Розділи:
Практика
Применение бенфотиамина в лечении диабетической нейропатии
Поражение периферической нервной системы, или диабетическая нейропатия (ДН), относится к наиболее частым осложнениям сахарного диабета (СД) [14].В среднем частота ДН среди пациентов с СД составляет около 25%, однако при углубленном клиническом исследовании этот показатель возрастает до 50%, а при применении электрофизиологических методов исследования и изучении вегетативных функций – до 90% [4].В некоторых случаях нейропатия предшествует появлению признаков СД, и на момент диагностики диабета ее можно выявить приблизительно у 10% больных.Со временем частота ДН неуклонно возрастает, и спустя 1020 лет она выявляется примерно у половины больных.
Частота ДН зависит не только от продолжительности СД, но и от эффективности его контроля [57].При удовлетворительном контроле уровня глюкозы в крови частота нейропатии через 15 лет от момента развития заболевания не превышает 10%, тогда как при плохом контроле гликемии увеличивается до 4050% [68].С другой стороны, прямая зависимость между тяжестью СД и вероятностью ДН прослеживается не всегда.Например, тяжелые формы нейропатии иногда наблюдаются у лиц с относительно легким СД [4, 5].
Патогенез ДН
Ключевую роль в развитии ДН играет гипергликемия [1, 3, 8].Как правило, выраженность нейропатии возрастает с увеличением степени и длительности гипергликемии [1, 5, 9].Гипергликемия может приводить к повреждению нервной ткани за счет различных механизмов.Возникающая в результате гипергликемии активация полиолового пути через ряд промежуточных этапов приводит к избыточному образованию активных форм кислорода – свободных радикалов, превышающему возможности естественных антиоксидантных систем (окислительный стресс) [1, 8, 10, 11].Кроме того, происходит интенсификация неферментативного гликирования белков, что сопровождается быстрым накоплением в клетках токсичных конечных продуктов гликирования (КПГ), которые могут играть важнейшую роль в развитии многих осложнений СД.Содержание КПГ в нервных волокнах и vasa nervorum у больных с СД 2го типа существенно выше, чем в норме и, более того, коррелирует с плотностью миелинизированных волокон в периферическом нерве.Накопление полиолов, КПГ, интенсификация перекисного окисления липидов могут приводить к дисфункции эндотелия и снижению продукции NO, сопровождающемуся снижением реактивности сосудов и развитием ишемии [12].Помимо чисто метаболических и сосудистых нарушений, в развитии ДН важную роль играют также наследственные и дизиммунные механизмы [11].
Классификация ДН
ДН могут быть разделены на:
• фокальные (мононейропатии, радикулопатии, плексопатии);
• множественные, или мультифокальные;
• диффузные (полинейропатии).
С увеличением длительности заболевания нередко наблюдается комбинация различных форм поражения периферической нервной системы, поэтому выделить «чистые формы», особенно при длительно текущем заболевании, далеко не всегда представляется возможным.По течению ДН можно разделить на острые и хронические.Первые часто бывают обратимыми, могут развиться на любой стадии СД, в том числе и на ранней, а их тяжесть плохо коррелирует с уровнем гипергликемии.Они чаще возникают у пациентов с СД 2го типа, особенно у мужчин среднего и пожилого возраста.Вторые наблюдаются более часто и, как правило, возникают у лиц, длительно страдающих СД и имеющих другие его осложнения.Они примерно с одинаковой частотой наблюдаются у пациентов с СД 1го и 2го типа, у мужчин и женщин.Тяжесть хронических ДН в большей степени соответствует уровню и длительности гипергликемии.По распределению симптомов нейропатии могут быть разделены на симметричные и асимметричные.
Клинические формы ДН
Хроническая дистальная сенсомоторная полинейропатия – самая частая форма ДН, преимущественно поражающая аксоны нервных волокон.Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наиболее длинными волокнами, и затем, по мере вовлечения все более коротких волокон, распространяется в проксимальном направлении.Практически облигатно страдает болевая и температурная чувствительность, отражая преимущественное и наиболее раннее вовлечение тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон.В связи с этим часто отмечается развитие вегетативной нейропатии.В меньшей степени страдают крупные миелинизированные волокна, обеспечивающие глубокую чувствительность и иннервацию мышц.В клинической картине доминируют нарушения чувствительности в виде ощущений боли, онемения, парестезий в нижних конечностях.При неврологическом осмотре выявляются снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах (по типу «носков» и «перчаток»), вибрационной чувствительности, ослабление или отсутствие ахилловых, на более поздней стадии – коленных рефлексов.Возможны похудание и слабость мелких мышц стоп и кистей.Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах.В тяжелых случаях нарушения чувствительности захватывают передние отделы грудной клетки и живота.При преимущественном поражении тонких волокон сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности.При выраженном вовлечении толстых волокон может развиваться сенситивная атаксия, предопределяющая склонность к нарушению равновесия и частым падениям.Изза снижения чувствительности больные часто не замечают микротравм ног (от тесной обуви, камней и т.д.), что со временем может приводить к развитию на стопах трофических язв.В патогенезе язв значение имеют несколько факторов: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительности, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция.У 15% больных развивается нейроартропатия Шарко, проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы.Нейропатические язвы и нейроартропатия приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).Хотя у большинства больных со временем отмечается тенденция к прогрессированию, нередко наблюдаются длительная стабилизация и даже спонтанный регресс симптомов.
Диабетическая вегетативная полинейропатия выявляется в среднем более чем у половины лиц с ДН (примерно у каждого четвертого пациента с СД 1го типа и каждого третьего – с СД 2го типа) [19].Тяжелая вегетативная нейропатия отмечается приблизительно у 5% больных СД.При СД 1го типа вегетативная нейропатия возникает в среднем через 2 года после начала заболевания, в то время как при первичной диагностике СД 2го типа ее признаки часто уже присутствуют, что может объясняться длительной доклинической фазой данного типа диабета [20].Вегетативная нейропатия – один из важнейших факторов, предопределяющих неблагоприятный прогноз СД.Смертность у лиц с диабетической вегетативной нейропатией превышает таковую у больных без нее почти в 5 раз.Вегетативная нейропатия предрасполагает также к развитию инсульта и внезапной смерти.Основными ее симптомами служат проявления дисфункции сердечнососудистой системы: ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности сердечного ритма (тахикардия покоя), низкая переносимость нагрузок, синдром постуральной тахикардии, безболевая ишемия миокарда, вегетативная кардиопатия), дисфункции желудочнокишечного тракта (гастропарез, запоры, диарея), дисфункции мочеполового тракта (учащенное мочеиспускание, диссинергия мочевого пузыря и сфинктера, нарушение опорожнения мочевого пузыря, эрекции, ретроградная эякуляция и т.д.), нарушения потоотделения с развитием сухости кожи, вазомоторные нарушения в дистальных отделах конечностей, нарушение иннервации зрачка, вегетативной реакции на гипогликемию и др.Проявления вегетативной нейропатии обычно развиваются на фоне дистальной сенсомоторной полинейропатии, но могут быть диспропорционально выражены в сравнении с сенсорными и моторными нарушениями.Причиной сенсомоторной и вегетативной полинейропатии при СД могут быть также повторные эпизоды тяжелой длительной гипогликемии при неадекватной инсулинотерапии.
Диабетическая радикулоплексопатия (диабетическая амиотрофия, или проксимальная ДН) – более редкая форма ДН, которая характеризуется мультифокальным поражением корешков, спинномозговых нервов и сплетений, преимущественно на поясничнокрестцовом уровне.Этот вариант ДН чаще всего наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих СД 2го типа и имеющих относительно легкие нарушения углеводного обмена.Вслед за появлением болевого синдрома в течение нескольких дней или недель развивается слабость и атрофия передних мышц бедра и мускулатуры тазового пояса.Нарушения чувствительности обычно минимальны или отсутствуют.Даже в тяжелых случаях, когда больные на тот или иной период утрачивают способность к самостоятельному передвижению, прогноз относительно благоприятен.Боль обычно проходит в течение нескольких недель, но иногда сохраняется 69 месяцев.Иногда восстановление занимает несколько лет, а у части больных сохраняется стойкий резидуальный дефект.Развитие данной нейропатии, по крайней мере, у значительной части больных, связывают с аутоиммунным васкулитом.
Диабетическая радикулопатия чаще всего вовлекает грудные, поясничные и крестцовые, реже – шейные корешки.Как правило, она проявляется болью и нарушением чувствительности в зоне иннервации 12 смежных корешков.Поражение двигательных волокон чаще остается субклиническим; однако при вовлечении нескольких смежных корешков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно формирование абдоминальной грыжи.Боль обычно проходит в течение нескольких дней, тогда как нарушения чувствительности регрессируют в течение 46 недель.Радикулопатия нередко рецидивирует, меняя локализацию.Иногда корешки одновременно поражаются на нескольких уровнях (полирадикулопатия).
Мононейропатии чаще всего представлены компрессионными (туннельными) и некомпрессионными нейропатиями, которые возникают на фоне полинейропатии и бывают двусторонними.Туннельные синдромы отмечаются примерно у 30% пациентов с СД.Особенно часто выявляется компрессия срединного нерва в области запястного канала и локтевого нерва в области локтя.Выраженные нарушения чувствительности или амиотрофии в области кисти у больных с минимальным вовлечением ног обычно обусловлены именно синдромом запястного канала.На ногах чаще поражаются большеберцовый, бедренный нервы, латеральный кожный нерв бедра, малоберцовый нерв.Поражение нервов сопровождается интенсивной болью.
Краниальная нейропатия особенно часто вовлекает глазодвигательный (III), реже – отводящий (VI), очень редко – блоковый (IV) нервы (острая диабетическая офтальмоплегия).Обычно поражаются лица старше 50 лет.Поражение нервов зачастую имеет ишемическую природу.Заболевание начинается остро с односторонней интенсивной, иногда – с плохо переносимой боли в периорбитальной области, которая опережает слабость на несколько дней.При осмотре выявляется ограничение подвижности глазного яблока при сохранных зрачковых реакциях, – это объясняется тем, что при ишемии страдают центральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волокна, расположенные по периферии, остаются сохранными (при компрессии нерва, например аневризме задней соединительной артерии, первым симптомом обычно бывает расширение зрачка).Прогноз благоприятный, полное восстановление наблюдается, как правило, в течение 36 месяцев, но иногда оно несколько затягивается.
Множественная мононейропатия проявляется острым ишемическим поражением отдельных периферических нервов, одновременным или последовательным.
Диагностика ДН
Раннее выявление ДН имеет важное клиническое значение, так как свидетельствует о неудовлетворительном контроле гипергликемии и позволяет своевременно произвести необходимые коррекции в лечении [1, 3, 13].О наличии ДН у пациентов с СД могут свидетельствовать: онемение, парестезии и спонтанные боли в стопах, двустороннее ослабление или выпадение ахиллова рефлекса, снижение болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности стоп, слабость и гипотрофия мышц стоп, признаки вегетативной недостаточности, наличие трофической язвы на стопе [11, 15, 16].
Важными в диагностике ДН являются результаты исследования чувствительности с помощью монофиламента и градуированного камертона (128 Гц), – они не только помогают в ранней диагностике нейропатии, но и позволяют выявить пациентов, которым угрожает изъязвление стопы [23, 24].Все больные СД должны подвергаться ежегодному скринингу для выявления признаков ДН с использованием монофиламента и камертона.Для диагностики вегетативной недостаточности проводят кардиоваскулярные тесты [25].Наиболее чувствительным и простым тестом является исследование дыхательной аритмии: в процессе регистрации электрокардиограммы больной глубоко вздыхает 6 раз за одну минуту (продолжительность вдоха и выдоха должна составлять 5 секунд).В норме разница между максимальной (вдох) и минимальной (выдох) частотой сердечных сокращений должна быть не менее 10 секунд.С целью скрининга данный тест рекомендуется проводить у больных СД с интервалом в 12 года.Электронейромиография в типичных случаях ДН показана редко.К ней обычно прибегают при сомнениях в диагнозе, прежде всего для диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии, частота которой среди больных СД несколько повышена.При ДН преобладают признаки аксонопатии (снижение амплитуды Мответа, признаки денервации и реиннервации при игольчатой электромиографии), однако бывают выражены и признаки демиелинизации (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение Fволн), которая при ДН может иметь как вторичный, так и первичный характер.Тем не менее, выраженные признаки демиелинизации должны побуждать к исключению хронической демиелинизирующей полирадикулонейропатии, в пользу которой могут также свидетельствовать проксимальные парезы и выраженное повышение уровня белка в цереброспинальной жидкости (свыше 1 г/л).У лиц с СД важно исключать и другие возможные причины полинейропатии, связанные с побочным эффектом лекарственных средств, алкогольной интоксикацией, уремией, васкулитами, дефицитом витамина В12, парапротеинемией и т.д.Следует помнить, что примерно у четверти или трети больных СД нейропатия вызывается иными причинами.
Принципы терапии ДН
Поскольку гипергликемия – основной патогенетический фактор развития ДН, нормализация уровня сахара в крови – основное условие стабилизации и регресса проявлений нейропатии, а также ее профилактики.Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при проведении лечения СД, является уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c, который должен быть менее 7% [4, 5, 9].Связь между улучшением контроля гипергликемии и более благоприятным течением полинейропатии особенно четко выявляется у пациентов с СД 1го типа, в то время как при СД 2го типа ситуация менее определенная.Вследствие нескольких исследований не удалось доказать, что более интенсивная терапия СД 2го типа замедляет прогрессирование полинейропатии.Возможно, что достижению положительного результата противодействует инерция ранее запущенного патологического процесса, связанная с механизмами «метаболической памяти», либо другие механизмы патогенеза, непосредственно не связанные с гипергликемией [3, 9, 13, 18].
Таким образом, хотя оптимизация контроля над гипергликемией и необходима, она не решает всех проблем.В связи с этим сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздействующих на различные звенья патогенеза ДН [26].Большое значение имеют такие общие меры, как нормализация массы тела, отказ от алкоголя и курения.Для лечения ДН в разные годы были предложены различные средства нейрометаболического действия, однако в клинической практике наиболее широкое распространение получили препараты тиамина, aлипоевой кислоты и актовегин [1, 8, 10, 11, 13].
Механизм лечебного действия aлипоевой кислоты связывают, прежде всего, с ее антиоксидантным действием.Противодействуя окислительному стрессу, aлипоевая кислота предупреждает ингибирование активности NOсинтетазы и усиливает кровоток в эндоневрии, снижая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульсов по нерву [27, 28].Эффективность aлипоевой кислоты подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо испытаниях, показавших способность препарата уменьшать как субъективные, так и объективные проявления диабетической полинейропатии [29, 30].Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 600 мг (на курс – 1520 инфузий), затем – внутрь по 600 мг утром натощак в течение 8 недель.Во время инфузии средство должно быть защищено от света.В настоящее время выпускаются несколько препаратов aлипоевой кислоты.Особенностью тиогаммы является удобная лекарственная форма – готовый раствор для инфузий во флаконах, к которым прилагается светозащитный фильтр.
Актовегин – депротеинизированный гемодериват, получаемый из крови телят путем ультрафильтрации и содержащий инозитолфосфоолигосахариды, которые активируют транспорт глюкозы.В контролируемых плацебо исследованиях показана способность препарата уменьшать у больных диабетической полинейропатией выраженность как субъективных симптомов (прежде всего болевых ощущений), так и сенсорного дефицита.Исходя из представлений о патогенезе нейропатии и экспериментальных данных, можно полагать, что развитие нейропатии могут сдерживать ингибиторы альдоредуктазы, протеинкиназы, ангиотензинпревращающего фермента, статины, нейротрофические средства, однако в клинических испытаниях подтвердить их эффективность пока не удалось.Особенностью лечения диабетической радикулоплексопатии, в основе которой может лежать аутоиммунный васкулит, является применение методов иммунотерапии (внутривенное введение иммуноглобулина или кортикостероидов) [4, 17].
Для симптоматической терапии болевого синдрома можно применять:
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин в дозе 25100 мг на ночь), при плохой переносимости – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин по 60 мг/сут);
• антиконвульсанты (габапентин в дозе 9003600 мг/сут, прегабалин по 300600 мг/сут, карбамазепин по 400800 мг/сут);
• местные анестетики (пластины с лидокаином на болезненную зону – 13 пластины на 12 часов в сутки);
• трамадол в дозе 50400 мг/сут [8, 10, 16, 19].
Не менее важны меры по коррекции вегетативной недостаточности и уходу за стопами.Так, для коррекции ортостатической гипотензии рекомендуется увеличение потребления соли и воды, эластичное бинтование нижних конечностей, приподнимание изголовья постели, назначение пиридостигмина, а при его неэффективности – малых доз флудрокортизона и/или мидодрина, а также октреотида или эритропоэтина.Для коррекции кардиальной дисфункции применяют дозированные физические нагрузки, ингибиторы АПФ и некоторые bблокаторы (бисопролол).
Механизмы лечебного действия тиамина при диабетической полинейропатии
Препараты тиамина (витамина В1) могут считаться одним из наиболее важных компонентов лечения ДН [24, 26].Механизм действия тиамина при ДН связан, прежде всего, с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликирования, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии.Тормозя неферментативное гликирование белков, тиамин и его активный метаболит – тиаминпирофосфат – могут блокировать развитие нейропатии и способствовать регрессу уже развившегося поражения нервных волокон [31].Тиаминпирофосфат выступает в роли кофермента в процессах окислительного фосфорилирования и способствует оптимальной утилизации глюкозы, что может объяснять нейропротективный эффект тиамина [8, 10, 12].
С другой стороны, активируя транскетолазу – один из ключевых ферментов метаболизма глюкозы в клетках эндотелия, препараты тиамина направляют избыток метаболитов гликолиза по пентозофосфатному циклу, снижают экспрессию альдоредуктазы, а также уменьшают содержание глюкозы внутри клетки, предотвращая ее метаболическое превращение в сорбитол, уменьшают образование КПГ [12, 32].Таким образом блокируются основные пути гипергликемического повреждения эндотелия, что приводит к улучшению микроциркуляции.Кроме того, снижается риск и других осложнений, связанных с поражением сосудистого русла, – ретинопатии и нефропатии [12].
При СД не наблюдаются явные клинические проявления недостаточности тиамина, тем не менее, в условиях интенсивного образования свободных радикалов может происходить окисление тиамина до биологически неактивных продуктов (окислительная инактивация тиамина).Восполнение относительного дефицита тиамина может улучшать энергетический метаболизм нервной ткани, способствовать восстановлению нормального аксонального транспорта в нервных волокнах.Кроме того, согласно экспериментальным данным, тиамин является модулятором нервномышечной передачи, обладая способностью связываться с Нхолинорецепторами [3, 12, 13, 26].
Экспериментальные данные и клинический опыт также показывают, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 может уменьшать нейропатическую боль – одно из наиболее тяжелых проявлений ДН, стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга.Частично этот эффект может быть опосредован модуляцией метаболизма серотонина и ГАМК [12].
Особенности действия бенфотиамина
Препараты тиамина, как и других витаминов группы B, в течение многих десятилетий применялись при различных заболеваниях периферической нервной системы, в том числе и при разных формах ДН.Накопленный клинический опыт и экспериментальные данные свидетельствуют в пользу его эффективности, тем не менее не всегда вследствие перорального назначения традиционных препаратов тиамина наблюдался значимый терапевтический эффект.
Недостаточная эффективность применявшихся внутрь традиционных препаратов тиамина объяснялась, среди прочего, тем, что тиамин является водорастворимым соединением, и его всасывание в кишечнике происходит за счет активного транспорта, возможности которого ограничены [33].Поэтому при увеличении дозы препарата сверх определенной величины отмечается насыщение, и в дальнейшем его концентрация в крови увеличивается в незначительной степени – за счет малоэффективной диффузии.Всего за сутки может всосаться около 510 мг тиамина.Таким образом, всасывается примерно 10% принятой внутрь дозировки, и ее увеличение не приводит к существенному увеличению количества всосавшегося препарата.Невсосавшийся тиамин быстро разрушается в кишечнике под действием тиаминазы.Более того, являясь водорастворимым соединением, тиамин плохо проникает сквозь мембрану нейронов, и поэтому в нейронах создается очень низкая внутриклеточная концентрация средства.При парентеральном введении тиамина в дозе 5 мг почки выводят 25% дозы, однако при увеличении дозировки вводимого тиамина степень выведения препарата почками быстро увеличивается [12, 33].
Введение в практику аллитиаминов, прежде всего бенфотиамина, открыло новые перспективы в лечении ДН [32, 34].Степень всасывания бенфотиамина в кишечнике существенно выше, причем количество всосавшегося препарата пропорционально принятой внутрь дозе (отсутствует эффект насыщения).Максимальная концентрация тиамина в плазме повышается, как минимум, в 5 раз, причем относительно высокая концентрация в крови поддерживается более длительное время.В результате биодоступность бенфотиамина оказывается в 45 раз выше, чем у традиционных препаратов тиамина.Более того, бенфотиамин значительно лучше проникает через гематоневральный барьер и, создавая более высокую концентрацию внутри клетки, быстрее преобразуется в тиаминпирофосфат, являющийся общим активным метаболитом различных производных тиамина [12, 34, 35].На фоне приема бенфотиамина концентрация тиаминпирофосфата возрастает на 430% больше, чем при введении водорастворимого тиамина.
H.Stracke et al.на экспериментальной модели СД у крыс удалось показать, что бенфотиамин способен предупреждать нарушение функции периферических нервов или приводить к ее нормализации, если повреждение успело развиться, а также блокировать образование КПГ, тогда как тиамин лишь способствует стабилизации состояния и в гораздо меньшей степени влиет на формирование КПГ [38].
Повидимому, это объясняется тем, что бенфотиамин способен более эффективно повышать активность транскетолазы и тем самым блокировать основные метаболические пути гипергликемического повреждения клеток.Активность транскетолазы под влиянием бенфотиамина повышается более чем в 5 раз, что дает возможность корригировать эндотелиальную дисфункцию и предотвращает поражение эндотелия в сосудах нервов, сетчатки и почек.Вероятно, именно активация транкетолазы является основным механизмом лечебного действия бенфотиамина [12, 32, 33].
В эксперименте показано, что бенфотиамин может уменьшать как воспалительную, так и нейропатическую боль, оказывая антиноцицептивное и антиаллодиническое действие [39].Эффективность препаратов бенфотиамина показана более чем в 15 открытых и 5 рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях.По данным девятинедельного рандомизированного контролируемого исследования BEDIP, бенфотиамин (в дозе 400 мг/сут в течение первых 3 недель, далее – 150 мг/сут в течение 6 недель) достоверно ослаблял болевой синдром в сравнении с плацебо.В испытание были включены 1154 пациентов.Если в начале исследования 97% больных предъявляли жалобы на жжение, онемение, парестезии в стопах и голенях, то к концу подобные жалобы предъявляли лишь 33% [40].По данным В.В.Городецкого, при назначении бенфотиамина в дозе 300 мг/сут интенсивность спонтанной боли в ногах при диабетической полинейропатии уменьшалась на 3050% [8, 10].
В связи с этим применение бенфотамина рассматривается многими авторами как важный элемент патогенетической терапии ДН, который может способствовать регрессу болевого синдрома, нарушений чувствительности, вегетативных проявлений нейропатий [1012, 26, 31].
Применение комбинированных препаратов витамина В при диабетической полинейропатии
Еще одним важным условием эффективности тиамина является назначение его в комбинации с другими витаминами группы В, которые действуют в организме в ансамбле.Поэтому с практической точки зрения целесообразно применение комбинированных препаратов витаминов группы В, что значительно упрощает процедуру лечения больных.Одним из наиболее широко используемых комбинированных средств, содержащих тиамин в комплексе с другими витаминами группы В, является мильгамма® [12, 35].Мильгамма® выпускается в двух основных лекарственных формах: драже, содержащих 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина (мильгамма® композитум), и ампулах, содержащих 100 мг тиамина и пиридоксина, а также 1000 мкг витамина В12.В Украине мильгамма® представлена в таблетированной форме, содержащей 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина – витамина В6 (прим. ред.).Особенностью ампул мильгаммы являются наличие 20 мг лидокаина и небольшой объем раствора, что делает инъекции менее болезненными для пациента.
Клинические исследования показывают, что применение препарата мильгамма® приводит к ослаблению боли через 23 недели после начала лечения, что сопровождается увеличением скорости проведения по нервным волокнам.По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, проведенного H.Stracke et al., парентеральное применение препарата мильгамма® у больных ДН приводит к увеличению скорости проведения по малоберцовому нерву и улучшению вибрационной чувствительности, которые стойко сохраняются в течение, как минимум, 9 месяцев [35].По данным G.Winkler et al., применение более высоких дозировок мильгаммы (суточная доза бенфотиамина – более 300 мг/сут) эффективнее уменьшает болевой синдром, улучшает состояние вибрационной чувствительности и увеличивает скорость проведения по моторных волокнам, чем применение более низких ее доз [39].По данным А.Л.Верткина и В.В.Городецкого, у пациентов с диабетической полинейропатией на фоне шестинедельного приема препарата мильгамма® композитум (1 драже 3 раза в день) отмечено увеличение амплитуды Мответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового нерва, амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам икроножного нерва, а также улучшение показателей вегетативных кардиоваскулярных тестов (в другой группе пациентов, которым внутримышечно вводили стандартные препараты В1 и В6, достоверных изменений не отмечено) [32, 35].
Практические рекомендации
При различных формах ДН рекомендуют повторные курсы лекарственного средства мильгамма® композитум по одному драже три раза в день продолжительностью 4 недели с интервалами в 3 месяца.Лечение выраженных форм ДН целесообразно начинать с парентерального введения комплекса витаминов В, содержащегося в препарате мильгамма®.Это обеспечивает более быстрое и гарантированное наступление лечебного эффекта.Мильгамму обычно назначают внутримышечно по 2 мл (1 ампула) в течение 10 дней.После чего следует перейти на прием средства мильгамма® композитум (1 драже 3 раза в день) внутрь сроком на 4 недели.При выраженных формах диабетической полинейропатии необходим непрерывный длительный (на протяжении многих месяцев) прием тиамина, но при этом следует учитывать, что при длительном применении высоких доз пиридоксина возникает риск развития токсической полинейропатии.Поэтому для длительной поддерживающей терапии лучше подходит препарат бенфогамма, содержащий 150 мг бенфотиамина (12 драже в день).
Применение указанных препаратов в комплексе с другими нейрометаболическими средствами, прежде всего препаратами aлипоевой кислоты и актовегином, на фоне оптимального контроля гликемии у значительного числа пациентов с ДН позволяет добиться стойкого улучшения.Кроме того, экспериментальные данные дают основания предполагать, что их прием может предупреждать развитие нейропатии и других осложнений СД [3, 12, 38].
Литература
1. Dyck P.J., Thomas P.K.Diabetic neuropathy / 2nd ed.– Philadelphia: WB Saunders, 1999.
2. Штульман Д.Р., Левин О.С.Неврология.Справочник практического врача.– М.: МЕДпрессинформ, 2007.– С.1024.
3. Vinik A.I., Mehrabyan A.Diabetic neuropathies // Med Clin North Am.– 2004.– 88.– Р.947999.
4. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C.et al.Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care.– 2005.– 28.– 4.– Р.956962.
5. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M.et al.Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study // Diabetologia.– 1996.– 39.– Р.13771384.
6. Dyck P.J., Karnes J.L., O’Brien P.C.et al.The Rochester Diabetic Neuropathy study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology.– 1992.– 42.– Р.11641170.
7. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L.et al.The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in a populationbased cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy study // Neurology.– 1993.– 43.– Р.817824.
8. Строков И.А., Баринов А.Н.Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полинейропатии // Неврологический журнал.– 2001.– 6.– С.4754.
9. DCCT Research Group.The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann Intern Med.– 1995.– 122.– Р.561568.
10. Городецкий В.В.Лечение диабетической поли нейропатии и других дистрофических и воспалительных заболеваний нервной системы метаболическими препаратами.– М., 2004.– 36.
11. Левин О.С.Полинейропатия.– М.: МИА, 2006.– С.496.
12. Гурьева И.В.Новые возможности применения бенфотиамина для предупреждения сосудистых осложнений сахарного диабета // Русский медицинский журнал.– 2005.– 15.– С.9991002.
Полный список литературы, включающий 40 пунктов, находится в редакции.
Трудный пациент.– 2009.– № 67.– С.1924.
Трудный пациент.– 2009.– № 67.– С.1924.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
