Розділи:
Клінічні дослідження
Применение препарата мема в лечении сосудистых когнитивных расстройств
Цереброваскулярные заболевания остаются основной причиной смертности и инвалидизации в современном мире. Облигатным признаком этой патологии являются когнитивные расстройства различной степени выраженности [1].
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции, что определяется совокупностью факторов риска цереброваскулярных заболеваний [2, 3].
Наиболее распространены умеренные когнитивные нарушения (УКН), которые выявляются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста [9]. УКН сосудистого генеза отмечаются у 3070% больных, перенесших инсульт, приводя к ограничениям в повседневной жизни, значительно влияя на качество жизни не только пациента, но и окружающих его людей [4, 5].
Особенно высок риск возникновения УКН у лиц пожилого возраста, при повторном инсульте, локализации очага в левом полушарии и наличии когнитивных нарушений до инсульта [6, 7].
В настоящее время когнитивные нарушения, в том числе достигающие выраженности деменции, являются частично курабельным состоянием [8]. В связи с этим, неврологи и врачи других специальностей должны понимать, что глобальной целью терапии в этих случаях является диагностика и лечение на ранних этапах до развития деменции.
Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, УКН прогрессируют в течение года примерно у 15% пациентов этой группы, доходя до степени деменции, через 3 года уже 50% больных соответствуют диагностическим критериям деменции, а спустя 6 лет – 80% [9]. Однако столь удручающая статистика подтверждается не всеми исследователями. В литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми УКН развилась сосудистая деменция, а состояние 88% не ухудшилось [10, 11]. У части пациентов УКН могут переходить в легкие.
Среди основных направлений профилактических мероприятий в предупреждении развития когнитивных нарушений основное место занимают учет и коррекция возможных факторов риска (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь) и антириска (адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка) [1217].
На сегодняшний день продолжается поиск новых препаратов, доказывающих свою эффективность в лечении когнитивных нарушений еще на ранней стадии, до развития деменции.
Непосредственно повлиять на когнитивные функции помогает воздействие на ацетилхолин и глутаматергическую нейротрансмиссию. Проведенные многочисленные многоцентровые исследования показали эффективность в лечении УКН таких препаратов, как мемантин, ривастигмин, галантамин, донепезил, гинкго билоба [18, 19].
Препарат мема (мемантин) является антагонистом NMDAрецепторов, который блокирует эффекты патологически повышенных уровней глутамата, приводящего к дисфункции нейронов. Абсолютная биодоступность мемантина составляет 100%.
Имеются данные о положительном влиянии мемантина на поведенческие и психологические симптомы при болезни Альцгеймера [20, 21]. Мемантин достоверно уменьшает выраженность иллюзий, галлюцинаций, симптомов агрессии, раздражительности, нормализует ночной сон [22]. Проведенный I. Maidment et al. [23] метаанализ (5 рандимизированных контролируемых плацебо исследований при участии 868 пациентов, принимавших мемантин, и 882 – плацебо) показал достоверное снижение суммарного балла по нейропсихиатрическому опроснику в группе мемантина. Однако все исследователи сделали вывод о необходимости продолжения изучения влияния мемантина на некогнитивные нервнопсихические симптомы при когнитивных расстройствах различной степени выраженности.
Материалы и методы исследования
Цель работы – изучение эффективности препарата мема у больных с умеренными когнитивными нарушениями, развившимися вследствие лакунарных инфарктов мозга.
Было проведено исследование эффективности, безопасности и переносимости препарата мема в лечении синдрома умеренных когнитивных расстройств у пациентов, перенесших лакунарный инсульт.
В иследование были включены 30 пациентов, перенесших лакунарные инсульты, которые удовлетворяли следующим критериям включения:
• возраст от 45 до 70 лет;
• наличие когнитивных расстройств умеренной степени выраженности;
• наличие лакунарного инсульта, подтвержденного данными компьютерной и магнитнорезонансной томографии головного мозга;
• отсутствие выраженной депрессии и других грубых расстройств, препятствующих проведению нейропсихологического исследования;
• отсутствие на период исследования тяжелых соматических заболеваний.
В основной группе (20 пациентов) назначали мему в дозе, возрастающей в соответствии с традиционной схемой от 5 до 20 мг/сут (на 5 мг/сут каждую неделю); 10 больных составили группу сравнения, в которой лечение препаратом мема не проводили. Пациенты обеих групп получали антигипертензивную, гиполипидемическую, антитромбоцитарную терапию. Ноотропные и психотропные препараты на протяжении всего периода наблюдения не назначали.
Демографические характеристики групп наблюдения представлены в таблице 1. У пациентов обеих групп лакунарные инсульты развивались на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гиперлипидемии (табл. 2). Статистически значимых различий между группами по указанным показателям не выявлено.
| Таблица 1. Демографическая характеристика групп наблюдения (M ± SD) |
 |
| Таблица 2. Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов |
 |
Оценку когнитивных функций осуществляли с помощью нейропсихологического тестирования по шкале ММSЕ и тесту рисования часов. Нейропсихологическое исследование проводили дважды: до начала лечения и через 3 месяца после лечения препаратом мема.
С учетом небольшой численности сравниваемых групп для статистического анализа использовали непараметрический метод Манна – Уитни. Для оценки динамики когнитивных нарушений применяли критерий для связанных числовых значений, а при сопоставлении терапевтических групп между собой – парный критерий для несвязанных значений. Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В клинической картине у большинства пациентов как основной, так и контрольной группы обращало на себя внимание разнообразие субъективной симптоматики. Больные жаловались на головные боли, как периодические, так и постоянные, тяжесть в голове, преимущественно в утренние часы, неустойчивость при ходьбе, шум в голове, раздражительность, нарушения сна, плаксивость, часть пациентов предъявляли жалобы на затруднения в выполнении ежедневных бытовых функций.
Основными неврологическими синдромами были подкорковый (55% в основной группе и 50% в группе сравнения), ликворногипертензионный (75 и 70% соответственно), вестибулоатактический (60 и 50% соответственно), астенический (85 и 90% соответственно).
Под влиянием терапии препаратом мема отмечалось улучшение самочувствия, которое проявлялось в уменьшении выраженности субъективных жалоб. Большинство больных (60% основной группы) отмечали снижение интенсивности и частоты головных болей, головокружения, улучшение общего эмоционального фона, качества выполнения ежедневных бытовых функций, самообслуживания. В группе сравнения достоверного улучшения вышеописанных показателей за период исследования не отмечалось.
Результаты нейропсихологического тестирования по шкале ММSЕ соответствовали умеренным, а у части пациентов – выраженным когнитивным нарушениям.
До лечения в структуре нарушений познавательных функций у больных основной группы и группы сравнения доминировало умеренно выраженное сужение объемов вербальной памяти (3,8 ± 0,7 и 3,4 ± 0,8 балла соответственно), счетных операций (3,7 ± 0,8 и 3,5 ± 0,8 балла соответственно), перцептивногностических функций (6,8 ± 1,2 и 7,0 ± 0,5 балла соответственно). Степень выраженности соответствующих когнитивных нарушений у пациентов сравниваемых групп до начала терапии была практически идентичной (21,3 ± 1,8 и 22,1 ± 1,4 балла соответственно).
После 3месячного курса лечения в основной группе отмечено улучшение практически всех оцениваемых показателей тестирования. Общий показатель по шкале MMSE в основной группе – 25,4 ± 1,8 балла, за счет увеличения объемов вербальной памяти (4,3 ± 0,6 балла) и уменьшения числа ошибок при выполнении счетных операций (4,2 ± 0,5 балла). Позитивные сдвиги отмечены по показателям перцептивногностических функций (6,8 ± 1,2 балла до лечения, 8,4 ± 0,8 – после). Менее существенные, но все же позитивные сдвиги наблюдались по показателям ориентации (8,0 ± 1,1 балла до лечения, 8,5 ± 1,3 – после). На фоновой терапии (гипотензивная, антитромботическая, гиполипидемическая) у больных группы сравнения не произошло существенного улучшения когнитивных функций за период наблюдения (22,1 ± 1,4 балла до лечения, 22,8 ± 0,5 – после).
По результатам теста рисования часов, средняя оценка в начале обследования составила 5,9 балла в основной группе и 6,1 – в группе сравнения. При выполнении данного задания отмечались снижение качества усвоения инструкций, нарушение пространственногностических характеристик (правильность изображения цифр, точность указания времени, соотношение размера стрелок), выявлены признаки графического органического симптомокомплекса (нажим, качество соединения линий, изображения часов в целом), наблюдалось нарушение скоростных характеристик выполнения задания.
После проведенного лечения препаратом мема по результатам теста рисования часов средняя оценка составила 8,5 балла в основной группе и 6,2 – в группе сравнения. При выполнении данного задания отмечалось значительное улучшение в основной группе больных: улучшились качество усвоения инструкций, пространственногностические характеристики (правильность изображения цифр, точность указания времени, соотношение размера стрелок), уменьшились признаки графического органического симптомокомплекса (нажим, качество соединения линий, качество изображения часов в целом), улучшились скоростные характеристики выполнения задания. В группе сравнения существенных отличий при сопоставлении с первым исследованием не наблюдалось.
Комплайентность к проводимой терапии препаратом мема составила 100% у всех обследованных пациентов. В процессе исследования мема показала высокую безопасность, хорошую переносимость. Нежелательных побочных явлений не отмечалось.
Таким образом, целесообразно назначение препарата мема больным с умеренными и выраженными когнитивными нарушениями, развившимися вследствие лакунарных инфарктов мозга, у которых отсутствовал значимый положительный эффект от проводимой ранее нейропротективной терапии. У пациентов этой категории под влиянием лечения препаратом мема происходит достоверное уменьшение поведенческих расстройств в виде улучшения памяти, внимания, снижение раздражительности, улучшение сна, восстановление бытовых функций и самообслуживания.
Литература
1. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболеваний головного мозга за последние 2 года // Журн. Здоров`я України. – 2010. – № 5. – С. 1213.
2. Яхно Н.Н., Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. Журн. – 2006. – № 11 (приложение № 1). – С. 413.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. – М: ГЭОТАРМЕД, 2003. – 160 с.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. – М: ГЭОТАРМЕД, 2003. – 160 с.
5. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia // J Am Ger Soc. – 2005. – 53 (1). – Р. 103107.
6. Jorm A. The informant questionnaire on cognitive decline in the elderly (IQCODE): a review // Int Psychogeriatri. – 2004. – Vol. 16, № 3. – P. 119.
Полный список литературы, включающий 23 пункта, находится в редакции.
* * *
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
