сховати меню

Актуальные вопросы диагностики и лечения РДВГ

 

 

pic-314191323.jpgРасстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) является наиболее распространенным расстройством в детской популяции. К тому же данные последних исследований свидетельствуют о том, что симптомы этой патологии могут сохраняться и во взрослом возрасте, что ставит новые задачи перед системой общественного здравоохранения. РДВГ – относительно новая нозология, которая все больше привлекает внимание ученых, становится актуальной темой многих конференций, вокруг нее ведутся дискуссии и на ее изучение тратятся огромные средства. Однако, несмотря на значительное внимание, уделяемое данной проблеме, вопросы ранней диагностики и адекватного лечения по-прежнему остаются актуальной темой для обсуждения во всем мире. Информация относительно природы, симптомов, диагностики и лечение РДВГ может быть полезной не только для психиатров, но и для неврологов, семейных врачей, терапевтов, педиатров и психологов. На наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся РДВГ, отвечает редактор журнала «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия», сотрудник Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии НАМН Украины, врач-психиатр Татьяна Юрьевна Ильницкая.

Вопрос: Какие основные симптомы характерны для РДВГ?

Ответ: Основными проявлениями РДВГ являются моторная гиперактивность, нарушение внимания и импульсивность, которые приводят к выраженным нарушениям функционирования личности практически во всех сферах жизни. При этом важной особенностью является то, что все описанные симптомы отличаются ранним началом (до 12 лет), стойкостью во времени и приводят к серьезным нарушениям в основных сферах функционирования человека. Течение данного расстройства приобретает хронический характер, а его симптомы зачастую негативно влияют на уровень социальной адаптации человека.

В настоящее время РДВГ является достаточно распространенным расстройством детского возраста, и, по данным различных источников, составляет 1,5-9%. При этом, согласно данным Европейской исследовательской сети по гиперкинетическому расстройству (EUNETHYDIS), распространенность проблем, возникающих вследствие дефицита внимания, гиперактивности или импульсивности среди школьников, составляет от 6 до 19%. В 50% случаев симптомы РДВГ сохраняются и во взрослом возрасте.

Вопрос: Какова природа развития РДВГ?

Ответ: Что касается природы развития РДВГ, то достаточно длительное время считалось, что возникновение гиперкинетического расстройства обусловлено поражением головного мозга, в частности, его связывали с минимальной мозговой дисфункцией. Данные современных исследований свидетельствуют о наличии у пациентов с гиперкинетическим расстройством дефицита в префронтальной коре, которая отвечает за рабочую память, внимание, организованность, самоконтроль и импульсивность. При этом возникновение этого дефицита связывают с нарушением нейроразвития, хотя структурный механизм его на нейрональном уровне по-прежнему неизвестен.

Также на сегодняшний день подтверждена роль генетического компонента. Так, результаты крупного метаанализа продемонстрировали наследственную детерминированность в 75-91%, при этом сам геном не обусловливает наличие или отсутствие РДВГ. В большом популяционном исследовании было выявлено, что у 84% взрослых с симптомами РДВГ как минимум один ребенок имел симптомы данной патологии. Было подтверждено также влияние комбинированных средовых факторов.

Данные современных исследований свидетельствуют о наличии у пациентов с гиперкинетическим расстройством дефицита в префронтальной коре, которая отвечает за рабочую память, внимание, организованность, самоконтроль и импульсивность.

Вопрос: Как можно охарактеризовать ребенка с РДВГ?

Ответ: Для таких деток характерна чрезмерная активность, им сложно усидеть на месте, особенно в ситуациях, требующих спокойствия. Послушно сидеть на уроке в течение 45 минут для них не представляется возможным. Они вертятся на стуле, вскакивают с места, отвлекают других детей, часто срывают уроки. Такие дети не проявляют настойчивости в занятиях, требующих вовлечения когнитивных функций, легко отвлекаются на внешние раздражители, но могут быть чрезмерно сосредоточены на том, что интересно им. Для них проблематично контролировать и регулировать свое поведение и управлять вниманием.

Они редко выслушивают собеседника до конца, вмешиваются в разговоры и игры других, совершают необдуманные поступки; с легкостью бросают начатое дело, дезорганизованы и импульсивны. Эти дети находятся в постоянном движении, тем самым создавая себе и окружающим массу проблем. Из-за своего безрассудства и импульсивности они часто травмируются и попадают в неприятные ситуации.

Чувство дистанции в общении со взрослыми у них снижено, они несдержанны и расторможены в социальных отношениях, часто меняют школы или находятся на домашнем обучении. Также для них характерна ранняя наркотизация и алкоголизация. Они редко популярны среди сверстников, родители других детей их недолюбливают, что может стать причиной социальной изоляции.

Вопрос: Отличаются ли проявления РДВГ у взрослых?

Ответ: До недавнего времени было принято считать, что РДВГ – заболевание детского возраста, но данные исследований демонстрируют наличие приблизительно у  половины лиц, у  которых РДВГ развилось в  детстве, стойкость симптомов и в дальнейшем.

Как правило, его проявления у  детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Конечно же, большинство взрослых с симптомами РДВГ адаптируются во взрослой жизни, занимая свою нишу в обществе. Несмотря на то что зачастую нарушения активности и внимания во взрослом возрасте менее выражены, эта адаптация не всегда безболезненна.

Взрослые, страдающие РДВГ, могут постоянно опаздывать на работу и важные встречи. Им бывает сложно удержаться на рабочем месте, потому что они не могут спланировать свое время, следовать инструкциям и вовремя выполнять свои обязанности. Из-за своей невнимательности они часто совершают ошибки и безрассудные поступки, их легко вывести из себя. У них часто прослеживается беспокойство, неорганизованность, перепады настроения, низкая самооценка и неумение контролировать свой гнев. Они любят быструю езду и часто попадают в аварии и неприятные ситуации, совершают противоправные действия; плохо соблюдают социальные обязательства, могут проявлять агрессию к близким. Достаточно часто отмечаются сложности в семейных отношениях: браки нестабильны, в семье частые конфликты с высоким риском разводов.

Очень часто клиническую картину РДВГ у взрослых усугубляют сопутствующие психические расстройства, которые не столь очевидны в детском возрасте. Так, 79% взрослых с гиперкинетическим расстройством имеют коморбидную психиатрическую патологию. Также для них характерно антисоциальное поведение, злоупотребление алкоголем, наркотиками.

Важным моментом при установлении диагноза является то, что имеющиеся симптомы должны проявиться у пациента в возрасте до 12 лет и не могут быть объяснены наличием альтернативных психиатрических расстройств.

Вопрос: Каковы диагностические критерии РДВГ?

Ответ: Диагностический процесс при РДВГ достаточно сложный, трудоемкий и требует участия смежных специалистов. При этом расстройство представляет собой нозологию с четкими диагностическими критериями, хотя и не до конца понятна его этиопатогенетическая основа. В Международной классификации психических заболеваний 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью отнесены к рубрикам F.90 (гиперкинетические расстройства) и F.84.4 (гиперкинетические расстройства, сочетающиеся с умственной отсталостью и стереотипными движениями). Это дает возможность разграничить два патологических процесса. Кроме того, в рамках рубрики F.90 различают F.90.0 (нарушение активности и внимания) – расстройство, при котором в клинической картине доминируют нарушения концентрационной функции внимания и отвлекаемость, и F.90.1 (гиперкинетические расстройства поведения) – расстройство с дефицитом внимания и импульсивностью.

Что касается DSM-IV-R, то используют подобные дефиниции: «состояния с дефицитом внимания», «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». При этом акцент делается на том, что именно дефицит внимания является ключевым фактором. В DSM-5 выделяют три подтипа РДВГ: преимущественно с нарушением внимания, преимущественно с гиперактивностью или импульсивностью и смешанный.

Важным моментом при установлении диагноза является то, что имеющиеся симптомы должны проявиться у пациента в возрасте до 12 лет и не могут быть объяснены наличием альтернативных психиатрических расстройств. Именно в DSM-5 для того, чтобы отразить данные последних исследований, которые указывают на устойчивость симптоматики РДВГ во взрослом возрасте, были внесены изменения по определению данного состояния. Поскольку с возрастом у лиц с РДВГ прослеживаются механизмы адаптации, преодоления и сокрытия симптомов, для установления диагноза следует принимать во внимание проблемы с концентрацией внимания, которые могут проявляться в сложностях на работе и в отношениях с окружающими.

При этом важно отметить, что для диагностики РДВГ очень важным является тщательно собранный анамнез, в том числе семейный, интервью с родителями или воспитателями, а также наблюдение за ребенком в различных социальных ситуациях.

Еще один важный момент – проведение дифференциальной диагностики, поскольку от этого зависит дальнейший алгоритм оказания помощи.

...своевременная диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов, страдающих РДВГ.

Вопрос: С какими состояниями необходимо дифференцировать РДВГ?

Ответ: Течению РДВГ могут сопутствовать совершенно разные состояния. На практике достаточно часто приходится сталкиваться с нечеткими проявлениями данного расстройства. Например, симптомы РДВГ иногда имитируют тревогу, депрессию, эмоциональную травму, атипичное течение биполярного расстройства и многие другие психологические нарушения и синдромы или же дополняют картину заболевания. Также это могут быть просто индивидуальные особенности личности и темперамента, но при этом характеристики поведения детей не выходят за границы возрастной нормы. Поэтому дифференциальная диагностика в данном случае очень важна.

Данные катамнестических исследований указывают на то, что у 45% пациентов с РДВГ выявляются аффективные расстройства, у 59% – тревожные, 36% – нарушения вследствие употребления психоактивных веществ. Также достаточно частыми являются сопутствующие состояния, например расстройства поведения. Эти моменты очень важны, поскольку могут значительно влиять на терапию. Поэтому своевременная диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов, страдающих РДВГ.

Вопрос: Какова основная причина низкого уровня диагностики РДВГ?

Ответ: Несмотря на то что РДВГ можно назвать одним из наиболее изученных психических расстройств, для которого в мире разработано немало эффективных стратегий и методов оказания помощи, уровень диагностики в Украине является очень низким. А если говорить о диагностике гиперкинетического расстройства у взрослых, то данный диагноз практически не устанавливается. Это происходит потому, что, с одной стороны, эта категория пациентов редко обращается за помощью к специалистам, поскольку просто не осознает наличия данного расстройства, а с другой стороны – отсутствует понимание специалистами важности данной проблемы для здравоохранения и общества в  целом. К тому же диагностику у взрослых усложняют сопутствующие или другие психические расстройства, которые имеют общую симптоматику с РДВГ, а также трудности в подтверждении возраста, когда впервые возникло расстройство. Поэтому своевременная и качественная диагностика гиперкинетического расстройства является основой эффективной помощи.

На пациентов с РДВГ стоит взглянуть не как на источник трудностей и неприятностей для окружающих, а как на людей с индивидуальными особенностями и определенным потенциалом

Вопрос: Какие основные методы лечения РДВГ?

Ответ: Учитывая значительную социальную дезадаптацию пациентов с гиперкинетическим расстройством, терапия РДВГ должна быть комплексной и включать в себя образовательные, психосоциальные, психотерапевтические и фармакологические подходы.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине отсутствуют программы и стандарты диагностики, лечения и реабилитации при РДВГ во взрослом возрасте. Усугубляет ситуацию и отсутствие в нашей стране необходимых медикаментозных препаратов. К тому же зачастую у клиницистов нет опыта применения современных медикаментов, и они используют лекарственные средства, не соответствующие принципам доказательной медицины. В большинстве случаев это касается нейролептиков, которые часто назначаются специалистами для купирования симптомов гиперкинетического расстройства. Однако данные доказательной медицины не подтверждают их эффективность.

Рекомендованными препаратами выбора для детей и взрослых с РДВГ являются стимуляторы (метилфенидат и амфетамин) и нестимуляторы (атомоксетин). Они достаточно хорошо изучены, и их эффективность подтверждена результатами крупных клинических исследований.

Еще одним достаточно эффективным и изученным препаратом является атомоксетин. Он влияет на механизм обратного захвата норадреналина без значимого воздействия на функции других нейротрансмиттеров, корректируя дисбаланс дефицита норадреналина в префронтальной коре.

Также для лечения детей и подростков с РДВГ в качестве монотерапии или как дополнение к психостимуляторам могут быть рекомендованы агонисты α2-адренорецепторов.

В связи с опасениями относительно развития побочных эффектов фармакотерапии многие пациенты с  РДВГ ищут альтернативные методы лечения этого состояния. В настоящее время альтернативой медикаментозной терапии считается применение определенных полиненасыщенных жирных кислот. Это обусловлено тем, что, согласно клиническим и  биохимическим данным, при РДВГ отмечается функциональный дефицит полиненасыщенных жирных кислот омега-3.

Также сегодня большое внимание уделяется питанию как одной из возможных причин гиперактивности. Как правило, сбалансированное питание и регулярный прием пищи помогают обеспечить максимальную эффективность терапии РДВГ и контроль ее нежелательных проявлений.

Среди нефармакологических видов лечения РДВГ ведущее место занимает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Данный метод заключается в работе с квалифицированным специалистом для создания механизмов преодоления и поведенческой адаптации когнитивных процессов, которые вызывают проблемы у пациента. Результаты крупных исследований продемонстрировали эффективность использования КПТ в улучшении симптомов РДВГ, а также положительное влияние у детей с сопутствующими тревожными, депрессивными и поведенческими расстройствами.

Учитывая высокую распространенность РДВГ в детском возрасте, данная нозология представляет собой очень актуальную проблему, которая может иметь серьезные негативные последствия. Ведь если ребенок не оказался вовремя в поле зрения специалистов, то к подростковому возрасту может наблюдаться нарастание симптомов. Так, подростки с гиперкинетическим расстройством входят в группу риска по совершению правонарушений, употреблению алкоголя и психоактивных веществ с выраженной социальной дезадаптацией во взрослом возрасте. В своевременной диагностике и оказании помощи большую роль играет участие семьи пациента с данным расстройством, а именно понимание всей важности проблемы и тяжести последствий.

К сожалению, в Украине лица с РДВГ не всегда могут получить качественную медицинскую помощь, отсутствует и социально-педагогическое сопровождение, которое способствовало бы их социальной адаптации и инклюзии.

В заключение хотелось бы акцентировать внимание на том, что лечение РДВГ – это не просто устранение симптомов. Такие пациенты и их семьи в первую очередь нуждаются в понимании и поддержке. На пациентов с РДВГ стоит взглянуть не как на источник трудностей и неприятностей для окружающих, а как на людей с индивидуальными особенностями и определенным потенциалом.

Вопросы присылайте на электронный адрес: Ilnitska@id-zu.com

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2015 Рік

Зміст випуску 2-2, 2015

Зміст випуску 10 (74), 2015

Зміст випуску 6 (70), 2015

Зміст випуску 5 (69), 2015

Зміст випуску 4 (68), 2015

Зміст випуску 3 (67), 2015

Зміст випуску 1 (65), 2015

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.