Скринінг та діагностика депресії в умовах первинної ланки охорони здоров’я

Депресія — поширений стан із хронічним та рецидивним перебігом. Служби первинної ланки охорони здоров’я, відіграючи центральну роль у боротьбі з депресією та супутніми патологіями, часто стикаються із проблемами під час виявлення та лікування вказаного розладу. До вашої уваги представлено огляд статті E. K. Ferenchick et al. «Depression in primary care: part 1-screening and diagnosis», опублікованої в журналі BMJ (2019; 365: 1794), де наведено рекомендації щодо скринінгу та діагностики депресії для фахівців первинної медичної допомоги.

Депресія являє собою важливу проблему, з якою час­то стикаються фахівці первинної ланки охорони здоров’я. Щороку у США понад 8 млн візи­тів до ­лікарів пов’язані із симптомами депресії, і ­половина з них відбу­вається на рівні надання первинної медичної допомоги (ПМД) (CDC, 2014). У Великій Британії близько третини всіх консультацій лікарі загальної практики оціню­ють компонент психічного здоров’я, причому 90 % пацієнтів отримують відповідне лікування та догляд виключно у ­межах ПМД (NHS, 2017). Епідеміологічні дані про її поши­реність на рівні надання ПМД і щодо ефек­тив­но­го виявлення та діагностування великого ­депресивно­го розладу (ВДР), свідчать, що для оптимізації зусиль із вияв­лення й лікування депресії необхідна належна ­комплексна система місцевої підтримки.

Джерела та критерії відбору

Пошук даних щодо депресії у межах ПМД здійснювали в базах даних PubMed і Cochrane за 2007–2017 рр. за термі­нами: «депресивний розлад», «депресія», «­великий депресивний розлад», «первинна медична допомога», «загальна практика», «скринінг» та «діагностика». Під час пошуку пріоритет, згідно з рівнем доказовості, віддавали систе­ма­тичним оглядам і метааналізам. Інтервенційні ­до­слід­жен­ня переважали над спостережними.

Епідеміологічні дані

Як зазначають R. C. Kessler і E. J. Bromet (2013), поши­реність та особливості перебігу депресії в різних країнах і ­регіонах різняться, але загалом високий рівень захворюваності на ВДР та її тривалість підтверджують важливість цього розладу у світі. За ­даними Всесвіт­ньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2017), понад 300 млн осіб (4,4 % населення планети) страждають на депресію; кількість таких пацієнтів збільшилася на 18,4 % за 2005–2015 рр. Так, 2015 р. у США 16,1 млн дорослих (6,7 % цієї верстви населення) повідомляли щонайменше про один епізод ВДР за попередній рік (NIMH, 2017). В Англії приблизно 4–10 % осіб потерпають від депресії протягом життя (McManus etal., 2009). Депресія пов’язана із сукупністю генетичних, екологічних, біологічних, культуральних і психологічних ­чинників. У межах метааналізу шести високоякісних ­сімейних досліджень оцінювали можливість ­успадкування депресії приблизно у 37 % осіб; 95 % довірчий інтервал (ДІ) 31–42 (Sullivan etal., 2000). Як вважають O. J. Bienvenu etal. (2011), це набагато менше, ніж коли йдеться про інші ­психічні розлади, і дозволяє припустити, що більшість депресивних епізодів у популяції можна пояснити ­чинниками навколишнього середовища.

Депресія може виникнути в будь-якому віці, однак її поширеність є максимальною серед дорослих віком 55–74 років, зокрема 7,5 % жінок і 5,5 % чоловіків (Kessler, Bromet, 2013; ВООЗ, 2017). Так, дані популяційних дослід­жень стабільно підтверджують, що на цей розлад удвічі час­тіше страждають ­представники жіно­чої, ніж чоловічої статі (Kuehner, 2003; King etal., 2008). Різні законо­мірності депресії наявні в межах расових та етнічних ­меншин, соціально-­економічного статусу, взаємодії між захисними ефектами та чинниками ризику (Gavin etal., 2010; Kilbo­urne etal., 2005; Wells etal., 2001).

Депресія та супутня патологія

Доведено зв’язок депресії із хронічними соматичними ­захворюваннями. Ці стани часто є тяжчими за наявності депре­сивного розладу, крім того, разом вони зумовлюють функціональну недієздатність (Schmitz etal., 2007).

Зокрема, у мас­штабному популяційному дослід­жен­ні (n = 245 404; 60 ­країн) виявлено, що 9–23 % осіб з однією або кількома ­хронічними соматичними хворобами пережили ­коморбідну депресію порівняно з 3,2 % тих, які страждали на депресію і не мали значних соматичних розладів (Moussavi etal., 2007).

У популяційному дослід­жен­ні 2007 р. (30 тис. 801 доросла особа) було проаналізовано поширеність ВДР, ­зростаючий вплив на використання ресурсів охорони здоров’я, втрату продуктивності та функціональну недієздатність в осіб із загальними хронічними захворюваннями. За його результатами, протягом року поширеність і cкоригована за віком/статтю ймовірність розвитку ВДР у пацієнтів із хронічними патологіями були:

• застійна серцева недостатність — 7,9 % (­відношення шансів [ВШ] 1,96);
• артеріальна гіпертензія — 8 % (ВШ 2,00);
• цукровий діабет — 9,3 % (ВШ 1,96);
• ішемічна хвороба серця — 9,3 % (ВШ 2,30);
• хронічне обструктивне захворювання легень — 15,4 % (ВШ 3,21);
• ниркова недостатність термінальної стадії — 17,0 % (ВШ 3,56) (Egede, 2007).

Неврологічні розлади також пов’язані з високим ризиком депресії. У дослід­жен­ні 2018 р. за участю 7 946 пацієнтів оцінювали поширеність ВДР серед осіб з епілепсією, ­інсультом і розсіяним склерозом. Аналіз 23 тис. візитів до ­неврологічних клінік продемонстрував, що загальна частота вперше вияв­ле­ної депресії сягала 29 %. Серед тих, хто страждав на інсульт, епілепсію та розсіяний склероз, депресивний розлад установ­лено у 23, 33 і 29 % відповідно (Viguera etal., 2018).

Рецептурні препарати, які застосовують при ­поширених хронічних захворюваннях, можуть спричиняти побічні ефекти, що впливають на розвиток депресії. Це підтверд­жено численними доказовими даними, зокрема у масштаб­ному перехресному дослід­жен­ні із 26 192 ­учасниками (Qato etal., 2018). Дорослі пацієнти, які одночасно ­приймали три або більше препаратів, що могли ­викликати ВДР як побіч­ний ефект, із більшою ймовірністю повідомляли про комор­бідну депресію, ніж ті, хто не вживав ­жодного з них (15 і 4,7 % відповідно; 95 % ДІ 7,2–14,1).

Депресія асоційована зі збільшенням захворюваності, смертності та значним погіршенням якості життя пацієнтів і їхніх родин (Zheng etal., 1997; Spitzer etal., 1995). Нині це провідна причина втрати працездатності у всьому світі та найзначущий чинник нефатального погіршення здоров’я (ВООЗ, 2017). Особи, які страждають на ВДР, втрачають роботу через хворобу вдвічі частіше, ніж у загальній популяції (Von Korff etal., 2001). Фінансовий тягар депресії є вагомим і продовжує зростати. У США приріст економічного тяга­ря, зумовленого захворюваністю на ВДР, 2005 р. налічу­вав 173,2 млрд доларів, а 2010-го збільшився до 210,5 млрд дола­рів (на 21,5 %). Це було більшою мірою зумовлено вищими прямими витратами на медичну допомогу і ­зниженням праце­здатності через депресію (Greenberg etal., 2015).

Скринінг депресії за надання первинної медичної допомоги

Вчасне розпізнання депресії на рівні надання ПМД є надзвичайно важливим етапом, що зумовлює успіх ­лікування. Імовірність її діагностування знижується, якщо пацієнти мають соматичні скарги (Jackson etal., 1998; Herrán etal., 1999). Хоча деякі особи з депресією можуть мати ­класичні ознаки пригніченого настрою, в умовах ПМД багато хто ­повідомляє про неспецифічні симптоми або лише ­соматичні ­порушення, як-от зміна апетиту, нестача енергії, ­порушення сну, біль у спині чи животі, сильний головний біль, менструальні симптоми, проблеми з травленням і сексуальна дисфункція. Паці­єнти старшого віку рідше страждають на зниження настрою і частіше мають фізичні скарги або ознаки ­погіршення когнітивного функціонування (Fiske etal., 2009). У представ­ників деяких етнічних меншин також частіше наявна не­спе­цифічна соматична симптоматика (Rao etal., 2012; Kalibat­seva, Leong, 2011). Тому лікарям ПМД слід пильнувати за станом пацієнта, не відкидаючи можливий розвиток ВДР на ­підставі частих соматичних скарг, пригніченого настрою і чинників ризику депресії (NIMH, 2018). Для ­полегшення цієї задачі розроблено скринінг за допомогою ­опитувальників для самостійного ­заповнен­ня пацієнтами.

Клінічні рекомендації щодо скринінгу депресії

Загального консенсусу між країнами щодо клінічних рекомендацій зі скринінгу депресії в умовах ПМД, на жаль, не досягнуто. У США декілька клінічних настанов підтримують загальне оцінювання стану пацієнта на рівні ПМД. Спеціалізована група з профілактичних послуг США (USPSTF) рекомендує здійснювати обстеження на депресію серед дорослого населення, зокрема вагітних і жінок після пологів, якщо створено адекватні умови для забезпечення точного ­діагнозу, ефективного лікування та відповідного спостереження (USPSTF, 2013). Американська академія сімейних лікарів (AAFP) і Американська ­колегія превентивної медицини (ACPM) підтримують ­проведення скринінгу серед ­дорослого населення, тоді як Інститут удос­коналення клінічних систем (ICSI) рекомендує прово­дити обстеження щодо депресії на підставі чинників ризи­ку або проявів (Mitchell etal., 2013).

Для порівняння, у Великій Британії Національний ­комітет із проведення скринінгу (UKNSC) проти його ініцію­вання у загальній популяції, а Національний ­інститут охорони здоров’я та клінічного вдосконалення (NICE) пропо­нує проводити його лише у тих пацієнтів, які мають в анам­незі депресію або серйозне психічне захворювання (NICE, 2018). Канадська робоча група з превентивної ­медико-санітарної допомоги (CTFPHC) раніше підтримува­ла скринінг на ­рівні надання ПМД, але з 2013 р. не рекомен­дує його серед дорослих як із середнім, так із підви­щеним ризиком розвитку ­депресивного розладу (Joffres etal., 2013).

Користь проведення скринінгу та практичне застосування

Рекомендації на користь або проти проведення ­скринінгу в ідеалі мають базуватися на результатах оціню­вання ефективності в межах високоякісних рандо­мізованих контрольованих досліджень (РКД). Так, результати систематичного огляду даних 12 РКД, присвячених виявленню/­інструментам оцінювання депресії в установах, де лікують соматичні захво­рювання, ­продемонстрували, що рутинне викорис­тання відповідних опитувальників мало впливало на її виявлення (відносний ризик [ВР] 1,00; 95 % ДІ 0,89–1,13), а наслідки скринінгу — на терапію пацієнтів (ВР 1,35; ДІ 0,98–1,85) (Thombs etal., 2005). Поточні дані свідчать, що такий скринінг не є ефективною стратегією ­підвищення якості та результатів медичної допомоги. E. K. Ferenchick etal. вважають, що на рівні ПМД він корисний, якщо фахівці можуть точно встановити діаг­ноз, призначити дієву терапію та забезпечити відповідне спостереження. Для адекватного лікування депресії, як і ­інших хронічних захворювань, ­необхідні системні втручання, що доповнюють скринінг. Стосовно оптимальних ­термінів ­обстеження та інтервалів між ними, автори рекомендують дотримуватися настанов USPSTF (2013), які сприяють прагматичному підходу за браку ­даних. Вони включають аналіз стану дорослих, які раніше не проходили ­перевірку, клінічну оцінку з огляду на чинники ­ризику, коморбідних станів і життєвих подій, щоб мати ­змогу визначити, чи ­необхідне додаткове обстеження пацієнтів із високим ризиком розвитку депресії. Розпізнавання депресії часто потребує більш ніж однієї консультації та умов зміцнення довіри між пацієнтом і лікарем, затверджені інструменти ­скринінгу можуть допомогти працівникам ПМД виявляти таких осіб і конт­ролювати їхній стан. Дані система­тичного огляду 2002 р. засвідчили, що середня чутливість 16 інструментів оцінювання ВДР становила 85 %, тоді як середня специфічність — 74 % (Williams etal., 2002). Аналіз 2018 р., присвячений психо­метричним властивостям 55 інстру­ментів для скринінгу депресії, виявив широкий діапа­зон значень чутливості та специфічності: від 28 до 100 % і від 43 до 100 % ­відповідно (El-Den etal., 2018).

Інструменти для скринінгу

Загальний консенсус полягає в тому, що опитувальник про стан здоров’я пацієнта (PHQ) — як із двома (PHQ-2), так і з дев’ятьма пунктами (PHQ-9) відповідає критеріям належного інструментарію для скринінгу щодо достовірності, надійності та лаконічності. Окрім того, PHQ безкош­товний і наявний у відкритому доступі. Діагностичну обґрунтованість PHQ-9 було встановлено два десятиліття тому (Spitzer etal., 1999), до того ж вона й нині ­продовжує підкріплюватися доказами ефективності використання. Результати метааналізу 17 валідаційних досліджень продемонстрували прийнятність PHQ-9 для різних регіонів, країн і груп населення. Так, у 14 дослідженнях із 5 026 учасниками PHQ-9 мали чутливість 80 % (95 % ДІ 71–87) і специфічність 92 %. Коефіцієнт правдоподібності позитивного результату становив 10,12; співвідношення ймовірності помилково негативного та істинно негативного результатів тесту — 0,22. Однак прийнятність PHQ-2 підтверджено лише у трьох дослід­жен­нях, у яких виявили ширшу варіативність його чутливості (Gilbody etal., 2007).

Двоетапний скринінг. Працівники ланки ПМД часто стикаються з проблемою визначення оптимального підходу до скринінгу депресії. Багато хто застосовує ­двоступеневе оцінювання: спочатку за допомогою PHQ-2, а потім — PHQ-9 (для підтверд­жен­ня). У проспективному когортному дослід­жен­ні за участю 1 024 пацієнтів із серцево-судинною патологією аналізували точність і прогностичну цінність двоетапного скринінгу депресії, рекомендованого Американ­ською асоціацією серця (AHA). Отримані дані засвідчили, що цей метод має високу специфічність (91 %), але низьку чутливість (52 %) для діагностики депресії (Elderon etal., 2011). З огляду на обмежені та суперечливі докази ефективності цього двоетапного підходу, необхідні додаткові дослід­жен­ня, щоб сформулювати належні клінічні рекомендації.

Допоміжні запитання. Досліджено користь додавання допоміжного запитання до інструментів скринінгу. ­Результати поперечного валідаційного дослід­жен­ня із залученням 1 тис. 025 учасників продемонстрували, що коли у них ціка­вилися­ бажанням ­отримати допомогу («Чи є проблема, щодо якої ви бажаєте отримати допомогу?»), це не ­впливало на чутливість, але поліпшувало діагностичну спе­цифічність і зосередженість пацієнта на оцінці депресії (Arroll etal., 2005). У когортному дослід­жен­ні, що проводили в Швейца­рії, з-поміж 937 суб’єктів, які отримували лікування в ­межах ПМД, чутливість і специфічність у разі застосування двох запитань становила 91,3 і 65 % відповідно (Lombardo etal., 2011). Зокрема, інструменти ­скринінгу слід ­використовувати лише для посилення ­ефекту, а не ­заміни клінічного інтерв’ю. Н­е варто застосовувати їх ізольовано з ­діагностичною метою. Лікар, який надає ПМД, має ­володіти повною історією поточного захворювання, анамнезом (сімейним), інформацією щодо приймання препаратів і даними про будь-які психо­соціальні ­стресові ситуа­ції, щоб провести ціле­спрямоване фізи­кальне ­обстеження.

Діагностування депресії в умовах надання первинної медичної допомоги

У разі позитивного результату скринінгу на наявність симптомів депресії слід провести додаткове діагностичне оцінювання. Нині широко застосовують дві класифікаційні системи: Керівництво з діагностики та статистики психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5), розроблене Американською психіатричною асоціацією (APA), і ­Міжнародну статистичну класифікацію хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям 11-го перегляду (МКХ-11), створену та нещо­давно оновлену ВООЗ. Дотепер у жодному дослід­жен­ні не порівнювали ефективність DSM-5 і МКХ-11 для діаг­ностики депресії, однак співіснування DSM-IV і МКХ-10 широко обговорювали (Regier etal., 2013; Jablensky, Kendell, 2002). Під час дослід­жен­ня 2010 р., яке проводили в Японії за участю 353 осіб, виявили незначні відмінності між критеріями DSM-IV і МКХ-10 (остання була чутливішою щодо легкого діапазону спектра депресії). За браку переконливих доказів на користь лише однієї із систем класифі­кації рекомендовано використовувати будь-яку з них для діаг­ностики депресії в умовах ПМД. На ­рисунку наведено принципи застосування DSM-5 і МКХ-11 для ­діагностики ВДР і ­критерії оцінювання тяжкості епізодів депресії. У ­таблиці ­стисло викладено рекомендації щодо ­скринінгу та діаг­ностики депресії на рівні надання ПМД.

Рисунок. Принципи застосування DSM‑5 і МКХ‑11 для діагностики депресивного розладу та критерії оцінювання тяжкості епізодів

Рисунок. Принципи застосування DSM‑5 і МКХ‑11 для діагностики депресивного розладу та критерії оцінювання тяжкості епізодів

Таблиця. Огляд рекомендацій щодо скринінгу та діагностики депресії на рівні надання первинної медичної допомоги

Таблиця. Огляд рекомендацій щодо скринінгу та діагностики депресії на рівні надання первинної медичної допомоги

Альтернативні психіатричні діагнози

Симптоми депресії, які не відповідають критеріям ВДР за DSM-5 окремому епізоду/рекурентному депресивному розладу за МКХ-11, можуть свідчити про наявність іншого психічного розладу. Лікарі ПМД мають консультуватися з фахівцями щодо критеріїв кожного депресивного розладу для встановлення точного ­діагнозу.

Біполярний афективний розлад. У будь-якої особи із симптомами депресії слід оцінити можливість наявності біполярного афективного розладу (БАР). Пацієнтам із БАР часто помилково ставлять діагноз ВДР, особливо при початкових проявах захворювання в умовах ПМД. У кількох дослід­­женнях виявлено, що понад третина таких пацієнтів зали­ша­ється неправильно діагностованою протягом ­періоду до 10 років (Lish etal., 1994; Hirschfeld etal., 2003). Хоча у пацієнтів із БАР частіше спостерігають знижений настрій, а не манію/гіпоманію, важливо брати до уваги будь-які відо­мості в анам­незі про надмірно підвищений настрій або дратів­ливість із постійною надмірною ­енергією та ­помітними змінами у поведінці (DSM-5).

Коморбідні психічні стани. Пацієнти з депресією ­можуть мати супутні психічні хвороби, зокрема ­тривожні ­розлади і розлади, спричинені вживанням ­психоактивних ­речовин (ПАР), а наявність одного суттєво збільшує ­ризик ­розвитку іншого (Hirschfeld etal., 2001). ­Виявлення осіб із коморбідною тривожністю — складне завдання на рівні ПМД, оскільки вони часто мають соматичні скарги, а не класичні ознаки психічного розладу. Ефективним у такому разі є опитувальник для оцінювання генералізованого тривожного розладу (ГТР), хоча лише в половини ­пацієнтів із позитивним результатом насправді спостерігається генералі­зований тривожний або панічний розлад (Kroenke etal., 2007). Так, для підтверд­жен­ня діаг­нозу необхідне ­глибше діагностичне інтерв’ю. Для виявлення розладів ПАР слід застосовувати скринінгові запитання, які неважко інтег­рувати у консульта­цію в умовах ПМД. Може бути ефектив­но впроваджена модель SBIRT, яка ґрунтується на засадах доказової медицини, що передбачає обстеження, ­коротке втручання, скерування та лікування (Agerwala and McCance-Katz, 2004).

Альтернативні діагнози соматичних захворювань. Медич­ні стани, що імітують депресію, слід виключати за перших їх проявів. Для встановлення причинно-наслідкових зв’язків між ознаками психічного розладу та фізичними ­показниками запропоновано чотири допоміжні запитання:

1. Чи є психічні ознаки нетиповими?
2. Чи пов’язані тимчасово медичний стан/вживання ПАР із симптомом психічного розладу?
3. Чи пояснюються психіатричні симптоми первин­ним психіатричним розладом?
4. Чи є психіатричні симптоми прямим наслідком сома­тичного захворювання або вживання ПАР? (Keshavan, Kaneko, 2013).

У межах усебічного оцінювання лікар ПМД має ­також встановити появу і тривалість симптомів, ­модифікацію у схемі фармакотерапії та будь-які зміни у базовому соціально-­психологічному функціонуванні пацієнта. Діаг­ностичний підхід до виключення станів, що ­імітують депресію, потребує критичного мислення та клінічної ­ретельності (McKee and Brahm, 2016).

Депресія та суїцидальний ризик

У разі встановлення діагнозу депресії лікарі ПМД ­мають оцінювати пацієнтів за ризиком самогубства. Депресія є основним чинником ризику як спроб, так і завершених суїцидів (Dumais etal., 2005). Поєднання історій спроб самоушкод­жен­ня і розроблених планів суїцидальних дій наражає на більш потенційний ризик вчинення ­самогубства (Bostwick and Pankratz, 2000). Близько половини ­дорослих осіб, які покінчили життя самогубством, контактували зі службами ПМД за місяць до смерті, тому лікарі цієї ­ланки відіграють вирішальну роль щодо профілактики ­суїцидів (Luoma etal., 2002). Лікар ПМД має розпитати пацієнта, у ­якого є ­підозра на ризик скоєння суїциду, про можливість його вчинення з акцентом на відповідні ­думки, плани й наміри. Слід ­оцінити ­ступінь ризику та рівень необхідної допомоги. За неможливості визначення цих ­аспектів доцільно розглянути ­потребу в консультації з психіатром (McDowell etal., 2011).

Висновки

Насамкінець автори підкреслюють, що служби ПМД стикаються з багатьма труднощами, зумовленими зростанням потреб у системі охорони здоров’я та рівнем психо­соціальних проблем хворих. Усе частіше вони відіграють ключову роль у проведенні скринінгу, діагностики й ­терапії депресії. Тож веденню пацієнта з депресією в умовах ПМД ­необхідно приді­ляти належну увагу для ­забезпечення доступного ефективного лікування та відповідного спостере­ження.

Підготувала Наталія Купко