Розділи:
Погляд на проблему
Почему мы разрешаем пациентам с шизофренией курить, или психоз и курение – все ли так просто?
Все началось с того, что профессор О.С. Чабан, известный всем как яростный противник курения, в присутствии студентов и сотрудников института, на очередном интервью пациентки с шизофренией, которая недавно бросила курить, но при рецидиве психоза сообщила о повышенной тяге к этому занятию, не просто разрешил возобновить курение, а рекомендовал ей на некоторое время вернуться к нему даже в более интенсивной форме. При условии, чтобы она не прекращала нейролептической терапии. Это вызвало недоумение у присутствующих, но одновременно послужило поводом для хорошей дискуссии, а затем создания гипотезы и проверки ее на базе трех медицинских учреждений – психоневрологического отделения Киевской дорожной клинической больницы № 1, отделения № 6 Луганской областной клинической психоневрологической больницы и Луганской городской поликлиники № 12 – «Центра психического здоровья».
К сожалению, в Украине существует небольшое количество исследований, которые показывают корреляцию между курением и психическими заболеваниями. И все они подтверждают единое суждение – никотин усугубляет психическое расстройство и вызывает ряд других коморбидных болезней. Возможно, это несколько упрощенный подход.
Когда пациент, страдающий шизофренией, попадает в стационар психиатрической больницы, перед врачом стоит непростая задача – разрешить или запретить пациенту курить.
Часто наблюдаем картину, когда, несмотря на приказы МОЗ о запретах курения в больницах, пациенты психиатрических учреждений, мягко говоря, игнорируют их. Более того, сигареты становятся частью субкультуры и негласного этикета в психиатрических учреждениях – как средство коммуникации, бартера, обмена, компенсации, удовольствия, подкупа, да и просто времяпровождения.
Рассмотрим интересную статистику из жизни условно здоровых людей. Согласно исследованию, проведенному Киевским международным институтом социологии, за последние четыре года в Украине в прошлом ежедневных курильщиков действительно стало меньше. Если прожить без сигареты еще в июне 2005 г. не могли 37% населения в возрасте старше 15 лет (62% мужчин и 17% женщин), то в октябре 2009 г. таких людей было уже на 12% меньше (рисунок).
 |
На сегодняшний день в Украине ежедневно курит каждый четвертый ее житель (25% населения) старше 18 лет, а это около 47% мужчин и 7% женщин [29]. Распределение курильщиков по полу и зависимость от курения в различных возрастных группах отражена в таблицах 1 и 2.
| Таблица 1. Зависимость от курения в различных возрастных группах среди мужчин и женщин [19] |
 |
| Таблица 2. Распределение курения по полу |
 |
А вот при психических болезнях картина меняется. Так, по данным В.Д. Менделевича, 91,7% мужчин, страдающих шизофренией, курят, из них: 80% – постоянно дома и в больнице, 11,7% – только в психиатрических больницах, 8,3% не курят; 60% мужчин, страдающих эпилепсией, курят постоянно, 8% – только в больницах и 32% не курят [14]. По данным Э.В. Малой, в бывшем СССР количество курильщиков насчитывало 7075%, при этом пациенты с эпилепсией составили 68% [15].
По данным J. Delva (2008), в Украине количество людей, которые курят, составляет 60,6% [16].
Согласно исследованию профессора И. Линского (2008), 64,8% молодежи, которая пробовала курить хотя бы раз, продолжает это делать в течение всей своей жизни; 24,7% молодых людей употребляют психоактивные вещества постоянно [17].
Основные причины, которые подталкивают молодежь курить: любопытство (55%), «за компанию» с друзьями (28%), одиночество (9%), другие причины (8%). Студенты профессиональнотехнических училищ начинают курить очень рано: в возрасте 6 лет – 10%, 1012 лет – 22%, 1314 лет – 40%. Основные причины курения: влияние друзей – 32%, наслаждение курением – 18%, желание уйти от проблем – 5%; 48% респондентов равнодушны к этому вопросу, 5% хотели бы скрыть курение от родителей, 10% хвастаются перед сверстниками, 60% понимают, что зависимы от курения, 20% имеют надежду бросить курить [18].
По данным K. Lasser et al., в проведенных исследованиях курильщиков, страдавших психическими заболеваниями, было больше, чем лиц без психических отклонений [22]. J.M. MartinezOrtega сообщает, что психические патологии коррелируют с никотиновой зависимостью. Высокая зависимость от никотина может рассматриваться как выраженная индивидуальная психопатология [23].
Более 70% пациентов, страдающих шизофренией, курят по сравнению с 21% общей популяции в США. Лица с шизофренией курят больше и чаще [24]. Многочисленные перекрестные исследования в различных странах демонстрируют более высокий процент курящих среди больных, страдающих шизофренией [25]. В крупном испытании при участии 360 пациентов, находившихся на стационарном лечении в психиатрической клинике, показано, что 237 (85%) мужчин и женщин с диагнозом шизофрении или шизоаффективного расстройства курили, также имели эту вредную привычку 93% молодых мужчин, страдавших шизофренией [26]; 53 (68%) пациента с шизофренией курили 25 и более сигарет в день [27].
На сегодняшний день психиатры уделяют большое внимание психической патологии, коморбидной с аддиктивной. Эти патологии могут иметь следующее взаимоотношение:
• аддиктивное поведение, которое способствует развитию психических болезней;
• психические заболевания, способствующие возникновению зависимостей;
• симптомы психических и аддиктивных расстройств могут развиваться одновременно [28].
По статистике сигаретного курения в Китае, в популяции курящих пациентов с шизофренией значительно меньше, чем в Западных странах [1].
Так все же позволять или запрещать?
Приведем данные, которые реально подтверждают пользу курения для пациентов с шизофренией.
1. Когда лечащий доктор не запрещает курить больному в отделении, он косвенно создает «поддержку» пришедшему за лечением и пониманием. Есть вещи, запрет которых может усугубить основное заболевание, абстиненцию. Запрет курения может спровоцировать курение «под одеялом», что может привести к пожарам, подпольной торговле в остром отделении, кражам, а соответственно, скандалам и усугублению симптоматики основного заболевания.
2. По словам профессора Г. Паркера, развитие шизофрении, по всей видимости, может быть связано с нарушениями в выработке трансмиттера (химический передатчик импульсов между нервными клетками) дофамина. Г. Паркер комментирует: «Когда вы курите, вы поднимаете свой уровень дофамина, и, по нашему мнению, именно поэтому многие страдающие шизофренией являются заядлыми курильщиками. Это своего рода самолечение». Профессор также отмечает, что у больных шизофренией, даже дымящих беспрерывно, риск заболевания раком и образования опухолей почемуто значительно ниже, чем у прочих курильщиков. Объяснить это довольно сложно, правда, Г. Паркер оговаривается, что лица с шизофренией умирают в среднем на 20 лет раньше, чем психически здоровые люди, и, возможно, у них просто не успевают развиться обычные недуги курильщика. По данным Г. Паркера, шизофреники редко доживают до 60 лет, и поэтому статистика смертей от рака легких непоказательна [2]. В книге Э. Фуллер Торри «Шизофрения. Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей» (1997) приводятся данные исследований о низком проценте раковых заболеваний среди больных шизофренией, несмотря на то что процент курильщиков среди них гораздо выше, чем у обычных людей [3].
3. Курение при шизофрении способствует снижению уровня тревоги, стрессового влияния на ЦНС (позитивной и негативной симптоматики), а также обладает успокоительным эффектом. Кроме того, оно оказывает мягкий антидепрессивный эффект [4]. При желании покурить и отсутствии сигарет у пациента может возникнуть расстройство сна, которое также, вероятно, усугубит его состояние. Курение никотина уменьшает побочные действия нейролептической терапии (лечение первой линии при шизофрении), а также саму позитивную симптоматику.
4. Если пациенту с шизофренией в период обострения запретить курить, у него может возникнуть так называемая никотиновая ломка, которая в свою очередь усилит и приведет к возникновению раздражительности, снижению работоспособности, рассеянности внимания («где бы достать покурить»). Это может только ухудшить симптомы основного заболевания.
5. В статье, опубликованной в The American Journal of Psychiatry, говорится, что целью исследования группы специалистовмедиков стало изучение вероятного влияния курения на торможение процесса развития шизофрении. Исследователи определили, что курение в возрасте 1820 лет имеет четкую взаимосвязь с уровнем развития симптомов шизофрении. У курильщиков он заметно ниже. Исследование включало 50 тыс. шведских добровольцев. Эти данные совпадают с результатами опытов, проведенных на животных, которые также показали, что никотин обладает защитных эффектом для мозга. Вместе с тем, Г. Паркер, принимавший участие в эксперименте, отмечает, что никоим образом полученные результаты не следует интерпретировать в пользу курения, а тем более, призывать к этому людей, которые опасаются, что страдают какимто психическим недугом. «Общий совет для тех, кто переживает – не прибегать сразу же к кардинальному «лечению» с помощью сигареты, а прежде пойти к врачу и позволить ему поставить вам диагноз. Вполне вероятно, что вы здоровы и повода для беспокойства просто нет», – утверждает профессор [5].
6. Не безосновательно предполагается, что никотин усиливает выработку одного из ключевых белков, количества которого в мозге при шизофрении мало. Видимо, поэтому симптомы болезни немного отступают. Ведь мозг – это миллиарды нейронов, каждый из которых постоянно передает сигналы своим соседям. Чтобы в этой гигантской паутине сообщения не создавали так называемые пробки и аварии, работу нейронов регулируют нейромедиаторы, действующие как красный сигнал светофора. Один из нейромедиаторов, а именно гаммааминомасляная кислота (GABA), у больных шизофренией вырабатывается в недостаточном количестве, вызывая галлюцинации, дезорганизацию мышления и чувство тревоги. Исследования показали, что на поверхности клеток, производящих GABA, присутствуют рецепторы никотина. Вследствие этого открытия и данных о том, что после выкуривания сигареты у шизофреников наблюдается уменьшение симптоматики, профессор А. Гуидотти и соавт. из университета Иллинойса в Чикаго провели исследование взаимосвязи никотина и производства этого нейромедиатора. У ученых было предположение, что курение для больных становится своего рода самолечением, поэтому был проведен эксперимент с мышами. Нескольким группам грызунов, состоявшим из шести здоровых особей каждая, ввели количество никотина, соответствующее выкуриванию 2030 сигарет одновременно. Половине групп инъекции вводили каждые три часа в течение 4 дней (симулируя таким образом курение большого количества сигарет), другим – только один раз. Выяснилось, что у «злостных» курильщиков в организме вырабатывалось на 38% меньше белка ДНК метилтрансферазы1, что приводило к увеличению производства GABA. Эти данные подтвердили предположения исследователей [6].
7. Ученые из НьюЙоркского университета выяснили, что никотин компенсирует дефекты мозговой деятельности при шизофрении. Не случайно 88% американцев, страдающих этим заболеванием, курят, причем много [7].
8. Может ли курение табака облегчить некоторые симптомы при шизофрении? Этим вопросом задалась группа исследователей из Гранады (Испания). Ученые решили проверить теорию, согласно которой курение является попыткой самолечения у больных шизофренией. И действительно, они обнаружили, что курильщикам со средней степью зависимости никотин может приносить облегчение. При этом больные с высокой степенью зависимости чаще госпитализировались и имели худший исход заболевания.
Согласно результатам проведенного исследования, опубликованным в The British Journal of Psychiatry, во всех странах среди лиц с шизофренией курильщиков больше, чем среди страдающих другими психическими заболеваниями и в популяции в целом.
В исследовании принимали участие 250 госпитализированных больных, 69% из которых курили. Ученые обнаружили, что выраженность некоторых симптомов была меньше среди пациентов со средней степенью зависимости от никотина по сравнению с теми, кто не курил, или теми, у кого зависимость была значительной. Связь между курением и выраженностью депрессии не установлена. Исследователи пришли к выводу, что если курение и облегчает некоторые симптомы шизофрении, то это справедливо только для курильщиков со средней степенью зависимости от никотина, причем наиболее выражен эффект у тех больных, которые получают низкие дозы традиционных антипсихотиков. Теория самолечения не оправдала себя для больных с высокой степенью зависимости от никотина, исход заболевания у которых был хуже, а частота госпитализаций – выше, несмотря на интенсивное курение [8].
9. Никотиновое воздействие на настроение различно. Вопервых, вызывая выброс глюкозы из печени и адреналина (эпинефрина) из мозгового вещества надпочечника, он вызывает возбуждение. С субъективной точки зрения, по сообщениям курящих, это проявляется в расслаблении, спокойствии и живости. Также сообщается об умеренно эйфористическом состоянии. Уменьшение аппетита и увеличение метаболизма может в результате привести к снижению массы тела у некоторых курильщиков. Также это приводит к стимуляции рта без потребления пищи, а вкус табака может снизить аппетит [9].
10. Несмотря на все минусы никотина, у него всетаки есть положительное свойство. Но таковым оно является не для психически здоровых, а для страдающих шизофренией людей – никотин повышает у них мыслительную активность. После такого сообщения от исследователей из США медицинское сообщество выпустило препарат с аналогичным никотину действием, чтобы избежать ущерба здоровью от курения [10].
11. Исследования показывают, что взаимосвязь курения и шизофрении непроста. Хотя больные шизофренией могут курить и принимать лекарства для смягчения симптомов болезни, обнаружено, что у курильщиков может быть реакция на нейролептические препараты. В нескольких исследованиях выявлено, что пациенты с шизофренией, которые курят, требуют для лечения более высокие дозы нейролептических средств. Бросить курить для таких больных, вероятно, весьма трудно, потому что симптомы лишения никотина могут вызвать временное ухудшение симптомов шизофрении. Однако стратегия прекращения курения, которая включает методы замены никотина, может быть эффективной. Доктора должны тщательно контролировать дозировку лечения и реакцию, когда пациенты с шизофренией начинают или прекращают курить [11].
12. Процесс курения способен положительно влиять на умственную деятельность, проявляясь в виде краткого эмоционального оживления, способности к обработке информации, ускорением моторных реакций и улучшением памяти. Почему это происходит? При сгорании табачного листа в сигарете температура составляет от 400 до 700 °С. А никотин имеет более низкую точку кипения – 246 °С. Поэтому, испаряясь, это вредное вещество разрушается и, смешиваясь с кислородом, окисляется до никотиновой кислоты, которая способна лечить нервные, онкологические заболевания и болезни сердца. Эти выводы содержатся в результатах исследования, опубликованного недавно в The American Journal of Psychiatry [12]. Изучая влияние курения на замедление развития шизофрении, медики выявили статистику сокращения симптомов умственного расстройства среди курильщиков. В эксперименте принимали участие 50 тыс. добровольцев. В результате врачам удалось подтвердить, что начало пристрастия к никотину в возрасте 1820 лет действительно имеет четкую взаимосвязь с уровнем развития симптомов шизофрении – у курильщиков он заметно ниже. Опыты, проведенные ранее на животных, также доказали, что никотин оказывает защитное воздействие на клетки мозга. Ученые объясняют это тем, что в головном мозге человека имеется большое количество так называемых никотиновых рецепторов, и, регулярно употребляя никотин, курильщик увеличивает их количество. Параллельно, проведя лицам с болезнями Альцгеймера и Паркинсона курс лечения никотином в виде инъекций, врачи получили положительные результаты. Безусловно, медицина накопила неоспоримые доказательства того, что сигареты – источник канцерогенов, увеличивающий риск заболевания раком тех органов, которые напрямую соприкасаются с дымом в процессе курения. Между тем исследователи из медицинского колледжа Джорджии (США) доказывают, что курение тормозит развитие раковых новообразований в тех органах, которые не имеют прямого контакта с табачным дымом [13].
Мы решили провести простой опрос пациентов большой психиатрии. Было проведено анкетирование больных мужского острого отделения Луганской городской поликлиники № 12, в котором состояло 85 лиц с диагнозом «шизофрения», находившихся на терапии типичными и атипичными антипсихотиками. Каждому пациенту были заданы нижеперечисленные вопросы.
1. Курите ли вы?
2. Сколько сигарет в день?
3. Если у вас нет возможности покурить, как вы себя чувствуете?
4. Что для вас курение?
5. На ваш взгляд, есть ли взаимосвязь тяжести ваших переживаний изза болезни и курения?
В опросе 63 (74%) мужчины с верифицированным диагнозом «шизофрения» дали утвердительный ответ на первый вопрос. Количество сигарет, выкуриваемых в день, колебалось от 3 до 20, в среднем – 8 сигарет в день. Небольшое количество выкуриваемых сигарет также было связано с социальным положением пациента – «меня не посещают – где мне взять сигареты?».
На вопрос «Если у вас нет возможности покурить, как вы себя чувствуете?» преимущественно были даны следующие ответы: «могу психануть», «раздражаюсь», «настроение снижается», «могу капризничать», «начинают сильнее трястись руки», «становится хуже», «голоса – громче, могут приказывать сделать чтото плохое», «не хочу представлять себе это… я непредсказуем».
Большинство пациентов комментируют курение так: «это – способ общения», «тревога уменьшается», «мыслей не так много в голове… справляться с ними проще, когда курю», «голоса не такие громкие», «голосов меньше», «настроение лучше», «сплю после того, как покурю, лучше, крепче», «не так руки дрожат», «чтобы не водило из стороны в сторону», «понимаю лучше после выкуренной сигареты… проще принимать решения… но хватает не надолго», «это хоть както занимает», «больше куришь – меньше ешь», «мозги свежее», «я тогда более веселый», «нет сил бросить», «курить – полезно», «единственная радость в жизни».
На последний вопрос о связи курения с болезненными переживаниями 61 (72%) человек дал утвердительный ответ: «когда курю – чувствую себя легче».
По результатам исследования этой проблемы в литературе и опроса пациентов, пока понятно одно – лица с шизофренией в основном курят и хотят курить, несмотря на все санитарногигиенические поучения. Вероятно, курением они все же облегчают свои болезненные ощущения. Отсюда вывод: следует хорошо подумать, прежде чем нам, врачам, чтолибо разрешать или запрещать пациентам, потому как мы не можем гарантировать, что вылечим больного от шизофрении, если он всетаки бросит курить и будет принимать лекарства. Безусловно, не следует приобщать пациента, страдающего шизофренией, к никотиновому аддиктивному поведению. Однако, избавляя от одного, нельзя наносить вред другому.
1 Украинский научноисследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии, г. Киев.
2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев.
3 Дорожная клиническая больница № 1, г. Киев.
4 Луганская городская поликлиника № 12.
Список литературы находится в редакции.
1 Украинский научноисследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии, г. Киев.
2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев.
3 Дорожная клиническая больница № 1, г. Киев.
4 Луганская городская поликлиника № 12.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
