Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Функціональне відновлення при великому депресивному розладі: когнітивні аспекти
-
Базова терапія хвороби Альцгеймера: ефективність мемантину в лікуванні деменції
-
Cучасний погляд на ефективність пентоксифілінвмісних препаратів при хронічній ішемії головного мозку
-
Розлади особистості: еволюція поглядів і сучасна концептуалізація
-
Система медико-психологічної підтримки лікаря у період адаптації до професійної діяльності
-
Розділ:
Базова терапія хвороби Альцгеймера: ефективність мемантину в лікуванні деменції
Достовірних даних офіційної статистики щодо поширеності в Україні деменції наразі не має. Як правило, захворюваність на вказану патологію, її поширеність зростає з віком — діагноз встановлюється переважно у пацієнтів старше 65 років. Щороку на деменцію занедужують значно більше осіб, аніж передбачалося. Наразі фахівці найчастіше фіксують деменцію при хворобі Альцгеймера (60–80 %), васкулярну деменцію (10–25 %) і деменцію з тільцями Леві (7–25 %), тоді як на інші хвороби, що можуть супроводжуватись деменцією, припадає лише 10 %. Зазвичай пацієнти з деменцією потребують тривалого догляду та ретельного лікування. Відповідно до тяжкості патології, існують чітко визначені протоколи та рекомендації щодо лікування хворих на деменцію при хворобі Альцгеймера (ХА).
Одним із небагатьох препаратів, який рекомендовано як базову терапію деменції при ХА на різних її стадіях, є мемантин. Це антагоніст N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторів, який з 2002 року схвалений Європейським агентством лікарських засобів (ЕМА) як терапевтичний препарат при середній і тяжкій формах ХА, а з 2003 року — Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA). Попри відносно недавнє таке схвалення, мемантин не є новим фармацевтичним засобом. Ще на початку 60-х років спеціалісти компанії E.Lilly (США) синтезували його для лікування цукрового діабету 1-го типу, а вже у 80-х роках його почали досліджувати для лікування різних неврологічних захворювань (наприклад, хвороба Паркінсона, нейрогенні розлади сечового міхура, кома та ін.).
2016 року мемантин був внесений МОЗ України до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) та паліативної медичної допомоги (УКПМД) «Деменція», який розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини щодо лікування та догляду пацієнтів із деменцією з позиції забезпечення наступності етапів відповідної медичної допомоги. Мемантин рекомендований для пацієнтів із тяжкою формою хвороби Альцгеймера та помірною формою, які не переносять інгібітори ацетилхолінестерази (АХЕ), або мають протипоказання щодо їх застосування. Крім того, мемантин ефективний для лікування поведінкових порушень, зокрема агресії та ажитації.
У центральній нервовій системі (ЦНС) є два типи рецепторів: іонотропні (збуджувальні) та метаботропні (збудливі або інгібіторні). Іонотропні рецептори утворюються за участю кількох білків, які з’єднані з іонним каналом. Після активації рецептора відкривається іонний канал, який дає можливість катіонам або аніонам входити або виходити з клітини. Метаботропні рецептори не є іонними каналами і здійснюють пряму передачу, до їх складу входить лише один білок, який з’єднаний із білком перетворювача. Цей білок взаємодіє з первинною лігандою всередині клітини, який потім взаємодіє з «другим передавачем». Мемантин — потенціалзалежний, середньої афінності неконкурентний антагоніст NMDA-рецепторів, який блокує ефекти патологічно підвищених рівнів глутамату, що можуть призвести до дисфункції нейронів.
У пацієнтів, які страждають на хворобу Альцгеймера від середнього до тяжкого ступеня, після застосування мемантину в дозуванні 20 мг на добу протягом шестимісячного періоду спостерігали такі сприятливі ефекти, як стабілізація або покращення стану загальної та функціональної сфери, когнітивних можливостей.
Рекомендоване початкове дозування мемантину становить 5 мг/добу із цільовою дозою 20 мг/добу (одноразово, в один і той самий час). Дозування препарату може бути збільшене з 5 до 20 мг/добу щонайменше через тиждень між титруванням кожної окремої дози, пильно слідкуючи за станом пацієнта. Після перорального прийому мемантин майже повністю абсорбується, прийом їжі не чинить впливу на його всмоктуваність, а пікові рівні препарату в плазмі досягаються протягом 5–6 годин (t-max). У плазмі крові пікова концентрація (Cmax) становить від 22 до 46 нг/мл після єдиної пероральної дози 20 мг. Мемантин зв’язується з білками приблизно на 45 %, має розподіл 9 л/кг. Термін його напіввиведення — від 60 до 100 годин. Часто похилий вік пацієнтів асоціюється з поліпрагмазією (призначенням хворому одразу декількох препаратів), тому можливі взаємодії лікарських засобів можуть мати важливе значення під час вибору відповідних препаратів.
Ризик взаємодії мемантину з іншими медикаментозними засобами є вкрай низьким. У дослідженні сумісної дії не виявлено впливу відомих індукторів або інгібіторів окремих підгруп CYP 450 (CYP 2A6, CYP 2C9, CYP 2D6, CYP 2E1, CYP 2A6, CYP 2E1, CYP 3A, CYP 1A2). Не помічено жодних взаємодій з інгібіторами холінестерази при тяжких порушеннях печінки. Кліренс мемантину переважно залежить від функції нирок.
Результати досліджень щодо ефективності мемантину
Дослідження ефективності мемантину налічують достатньо численну базу доказових даних. Так, S. Matsunaga et al. (2015) опублікували результати метааналізу, до якого увійшли рандомізовані контрольовані дослідження монотерапії мемантином для осіб із ХА, виключивши тих, кому вводили інгібітор ацетилхолінестерази. Зокрема, вчені оцінювали:
- когнітивну функцію;
- активність щоденного життя;
- порушення поведінки;
- глобальну (загальну) функцію;
- стадію деменції;
- кількість припинення прийому ліків;
- індивідуальні побічні ефекти.
Порівнюючи з групою плацебо, основні результати були спрямовані на оцінку когнітивної функції та порушення поведінки. До метааналізу увійшли дев’ять досліджень за участю 2 тис. 433 хворих, які відповідали критеріям дослідження. За отриманими даними, монотерапія мемантином значно покращила пізнавальну функцію: стандартизована середня різниця (SMD) — 0,27; 95 % довірчий інтервал (ДІ) від –0,39 до –0,14 (р = 0,0001); порушення поведінки (SMD = –0,12; 95 % ДІ від –0,22 до –0,01; р = 0,03); активність у повсякденному житті SMD = –0,09; 95 % ДІ від –0,19 до –0,00 (р = 0,05); глобальна оцінка функції (SMD = –0,18; 95 % ДІ від –0,27 до –0,09; р = 0,0001) та стадія деменції (SMD = –0,23; 95 % ДІ від –0,33 до –0,12; р = 0,0001). Порівняно з плацебо пацієнти, які приймали мемантин, рідше припиняли лікування через неефективність інтервенцій, аніж у разі прийому плацебо (коефіцієнт ризику (RR) — 0,36; 95 % ДІ = 0,17–0,74; р = 0,006).
Мемантин асоціювався з менш вираженою ажитацією проти плацебо (RR = 0,68; 95 % ДІ = 0,49–0,94; р = 0,02). Не виявлено суттєвих відмінностей у швидкості припинення дослідження через різні причини, оскільки кількість побічних ефектів та індивідуальних небажаних проявів, крім ажитації, між групами не вирізнялась. Автори дійшли висновку, що монотерапія мемантином покращила пізнавальну функцію, поведінку, діяльність у повсякденному житті, глобальну функцію на різних стадіях деменції та добре переносилась хворими.
Учені з Японії K. Okuizumi et al. (2018), користуючись науковим методом узагальнення (інтеграції) кількісних результатів однорідних досліджень, провели метааналіз застосування мемантину у хворих із середньою та тяжкою формами ХА. Вони оцінювали клінічне погіршення, намагаючись з’ясувати клінічно значущі покращення та ефективність препарату у пацієнтів зі згаданою патологією. Це особлива форма статистичного аналізу, під час якого об’єднували результати двох багатоцентрових рандомізованих подвійних сліпих досліджень паралельних груп 24-тижневого вивчення за участю 633 пацієнтів із середньою або тяжкою формами ХА, які отримували мемантин 20 мг/добу (n = 318) або плацебо (n = 315). Для зниження ймовірності клінічного погіршення (мемантин проти плацебо) оцінювали загальні співвідношення шансів, що були статистично значущими за індивідуальними і комбінованими шкалами: за шкалою оцінки тяжкості когнітивних функцій (SIB) японської версії (SIB-J) OR = 0,52; 95 % ДІ = 0,37–0,73 (p = 0,0001); за оцінною шкалою поведінкових порушень при ХА (BEHAVE-AD) OR = 0,53; 95 % ДІ =0,37–0,75; (p = 0,0003); SIB-J і CIBIC-plus (шкала оцінки стану пацієнта на підставі враження лікаря та осіб, які доглядають пацієнта) японської версії (CIBIC-plus-J) OR =0,53; 95 % ДІ = 0,37–0,77 (p = 0,0009). У групі прийому мемантину спостерігали помітний знижений ризик потрійного погіршення, а у групі плацебо — тільки за комбінованими шкалами SIB-J + CIBIC-plus-J + BEHAVE-AD (OR = 0,38; 95 % ДІ = 0,22–0,65 (p = 0,0003). На підставі отриманих результатів учені підсумували, що мемантин — безпечний для лікування пацієнтів із ХА, у яких спостерігали не лише когнітивну дисфункцію, а й більш широкий діапазон симптомів (поведінкові та психологічні порушення).
З метою розроблення достовірного визначення клінічного погіршення симптомів ХА D. Wilkinson et al. (2014) провели дослідження, щоб використати його у ретроспективному аналізі мемантину в пацієнтів із середньою та тяжкою хворобою Альцгеймера. У ньому взяли участь 2 тис. 340 пацієнтів (MMSE < 20), які були включені з дев’яти багатоцентрових 16–28-тижневих рандомізованих подвійних сліпих контрольованих плацебо досліджень мемантину (20 мг/добу), порівняно з плацебо. Пацієнти із помірною та тяжкою формами ХА, які отримували мемантин, мали меншу частоту погіршення від вхідної до кінцевої точки, ніж ті, хто отримували плацебо, у пізнавальній функції (24,4 % проти 35,0 %; відношення шансів (ВШ) — 0,60; p < 0,001); загального функціонування (38,1 % проти 43,4 %; ВШ = 0,81; p = 0,01); глобальний стан (39,8 % проти 48,6 %; ВШ = 0,70; p < 0,001), а також меншу частоту погіршення комбінованого «потрійного» показника 9,4 % проти 16,1 %; ВШ = 0,54; p < 0,001). Дані цього аналізу засвідчили, що мемантин суттєво знижує частоту клінічного погіршення основних симптомів у пацієнтів із середньою і тяжкою формами перебігу ХА.
Y. Nakamura et al. (2014) проаналізували результати вивчення двох рандомізованих подвійних сліпих контрольованих плацебо досліджень у Японії. Використовуючи об’єднаний аналіз двох багатоцентрових рандомізованих контрольованих плацебо досліджень, вони досліджували ефективність і безпечність мемантину в амбулаторних пацієнтів із помірним і тяжким перебігом ХА. Остаточний аналіз налічував 633 пацієнти: 318 — отримували мемантин і 315 — плацебо. У групі прийому мемантину спостерігали кращі результати за шкалою SIB-J порівняно з плацебо, натомість загальна частота побічних ефектів і побічних реакцій між групами була схожою. Дослідники дійшли висновку, що застосування мемантину порівняно з плацебо асоціювалося з покращенням пізнавальних функцій (уваги, практичної діяльності, соціальних здібностей і мовлення), а також поведінкових і психологічних симптомів (порушення психічної функціональності та агресивності).
Сьогодні накопичений великий клінічний досвід застосування мемантину при когнітивних порушеннях різної тяжкості, що підтверджують відповідні результати проведених рандомізованих досліджень. До основних діагностичних критеріїв захворювання належать критерії National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA), критерії National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) і переглянуті критерії International Working Group. Концептуальні зміни останніх років пов’язані з включенням біомаркерів і критеріїв додементної стадії хвороби Альцгеймера.
Показовим стало вивчення покращення когнітивних функцій у хворих на деменцію в дослідженні G. Wilcock (2002) — МММ 500. Науковці мали на меті — визначити ефективність і безпечність мемантину (20 мг/добу) в пацієнтів із легкою та середньої формами тяжкості судинної деменції. Це подвійне рандомізоване сліпе контрольоване плацебо дослідження проводили протягом 28 тижнів на базі 54 лікувальних закладів Великої Британії за участю 579 пацієнтів із попередніми балами за MMSE від 10 до 22. Отримані результати довели поліпшення в середньому на 2 бали за шкалою когнітивного функціонування (SIB) і функціонального стану (ADAS-Cog) у пацієнтів, які отримували мемантин, порівняно з групою плацебо.
Результати іншого подвійного сліпого клінічного дослідження J.-M. Orgogozo et al. (2002) — МММ 300 (за участю 321 пацієнта) також засвідчили покрашення когнітивного функціонування пацієнтів із помірною та середньою тяжкістю судинної деменції. Побічні ефекти в групі пацієнтів судинної деменції, що приймали мемантин, були мінімальні порівняно з групою плацебо.
Мемантин продемонстрував свою ефективність у пацієнтів із помірною та тяжкою формами деменції в проведеному B. Reisberg (2003) 28-тижневому дослідженні в 32 центрах США за участю 181 пацієнта. Дані застосування мемантину підтверджували істотне покращання за показниками батареї тестів при виражених порушеннях когнітивних функцій (SIB) (p = 0,03) і за результатами клінічного опитування з урахуванням думки опікуна хворого (CIBIC-Plus) (р = 0,002). Так, на підставі отриманих результатів цього та подібного дослідження (1999) мемантин був дозволений для клінічного застосування при деменції в США.
Частими супутніми проявами деменції є різноманітна психотична симптоматика, що суттєво погіршує перебіг і прогноз захворювання, пришвидшує розвиток ускладнень та підвищує частоту госпіталізації. Для вивчення впливу мемантину на ажитацію, агресію, галюцинації, апатію та іншу психотичну симптоматику G. K. Wilcock (2008) провів дослідження серед пацієнтів із помірною та тяжкою формами ХА. Зокрема, у 60 % пацієнтів, які брали участь у дослідженні, спостерігали ажитацію/агресію, психомоторне збудження або галюцинації. Результати спостереження засвідчили зменшення збудження та галюцинацій на тлі прийому мемантину протягом 12 тижнів на 55,6 %, а через 28 тижнів терапії цей показник досягнув 58 %. Що стосується ажитації та агресії, то їхні симптоми також регресували: за 12 тижнів терапії — на 55,3 %, а через 28 тижнів — на 61 %. За результатами численних рандомізованих контрольованих плацебо досліджень пацієнти добре переносили мемантин, різні побічні ефекти в більшості досліджень виникали не частіше, ніж у разі прийому плацебо, і частота виходу пацієнтів із дослідження при застосуванні мемантину не перевищувала ту, яку мали при використанні плацебо.
Послуговуючись даними дослідження G. T. Grossberg (2009), було встановлено позитивний вплив застосування мемантину на частоту госпіталізацій хворих на деменцію до спеціалізованих лікувальних закладів через погіршення їхнього стану або розвитку певних ускладнень. У цьому дослідженні на тлі лікування мемантином спостерігали покращення поведінки пацієнтів, поліпшення стану (на думку осіб, які їх доглядали), а також фіксували збільшення інтервалу часу між госпіталізаціями таких хворих до спеціалізованих установ через погіршення стану.
Так, на підставі даних Кокранівського огляду (2006) доведено переважно позитивний вплив лікування мемантином на:
- когнітивні функції, які визначали відповідно до шкали оцінки тяжкості когнітивних функцій (SIB);
- щоденну активність (за шкалою щоденної активності, розробленої спеціально для пацієнтів із ХА — ADCS-ADL);
- поведінку (відповідно до нейропсихіатричного опитувальника NPI).
Застосування комбінованої терапії мемантину та інгібіторів ацетилхолінестерази (донепезил, галантамін, ривастигмін) у пацієнтів із деменцією досліджував K. C. Riordan (2011). Ці дані константували статистично достовірні переваги порівняно з монотерапією мемантином. Доведено покрашення за шкалою повсякденної активності (ADCS-ADL) і за шкалою когнітивного функціонування (SIB). Опубліковані дані проведеного рандомізованого контрольованого плацебо дослідження P. N. Tariot (2004) за участю 322 пацієнтів із помірною і тяжкою формами деменції за шкалою оцінки психічного статусу (MMSE) засвідчили клінічно значущу ефективність комбінованої терапії донепезилом і мемантином (MMSE від 5 до14 балів) порівняно з групою плацебо, що підтверджено результатами отриманих балів за шкалою SIB, за шкалою ADCS-ADL19 і за шкалою CIBIS-Plus.
Дієвість мемантину при різних типах деменцій, а також у разі найпоширенішої її форми — деменції при хворобі Альцгеймера — нині підтверджують численні дані проведених досліджень. Високу безпеку та низьку фармаковзаємодію препарату доведено при тривалому застосуванні в пацієнтів похилого віку, що вигідно вирізняє мемантин при визначенні основного засобу для лікування деменцій.
Один із медикаментозних препаратів мемантину, що представлений сьогодні на фармацевтичному ринку України, зареєстрований під торговельною назвою Мемокс (ТОВ «Фарма Старт», Acino Group, Швейцарія) у дозі 10 мг і 20 мг у таблетці. Вказаний препарат слід приймати щодня незалежно від прийому їжі в один і той самий час. Таке застосування забезпечує рівномірну концентрацію лікарського засобу в організмі.
Підготував Олександр Іллючок
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2018 Рік
Зміст випуску 1, 2018
-
Аутоиммунная природа неврологических и нейропсихиатрических расстройств
-
Когнітивні розлади у похилому віці: від легкого когнітивного порушення до деменції
-
Постінсультні когнітивні порушення та деменція як ускладнення цереброваскулярної недостатності
-
Нестандартный подход к ведению пациентов с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии
Зміст випуску 9-10 (101), 2018
Зміст випуску 8 (100), 2018
Зміст випуску 7 (99), 2018
Зміст випуску 6 (98), 2018
-
Про внесення змін до законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги
-
Біполярний розлад: проблемні питання первинної та спеціалізованої допомоги
-
Переваги прегабаліну у фармакотерапії генералізованого тривожного розладу
-
Фармакотерапия постинсультной депрессии: проблема и критерии выбора антидепрессанта
-
Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
-
Обґрунтування критеріїв обмеженої осудності в осіб, які скоїли кримінальні сексуальні правопорушення
Зміст випуску 4-5 (97), 2018
-
Функціональне відновлення при великому депресивному розладі: когнітивні аспекти
-
Базова терапія хвороби Альцгеймера: ефективність мемантину в лікуванні деменції
-
Cучасний погляд на ефективність пентоксифілінвмісних препаратів при хронічній ішемії головного мозку
-
Розлади особистості: еволюція поглядів і сучасна концептуалізація
-
Система медико-психологічної підтримки лікаря у період адаптації до професійної діяльності
Зміст випуску 3 (96), 2018
-
Сучасна платформа для фахівців у галузі неврології та нейронаук
-
Застосування прегабаліну в лікуванні генералізованого тривожного розладу
-
Депресивна симптоматика: особливості перебігу залежно від віку пацієнта
-
Новий погляд на прегабалін у лікуванні неспецифічного болю в спині
-
Ефективність психотерапії та фармакотерапії в лікуванні ПТСР у військовослужбовців і ветеранів
-
Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом
Зміст випуску 2 (95), 2018
-
Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року
-
Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю
-
Коморбидность хронической ишемической болезни сердца и тревожно-депрессивных расстройств
-
Психічне здоров’я в організаціях: національні програми та плани дій
-
Клінічні аспекти застосування диклофенаку калію у лікуванні болю
-
Ефективність і переносимість протиепілептичних препаратів при рефрактерній епілепсії
-
Лечение нейропатии лицевого нерва вследствие перенесенной кори
Випуски поточного року
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися