Раздел:
- Лекция

Диагностика биполярного аффективного расстройства

Н.А. Марута, Министерство здравоохранения Украины, Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Харьков

Диагностика биполярного аффективного расстройства (БАР) чрезвычайно сложна, что обусловлено полиморфизмом категории биполярности, высоким уровнем коморбидности, характерным для этой патологии, а также спецификой диагностических подходов, которые отображены в классификации.

Наиболее часто пациентам с БАР на начальном этапе заболевания ставят диагноз депрессии (60%), тревожных расстройств (26%), шизофрении (18%), личностных нарушений (17%), зависимостей от психоактивных веществ (14%) и шизоаффективных расстройств (11%) (R.M. Hirschfield et al., 2003; G. Perugi, 2010).

Почему БАР плохо диагностируется? Для ответа на этот вопрос необходимо уточнить характер симптоматики, с которой пациент с БАР обращается к врачу общей практики.

Жалобы пациентов с БАР, предъявляемые врачам общей практики
Депрессивность
Тревожность
Смена настроения
Бессонница
Раздражительность
Усталость/снижение энергичности
Неспособность сосредоточиться
Чрезмерное употребления алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ
Проблемы с законом
Проблемы в отношениях
Проблемы самоконтроля
Отсутствие жалоб

Среди представленных симптомов следует обратить внимание не только на такие «типичные» признаки БАР, как депрессивность, смена настроения и инсомния, но и на симптомы, отражающие коморбидность (тревожность, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ), импульсивность и дезадаптацию (проблемы с законом, в отношениях и сфере самоконтроля).

Особенности диагностических критериев МКБ-10 не способствуют улучшению диагностики БАР. В МКБ-10 возможности диагностики БАР существенно сужены, что приводит к несвоевременной диагностике заболевания, установлению ошибочного диагноза рекуррентной депрессии и неадекватной терапии антидепрессантами, а также способствует утяжелению БАР, проявлению его тяжелых социальных последствий (С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, А.В. Умкалова и соавт., 2008).

Критерии, приведенные в МКБ-10, позволяют диагностировать БАР при наличии у пациента двух эпизодов нарушения настроения (один из них может быть текущим), если один из них маниакальный, гипоманиакальный или смешанный.

БАР II в МКБ-10 включено в подрубрику «Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8) вместе с рекуррентными маниакальными эпизодами (для этой категории не выделены диагностические критерии, хотя многочисленные данные свидетельствуют в пользу существования самостоятельной формы патологии БАР II).

В DSM-IV более четко определены диагностические критерии БАР I и II. При этом БАР I диагностируется при наличии одного маниакального или смешанного эпизода; в этом случае большие депрессивные эпизоды типичны, но не обязательны.

Критериями БАР II в DSM-IV являются один гипоманиакальный эпизод (продолжающийся 4 дней) и один большой депрессивный эпизод при отсутствии маниакальных эпизодов.

Какими же критериями необходимо руководствоваться при постановке диагноза БАР? В основе диагностики БАР лежит правильное и своевременное определение маниакального (гипоманиакального), смешанного и депрессивного эпизодов.

Маниакальный эпизод характеризуется аномально устойчивым повышенным настроением (длительность – одна неделя и более или любая продолжительность, если необходима госпитализация), которое не обусловлено объективными обстоятельствами.

Подъем настроения сопровождается: повышенной активностью, энергичностью, вплоть до психомоторного возбуждения, снижением потребности во сне, повышенной разговорчивостью, доходящей до речевого напора, завышенной самооценкой, вплоть до идей величия, полетом идей или скачкой мыслей, несговорчивостью, а также повышенной вовлеченностью в приносящую удовольствие деятельность, что является предиктором болезненных последствий и нарушением социального функционирования.

Маниакальный эпизод по степени тяжести делится на три категории:

• гипомания – это легкая степень мании, длящаяся 4 дня и более, не приводящая к выраженному нарушению социального функционирования;

• мания без психотических симптомов – настроение колеблется от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения (длится 7 дней и более и является причиной нарушения социального функционирования);

• мания с психотическими симптомами – тяжелая форма маниакального эпизода, при котором повышенная самооценка и идеи величия трансформируются в бред величия, а раздражительность и подозрительность – в бред преследования; речь пациента становится бессвязной, возникают эпизоды агрессивности и насилия (бред и галлюцинации могут быть конгруентны или неконгруентны настроению).

В современных исследованиях выделяют четыре клинически значимых подтипа острой мании, отличающихся гендерной спецификой, суицидальностью и эффективностью терапии (T. Sato et al., 2002).

Подтипы острой мании
«Чистая» мания
Психотическая мания
Психоз
Эмоциональная лабильность/ажитация
Агрессивная мания
Раздражительная агрессия
Мания
Эмоциональная лабильность/ажитация
Смешанная мания
Депрессивное настроение
Психомоторное/идеаторное снижение
Эмоциональная лабильность/ажитация

При изучении 1090 маниакальных пациентов «чистая» мания выявлена у 50% обследованных, у 50% отмечена психотическая мания (у 33,5% – с конгруентными чертами, у 16,5% – с неконгруентными настроению бредовыми идеями).

Также было отмечено, что депрессивные и тревожные симптомы наиболее выражены при психотической мании с неконгруентными чертами: средний балл по шкале Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS) у таких пациентов составил 16,4, а у лиц с конгруентной психотической манией – 14,7. Среди предшествующих диагнозов чаще других встречались шизофрения (26%), шизоаффективное (24%) и тревожные расстройства (19%) (J.M. Azosin et al., 2006). У больных со смешанной манией отмечались более частые задержки в постановке правильного диагноза (на 5 и более лет) по сравнению с таковыми с «чистой» манией (42 и 34% соответственно), при этом чаще других таким пациентам ставили диагнозы личностного и тревожного расстройств (37 и 24% соответственно) (E.G. Hantouche, 2006).

Огромная роль в диагностике БАР принадлежит оценке гипоманиакального состояния. Несвоевременная диагностика гипомании приводит к ошибочной трактовке психопатологического состояния, постановке диагноза рекуррентного депрессивного расстройства, что обусловливает неверную лечебную и профилактическую тактику.

Качественные и количественные критерии гипомании характеризуются «относительной» невыраженностью (по сравнению с острой манией), субъективной «привлекательностью» для самого пациента и нерезкими расстройствами социального и профессионального функционирования, ввиду чего такой человек не попадает в поле зрения врача общей практики, а тем более, врача-психиатра.

И все же, какие критерии необходимо использовать для диагностики гипоманиакального состояния? Эти критерии следующие:

• приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение;

• как минимум, три дополнительных маниакальных симптома;

• длительность минимум 4 дня;

• изменения эмоционального состояния, отмечаемые окружающими;

• отсутствие госпитализации и психотических черт;

• меньшее ухудшение социального и профессионального функционирования по сравнению с манией;

• состояние не обусловлено непосредственным влиянием психоактивных веществ или соматическими причинами.

При наличии вышеперечисленных критериев клиническая картина состояния включает в себя психопатологический комплекс, характеризующийся, с одной стороны, подъемом активности, а с другой – последствиями такого подъема. В связи с этим, выделяют «светлую» (солнечную) и «темную» стороны гипомании (E.G. Hantouche et al., 2003).

К первой категории проявлений относят: уменьшение длительности сна, повышение активности, уверенности в себе, повышение мотивации к работе, возрастание социальной и физической активности, появление новых планов и идей, исчезновение смущения и подавленности, большую, чем обычно, разговорчивость, предельно счастливое настроение, сверхоптимизм и ускорение мышления.

«Темная» сторона гипомании включает: более опрометчивое поведение, склонность к бродяжничеству, повышенный уровень трат и/или покупок, нелепое поведение в бизнесе и вкладывание средств, высокую отвлекаемость внимания, повышенное потребление кофе, сигарет, алкоголя, наркотиков, а также увеличенные сексуальную активность и интерес к сексу.

Трудности диагностики гипомании обусловлены также отсутствием клинических лабораторных и инструментальных тестов (у пациентов с гипоманией нормальные показатели крови, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалограммы). Помогает в диагностике тщательный сбор анамнестических данных в отношении гипомании, а также использование скрининговых инструментов и диагностических шкал.

Проводя диагностику гипоманиакального состояния необходимо помнить о том, что депрессивные симптомы могут маскировать гипоманию. Среди пациентов со смешанной симптоматикой гипомании и депрессии «чистая» гипомания составляет 24%, смешанная – 76% (T. Suppes et al., 2005). При этом авторы обращают внимание на то, что для лиц с БАР и гипоманией обычным является наличие сопутствующих депрессивных симптомов. Смешанную гипоманию диагностируют при наличии 12 баллов по шкале мании Янга (YMRS) и 15 баллов согласно опроснику больных по депрессивной симптоматике. Женщины во время гипомании значительно чаще мужчин испытывают депрессивные симптомы (p < 0,001).

Критериями смешанного эпизода при БАР являются:

• наличие признаков как маниакального, так и депрессивного эпизода ежедневно на протяжении, как минимум, 1 (по DSM-IV) и 2 недель (по МКБ-10).

• заметное нарушение профессионального/социального функционирования или госпитализация для предотвращения нанесения вреда себе или другим, или психотические симптомы.

• данная симптоматика не обусловлена непосредственными эффектами препаратов (различные варианты зависимостей, прием медикаментов) или соматическим состоянием (гипертиреоз и др.).

При изучении смешанной мании выявлено, что у преобладающего большинства пациентов выявляются, минимум, два депрессивных симптома (E.G. Hantouche, 2006). Характеризуя депрессию в структуре БАР, необходимо подчеркнуть, что она должна удовлетворять критериям депрессивного эпизода.

Классификация депрессивного эпизода в структуре БАР по степени тяжести согласно МКБ-10
1. БАР, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии (F31.3): текущий эпизод отвечает критериям легкой (F32.0) либо умеренной тяжести (F32.0).
2. БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии психотических симптомов (F31.4): текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода психотических симптомов (F32.2).
3. БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (F31.5): текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).

В рамках диагностических категорий МКБ-10 отмечают наличие или отсутствие соматических симптомов. В категорию соматических симптомов входят: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие, утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны, пробуждение по утрам на два или более часов раньше обычного времени, суточная ритмика выраженности симптоматики, обычно с ухудшением в утренние часы, объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или возбуждении, выраженное снижение аппетита, потеря массы тела (уменьшение более чем на 5% веса в течение последнего месяца), а также выраженное снижение либидо.

Основным трудным клиническим моментом диагностики депрессии при БАР является дифференциация униполярной и биполярной депрессии. Разрешение этой проблемы возможно при детальном изучении семейного анамнеза, дебюта заболевания, его течения и психопатологической структуры самого эпизода.

Анализируя анамнестические данные у пациента с депрессией, необходимо обратить внимание на наличие аффективных или биполярных расстройств у родственников, развитие дебюта в препубертатном, подростковом возрасте или в послеродовой период. Психопатологическая структура самого эпизода при БАР характеризуется атипичностью (гиперсомнией, ретардированностью, наличием смешанных и психотических черт). Особенностями течения являются частные эпизоды, формирование резистентности к антидепрессантам, фармакологическая гипомания (A. Swann et al., 2005; K. Fountoularis et al., 2011).

В наиболее обобщенном виде критерии биполярной депрессии включают такие признаки, как:

• гиперсомния и гиперфагия;

• реактивность и переключение настроения;

• тревожная депрессия;

• депрессия (атипичная) с отсутствием энергии – сонливостью;

• раздражительно-лабильная депрессия («пограничная»);

• депрессивные смешанные состояния;

• психотическая депрессия;

• ступор;

• препубертатная депрессия;

• большая депрессия подросткового возраста;

• послеродовый дебют (H.S. Ariskal, 2005; B. Geller, 2007; Lesch, 2011).

Важным критерием биполярности является ответ на антидепрессанты. В этом плане выделяют два критерия: невосприимчивость к антидепрессантам и фармакологическую гипоманию (переключение) (G.M. Goodwin et al., 2003). Изучение критериев диагностики биполярного расстройства было бы не полным без указания критерия «коморбидности». Наиболее часто коморбидные состояния у пациентов с депрессиями, острыми маниями и смешанными состояниями проявляются в виде тревожных расстройств (рис. 1).

По результатам анализа представленных данных, тревожные расстройства достоверно чаще встречаются у пациентов со смешанной манией (O. Mantere еt al., 2006).

На основании многочисленных проведенных исследований данного вопроса можно заключить, что коморбидность при БАР встречается в виде панического, обсессивно-компульсивного, генерализованного тревожного расстройств, нарушения пищевого поведения, пограничного расстройства личности, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ. Подчеркивается, что при БАР II наиболее часто отмечаются такие коморбидные состояния, как паническое, обсессивно-компульсивное, фобическое, генерализованное тревожное расстройства и пограничное расстройство личности (B. Geller, J. Luby, 1997; H.S. Akiskal, P. Walker, V.R. Puzantian et al., 2001; J. Angst, A. Gamma, 2010).

БАР характеризуется фазным течением с установленными интервалами между фазами. Длительность, тяжесть фаз и частота рецидивирования являются индивидуальной особенностью каждого пациента.

У части пациентов с течением времени происходит сокращение временного интервала между рецидивами, утяжеление депрессий, появление компенсаторных маний (сдвоенные фазы), развивается континуальное течение БАР или быстрая цикличность (С.Н. Мосолов и соавт., 2005).

В целом все варианты течения БАР можно разделить на эпизодические и нестабильные (A. Swann, 2010). Для эпизодического течения заболевания характерны стабильность в межприступный период, отсутствие смешанных состояний, невысокая частота эпизодов, хорошее восстановление и низкий уровень осложнений, а для нестабильного течения – нестабильность в межприступный период, наличие смешанных состояний, высокая частота эпизодов, неполное восстановление, высокий уровень осложнений, раннее начало болезни и отягощенная наследственность.

При всех вариантах БАР в его структуре преобладают депрессивные фазы (рис. 2). На представленной диаграмме видно, что 53% всей длительности заболевания пациент проживает без симптомов, 32% составляет депрессия, 9% – мания (гипомания), 6% – смешанное состояние (Judd et al., 2002).

В проведенных исследованиях отмечают большую склонность к затяжному течению и хронизации депрессий при БАР.

В большинстве случаев БАР дебютирует депрессивным эпизодом (рис. 3). Как свидетельствуют представленные на рисунке данные, у 47% пациентов БАР начинается депрессивным эпизодом, у 26% – маниакальным/гипоманиакальным, у 11% – колебаниями настроения, у 8% – раздражительностью/гневливостью, у 8% – бредовыми/паранойяльными проявлением (Lish et al., 1994).

В проведенных исследованиях отмечаются клинические особенности БАР II, к которым относятся:

• высокая частота эпизодов, особенно депрессии;

• высокий риск суицидального поведения;

• лабильность настроения;

• гипоманиакальные эпизоды в анамнезе или циклотимия в течение жизни;

• высокий показатель коморбидности (тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами);

• «бурная» биография;

• повышенный риск БАР II или расстройства настроения среди родственников (F. Benazzi, 2001; G. Perugi еt al., 2002; H. Akiskal et al., 2011).

Выявить признаки БАР можно при помощи опросника расстройств настроения (R.M. Hirschfield еt al., 2000). Для выявления признаков БАР II используется диагностическая шкала биполярного спектра (N.S. Ghaemi, C.J. Miller еt al., 2005; G. Sachs, 2004, 2008). С целью выделения гипоманиакальных черт у больных депрессией используется самоопросник для диагностики гипомании (HCL-32) (J. Angst et al., 2003).

Обобщая представленный материал, следует выделить ключевые моменты, на которые необходимо обращать внимание при диагностике БАР:

• наличие частых депрессивных эпизодов с ранней манифестацией, низким или нестойким ответом на терапию антидепрессантами;

• депрессия или тревога сопровождаются зависимостью от алкоголя или других химических веществ, другими коморбидными состояниями и/или импульсивностью;

• раннее развитие психоза при относительно хорошем уровне социального функционирования;

• отягощенность семейного анамнеза аффективными расстройствами, болезнями зависимости;

• проявления патологической активации в виде фармакологически индуцированной мании и идиосинкразической реакции на антидепрессанты.

Использование представленных критериев позволяет вовремя диагностировать БАР и назначить своевременную и адекватную терапию.

UA.VPA.11.05.01

* * *