Розділи:
Клінічні дослідження
Гнів, ворожість та їх поведінкові еквіваленти у дітей із гіперкінетичними розладами
Ця чарівна восьмирічна дитина на думку вчителів, сусідів та друзів родини – справжній монстр із ангельським обличчям. Жінка благає лікарів допомогти їй вилікувати сина, що, як вона вважає, страждає від розщеплення особистості. На перший погляд це – мила й лагідна дитина, яка має товариські відносини з усіма, любить грати, бігати, купатися, і так ніжно обіймає свою маму, що може викликати у незнайомої людини сльози розчулення. Але коли в ньому прокидається друга особистість, малюк не знає пощади. Він вже встиг побити вчительку, підпалити батьківський дім, зіштовхнути дідуся зі сходів після того, як той вилаяв дитину, і покусати сусідського собаку.
Мати Сашка нещодавно звернулася за допомогою до Українського НДІ соціальної і судової психіатріі та наркології. Вона переконана, що її дитина страждає від серйозного психічного розладу, є суспільно небезпечною, але не отримує ефективного лікування. Близько року тому дитячі психіатри діагностували у хлопчика гіперкінетичний розлад (ГКР).
У дітей із таким діагнозом є труднощі з концентрацією уваги, вони відрізняються імпульсивною поведінкою і часто не можуть сидіти на одному місці спокійно. Проте батьки наполягають на тому, що проблеми Сашка значно відрізняються від проблем, які створюють діти з дефіцитом уваги та гіперактивністю. Протягом певного часу це – мила та вихована дитина, інші дні – справжнісіньке чудовисько.
Через Сашка матері довелося піти з роботи і повністю присвятити себе догляду за ним. «Я люблю його, але не знаю, що мені з ним робити, – журиться жінка. – Найгірше починається тоді, коли ми виходимо на вулицю. Я чула, як сусідка шепотіла, що якби у неї була така дитина, вона б її так висікла, що мало б не здалося». Але бити Сашка батьки не хочуть – адже тоді вони чинитимуть так само, як і він, та продемонструють свою підтримку насильницьким засобам розв’язання конфліктів. «Органи опіки та піклування відмовляються нам допомагати. Соціальні працівники стверджують, що характер нашого сина – це виключно провина батьків. Але ми маємо двох інших дітей, і вони абсолютно нормальні. Ми ходили на курси батьків, і психологи підтвердили, що ми виховуємо своїх дітей правильно», – говорить мати.
Протягом останнього десятиріччя ворожість, жорстокість та насильницькі дії школярів викликають серйозне занепокоєння у США, країнах Західної Європи, Росії та Україні. В одному з досліджень 54,3% учнів зізналися у скоєнні ними в стані неконтрольованого гніву протягом поточного року щонайменше одного акту насильства [1].
Із психологічної точки зору, гнів та роздратування – афективні стани, зумовлені переживаннями реальної чи уявної загрози, пов’язані з розчаруванням і спрямовані на їх активне подолання. Агресивна поведінка та насильницькі дії є зовнішніми проявами почуття гніву. Така поведінка є суспільно несприйнятливою і передбачає покарання: підлітки можуть бути видалені з класу, виключені зі школи, у разі насильницьких дій – притягнуті до кримінальної відповідальності. Почуття гніву, що супроводжується агресивною поведінкою, свідчить про слабкість вольового контролю [2]. Підлітки, які погано контролюють відчуття гніву і проявляють агресію у стані афекту, демонструють нижчий від однолітків когнітивний рівень, гірші стосунки з однолітками, погану шкільну адаптацію [3].
Дитячі психіатри намагаються розрізняти дисфорії (епізоди злості з агресивною, руйнівною поведінкою), які інколи кваліфікуються як складні парціальні напади, імпульсивна поведінка, більш властива для дітей із ГКР, а також дратівливість і гнівливість, що є еквівалентами грандіозності при манії у дітей із біполярним розладом [4, 5].
На думку М.М. Заваденко, А.С. Петрухіна та співавт. (1999), емоційна нестабільність та епізоди агресивної, руйнівної поведінки у дітей із ГКР можуть бути пояснені наявністю у них мінімальної мозкової дисфункції [6]. За даними М.М. Заваденко (2005), поширеність ГКР у популяції російських дітей становить 7,6%, тоді як у виборці дітей із мінімальною мозковою дисфункцією перевищує 46% [7]. Подібної точки зору дотримується також В.Ю. Мартинюк. С.К. Євтушенко [8, 9] та Л.Р. Зєнков продемонстрували наявність взаємозв’язку гіперактивності з пароксизмами руйнівної поведінки та особливих клінічних варіантів перебігу епілептичного процесу у дітей (електричного епілептичного статусу сну).
Обговорюється зв’язок дратівливості, гнівливості та агресії з тривогою та депресією [10, 11], зловживанням алкоголем, вживанням психоактивних речовин [12], гіпертонією [13], серцевосудинними захворюваннями та психосоматичними розладами [14, 15].
Популяційні дослідження продемонстрували кореляцію між насильством і жорстокістю школярів та ГКР [16, 17]. Результати, отримані на підставі оцінювань вчителів, поставили висновки про наявність цього зв’язку під сумнів [18, 19]. Обговорюючи протиріччя між результатами різних досліджень, слід мати на увазі, що вчителі мали б не надавати об’єктивні відомості щодо наявності у агресивних школярів симптомів зі спектру ГКР. Кваліфікація під час дослідження асоціальних підлітків як хворих на ГКР могла стати на заваді бажанню позбутися них.
У Великобританії та США розроблені програми когнітивноповедінкової терапії для підлітків із агресивною поведінкою й схильністю до насильницьких дій. Їх ефективність є високою. Мультисистемна терапія дозволяє знизити ризик повторних правопорушень на 50%, проте вартість лікування – близько 2030 тис. фунтів стерлінгів за кожний випадок – надмірна навіть для економічно розвинених країн [20].
Програми для специфічної профілактики шкільної агресії та насильницьких дій побудовані на тренінгах батьківського компетенції, розвитку соціальної перцепціі та емоційної когніції. Навчання дітей навичкам адаптивної поведінки, спілкування, розуміння та виразу власних почуттів, у тому числі гніву, продемонструвало невисоку результативність. Ефект впливу специфічної профілактики на таку шкільної агресії не перевищував 0,31 [21].
Розмір ефекту впливу психостимуляторів на агресивну поведінку, пов’язану із ГКР, був значно вищим – від 0,84 до 0,69 [21, 22]. Також відомо, що деякі підліткові делікти з жорстокістю і насильством стосовно однолітків були вчинені учнями, що страждали на ГКР, раніше отримували психостимулятори, але в силу різних причин перервали терапію.
Згідно з одними даними, діти із ГКР частіше демонструють агресивну поведінку і мають гірші показники емоційної когніції та соціальної перцепції [17]. В іншому дослідженні встановлено, що діти із ГКР без коморбідних опозиційнозухвалого та соціалізованого розладів поведінки менш ворожі стосовно однолітків, а при вирішенні конфліктів рідше використовують насильство та агресивні стратегії поведінки [23]. Не вдалося довести вплив на агресивну поведінку школярів із ГКР комп’ютерних ігор і фільмів зі сценами жорстокості та насильства [24]. Учні загальноосвітніх шкіл, які погано контролюють почуття гніву і проявляють агресію у стані афекту, мають нижчий когнітивний рівень та гірші стосунки з однолітками [25].
Було проведене дослідження, мета якого – вивчення ворожості, асоційованої з навчальним процесом, вміння контролювати почуття дратівливості/гніву і тяжкості руйнівної поведінки у дітей із ГКР. Крім того, розглядався вплив на тяжкість афекту гніву у дітей із ГКР, коморбідними опозиційнозухвалому та соціалізованому розладам.
При плануванні дослідження метою було підтвердити припущення стосовно того, що діти із ГКР мають обмежені можливості позитивного подолання почуття гніву і частіше, ніж їх здорові однолітки, виражають його з використанням агресивних стратегій поведінки.
Основними симптомами ГКР є імпульсивність і порушення концентраційної функції уваги, які зумовлюють академічну неуспішність, порушення соціальних взаємин із педагогами та однолітками. Діти з порушеннями активності та уваги нерідко акумулюють на собі негативне ставлення та агресію батьків, педагогів, однокласників. Природно припустити, що діти з порушеннями активності й уваги частіше, ніж їхні здорові однолітки, переживають почуття гніву, більш вороже налаштовані до школи та навчального процесу, гірше контролюють свої афективні реакції і частіше виражають гнів через агресію та руйнівну поведінку.
У процесі дослідження були обстежені 244 учня загальноосвітньої та спеціальної (для дітей із проблемами шкільної адаптації без розумової відсталості) шкіл Києва. Основну групу становили 45 дітей та підлітків із ГКР (підгрупа А), 104 – із порушеннями активності та/або уваги (підгрупа Б), у яких не виконувалися діагностичні критерії ГКР.
Діти із ГКР у підгрупі А становили 30,2% основної групи. У підгрупі Б розподіл дітей з різними клінічними варіантами порушень зі спектру ГКР був наступним: із переважанням неуважності було 60 (40,3%) осіб, гіперактивності та імпульсивності – 26 (17,5%), із порушеннями уваги та активності, що спостерігалися лише у школі чи виключно вдома – 18 (12,8%).
До контрольної групи увійшли 95 учнів без порушень активності та уваги. Учасники підгрупи А, Б та контрольної групи були аналогічні за статтю та віком рандомізованих дітей. Критеріями виключення при рандомізації були діти із вказівками у сімейному та особистому анамнезі на епізоди депресії та/чи манії, епілептичні напади.
Патерни диссоціальної, агресивної чи зухвалої поведінки у підлітків аналізували на відповідність діагностичним критеріям МКХ10 для опозиційнозухвалого (F 91.3) та соціалізованого (F 91.2) розладів.
Переживання учнями почуття гніву, досвід його позитивного подолання та наявність агресивних стратегій поведінки, пов’язаних із його екстерналізацією, оцінювалися за допомогою «Багатовимірного списку шкільної гнівливості» (MSAI) [26].
Середні показники оціночних категорій MSAI в основній та контрольній групах порівнювали за допомогою Ттестів. Для порівняння показників у дітей основної групи із коморбідними поведінковими розладами та без них використовували тест Манна – Уітні, між підтипами основної групи – тест Крускала – Уоліса.
Шкала MSAI містить 36 пунктів, що оцінюються за 4бальною шкалою та згруповані у чотири оціночні категорії: індекс досвіду переживання почуття гніву в школі, індекс шкільної ворожості, індекси проявів гніву (позитивного подолання – інтерналізації та вираження через агресію та руйнівну поведінку – екстерналізаціі).
Для оцінки індексу досвіду переживання почуття гніву в школі з’ясовували вірогідність виникнення та ймовірну тяжкість відчуття дитиною гніву в тринадцяти стандартних ситуаціях, наприклад: «дитина каже вчителю, що погано почувається, але він/вона їй не вірить», «дитина проситься до туалету, а вчитель не дозволяє та пропонує дочекатися перерви», «хтось із однолітків публічно висловлюється про дитину погано». При оцінюванні індексу шкільної ворожості використовували шість пунктів. У процесі інтерв’ю визначали ступінь згоди дитини із серією стандартних тверджень, на зразок: «Школа – це дуже нудно», «Оцінки у школі несправедливі», «Правила в школі дурні». За кожний пункт нараховували від 1 до 4 балів. Сума балів, набраних дитиною при оцінці індексу шкільного досвіду, коливалася від 13 до 52, при визначенні індексу шкільної ворожості – від 6 до 24.
Для оцінки проявів гніву в школі використовували 16 пунктів MSAI. У дитини, батьків і вчителів розпитували про можливі прояви почуття гніву в шкільному середовищі та навички його позитивного подолання. Зокрема з’ясовували, як часто діти користуються запропонованими стратегіями боротьби із відчуттям гніву, та чи дозволяють вони контролювати агресивні дії та шкільне насильство. Приклади деяких тверджень, які використовували для оцінки позитивного подолання почуття гніву: «Коли я засмучений (а), то заспокоююся читанням, живописом чи подібною діяльністю», «Перш ніж вибухнути, я намагаюся зрозуміти, чому це відбулося зі мною». Деякі приклади руйнівного вираження почуття гніву: «Коли я відчуваю лють, я розбиваю речі», «Коли я відчуваю лють, я можу нанести собі ушкодження», «Коли я злюся, у мене починається істерика». За результатами скринінгу розраховувалися індекси «позитивного подолання» та «руйнівного поведінки». Діапазон балів при оцінюванні екстерналізаціі почуття гніву коливався від 5 до 20 балів, позитивного подолання (інтерналізації) афекту – від 7 до 28 балів.
Високі значення індексів досвіду переживання почуття гніву в школі, шкільної ворожості та екстерналізації гніву свідчили про високу напругу афекту та недостатність вольового контролю за його проявами. І навпаки, більш високі значення індексу позитивного подолання (інтерналізації) відчуття гніву припускають наявність у дитини більш соціальноприйнятних механізмів боротьби із афектом.
Демографічні характеристики дітей із ГКР (підгрупи А і Б), контрольної групи та їх батьків представлені у таблиці 1.
Для перевірки законів розподілу демографічних характеристик основної та контрольної груп використовували критерії 2 та значення за Ттестом.
Хлопчики становили 71,1% (32 з 45) у підгрупі А, 70,2% (73 з 104) у підгрупі Б та 73,7% (70 з 95) у контрольній групі. Не встановлено статистично значимих відмінностей розподілів хлопчиків між групами порівняння (2 = 0,63, р = 0,4).
Вік дітей основної групи коливався від 8 до 14 років, контрольної – від 9 до 15 років. Середній вік дітей у підгрупі А становив 10,6 ± 1,4 роки, у підгрупі Б – 11,2 ± 1,5 роки, у контрольній групі – 11,1 ± 1,6 роки. Не встановлено значимих відмінностей між цими трьома групами.
Групи порівняння не розрізнялися також за рангом народження дітей (2 = 2,7, р = 0,4) і демографічними характеристиками батьків. Практично усі родини були соціально адаптивними: більшість батьків рандомізованих дітей отримали вищу чи середню освіту і мали роботу. За цим характеристиками основна та контрольна групи не мали значимих відмінностей.
Відмінності середніх балів між підтипами основної групи за чотирма оціночними категоріями шкали MSAI наведені у таблиці 2.
Встановлено, що за середніми значеннями індексів досвіду переживання почуття гніву в школі та його екстерналізації учні з ГКР істотно не відрізнялися від здорових школярів. Показники індексів шкільної ворожості в основній групі були вищими, ніж у контрольній, а можливості вольового контролю над афектом і позитивного подолання фрустрації і гніву – нижчими (табл. 3).
Таким чином, діти з ГКР бували розлюченими і застосовували руйнівні стратегії вираження почуття гніву не частіше, ніж інші учні, проте вони гірше, ніж їх здорові однолітки, переносили негативний досвід фрустрації на подібні ситуації у майбутньому.
Діти з ГКР відчували більші складності при осмисленні причин і шляхів вирішення ситуацій, що викликали роздратування та гнів. Вони складніше знаходити шляхи їх уникання. Це дозволяє говорити про наявність у дітей із ГКР певного дефіциту емоційної та соціальноперцептивної когніції.
Дослідження продемонструвало, що ставлення до школи дітей із ГКР зазвичай є більш негативним, ніж у здорових. Діти основної групи частіше інтерпретували ті чи інші ситуації у школі як привід для гніву.
Рівень шкільної ворожості і тяжкості екстерналізації почуття гніву також залежав від віку дітей із ГКР. Учні молодших класів частіше були не спроможні зв’язати негативне ставлення до себе із шкільною неуспішністю. Невеликий досвід соціальних проблем і маленький досвід переживання почуття гніву корелював у них із невисоким рівнем шкільної ворожості.
У підлітковому віці більш тяжка академічна неуспішність і накопичені проблеми у взаєминах з однолітками, вчителями та батьками супроводжувалися зростанням ворожості щодо школи та збільшенням ризику вираження гніву через руйнівну поведінку. Оскільки екстерналізація гніву не є суспільно заохочуваною формою поведінки, більшість дітей із ГКР з віком таки набувають навички подолання спалахів гніву.
Отримані дані добре узгоджуються з результатами інших подібних досліджень, в яких вивчали переживання почуття гніву і пов’язану з ним агресію у молодих осіб із ГКР [18, 19, 23].
Згідно з деякими даними, особливості переживання гніву дитиною можуть залежати як від суб’єкта, так і від ситуації, яка викликає стан афекту [26]. Ми встановили, що діти молодшого шкільного віку виражають гнів через агресію стосовно батьків частіше, ніж до однолітків. У той же час не знайдено відмінностей у проявах гніву дітьми із ГКР (підгрупа А), школярами основної групи з іншими порушеннями активності й уваги та їх здоровими однолітками.
Рівень шкільної ворожості за шкалою MSAI в основній групі був значно вищим, ніж у контрольній. Не встановлено статистично значимих відмінностей між індексами шкали MSAI між різними підтипами ГКР. Це не підтримує іншу гіпотезу про те, що діти з гіперактивністю і імпульсивністю є більш агресивними, ніж із переважанням неуважності [24].
Не виявлено також значимої варіативності показників вираження почуття гніву у дітей основної групи залежно від наявності чи відсутності коморбідних розладів поведінки (табл. 4). Це може бути пояснене тим, що діти із ГКР зазвичай недооцінюють симптоми своєї хвороби та занижують свої емоційні, поведінкові й соціальні проблеми [26].
У даному дослідженні не встановлено суттєвих відмінностей у значеннях індексів MSAI у хлопчиків і дівчат (табл. 5). Ці висновки не узгоджуються з результатами іншого дослідження, за якими стало відомо, що хлопчики частіше переживають почуття гніву, проте краще контролюють його зовнішні прояви [25]. Наведене протиріччя може бути зумовлене незначною кількістю дівчат, включених до нашого дослідження (помилка II типу).
Таким чином, для дітей та підлітків із ГКР притаманні більш вороже ставлення до школи та менші можливості позитивного подолання фрустрації і гніву, вольового контролю над афектом. Академічна неуспішність і накопичені проблеми у взаєминах з однолітками, вчителями та батьками супроводжуються збільшенням шкільної ворожості й екстерналізації афекту (а також асоційованої з ним деструктивної поведінки). Діти з ГКР відчувають більші складності при усвідомленні причин виникнення та шляхів подолання ситуацій, що викликають роздратування та гнів. Їм рідше вдається знаходити шляхи уникнення таких ситуацій і запобігати багаторазовому повторенню патернів дезадаптивної поведінки.
Виявлення у підлітків із порушеннями активності та уваги ворожості стосовно школи й обмеженої кількості позитивних стратегій подолання гніву є підставою для віднесення їх до групи цілеспрямованої профілактики антисоціальної поведінки. Шкільні медсестри, педагогічні й клінічні психологи повинні брати участь у виявленні та роботі з дітьми і підлітками із порушеннями активності та уваги, які демонструють проблеми переживання фрустрації та гніву [27, 28].
Литература
1. Lamb J.M., Puskar K.R., Sereika S. et al. Anger assessment in rural high school students // J Sch Nurs. – 2003. – V. 19. – № 1. – P. 3040.
2. Harty S.C., Miller C.J., Newcorn J.H. et al. Adolescents with childhood ADHD and comorbid disruptive behavior disorders: aggression, anger, and hostility // Child Psychiatry Hum Dev. – 2009. – V. 40. – № 1. – P. 8597.
3. Weller E.B., Calvert S.M., Weller R.A. Bipolar disorder in children and adolescents: diagnosis and treatment // Curr Op Psychiatry. – 2003. – V. 16. – P. 401409.
4. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder // Pediatrics. – 2000. – V. 105. – P. 11581170.
5. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Манелис Н.Г. и др. Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование // Вопросы психологии. – 1999. – № 4. – С. 2128.
6. Заваденко Н.Н. Школьная дезадаптация в педиатрической практике // Лечащий врач. – 2005. – № 1. – С. 2227.
7. Молчанов Д.В. Эпилепсии и расстройства психики. Общность механизмов развития и подходов к лечению // Здоровье Украины. – 2009. – №. 15 (1). – С. 4647.
8. Зенков Л.Р. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии с психиатрическими, коммуникантными и поведенческими расстройствами // Вестник эпилептологии. – 2004. – №. 2 (03). – С. 711.
9. Евтушенко С.К. Электрический эпилептический статус и эпилептические энцефалопатии у детей (клиника, диагностика, лечение) // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 1 (5). – С. 4751.
10. Lederhendler I.I. Aggression and violence: perspectives on integrating animal and human research approaches // Horm Behav. – 2003. – V. 44. – № 3. – P. 156160.
11. Thomas S.P., Atakan S. Trait anger, anger expression, stress, and health status of American and Turkish midlife women // Health Care Women Int. – 1993. – V. 14. – № 2. – P. 129143.
12. Nichols T.R., Mahadeo M., Bryant K. et al. Examining anger as a predictor of drug use among multiethnic middle school students // J Sch Health. – 2008. – V. 78. – № 9. – P. 480486.
13. Meinginger J., Liehr P., Chan W. et al. Developmental, gender, and ethic group differences in moods and ambulatory blood pressure in adolescents // Ann Behav Medicine. – 2004. – V. 28. – № 1. – P. 1019.
14. Piko B.F., Keresztesa N., Pluhar Z.F. Aggressive behavior and psychosocial health among children // Person Individ Differences. – 2006. – V. 40. – № 5. – P. 885895.
15. Yi J.P., Yi J.C., Vitaliano P.P. et al. How does anger coping style affect glycemic control in diabetes patients? // Int J Behav Med. – 2008. – V. 15. – № 3. – P. 167172.
Повний список літератури, що включає 28 пунктів, знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
