальными службами в Украине достаточно плохо. Существуют социальные службы, которые занимаются инвалидами, но они крайне неохотно берутся за детей с особыми потребностями. Не говоря уже о службах, которые занимались бы профилактикой психической заболеваемости или адаптацией детей с психическими и поведенческими расстройствами. Безусловно, в этой сфере предстоит достаточно много сделать, потому что это очень важная составляющая помощи.

Реформа образования в Великобритании заняла 25 лет. И я сомневаюсь, что в Украине это получится быстрее. Но мы не должны вздыхать по поводу того, что придется долго ждать конечного результата, мы должны действовать немедленно и стараться достичь результатов как можно быстрее.

Хотя, опять же, положительные изменения происходят. В стране существует огромное количество различных реабилитационных программ, созданных организациями родителей. Это позитивный процесс, но у него есть и оборотная сторона. Не все реабилитационные центры работают качественно. И, к сожалению, наряду с искренним желанием помочь и самоотверженными родителями, которые организовывают эти проекты, мы видим и другое – желание заработать. Детская психиатрия на фоне такого высокого спроса и неготовности государственной системы предоставить услуги превратилась в достаточно серьезный бизнес. Предлагаются различные сомнительные оздоровительные проекты, методики, схемы реабилитации. В работе такого рода учреждений необходимо навести порядок. Эту деятельность ни в коем случае нельзя запрещать, но ее нужно строго контролировать в плане лицензирования, контроля над качеством предоставляемых услуг, соответствия их данным доказательной медицины.

– Сколько, на ваш взгляд, может понадобиться времени на проведение необходимой реформы?

– Мне трудно сказать. Реформа образования в Великобритании заняла 25 лет. И я сомневаюсь, что в Украине это получится быстрее. Но мы не должны вздыхать по поводу того, что придется долго ждать конечного результата, мы должны действовать немедленно и стараться достичь результатов как можно быстрее.

Подготовила Мария Добрянская