Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Недавно в ряде публикаций сообщалось о быстром достижении антидепрессивного эффекта у пациентов с депрессией при использовании кетамина. В апрельском выпуске Indian Journal of Psychiatry опубликован небольшой обзор T.S.S. Rao и C. Andrade «Innovative approaches to treatment – refractory depression: the ketamine story» о состоянии экспериментальных и клинических исследований в этой области (2010; 52 (2): 9799).

Цель традиционных антидепрессантов – торможение обратного захвата моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) или их внутривезикулярного распада. Исключение составляют два препарата с различным механизмом действия – тианептин (коаксил) и миртазапин: первый увеличивает обратный захват серотонина, второй блокирует 2адренергические рецепторы.

Новым направлением в разработке антидепрессантов является глутаминергическая трансмиссия, в частности, влияние на NметилDаспартатные (NMDA) рецепторы. Кетамин – антагонист NMDAрецепторов, эффективность которого доказана в лечении депрессии на моделях у животных. За последние 10 лет несколько двойных слепых рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что препарат в дозе 0,5 мг/кг массы тела был эффективен в небольших группах пациентов, страдавших депрессией. Антидепрессивное действие наблюдали через 12 часа после применения, в день введения терапевтический ответ отмечали у 70% больных, в течение недели он сохранялся у 35%. Побочные эффекты включали: нарушения восприятия, спутанность, эйфорию, головокружение, повышение артериального давления, продолжительность которых составляла 12 часа. Несколько сообщений касались эффективности кетамина у лиц с рефрактерной к лечению депрессии, также были сведения о снижении оценок суицидального риска у пациентов. Повторное введение кетамина поддерживало достигнутый эффект, прекращение лечения приводило к рецидиву симптомов депрессии. Терапевтический ответ наблюдался не у всех больных, кроме того, у мужчин он был хуже, чем у женщин.

В настоящее время кетамин рассматривается лишь как экспериментальный препарат для лечения резистентной депрессии. Опубликованные сообщения часто имеют сенсационные заголовки, поскольку в них делается акцент на сверхбыстром достижении антидепрессивного эффекта на протяжении нескольких часов, что явно контрастирует с привычной клинической практикой, когда у больных депрессией ожидается улучшение на протяжении нескольких недель. Быстрый, но кратковременный антидепрессивный эффект кетамина нельзя полностью объяснить лишь воздействием на NMDAрецепторы, в ряде случаев препарат использовали для анестезии при проведении электросудорожной терапии. Кроме того, не вполне ясно, как часто и долго следует использовать кетамин для поддержания терапевтического действия, а также каким образом он сочетается с приемом других антидепрессантов.

· · ·

В одном из последних выпусков журнала Progress in Neurology and Psychiatry психиатр из Великобритании S. Titmarsh в небольшой заметке «Mood disorders: pearls of wisdom from a lifetime of observation» поделился своими впечатлениями от встреч с профессором Ю. Ангстом, признанным авторитетом в изучении аффективных расстройств (2010; 5 (14): 2728). Профессор Ангст, ученик М. Блейлера, многие годы возглавлял отдел исследований в психиатрической клинике Цюрихского университета (Швейцария), автор многочисленных публикаций, отмечен многими престижными наградами и премиями. В свои 83 года он продолжает заниматься эпидемиологическими и клиническими испытаниями, их результаты охотно публикуют ведущие психиатрические издания. Во время одного из симпозиумов он поделился с коллегами взглядами на проблемы аффективной патологии.

Многолетний и богатый опыт исследований расстройств настроения позволяет профессору Ангсту неординарно оценивать данные в этой области. Например, результаты эпидемиологических испытаний во многих странах свидетельствуют, что распространенность нарушений настроения на протяжении жизни достигает 2030%, эти цифры представляются высокими, однако, по мнению Ангста, они еще выше. В большинстве эпидемиологических исследований наличие расстройств у респондентов оценивают ретроспективно, то есть участника опроса просят вспомнить о тех или иных симптомах в прошлом. Если бы оценку распространенности проводили путем длительных проспективных наблюдений в популяции, то цифры, несомненно, были бы гораздо выше.

Интересны взгляды профессора на биполярное расстройство. По его мнению, рекуррентное депрессивное и биполярное расстройства вряд ли являются отдельными заболеваниями, как они представлены в современных классификациях. Согласно проспективным исследованиям Ангста и его коллег, риск биполярности у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством составляет 1,25% в год и остается постоянным, независимо от того, сколько пациент перенес депрессивных эпизодов. Ангст считает, что указанные заболевания представляют собой континуум расстройств, и раннее выявление признаков биполярности помогает своевременно вносить коррективы в лечение. Признаки, которые указывают на «скрытую» биполярность, включают: мании, алкоголизм, тревожные расстройства в семейном анамнезе, склонность к рискованному поведению (азартные игры, быстрая езда и т. п.). Кстати, в настоящее время проводится много исследований с целью более четко определить признаки биполярности при депрессивных эпизодах. Некоторые из них подтверждают данные Ангста, в частности, повторное исследование коморбидности в США. Это направление испытаний рассматривается как очень важное, поскольку современные руководства предлагают отличные подходы к лечению депрессии при рекуррентном депрессивном и биполярном расстройствах.

Интересны взгляды профессора на проблемы лечения аффективных расстройств. Ангст полагает, что лечение антидепрессантами реже, чем принято считать, вызывает переходы в маниакальное состояние. Эти «переходы» на фоне терапии при проведении рандомизированных контролируемых испытаний часто происходят не только в группах лечения, но и в группах плацебо. Согласно данным Ангста, спонтанные «переходы» наблюдают у 30% больных депрессией, что вполне соответствует определению биполярного расстройства как чередование «подъемов» и «спадов». В противоположность рекомендациям последних руководств Ангст настаивает: депрессию у пациентов следует лечить, прежде всего, антидепрессантами, независимо от того, случается она в рамках биполярного расстройства или нет, и придерживается мнения, что комбинированная терапия депрессии (со стабилизаторами настроения, антипсихотиками) – более эффективный подход, чем монотерапия.

· · ·

Исследования последних лет указывают, что при биполярном расстройстве повышен риск развития деменции, который растет с каждым новым перенесенным аффективным эпизодом. С другой стороны, в них показано, что литий обладает нейропротективными свойствами благодаря тому, что ингибирует один из ключевых ферментов метаболизма амилоида – киназу3 гликогенсинтетазы. Датские ученые L.V. Kessing, J.L. Forman и P.K. Andersen выявили взаимосвязь длительного приема лития и развития деменции у пациентов, страдающих биполярным расстройством. Результаты исследований представлены в статье «Does lithium protect against dementia?», опубликованной в журнале Bipolar Disorder (2010; 12: 8794).

Так, в национальном реестре обращений за психиатрической помощью авторы идентифицировали 4856 пациентов, которые на протяжении 10 лет впервые обратились к психиатру по поводу биполярного расстройства, и проанализировали назначения для этих больных в базе выписанных рецептов.

Таким образом, за период исследования 2449 больных применяли литий (50,4%), 1781 – антиконвульсанты (36,7%), 4280 – антидепрессанты (88,1%), 3901 – антипсихотики (80,3%); у 216 пациентов за период катемнестического наблюдения установлен диагноз «деменция». Анализ лечения показал, что деменцию значительно реже диагностировали только при назначении лития, тогда как при использовании других препаратов этот уровень существенно не менялся.

Авторы предложили следующие причины выявленной тенденции: вопервых, клиницисты могли реже назначать препараты лития пациентам при снижении когнитивных функций; вовторых, литий противопоказан лицам с сердечной и почечной недостаточностью и, возможно, становился причиной когнитивных нарушений, в таких случаях обычно применяют антиконвульсанты. Кроме того, пациенты, которые принимают литий, лучше соблюдают режим приема препарата, длительный прием лития связан с более здоровым образом жизни, например, с ограничением алкоголя. Еще одним фактором могло быть предупреждение новых аффективных эпизодов, поскольку с увеличением их количества повышается вероятность развития когнитивных нарушений. Возможно, поэтому уровень деменции существенно не повышался при назначении других препаратов.

Однако исследование имеет ряд недостатков, поскольку в нем использованы результаты реестров, а не непосредственная диагностическая оценка во время его проведения, а также в испытании не представилось возможности судить о конкретных препаратах и их дозировках. В исследовании не показано, что литий является причиной снижения частоты деменции у пациентов с биполярным расстройством, однако в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие нейропротективное действие лития в рандомизированных испытаниях.