Диференційний діагноз та лікування хвороби Паркінсона у похилому віці

С.П. Московко, Г.С. Московко, Л.М. Желіба, Л.Б. Гончарук, Вінницький національний університет імені М.І. Пирогова

Чи не найголовнішою проблемою, яка виникає з віком, є порушення рухових функцій. Прогресуючі рухові розлади в більшості випадків охоплюються терміном «синдром паркінсонізму», головними проявами якого є олігобрадикінезія, ригідність м’язів, тремтіння і постуральна нестабільність із порушенням функції ходи. Але згаданий синдром є поняттям узагальнюючим і включає низку патологій, що значно відрізняються за морфологічною основою, патогенезом та перебігом і лише фенотипово нагадують один одного. Тому варто, насамперед, зазначити деякі діагностичні особливості рухових розладів у похилому віці, що повинно визначати і адекватні лікувальні стратегії.

Хвороба Паркінсона (ХП) – ідіопатичне захворювання, яке має визначені морфологічні (накопичення еозинофільних внутрішньоклітинних включень передусім у чорній речовині мозку, дорсальному ядрі блукаючого нерву, ядрі Мейнерта тощо) і узгоджені клінічні діагностичні критерії. ХП складає принаймні 75% усіх випадків синдрому паркінсонізму, хоча є свідчення, що морфологічно підтверджуються лише 55% випадків у відібраній когорті хворих спеціальних «movement disorders clinics» (A.J. Hughes et al., 2002). ХП –нейродегенеративне, залежне від віку захворювання, його симптоми рідко проявляються у віці до 40 років. Середній вік появи симптомів становить 70 років (S.K. Van Den Eeden et al., 2003), і поширеність хвороби збільшується майже вдвічі з кожною наступною декадою життя, починаючи з 56ї.

Клінічний діагноз базується на кардинальних симптомах, таких як тремтіння у спокої, ригідність та брадикінезія, що маніфестують асиметрично (асиметрія більшменш стійко зберігається впродовж років). Впевненість у діагнозі ХП найбільше підсилює відповідь на лікування леводопними препаратами і відсутність протягом 13 років появи незвичних симптомів (виразної та домінуючої деменції, грубої постуральної нестабільності, нетримання сечі та значної ортостатичної гіпотензії, симптомів ураження мозочка чи пірамідних шляхів тощо), випереджаючий розвиток яких може говорити на користь інших типів нейродегенерацій.

Не зупиняючись детально на клінічних ознаках та принципах діагностики ХП, зазначимо лише певні особливості, які слід брати до уваги у хворих похилого віку. Насамперед, найчастішою маніфестацією ХП у старшій віковій групі є тремтіння у спокої (порівняно із більш молодими). Але констатація цього факту містить у собі і низку проблем, тому що від кваліфікації тремтіння багато в чому залежить достовірність діагнозу.

Найкращий варіант для впевненого діагнозу – поява асиметричного тремтіння в кінцівках у спокої. Тут криється насамперед методологічна помилка, якої часто припускаються лікарі. Тремтіння необхідно оцінювати у трьох основних станах кінцівки – спокою (кінцівка лежить вільно, спираючись на поверхню), підтримання пози (постуральне тремтіння, звичайно руки витягнуті вперед) та дії (кінетичне тремтіння, при вказівних пробах). При ХП переважає тремтіння у стані спокою, але це не означає, що воно не може презентуватись і у підтриманні пози та при дії. Головна відмінність паркінсонівського тремтіння від есенційного при виконанні постуральної проби – часова затримка (кілька секунд) у появі. Тобто при витягуванні рук вперед при ХП кілька секунд тремору немає, і він з’являється із певною затримкою («знов з’являється», reemergent tremor). А при есенційному тремтінні ритмічні коливання кистей та пальців з’являються одразу ж після досягнення пози. Більше того, тремтіння активується під час переносу кінцівок, тобто при дії. Це підтверджується при виконанні вказівних проб, коли тремор зростає в міру наближення до цілі (власний ніс або палець дослідника).

Такий диференційний критерій має вкрай важливе значення – поширеність есенційного тремтіння у популяції принаймні в 5 разів більша, ніж ХП. Додатковими ознаками для есенційного тремтіння можуть бути тривалий (роки та десятки років) період існування, тремтіння голови («ніні» чи «тактак»), а не підборіддя чи нижньої щелепи (як при ХП), значно більша симетричність тремтіння (хоча ведуча рука може проявляти тремтіння більше, ніж неведуча) і сімейний анамнез стосовно подібного малюнку розладів. Якщо пацієнт згадує про родичів, у яких теж було тремтіння рук чи голови, слід додатково запитати про наявність у них труднощів із ходою. Як правило, при ситуації есенційного тремтіння таких даних немає, вони не запам’яталися так, як власне тремтіння.

Дослідження м’язового тонусу в пізньому віці теж має особливості. Збільшення тонусу може бути зумовлене проблемами із суглобами (артрити та артропатії). Так само і поза з дещо схиленою вперед головою та зігнутим тулубом може бути властива просто віковим змінам (виразний остеопороз хребців у жінок). Проблеми із хребтом та суглобами можуть виглядати як обмеження мобільності і помилково сприйматись як брадикінезія. Помірна постуральна нестабільність і скорочення довжини кроку з віком часто зумовлюються поширеним відчуттям головокружіння, певним страхом перед падінням та травматизацією і більш обережною поведінкою. Взагалі ж, правило полягає у тому, щоб дуже обережно розрізняти ізольовані прояви з числа тих, які формально входять до критеріїв паркінсонізму. Одинокий симптом, навіть сам по собі тремор (без очевидного поєднання із ригідністю чи елементами брадикінезії), не може бути підставою для впевненого діагнозу і, тим більше, для прийняття терапевтичного рішення. Подальше спостереження буде більш розумним і адекватним кроком.

Найбільші труднощі у диференційному сенсі становлять порушення функції ходи у хворих похилого віку. Клінічний малюнок розладів ходи може бути доволі різним при різних патологіях і, одночасно, може включати в себе подібні загальні риси. Знов таки, все залежить від правильної інтерпретації та кваліфікації тих чи інших порушень. Загальне уповільнення ходи – головна об’єднуюча риса, до якої можна додати і нестійкість, невпевненість та тенденцію до падінь. Але патерн реалізації ходи, кроків, характер відривання стопи від підлоги, збереження чи порушення ритміки ходи, синхронності – це вже відмінності різних типів порушень. Слід зауважити, що для пізнього віку властиві порушення ходи взагалі, і майже 20% осіб похилого віку, які не спостерігаються з приводу будьякої конкретної патології у медичних закладах, заявляють про наявність у них проблем із ходою і навіть про необхідність у сторонній допомозі під час неї: підтримка, страховка чи користування спеціальними засобами (Y. Oscheiga еt al., 2000; N.B. Alexander, 2008).

Специфічний малюнок ходи формується при прогресуючому над’ядерному паралічі, нормотензивній гідроцефалії та так званому судинному паркінсонізмі (який, до речі, є доволі нечастою патологією – 35% від усіх форм синдрому паркінсонізму, незважаючи на стійкі переконання значної частки вітчизняних неврологів у минулому). Суть цього порушення полягає передусім у характерній апраксії ходи – явищі, патомеханізми якого не до кінця зрозумілі, але в цілому є такими, що відповідають визначенню та суті апрактичних розладів. На перший план виходять вагання на початку ходи, при старті реалізації цільової задачі, неспроможність керувати ногами впродовж виконання автоматизованого звичного руху – ходи. Ноги хворого начебто прилипають до підлоги (феномен «магнітної» ходи), і відірвати їх немає можливості. Звідси – тупцювання на місці, особливі ускладнення при поворотах тіла, порушення узгодженої координації тулуба з його нахилом вперед та тенденцією до падіння. Часто можна спостерігати значний обсяг рухів руками, який не відповідає обмеженості рухів ніг, – хворий немов намагається допомогти руками зрушенню з місця, замінюючи ними невправність нижніх кінцівок.

Підкреслюємо, що мова йде не про апраксію ніг, а саме про апраксію ходи. Простий спосіб переконатись у цьому феномені – попросити хворого виконати певні вправи у положенні сидячи, або, краще, лежачи. Лікар переконується у парадоксальній спроможності пацієнта виконувати досить тонкі, координовані та вправні рухи ногами, що, очевидно, дисоціює з його можливостями керувати ними саме під час акту ходи. Цей розлад проявляє себе лише у специфічних умовах – при вертикалізації та реалізації звичного навику ходи. Подібна кваліфікація феномену одразу має приводити до диференційної діагностики атипових форм синдрому паркінсонізму, в тому числі і згаданих вище. Рання та випереджаюча поява таких порушень завжди повинна насторожити лікаря, а якщо реакція на леводопне лікування незначна чи взагалі відсутня, це остаточно підтверджує атиповий характер синдрому.

До вікових особливостей ХП, безумовно, відноситься значний внесок когнітивних розладів у структуру синдрому. Відомо, що з віком стрімко зростає прошарок хворих, у яких когнітивне зниження має клінічне значення, тобто виходить на рівень деменції. І це не тільки знижує загальний рівень функціонування, але й впливає на характер моторних проявів, зокрема, підсилює апрактичний компонент олігобрадикінезії. У таких випадках клінічний патерн ходи може значно змінюватись, мімікрувати чи навіть домінувати апраксією, і розділити рівні, відповідальні за компоненти моторної дисфункції, стає все важче. Тим більше, що пацієнти із дементними розладами значно втрачають і гностичні можливості, в тому числі можливість усвідомлювати суть проблем, аналізувати їх та адекватно доводити до відома лікаря. Разом із афективними розладами (недарма академік РАМН А.М. Вейн порівнював та об’єднував депресію та паркінсонізм, говорячи, що «паркінсонізм – це депресія рухів, а депресія – паркінсонізм емоцій»), когнітивні вікові проблеми значним чином впливають і на поточні прояви синдрому, і на його лікування.

Стратегія вибору лікування в осіб із ХП у похилому віці вже неодноразово розглядалась і висвітлювалась у літературі (колективом Інституту геронтології АМН України, який очолює професор І.М. Карабань).

Загальні принципи лікування ХП залишаються однаковими у будьякому віці – початкові прояви потребують більш м’яких втручань, а більш розвинуті симптоми – додавання леводопи. Але перше правило для віку старше 65 років – «забути» про центральні холінолітики (циклодол, паркопан) у зв’язку із їх потенційним негативним впливом на когнітивні функції.

Початок терапії з прямих агоністів дофамінових рецепторів (наприклад, мірапексу) є виправданим з огляду на їхню тривалу дію, позитивний вплив на тремтіння та певний антидепресивний потенціал. Слід лише звертати увагу на можливу підвищену денну сонливість та потенційне підсилення ортостатичних гіпотензивних реакцій. Перше призводить до зниження ефективності виконавчих функцій (у контексті когнітивного функціонування, уваги), а друге може збільшувати ризик епізодів головокружіння, порушення рівноваги та падінь.

Комбінувати прямі агоністи можливо з інгібіторами моноаміноксидази типу Б: селегілін (ельдеприл), седан, юмекс – 510 мг вранці. Мета їх застосування передбачає вплив на темп розвитку симптомів захворювання (з віком темп формування синдрому зростає).

Проте рано чи пізно пацієнтам старшої вікової групи доводиться додавати препарати леводопи чи переходити на них як на базове лікування. Вважається, що для осіб похилого віку дробне вживання невеликих доз леводопи є найбільш виправданим, і переносимість такої терапії є найкращою. Короткий період напівжиття леводопи у плазмі (90 хвилин) вимагає більш частого прийому, але слід враховувати те, що пацієнти похилого віку мають проблеми із пам’яттю та концентрацією уваги і їм важко витримувати складний графік вживання медикаментів.

Варіантом виходу з положення може бути вживання препаратів із так званою пролонгованою дією. В цілому вони не виправдали сподівань, але уповільнене всмоктування леводопи в тонкому кишечнику дещо продовжує її перебування в плазмі. Проте слід пам’ятати, що добова доза «пролонгованих» леводопних препаратів повинна бути на 2530% більше, ніж звичайних. За нашим досвідом, вона має бути навіть на 50% більше, тому що основна кількість хворих похилого віку мають ще й проблеми з кишковим пасажем. Доречно додати подібний препарат (наприклад, український левоком) до вечірнього прийому, – більшість пацієнтів похилого віку мають проблеми зі сном, і їх вдається значно зменшити подібним чином. Подвійна доза карбідопи (блокатор периферичної дофадекарбоксилази) зменшує ризик периферичних побічних ефектів леводопи, що має велике значення у хворих із чисельними коморбідними соматичними захворюваннями.

У пацієнтів похилого віку ризик розвитку закономірних ускладнень леводопної терапії в цілому менший, ніж у більш молодих. Однак із часом все ж таки виникають феномени виснаження, залежності рухового ефекту від факту прийому лікарського засобу, а згодом – і дискінезії. При появі перших ознак побічної дії тривалої леводопної терапії слід змінити схеми прийому: додати до леводопи прямий агоніст або перейти на комбінований леводопний препарат, що містить додатково інгібітор катехолОметилтрансферази. Така комбінація доступна у вигляді препарату сталево. Так само, його додавання одноразово у вечірній прийом (доза, що містить 200 мг леводопи) може якісно скоротити нічні проблеми та у майбутньому збільшити прихильність хворих до такої терапії.

Леводопні дискінезії у хворих старших вікових груп непогано реагують на додавання амантадинів (амантин, неомідантан) у добовій дозі 200300 мг. До того ж, існує і позитивний ефект амантадинів щодо когнітивних функцій. Хоча з віком зростає також ризик психотичних розладів, порушень сечовипускання, загострення глаукоми тощо.

Як вже зазначалося вище, проблема ведення пацієнтів із ХП похилого віку полягає у складній коморбідності – соматичній та психіатричній. Кожен із препаратів, який застосовується у якості патогенетично виправданої терапії моторних та немоторних проявів паркінсонізму, в свою чергу має потенціал генерації ускладнень – як соматичних, так і психіатричних (психози, галюциноз тощо). Тому загальним принципом є поступовість введення лікарського засобу і підвищення дози, а також жорсткий контроль за ефектами – прямими та побічними. При будьяких відхиленнях від запланованого результату слід переглянути стратегію лікування і, можливо, замінити препарат чи підхід. Обережність дозволить уникнути тяжких ускладнень, корекція яких у похилому віці часто утруднена і сама по собі може призвести до каскаду непередбачуваних реакцій.

На завершення необхідно підкреслити одну важливу річ: пацієнти похилого віку потребують чи не більшої уваги, ніж молодого, і, як не дивно, результат лікарських зусиль може бути достатньо позитивним і з точки зору лікаря, і з погляду та відчуття хворого та його оточуючих. Тому не слід втрачати надію…