Сучасна психоневрологічна допомога дітям: погляд на проблему

На сьогодні здоров’я підростаючого покоління вважають чи не найголовнішим критерієм благополуччя будьякого суспільства. Проте, за даними ВОЗ, протягом останнього десятиріччя первинна захворюваність на психічну та неврологічну патологію серед дітей та підлітків зростає. Це може бути пов’язано із накопиченням знань у спеціалістів і можливостями сучасних діагностичних методик. Окрім того, вірогідно, певну роль у цьому відіграють соціальні фактори: емоційні стреси, депресії, матеріальні труднощі, поширеність алкоголізму та наркоманії серед батьків.

Про те, на якому рівні знаходиться сучасна психоневрологічна допомога дітям в Україні, про здобутки і недоліки, плани і перспективи розповідають провідні вітчизняні спеціалісти в галузях дитячої неврології та психіатрії.


	Ігор Анатолійович Марценковський, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «дитяча психіатрія», Український науководослідницький інститут соціальної, судової психіатрії та наркології «Системи охорони психічного здоров’я дітей розвинутих країн світу переживають черговий етап свого становлення, пов’язаний із переглядом самої парадигми їхньої побудови, перенесенням акценту із соціальної реабілітації та інклюзії на профілактику, створення на рівні громад ефективних систем підтримки психологічного благополуччя, виховання здорового способу життя.»

Дитяча психіатрія є як медичною, так і психосоціальною дисциплінами, важливою складовою нейробіології та соціальної психіатрії. Наукові відкриття у психіатричній генетиці й нові технології соціальної інклюзії та модифікації навколишнього психосоціального середовища дитини із особливими потребами забезпечили вражаючий розвиток галузі протягом останнього десятиріччя.

Стан національної системи охорони психічного здоров’я дітей може розглядатися як індикатор моральності суспільства. Системи охорони психічного здоров’я дітей розвинутих країн світу переживають черговий етап свого становлення, пов’язаний із переглядом самої парадигми їхньої побудови, перенесенням акценту із соціальної реабілітації та інклюзії на профілактику, створення на рівні громад ефективних систем підтримки психологічного благополуччя, виховання здорового способу життя.

Базові принципи єдиної політики країн Європи у цій сфері відбиті в Гельсінській декларації та Європейському плані дій у сфері психічного здоров’я Європейської конференції ВООЗ на рівні міністрів охорони здоров’я (Гельсінкі, Фінляндія, 2005) та у Флорентійській декларації XIII Конгресу європейського товариства дитячої та підліткової психіатрії (Флоренція, Італія, 2007). Основний наголос у цих документах зроблено на наданні психіатричної допомоги дітям у максимально не стигматизованих умовах – за місцем проживання чи навчання (на рівні громад), без обмеження зв’язків із батьками та референтним оточенням дитини, на розширенні спектру й підвищенні якості психіатричних послуг на етапі первинної медичної допомоги, на перевазі психологічних (психотерапевтичних) і соціальних форм допомоги над біологічним лікуванням та на залученні громадських організацій до створення мережі агентств, зайнятих підтримкою особливих потреб дітей, пов’язаних із охороною здоров’я, освітою, культурою.

Пріоритетами розвитку системи психіатричної допомоги дітям в Україні Міністерство охорони здоров’я визначило перерозподіл ресурсів між спеціалізованою психіатричною, первинною медичною та долікарняною допомогою: розвиток психіатричної допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання, інтеграцію спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загальномедичною допомогою, організацію дитячих психіатричних відділень у структурі дитячих багатопрофільних лікарень, формування ланки високоспеціалізованої психіатричної допомоги, оптимізацію кількості дитячих психіатричних ліжок, виходячи з кількості дитячого населення та ефективності їх використання, пріоритетний розвиток амбулаторних і напівстаціонарних форм допомоги.

Для того щоб якість психіатричної допомоги дітям була на належному сучасному рівні розвитку науки, перед службою поставлене завдання розробити та регулярно переглядати клінічні протоколи і критерії якості допомоги для найбільш поширених та соціально значимих розладів психіки й поведінки у дітей: розладів зі спектру аутизму, гіперкінетичних порушень, розладів харчування (анорексії та булімії) та поведінки, депресій, забезпечити доступ дітей із психічними розладами до лікарських засобів, в установленому порядку зареєстрованих на території України, ефективність яких грунтується на принципах доказової медицини, забезпечити перенесення акценту при наданні допомоги дітям із біологічного лікування на психосоціальну допомогу та психотерапію, насамперед когнітивноповедінкову.


	Володимир Юрійович Мартинюк, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «дитяча неврологія», Український медичний центр реабілітації дітей із органічним ураженням нервової системи МОЗ України «Неврологічна допомога дітям в Україні на сьогодні знаходиться, на мою думку, в цілком задовільному стані. Підставою для такого ствердження є те, що ми маємо розвинену мережу стаціонарної допомоги, забезпечений якісний амбулаторний прийом дітям із патологією нервової системи. Одним із найважливіших досягнень я вважаю створення 41 центру медикосоціальної реабілітації для дітей з ураженням нервової системи.»

Говорячи про психоневрологічну допомогу дітям, насамперед треба виділити дві окремих галузі, такі як психіатрична і неврологічна допомога, адже в Україні існують дві окремі спеціальності – дитячий психіатр і дитячий невролог.

Неврологічна допомога дітям в Україні на сьогодні знаходиться, на мою думку, в цілком задовільному стані. Підставою для такого ствердження є те, що ми маємо розвинену мережу стаціонарної допомоги, забезпечений якісний амбулаторний прийом дітям із патологією нервової системи. Одним із найважливіших досягнень я вважаю створення 41 центру медикосоціальної реабілітації для дітей з ураженням нервової системи. Кількість фахівців, що надають таку допомогу, цілком достатня – в Україні працюють більше 800 дитячих неврологів, як у великих, так і маленьких містах.

Якщо порівняти кількість дитячих неврологів в Україні й у більш розвинених країнах, то спеціалістів у нас значно більше, ніж за кордоном. Наприклад, у Британії, Швеції та Канаді працює близько 50 дитячих неврологів, а в Україні – більше 800. Причини цього полягають у тому, що за кордоном дитячий невролог надає лише вузькоспеціалізовану допомогу. В нашій країні фах дитячої неврології включає п’ять блоків. Окрім класичної дитячої неврології, наш лікар повинен володіти методиками функціональної діагностики, вміти провести нейросонографію, дослідження очного дна, розшифрувати електроенцефалограму тощо. Крім того, дитячий невролог в Україні – це ще й реабілітолог, завдяки чому він володіє такими реабілітаційними методиками, як масаж, лікувальна фізкультура, мануальна терапія. Четвертий блок знань українського дитячого невролога – грунтовні знання з ранньої дитячої психіатрії. Адже діти віком до 3 років зазвичай потрапляють до поля зору дитячих неврологів, а не психіатрів, а отже, такий спеціаліст повинен вміти продіагностувати затримку психічного та мовленнєвого розвитку й інші специфічні для цього віку відхилення у психічній сфері. Зрештою, п’ятий блок, який є чи не найважливішим, – володіння знаннями в галузі медичної психології. Це необхідно через те, що патологія, якою займається дитячий невролог, є переважно хронічною, такою, що залишається з дитиною і її родиною протягом усього життя. Лікар повинен вміти розмовляти з батьками, із самою дитиною таким чином, щоб мотивувати їх на тривале лікування, боротьбу за адекватну соціальну адаптацію дитини з обмеженими можливостями. Велике значення у цій розмові надається збереженню сім’ї та мотивації на позитивне мислення.

Надзвичайно важливим досягненням є те, що ми влилися у мережу всесвітньої і європейської асоціацій дитячих неврологів. У 2009 р. Україні випала честь провести Всесвітній конгрес дитячих неврологів, де були присутні фахівці з 44 країн світу. Це були експерти в усіх напрямках дитячої неврології, як діагностиці, так і лікуванні та реабілітації.

У жовтні цього року ми очікуємо на проведення в рамках з’їзду педіатрів свого сателітного симпозіуму, який матиме назву «соціальна педіатрія». Цей термін прийшов до нас із Німеччини, і ми намагаємося його ефективно впроваджувати в Україні, маючи кінцевою метою роботи повноцінну інтеграцію дитини з обмеженими можливостями в суспільство. На цьому сателіті мають бути присутні провідні фахівці з Ізраїлю, Німеччини, Словенії та Росії. Сподіваємося, що така зустріч фахівців буде ефективною і позитивно вплине на розвиток дитячої неврологічної служби в Україні.

Звичайно, існує і ряд проблем. Серед них є організаційні, а є й такі, що мають фаховий характер. Організаційні проблеми поступово вирішуються, адже Україна переживає реформу системи охорони здоров’я, і маємо надію, що в міру здійснення цієї реформи дитяча неврологія займе своє чільне місце.

Фахові проблеми взаємопов’язані із браком коштів. Так, наприклад, ми маємо добре підготованих спеціалістів із нейровізуалізаційної діагностики, але потребуємо апаратів більш високої якості.

Існують труднощі з повноцінною діагностикою нейрогенетичної патології, адже неврологія – проблема переважно нейрогенетики. Саме діагностична база, яка б дозволяла більш глибоко і повноцінно діагностувати хромосомні хвороби, метаболічні порушення й порушення обміну дозволила б вивести неврологічну допомогу дітям на якісно новий рівень.

Безумовно, однією з найважливіших проблем є профілактика. У розвинених країнах скринінги новонароджених дітей дозволяють запобігти дуже багатьом порушенням із тяжкими клінічними проявами. Німеччина на сьогодні пропонує Україні програму, згідно з якою можлива скринінгова діагностика більш ніж двадцяти вроджених захворювань. Це могло б запобігти тим ускладненням, які супроводжують більш пізню діагностику основної кількості цих хвороб.

Важливим напрямком на сьогодні є інтеграція зусиль перинатальних спеціалістів, зокрема, акушерів, неонатологів та дитячих неврологів для подолання спільних проблем. Це важливо тому, що, наприклад, серед етіологічних причин такого важкого захворювання, як дитячий церебральний параліч, 50% становлять причини, пов’язані з перинатальною патологією, – проблемами виношування дитини, пологів, хворобами першого місяця життя. Показник захворюваності на дитячий церебральний параліч у середньому в світі становить 2,5 на 1 тис. новонароджених. Вважається, що якщо цей показник більше ніж 2,5, це свідчить про те, що уся «рання» медицина (генетика, акушерство, неонатологія, педіатрія, дитяча неврологія) працює не на належному рівні. Якщо він менше ніж 2,5, то фахівці, які займаються перинатальною патологією, працюють цілком кваліфіковано. Найнижчий показник у Швеції – 1,9. В Україні він становить 2,65, тобто є трохи вищим за бажаний. Для порівняння, у країнах СНД він перевищує 3 на 1 тис. новонароджених. Тобто наші зусилля мають результати. За перинатальною неврологією – велике майбутнє, і такі намагання необхідно підтримувати, а галузь – розвивати.


	Олег Ігорович Романчук, лікарпсихотерапевт, дитячий та підлітковий психіатр, навчальнореабілітаційний центр «Джерело», м. Львів «… треба бути особливо уважним, коли зашпилюєш у сорочці перший гудзик. Інакше ти можеш позашпиляти усі, а наприкінці виявиться, що треба усе переробляти від початку, бо на першому схибив…»

Надаючи медичну допомогу дітям, а особливо психоневрологічну, необхідно пам’ятати, що немає жодної хвороби або порушення розвитку, які б торкалися виключно однієї сфери: соматичний стан дитини, її психологічне функціонування, мережа стосунків із рідними та оточенням, – усе це є компонентами однієї динамічної системи, усе переплетено і пов’язано… Такий цілісний, багатовимірний підхід називається біопсихосоціальним, він є золотим стандартом сучасної дитячої психіатрії. Його не складно зрозуміти, із ним важко не погоджуватися, але й не просто втілити у життя.

Будучи довгий час зосередженим на тому, щоб наголосити, наскільки важливою є робота із сім’єю, на якомусь етапі свого професійного життя я випустив з уваги той факт, що на сім’ю величезний вплив має соціальний контекст її життя, ментальність суспільства, наявні у громаді ресурси, система послуг. Поступово я збагнув, наскільки важливими є соціальні чинники, коли родина приймає таке важке рішення, що їхня дитина є неповносправною, – зокрема, сприйняття чи відторгнення найближчим соціальним оточенням, наявність чи відсутність соціальної підтримки, домінуючі у суспільстві взірці сприйняття неповносправних осіб... Внаслідок цього я зробив висновок, що необхідно змінювати думку суспільства, займатися просвітою, активізувати суспільний діалог на важливі соціальні теми.

Необхідно виховувати у дітях змалку усвідомлення того, що поруч є діти з особливими потребами, що вони не є гірші, просто у дечому інші, і через свої обмеження потребують допомоги, але вони мають і свої дари, тому дружба з ними нас збагачує… Я впевнений, що у дітей свідомість часто є набагато більш відкритою, ніж у дорослих, а отже долати суспільні упередження щодо неповносправних осіб важливо починати саме з дітей.

Також треба брати до уваги те, що батьки є ключовими особами у житті дитини, а сім’я – її основним середовищем існування та розвитку. І тому фахівцям сфери психічного здоров’я необхідно підтримувати батьків, будувати із ними стосунки партнерства заради спільної праці на добро дитини. Як це не сумно, в Україні фахівці не звикли до такої моделі партнерства з батьками. Ми звикли дивитися на них дещо зверхньо з позиції «компетентних фахівців», а отже, давати їм вказівки, інструкції. Ми осуджуємо батьків, звинувачуємо їх у проблемах дитини, називаємо матерів «мамочками» і жартуємо, що «проблема дітей у тому, що в них є батьки». Та за такого ставлення партнерства не буде. Задля реалізації сімейноцентрованого, партнерського підходу необхідно докорінно змінити парадигму стосунків. Навчитися слухати, поважати, розуміти батьків… З цього приводу дуже вдало висловився відомий дитячий психіатр з Литви Дайніус Пурас: «Немає поганих батьків, є лише батьки, які мають труднощі, але не мають належної допомоги…».

В Україні дуже поширеною є ситуація, коли батьки, чия дитина має порушення розвитку або психічний розлад, спантеличені й розгублені – вони не розуміють, що з дитиною, якої допомоги шукати, чого чекати у майбутньому. Не додають впевненості і діагностичні проблеми: численні, щоразу різні діагнози, суперечливі поради різних фахівців. Тому важливе завдання дитячого психіатра – мати час на спілкування із батьками після якісно проведеного діагностичного процесу. Зрозуміло, що задля того у державній системі має відбутися зміна часових нормативів роботи. І, звісно, таку розмову важливо вміти вести, бо це не є лекцією (хоча лекції, книжки, інформаційні ресурси не менш важливі), це – спільна побудова, немов із фрагментів пазлів, картини ситуації. А надалі слід разом промалювати карту подальших доріг. На цьому етапі необхідно усвідомлювати, що тоді, коли весь світ працює на засадах доказової медицини, слід мати докази, що той чи інший рекомендований метод справді може допомогти, і, відповідно, орієнтуватися на ефективні втручання й не витрачати час та кошти на сотні інших. Роль лікаря полягає в тому, щоб кваліфіковано зорієнтувати батьків у розмаїтті можливих шляхів допомоги, щоб вони могли зробити свідомий вибір.

Арсенал втручань сучасної дитячої психіатрії доволі великий, але, на жаль, в Україні з нього маємо не так уже й багато… Я особисто дуже ціную сучасну психофармакологію, її можливості щодо окремих розладів – зокрема, розладу гіперактивності з дефіцитом уваги – із сучасними препаратами справді відкриваються зовсім інші можливості допомоги. Втім я завжди кажу батькам, у тому числі гіперактивних дітей: «Найважливіші ліки для кожної дитини – це любов та віра у неї її батьків». Тому не можна недооцінювати увесь спектр втручань, орієнтованих на підтримку і допомогу родині: психоосвіта, тренінги батьківської компетентності, поведінкового керівництва, супровід батьків, консультування, індивідуальна/сімейна психотерапія, орієнтована на прив’язаність терапія, соціальна допомога/втручання тощо.

Невирішення проблем психічного здоров’я дітей вчасно призводить до того, що вони наростають, внаслідок чого виникають інші, вторинні проблеми – підліткового та дорослого віку. Це стосується не лише психічного здоров’я, – це соціальні проблеми, сімейні, професійні, проблеми фізичного здоров’я, виховання власних дітей та багато інших. Ціна за втрачені можливості у більш дорослому віці стає дуже високою – і для особи, і для суспільства загалом. На сучасному етапі розвитку дитяча психіатрія та психотерапія відкривають нам унікальні можливості допомоги дітям та їх рідним, попередження багатьох вторинних проблем. Саме тому важливим є розвиток програм раннього втручання. Це можна пояснити такою простою аналогією: треба бути особливо уважним, коли зашпилюєш у сорочці перший гудзик, інакше ти можеш позашпиляти усі, а наприкінці виявиться, що треба усе переробляти від початку, бо на першому схибив…

Вимоги часу, світові тенденції вимагають якісно нової системи, нової моделі, нових програм. Це мали б бути масштабні системні реформи, підкріплені відповідною освітою фахівців, роботою із громадою, розвитком мережі співпраці. Україні потрібна саме система охорони психічного здоров’я дітей та підлітків – я маю сумніви щодо того, чи зараз вона у нас є. Така система має працювати зінтегровано і включати в себе якісно нові програми, які працюють мультидисциплінарними командами, на основі сімейноцентрованого підходу, біопсихосоціальної моделі, сучасних протоколів лікування. Такі програми були б добре інтегрованими у мережу опіки над дітьми – ефективно співпрацювали б із системою освіти, соціальними службами, спеціалізованими закладами та установами, громадськими організаціями, громадою загалом.

Я маю велике сподівання не на те, що ця реформа почнеться з «верхів», а на те, що в Україні дозріє певна критична маса свідомих фахівців, батьків, просто людей доброї волі, які піднімуть свого роду хвилю, і, власне, ця хвиля прокладатиме дорогу необхідним реформам. Сфері охорони психічного здоров’я дітей і підлітків потрібні молоді люди – відкриті, творчі, працьовиті. На сьогодні дуже бракує таких працівників. На жаль, так склалося, що попри свою важливість дитяча психіатрія не є «престижною» професією, як і не є належно оплачуваною. Але хочеться вірити, що все зміниться, адже це дуже важлива сфера, вона завжди була і буде такою попри те, на які б професії не змінювалася «мода» у суспільстві. Робота дитячого психіатра має у собі великий компонент внутрішньої винагороди, яку не завжди можна мати на багатьох більш оплачуваних видах діяльності. Це та робота, яка справді має зміст, яку можна робити серцем, від якої можна не вигорати, а, радше, розгоратися…

Підготувала Марія Добрянська