Клінічні аспекти застосування диклофенаку калію у лікуванні болю

Лідируючі позиції в клінічній картині захворювань незмінно посідає біль. Це неприємне відчуття, що виникає внаслідок сильних подразнень нервової системи, як правило, пов’язане з дійсним або можливим ушкод­женням тканин, яке описується в термінах такого ураження. Всі види болю підрозділяють на два великі різно­види: ноцицептивні (або соматогенні) та нейро­патичні (або нейрогенні).

У механізмі формування вогнища гострого або хронічного болю, зумовленого патологічним процесом або ушкодженням тканин, пусковим фактором ­больового подраз­нення є надлишкова продукція простагландинів Е2 в уражених тканинах. Саме простагландини Е2 в умовах травми і запалення активують пери­феричні больові нервові закінчення (рецептори), що призводить до первинної гіпералгезії з наступним по­ширенням больової імпульсації на структури спинного мозку з формуванням центральної сенситизації, вторинної гіпералгезії та відчуття сильного болю. Відповідно до різних причин болю для його полегшення й гамування застосовують засоби, які здатні пригнічувати всі стадії запалення, що дає змогу істотно зменшити вираженість больових відчуттів і покращити функціональний стан і якість життя хворого (Балабанова, 2013).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — це велика група різних за хімічною структурою препаратів, об’єднаних загальним механізмом фармакологічної дії: блокадою ферменту циклооксигенази (ЦОГ-2); зниженням синтезу простагландинів у відповідь на запалення або ураження тканини; здатністю забезпечувати знеболюючу та жарознижувальну дію. До того ж НПЗП пригнічують синтез простагландинів Е2 не лише в зоні ураження і запалення, але й у структурах ЦНС, за­безпечуючи при цьому аналгетичну, протизапальну та протинабрякову дію. Сьогодні НПЗП — один з основних інструментів терапії гострого і хронічного болю при широкому колі захворювань і патологічних станів. Застосування НПЗП є невід’ємною частиною щоденної практики лікарів майже всіх напрямів: терапевтів, ревматологів, неврологів, анестезіологів, хірургів, травматологів, гінекологів та ін.

Вказані препарати ефективні та зручні у використанні, хоча і можуть викликати небажані прояви, насамперед, з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серцево-­судинної системи (ССС) і сечовивідної системи. Чим раніше від моменту появи перших ознак болю розпочато терапію НПЗП, тим легше його надалі втамувати. Ступінь захисту від болю за допомогою згаданих препаратів залежить від масштабів травми або розвитку патологічного процесу.

Згідно з методичними рекомендаціями, за редакцією професора, д.мед.н. О.М. Біловола (2007), основним станами, при яких доцільне використання НПЗП, є:

1. Системні захворювання сполучної тканини: ревматизм (ревматична лихоманка), ревматоїдний артрит, подагричний і псоріатичний артрити, анкілозуючий спондиліт (хвороба Бехтерєва), синдром Рейтера.

2. Неревматичні захворювання опорно-рухового апарату: міозит, тендовагініт, травми (побутова, спортивна). Часто при цих станах ефективне застосування лікарських форм НПЗП місцевої дії (мазі, креми, гелі).

3. Вертеброневрологічні синдроми: захворювання хребта (дегенеративно-дистрофічні, дорсалгії), міо­генний біль.

4. Ниркова і «жовчна» колька.

5. Первинний головний біль (мігрень, головний біль напруги).

6. Больовий синдром різної етіології, зокрема після­операційний біль, зубний біль.

7. Стани, які супроводжуються лихоманкою (при температурі тіла вищій за 38,5 °C).

8. Профілактика артеріальних тромбозів. Як анти­агрегант найбільш широко застосовують ацетилсаліцилову кислоту — при порушеннях ритму серця, інфаркті міокарда (ІМ), транзиторних порушеннях мозкового кровообігу і деяких інших захворювань.

9. Дисменорея. При первинній дисменореї для при­пинення больового синдрому, пов’язаного з підвищенням тонусу матки внаслідок гіперпродукції простагландинів F2α. Крім аналгезуючої дії, НПЗП зменшують обсяг крово­втрати.

Місце диклофенаку калію в сучасній фармакології

Попри те, що останнім часом з’явилось багато нових препаратів із групи НПЗП — високоселективних інгібіторів ЦОГ-2, інтерес до диклофенаку в практичній ­медицині зберігається і донині.

Диклофенак — один із найпотужніших інгібіторів ЦОГ-2. Раніше його використовували, головним чином, у лікуванні ревматологічних захворювань, де важливі обидва компоненти: виражений протизапальний і потужний аналгетичний ефект, але з часом сфера застосування диклофенаку істотно розширилася. Молекула ­вказаного препарату є однією з оптимальних серед НПЗП за співвідношенням користь/ризик і наразі залишається «золотим стандартом» при лікуванні артритів, з якими порівнюють ефективність не тільки селективних ­інгібіторів ЦОГ-2, але й інших нових НПЗП, що запроваджують у клінічну практику. На ринку диклофенак представлений двома формами: у вигляді натрієвої та калієвої солей. У разі призначення НПЗП слід обов’язково враховувати не лише силу аналгетичного ефекту, але й швидкість його настання. Так, у ретроспективному аналізі Е. А. Галушки та Ш. Ф. Ердеса (2006) зазначено, що хворі на остеоартроз та ревматоїдний артрит надавали перевагу таблетованій формі диклофенаку. Хоча пацієнти з болем у нижній час­тині спини в 40 % випадків використовували ін’єкційну форму препарату, що, очевидно, насамперед пов’язано зі швидкістю настання аналгетичного ефекту.

Здебільшого диклофенак застосовують перорально у вигляді таких лікарських форм, як стандартні таб­летки або порошок для розведення у воді безпосередньо перед прийомом, також можливий ректальний шлях введення (у вигляді супозиторіїв) і парентеральний (внутрішньо­м’язові ін’єкції). Переважно диклофенак доступний у вигляді натрієвої або калієвої солі; меншою мірою — у вигляді порошкової еполамінової солі. Калієва сіль диклофенаку краще розчиняється, діє швидко (близько 10 хв), демонструє значно більшу ефективність у лікуванні гострого болю при прийомі таблетованих лікарських форм, аніж натрієва. Зокрема, час настання ефекту диклофенаку калію простежується так само швидко, як і внутрішньом’язова ін’єкція. Диклофенак калію має короткий період напіввиведення — приблизно 2 години. Через годину після перорального прийому вказаного препарату досягається його максимальна концентрація в плазмі крові, а через 6 годин — спостерігається повна елімінація з плазми крові.

Слід додати, що висока швидкість всмоктування диклофенаку калію в ШКТ обмежує час безпосереднього контакту зі слизовою оболонкою, тому його подразнювальна дія слабкіша, ніж у натрієвої солі диклофенаку. Тому побічні ефекти під час застосування диклофенаку калію, які потребують припинення прийому, становлять лише 4,4 % при 10-денному використанні препарату в максимальній дозі 150 мг/доб., що можна зіставити з частотою побічних ефектів при прийомі селективних інгібіторів ЦОГ-2.

Клінічна ефективність диклофенаку калію при первинному головному болі

Результати проведеного масштабного дослідження в США свідчать, що понад половина пацієнтів із мігренню відчувають виражене погіршення самопочуття або потребують постільного режиму під час нападів головного болю. Попри значне зниження працездатнос­ті та чітке усвідомлення необхідності ефективного лікування, лише невелика частка осіб із мігренню звертається за професійною медичною допомогою. Натомість більшість пацієнтів не отримує профілактичного ­лікування, хоча щонайменше третина з них, згідно з рекомендаціями, відповідає критеріям, коли слід розглядати і призначати таку терапію.

Відповідно до міжнародних настанов, лікування нападу мігрені в більшості пацієнтів варто починати із за­стосування ненаркотичного аналгетика або НПЗП. ­Європейська федерація неврологічних товариств (EFNS) рекомендує для лікування мігрені застосовувати НПЗП, ефективність яких доведена в рандомізованих, подвійних сліпих, контрольованих плацебо дослідженнях (Evers et al., 2006). Для купірування мігрені передусім рекомендовані НПЗП зі швидким накопиченням у плазмі (Tmax) і коротким періодом напіввиведення (T1/2), що забез­печує швидкий розвиток аналгезії та безпеку препарату при його повторному застосуванні. Так, для цього було створе­но препарати зі зміненими фізико-хімічними та фармако­кінетичними властивостями, за допомогою яких можна домогтися швидкої аналгезії.

При лікуванні мігрені найчастіше застосовують диклофенак, кетопрофен, кеторолак та ібупрофен, оскільки їхня аналгетична активність вища, ніж у інших нестероїдних протизапальних засобів (Ігнатов, 2010). А після внут­рішньом’язового введення натрієвої солі диклофенаку (75 мг) або після прийому перорально калієвої солі диклофенаку (50 мг) аналгетичний ефект настає в середньому ­через 15 хв. Ефективність калієвої солі диклофенаку щодо ­го­ловного болю при лікуванні нападів мігрені можна порівняти з суматриптаном, причому супутні нудота і блювання проявлялись достовірно ­рідше, ніж під час використання триптанів, що підтверджують дані великого рандомізованого дослід­ження (The Diclofenac–­­­K/Suma­­triptan Migraine Study Group, 1999) (таблиця). Останнім часом активно обговорюють і вивчають можливість і доцільність комбінованого застосування НПЗП та триптанів під час лікування мігрені.

Таблиця. Порівняльна ефективність калієвої солі диклофенаку та суматриптану при мігрені

Таблиця. Порівняльна ефективність калієвої солі диклофенаку та суматриптану при мігрені

Автори досліджень припускають, що перевага комбінації триптанів і НПЗП зумовлена комплексним впливом обох засобів на різні механізми патогенезу мігрені, а також відмінностями щодо фармакокінетики цих класів препаратів. Підкреслюється доцільність використання НПЗП у фазі аури, коли триптани не рекомендовані, або раннього спільного застосування в пацієнтів із тяжким пере­бігом мігрені (Smith et al., 2005; Krymchantowski al., 2002; Krym­chantowski al., 2004). Саме завдяки комбінованої дії НПЗП і триптанів вдається прискорити час настання аналгезії, а також попередити рецидив мігрені (рисунок).

Рисунок. Фази мігренозного нападу і можливість застосування НПЗП, триптанів і антиеметиків

Рисунок. Фази мігренозного нападу і можливість застосування НПЗП, триптанів і антиеметиків

Зібрані дані дають змогу сформулювати низку положень, які допоможуть підвищити ефективність лікування нападу мігрені:

1. НПЗП ефективні при мігрені та можуть бути рекомендовані для більшості хворих як препарат першого ­вибору.

2. Триптани — високоефективні засоби лікування міг­рені, оскільки вони діють на основні ланки патогенезу. Це препарати першо­го вибору у хворих, які не відповідають на терапію НПЗП, але треба враховувати індивідуальну чутливість до того чи іншого препарату триптанів.

3. Комбіноване застосування НПЗП і триптанів уможливлює більш ефективне купірування головного болю і попередження рецидиву мігрені.

4. У разі вираженої нудоти і блювання уникати прийому НПЗП і триптанів перорально. Перевагу надавати інтра­назальному, ректальному або внутрішньом’язовому введенню.

Клінічна ефективність диклофенаку при суглобових больових синдромах

Аналгетичну дію калієвої та натрієвої солей диклофенаку вивчали О. М. Біловол разом із колегами (2007), де порівнювали час настання аналгетичного ефекту при застосуванні згаданих препаратів. Було обстежено 38 хворих (26 жінок і 12 чоловіків) віком від 42 до 60 років (середній вік 56,7 + 6,5 року) з остеоартрозом (ОА) ко­лінних суглобів II–III ступенів (за класифікацією Келгрена-­Лоуренса). Під час порівняння здійснювалася гостра фармакодинамічна проба (ГФП) 50 мг перорального прийому диклофенаку ­калію з 75 мг диклофенаку натрію у вигляді внутрішньом’язової ін’єкції, після чого проводили курс лікування добовою дозою відповідно 150 мг (по 50 мг перо­рально ­тричі на добу) для диклофенаку ­калію та 150 мг — для диклофенаку натрію (по 75 мг внутрішньо­м’язово двічі на добу) протягом 4 днів. Пацієнтам обох груп призначали ретардну форму диклофена­ку натрію 100 мг раз на добу (препарат Раптен Ретард, АД «ХЕМОФАРМ») тривалістю 10–14 днів. Показан­ням для призначення диклофенаку вважалось загострення больового суглобового син­дрому — його інтенсивності (не менш ніж 5 балів за 10-бальною шкалою). До до­слід­ження не залучали пацієнтів: із відомою непереносимістю препарату; за наявності в анамнезі виразкової хвороби шлунка і/або 12-палої кишки; клінічно значущих порушень функції нирок або печінки. Аналіз клінічних параметрів засвідчив, що аналгетичний ефект наставав дуже швидко, уже після першого прийому диклофенаку (через 36,1 + 1,3 хвилини після ін’єкції диклофенаку нат­рію і через 37,5 + 1,2 хвилин після прийому перорально диклофенаку калію), що сприяло поліпшенню функціональної активності пацієн­тів обох груп.

Отримані дані підтверджують, що у пацієн­тів з ОА колінних суглобів час настання аналгетичного ефекту табле­тованої форми калієвої солі дикло­фенаку можна порівняти з таким при внутрішньо­м’язово­му введенні натрієвої солі диклофенаку. Терапія ре­­тардною формою диклофенаку натрію протягом 10–14 днів зумовлює зменшення виразності больового синдро­му в пацієнтів з ОА колінних суглобів, підвищення їхніх функціональних можливостей при гарному профілі безпеки та переносимості.

Висновки

При клінічному застосуванні диклофенаку калію відмічено, що йому характерний виражений знеболюючий і протизапальний ефект уже після прийому першої дози. Висока клінічна ефективність диклофенаку калію в поєднанні з доброю переносимістю створює всі підстави для того, щоб зазначений препарат і надалі залишався одним із найпопулярніших засобів для лікування багатьох захворювань (Галушко, 2006).

Підготувала Тетяна Антонюк