Новое в эпилептологии


Ю.А. Бабкина   Ю.А. Бабкина Рубрику ведет Бабкина Юлия Андреевна – к.мед.н., невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», медицинского центра «НЕЙРОН», г. Харьков. Материал публикуется при поддержке Украинской противоэпилептической лиги. Адрес для корреспонденции: paraboloid@i.ua

Уважаемые коллеги, вашему ­вниманию предлагается обзор статьи Guadalupe Fernandez-Baca Vaca et al. «Epileptic seizures emiology in differentage groups», опубликованной в журнале Epileptic Disorders (2018; 20 (3): 208–211).

На современном этапе развития эпилептологии точное определение локализации эпилептогенной зоны представляет собой очень важную задачу. В соответствии с классификацией Международ­ной противоэпилептиче­ской лиги (ILAE, 1989), эпилептические присту­пы разделяют на фокальные и генерализованные, а также рекомендуется уточнение семиологической структуры пароксизма. Это позволяет обнаружить местоположение эпилептогенной зоны, что крайне необходимо для эффективного хирургического лечения эпилепсии. По предварительным данным последних исследований, семиологию некоторых типов припадков ­выявить не удавалось. В большинстве случаев тип приступа устанавливается только в определенном возрасте (у детей). Скорее всего, этот факт связан с незрелостью коры ­головного мозга, что мо­жет быть хоро­шим показателем степени развития корковых функций.

В исследовании ­изучали семиологию припадков у пациентов всех возрастных групп (от 1 месяца до 90 лет) путем анализа видео­записей приступов, чтобы лучше охарактеризовать изменения, ­которые происходят в коре ­головного мозга больного ­­с возрастом. Проведен ретро­спектив­ный ­(за три года) обзор данных ­видео-­­­электроэнцефалографии ­в условиях блока для мониторинга эпилеп­сии ­пациентов разного возраста в Меди­цин­ском центре Кливлендской ­клинической больницы (штат Огайо, США). В исследование были включены ­пациенты, у которых зафиксирован хоть один припадок во время мониторирования ­электроэнцефалографии (ЭЭГ) — синхронной регистрации записи био­электрической активности головного моз­га и видео­изображения больного. Анализ данных осуществлялся независимо двумя врачами, а в случаях возникновения разногласий решение принимал третий эксперт.

Для определения местоположения эпилептогенной зоны использовали: меж­приступную ЭЭГ (зона раздражения), иктальную ЭЭГ (зона ­источника судорог) и результаты нейро­визуализации (эпилептогенное поражение). Эпилептогенная зона классифицировалась как: 1) генерализованная — в случае генерализованной эпилептиформной активности на межприступной и иктальной ЭЭГ при отсутст­вии патологических очагов на магнитно-­резонансной томографии (МРТ); 2) фокальная — когда на обеих ЭЭГ-записях обнаруживался единичный фокальный источник, а результаты МРТ либо подтверждали очаговое изменение, либо отрицали; 3) неопределенная — в случае ­отсутствия корреляции между зонами эпилептической активности; в данную ­категорию также относили пациентов с очаговым поражением на МРТ, а также с генерализованной или мультифокальной активностью на ЭЭГ.

Следовательно, все судороги проанализированы для каждого пациента (один или несколько типов припадков), также отслеживался процесс развития приступов (от одного компонента к другому). Пациентов вносили в разные группы в зависимости от их возраста, когда регист­рировались эпилептические припадки во время ЭЭГ-мони­торинга. Один клиент с несколькими записями разной давности попадал в несколько возрастных групп. Было обследовано 1140 пациентов, из которых в исследование включено 270 человек. Так, более одного типа припадков зафиксировано у 16 детей и 19 взрослых. Кроме того, один пациент включен в две разные возрастные группы (в 5 и 6,5 лет соответственно) с разными типами приступов. У детей до 3 лет, а также у большинства пациентов старше указанного возраста эпилептогенную зону выявить не удалось. Количество больных с не­определенной эпилептогенной зоной уменьшалось с возрастом, и у пациентов старше 10 лет наиболее распространены фокальные изменения.

Итак, генерализованная эпилептогенная зона наиболее часто встречалась у пациентов в возрасте от 3 до 10 лет. Пре­имущественно первичным регионом, где зарождалась иктальная активность, при фокальной эпилепсии была височ­ная доля (в возрасте от 3 до 6 лет и после 18 лет) и задний квадрант — у детей младше 3 лет. У пациентов в возрасте от одного месяца до 3 лет чаще всего ­отмечались генерализованные простые ­моторные приступы (спазмы, тоничес­кие, миоклонические и клонические ­су­до­роги) и гипо­моторные припадки. В большинстве случаев выявить эпилептогенную зону не удавалось (80 %). Наи­более распространенным типом при­падков установлен ­генерализованный эпилептический приступ (30 %), где только у 5 % па­циентов эпилептоген­ная зона была ­генерализованной, а в остальных — не ­обнаруживалась. Генерализованные ­миоклонические припадки по распро­странению заняли второе место (24 %), эпилеп­тогенная зона определялась как ­генерализованная — в 50 % случаев и ­как фокальная — в 20 %. На третьем месте — гипомоторные припадки (19 %) с фокальной эпилептогенной зоной у 50 % больных, из них в 75 % случаев она локализовалась в заднем квадранте. В этой возрастной группе не было обнаружено ауры или автоматизмов. У нескольких пациентов наблюдались элемен­ты оральных автоматизмов, но отдельно они не классифицировались, так как входили в состав развернутых припадков. У пациентов в возрасте 3–6 лет чаще всего фиксировали генерализованные миоклонические приступы (34 %), двухсторонние генерализованные тонические припадки (21 %) и фокальные тонические или клонические пароксизмы (21 %). Примерно в 46 % случаев у данных пациентов была установлена генерализованная эпилептогенная зона. Известно, что у 80 % пациентов с мио­клоническими припадками первичный регион был генерализованным, а у 60 % с генерализованными тоническими ­при­падками эпилептогенная зона вовсе не определялась. Фокальные клонические или тонические движения наблюдались у 21 % пациентов во время припадков, из которых в 60 % случаев эпилептогенная зона носила фокальный харак­тер (контрлатерально для движения), а в 40 % — не­определенный. В этой группе начинали появляться аура и автоматизмы (в большинстве случаев оральные). Генерализованные тонико-клонические припадки еще не регистри­ро­вались, а гипо­моторные — встречались редко с гене­рализованной эпилептоген­ной зоной.

Наиболее часто фиксировались диалептические припадки (30 %) у пациентов в возрасте 6–9 лет, из них у 83 % случаев выявлена генерализованная эпилепто­ге­нная зона, а в 17 % — очаговая. В частности, у 22 % пациентов наблюдались фокальные тонические или клонические движения во время ­приступов с выявленной фокальной эпилептогенной зо­ной, а у 90 % — контр­латерально ­к движению.

Диагностировались генерализованные миоклонические припадки у 13 % пациентов, из них у 61 % — установлена ­генерализованная эпилептогенная зона, а в остальных случаях невозможно было зафиксировать область коры, в которой зародилась иктальная активность. Кроме того, генерализованные тонические судороги были зафиксированы у 13 % больных, из них у 80 % случаев эпилепто­генная зона не определялась.

Поскольку в большинстве случаев наблюдалась значимая задержка в развитии пациентов, следовательно, определить психический статус пациентов во время припадков также не удавалось. Так, у трех пациентов были зафиксированы повторяющиеся короткие двухсторонние, асимметричные тонические припадки в ночное время, на ЭЭГ выявлена фокальная эпилептогенная зона. А у четырех пациентов зафиксирована аура (неспецифическая, абдоминальная, визуальная) с фокальной эпилептогенной зоной. Так, генерализованные тонико-клонические припадки отмечались у двух пациентов с генера­лизованной ­эпилептогенной зоной, сравнивая с подобными припадками у взрослых. Эти приступы носили менее выраженный ­характер со сниженным артефактом электромиограммы на ЭЭГ и отличались короткой тонической фазой. Автоматизмы (преимущественно оральные) были зарегистрированы у двух пациентов.

Впервые появились гипермоторные припадки с фокальной эпилептогенной зоной в правой височной доле. Так, версивные припадки наблюдались у трех пациентов с фокальной эпилептогенной зоной, контралатерально к поворотам головы. У пациентов в возрасте от 10 до 18 лет чаще всего диагностировали фокальную эпилепсию, хотя семиология припадков близка к взрослой группе. Наиболее частыми были очаговые ­клонические или тонические ­приступы (32 %), из них у 87 % выявлена фокаль­ная эпилептогенная зо­на, а тонические или клонические движения — ­­контралатеральны к ней. У 12 пациентов ­зарегистрированы генерализованные ­тонико-клонические припадки, из них у 90 % установлена очаговая эпилептогенная зона.

Чаще всего таким приступам предшес­твовали автоматиз­мы и диалептические припадки. Интенсивность мышечных ­артефактов во время тонической фазы в данной группе напоминала наблюдаемую интенсивность у взрослой категории больных, но в целом они были менее выражены. У 22 % пациентов в этой возрастной группе зафик­сированы версив­ные припадки, из них в 80 % случаев — с фокальной эпилептогенной зоной и в 20 % — первичный регион (из которого эпи­­лептический приступ берет начало) не оп­ределялся. Как правило, данным приступам предшествовали диалептические припадки (30 %), автоматизмы (30 %), ­лицевые кло­нусы (20 %), тонические ­судороги конечностей (10 %) и двухсторонние миоклонические судороги (10 %).

Версивные припадки в 70 % случаев ­сопровождались генерализованными ­тонико-клоническими припадками. Автоматизмы были зарегистрированы у 14 % пациентов, а в сравнении с предыдущей возрастной группой, они стали более выраженными. В частности, у 8 пациентов ­наблюдалась аура (психическая, ­визуальная, соматосенсорная, абдоминальная, слуховая или неспецифическая). Миоклонические, диалептические и гипомоторные припадки сопровожда­лись ­генерализованной эпилептогенной зоной.

Среди пациентов старше 18 лет чаще всего регистрировались ауры, автоматизмы, диалептические припадки, сопровождаемые версивными и/или переходящие во вторично-генерализованные тонико-клонические приступы (93 %). Количество компонентов припадков от­личалось в разных возрастных группах, ­усложняясь по мере их развития.

Более чем один компонент приступа был зафик­сирован у 19 % пациентов в возрасте до 3 лет, 24 % — от 3 до 6 лет, 42 % — от 6 до 10 лет, 50 % — старше 10 лет и 60 % — во взрослом возрасте. В частности, состав припадков и их развитие у пациентов старше 10 лет были сходными со взрослой группой. Это первое исследование, в котором удалось проанализировать семиологию судорог во всех возрастных группах. У детей младше 10 лет редко встречаются ауры, автоматизмы и генерализованные тонико-клонические припадки.

Аура впервые зарегистриро­вана ­у 5,7-летней девочки, автоматизмы — у 3,7-летней девочки. Типичные генерализованные тонико-­клонические припадки также крайне редки до 6 лет (только в одной 6-месяч­ной девочки был диаг­ностирован генерализованный тонико-­клонический приступ с кратким тоническим периодом и без постиктильного подавления). С другой стороны, генера­ли­зованные эпилептические приступы, ­генерализованные тони­ческие и генерализованные клонические припадки редко наблюдались у пациентов возрастной группы старше 10 лет.

Развитие судорог было проще в популяции до 3 лет (с одним компонентом), с последующим увеличением с возрастом количества элементов приступов. Также у большинства пациентов в возрасте до 3 лет не удавалось оп­ределить эпилептогенную зону.

Число больных с неопределенной эпилептогенной зоной уменьшалось с возрастом, тогда как количество пациентов с фокальной эпилептогенной зоной­ ­начинало ­увеличиваться после 6 лет, стано­вясь наиболее частым ее видом в возрастной категории старше 10 лет. Возможно, что семиология приступов и электроэнцефалографические изменения в детских группах могут свидетельствовать о созревании корковых функций. По­скольку в группы исследования отби­рались только пациенты с зафиксиро­ванными видео-­ЭЭГ-мониторингом припадками, то вполне возможно, что расположение эпилептогенной зоны в обследованных лиц может не соответствовать всем случаям указанного типа эпилепсии.

Данные исследования, основанного на ретроспективном обзоре амбулаторных и стационарных карт Университетской больницы Тампере (Финляндия), показали, что фокальная эпилепсия действительно является наиболее распространенным типом эпилепсии у детей старше 10 лет, а гене­рализованная и фокальная формы одинаково распространены у пациентов в возрасте от 6 до 10 лет (Eriksson and Kivikko, 1997). Эти результаты схожи с полученными результатами.

Так, в возрасте до 3 лет доминировали простые моторные и гипо­моторные припадки, в большинстве случаев они были ­генерализованными ­(генерализованные эпилептические спазмы, генерализован­ные тонические, генерализованные миоклонические и генерализованные клониче­ские приступы). Хотя в указан­­ной возрастной группе не ­обнаружено комплек­сных моторных ­припадков или ауры. Установ­лено, ­что генерализован­ные ­эпилептические спазмы представляют собой самые ­рас­пространенные в этой возрастной группе припадки, но крайне редки вне ее. Тонические приступы чаще всего наблю­дали у пациентов в возрасте от 3 до 6 лет, а гене­рализованные тонические — не зафиксированы у больных старше 12 лет.

У пациентов с генерализованными эпилептическими спазмами и генерализованными тоническими припадками отмечались неопределенная эпилептогенная зона и когнитивные ­нарушения. Этот факт может свидетельствовать о том, что с возрастом эпилептические спазмы сменяются генерали­зованными тоническими приступами (Gastaut et al., 1963; Egli et  аl., 1985).

По данным наблюдений, тонические припадки обычно не начинались в возрасте после 8–10-лет и исчезали после 15–30 лет (Gastaut etal., 1963). В связи с особенностями ­дизайна проведенного исследования не было возможности полноценно отследить эту информацию. Так, в указанном исследовании у 60 % пациентов с генерализованными тоническими припадками не удалось определить эпилептогенную зону, а также отмечались резистентность к противоэпилептиче­ским препаратам и когнитивные нарушения.

Результаты предыдущих исследований подтверждают, что генерализованные клонические припадки происходят почти исключительно в раннем детстве и менее часты, чем генерализованные тонические приступы (Gastaut and Broughton, 1972). Исходя из данного исследования, генерализованные клонические припадки фиксировались редко, в основном у пациентов в возрасте до 3 лет и практически исчезали в возрастной категории старше 10 лет. Задержка развития отмечалась у 33 % таких больных. В детских группах типичные генерализованные тонико-клонические припадки были крайне редки. О подобных случаях обычно сообщают педиатры, которые ошибочно принимают за них генерализованные моторные приступы (эпилептические спазмы, генерализованные тонические или генерализованные клонические судороги), часто встречающиеся у детей.

Типичные генерализованные тонико-клонические припадки характеризуются очень специфической последовательностью моторных событий. Примерно они должны быть симмет­ричными (кло­ническая фаза — асимметричной при ­вторичной гене­ра­лиза­ции), начинаясь с генерализова­нного тонического сокращения, пере­ходя в генерализованную «дрожащую фазу» и клонические сокращения, завершаясь постиктальной комой.

Несколько авторов, исследуя данные детей разного возраста, не смогли выявить генерализованные тонико-кло­нические припадки у пациентов ранее 8-летнего возраста. Генерализованные тонико-клонические припадки в данном исследовании фиксировались крайне редко у больных до 10 лет — в возрасте 6 месяцев, 6,6 и 9 лет соответственно. Развитие припадка у 6-месячной девочки имело типичный характер, однако тоническая фаза была очень короткой (3 секунды), не наблюдалось постиктального подав­ления активности на ЭЭГ.

Исследователи обнаружили, что основные различия ­генерализованных ­тонико-клонических припадков между детским и взрослым населением заключались в краткости ­генерализованных ­судорог (5–30 секунд). Они имели более короткую тоническую фазу и пост­иктальное подав­ление с относительно ­быстрой стадией восстановления (Freitas et al., 2013).

Генерализованные мио­клонические ­судороги наблюдались как у детей, так и у взрослых, но чаще в возрасте от 3 до 6 лет. Эпилептогенная зона в большинстве этих случаев определялась как генерализованная. В частности, гипомоторные припадки характеризовались снижением или отсутствием поведенческой активности пациентов, у которых невозможно проверить сознание во время ­приступа или наличие постиктальной ­амнезии. Согласно определению они встречаются только у новорожденных, детей до 3 лет или пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями (Acharya et al., 1997; Lüderset al., 1998).

В ретроспективном обзоре из 110 случаев гипомоторных припадков у 34 ­пациентов в возрасте от одного дня до 15 лет обнаружено, что 64 % приступов имели фокальное начало (височ­ный или теменной регионы), а 35 % — генерализованный (Kallen et al., 2002). Так, в указанном исследовании у 50 % пациентов с гипо­моторными судорогами наблюдалась очаговая эпилептогеная зона, ­в основном ­локализованная в заднем квад­ранте, а у пациентов старше 3 лет — чаще генерализованная.

При диалеп­тических судорогах преобладающая ­иктальная симптоматика представляет собой изменение сознания с амнезией приступов (Lüders et al., 1998). Но в данном исследовании диалептические припадки у детей младше 3 лет не встречались. Из-за возраста контакт с ними очень ограничен, и такие припадки могли быть классифицированы как гипомоторные. Пациенты в возрасте от 3 до 18 лет с диалептическими припадками имели в большинстве случаев генерализованную эпилептогенную зону (72 %), тогда как у взрослых пациентов чаще фиксировали фокаль­ные изменения (84 %). Самым молодым пациентом с элементами автоматизма в данном исследовании была девочка 3,7 лет с височной эпилепсией.

Однако другие авторы указывали на ­наличие автоматизмов у детей младше 2 лет (Bye and Foo, 1994; Hamer et al., 1999; Acharya et al., 1997). Автоматизмы у младенцев трудно отличить от их нормального межприступного поведения. Хотя в основном они опи­сываются как относительно простые оральные элементы, которые с возрастом постепенно усложняются (Wyllie et al., 1993; Bye and Foo, 1994; Brockhaus and Elger, 1995; Fogarasi et al., 2002; Ray and Kotagal, 2005).

В большинстве случаев ауры были нечастыми и неспецифическими у пациентов моложе 10 лет. Самый молодой пациент с аурой установлен возрасте 5,7 лет. У пациентов от 10 до 18 лет ауры ста­новились более частыми и сложными (к примеру, психические), что подтверждается дан­ными других авторов (Hamer et al., 1999; Acharya et al., 1997; Isnard et al., 2004). Отсутствие ауры у детей до 5 лет может быть связано с трудностями в понимании происходящего и невозможностью адекватно описать ­собствен­ные ощущения. Тогда как версивные припадки вклю­чают в себя насильственные и не­естественные движения головы в сторону (Wyllie et al., 1986; Lüders et al., 1998).

Исследователи обнаружили только пять пациентов из 76 обследованных с версивными припадками, при которых в 80 % случаев выявлена фокальная эпилептогенная зона, контралатеральная к поворотам головы (Brockhaus and Elger, 1995; Acharya et al., 1997; Hamer et al., 1999). По данным проведенного исследования, версивные приступы редко встречаются у детей в возрасте до 10 лет. Обнаружен только один припадок у 6-месячной девочки, остальные приступы фиксировали в возрасте от 3 до 18 лет. Ауры, автоматизмы и генерализованные тонико-клонические припадки крайне редки у пациентов моложе 10 лет. Так, авторы установили только трех пациентов моложе 10 лет с генерализованными ­тонико-клоническими припадками. Наиболее раннее появление автоматизмов наблюдалось в возрасте 3,7 лет, а появление ауры — в 5,7 лет. Реже также встречались генерализованные эпи­лептические спазмы, генерализованные тонические и генерализованные клонические при­падки у пациентов старше 10 лет. В частности, у больных до 3 лет ­доми­нировали генерализованные простые моторные приступы и гипомоторные с затруднением выявления эпилепттогенной зоны. У лиц старше 10 лет семиология припадков близка к взрослым пациентам, у которых превалируют фокальные изменения. Кроме того, генерализованные тонико-­клонические припадки у 93 % взрослых носят вторичный характер, тогда как версивные у пациентов моложе 10 лет — единичный.

♦ ♦ ♦

Авторы предыдущей статьи анализировали результаты длительного видео-­ЭЭГ-мониторинга в блоке мони­торинга эпилепсии (БМЭ), поэтому хотелось бы обозначить особенности методики про­ведения указан­ного обследования, описанные J. J. Shih et al. в статье «Indications and metho­dology for videoelectroencephalographic studies in the epilepsy monitoring unit» в журнале Epilepsia.

Итак, данное обследование проводится в специально оборудованной комнате в виде синхронизированных непрерывных ЭЭГ и видеозаписей в реальном времени, что позволяет осуществлять корреляцию меж­ду ними. Необходимым условием БМЭ является контроль записи квалифицированным специалистом для обес­печения максимальной безопасности, ­точности воспроизведения и получения дополнительной информации. Электроды ЭЭГ-скальпа должны размещаться в соответствии с Между­народной системой электродов 10–20, также возможно использование ­дополнительных электродов либо внутри­черепных электродов ЭЭГ.

Показания для БМЭ: 1) дифференциальная диагностика эпилептиче­ских припадков с обмороками различного генеза, психогенными припадками, двигательными пароксизмами, побочным действием противоэпилептических препаратов; 2) классификация припадка; 3) предварительная оценка локуса эпилепсии для оперативного вмешательства; 4) проведение компью­тер­ной однофотон­но-эмиссионной томографии во время припадка; 5) коли­чественная оценка припадков (часть при­ступов может проходить незаметно ­для пациента либо его родных, что подтвер­ждают данные исследований 91 взрослого больного фокальной эпилепсией, у которых обнаружено 55 % незафиксированных пациентом припадков, в том числе 85 % всех приступов во время сна); 6) корректировка противоэпилептической терапии.

Продолжительность пребывания в БМЭ определяется временем, необходимым для записи репрезентативной выборки ­типичных событий, которые испытывает паци­ент, и клинической оценки судорог и спазмов. Это как минимум 4–7 дней записи, но иногда требуется более длительный временной отрезок. Ежедневно состояние больного оценивается группой специалистов по лечению, чтобы определить наличие приступов и планировать необходимые мероприятия для повышения вероятности их возникновения.

Методы записи репрезентативной выборки событий: 1) отмена противоэпилептических препаратов, что приводит к увеличению шансов регистрации припадков и является безопасным в условиях БМЭ (как правило, риск осложнений — менее 1 % при соблюдении соответствующих мер); 2) депривация сна (повышает шансы ­вызвать припадки при идиопатической ­генерализованной эпилепсии, по данным одного из исследований, это не влияет на частоту приступов в БМЭ); 3) физические упражнения (например, велотренажер); 4) другие стимуляторы (фото­стимуляция, гипервентиляция, алкоголь, голод и т. д.).

Следовательно, мониторинг с помощью внутри­черепных электродов и кортикаль­ное карти­рование в БМЭ проводят, если локус активности невозможно ­установить неинвазивными методами. Размещение таких электродов по стандартным схемам осуществляется субдурально стереотаксиче­ски. После операции по имплантации пациент с электродом переносится в БМЭ сразу либо после суток пребывания в реанима­ции.

Такие больные требуют повышенного ­внимания и специализированного ухода. Длительность записи может составлять 30 дней или дольше. Внутричерепные электроды также используются для электрической кортикальной стимуляции или для записи соматосенсорных вызванных потенциалов. Видео-ЭЭГ-мониторинг в условиях БМЭ может способствовать ранней постановке правильного диагноза в разных клинических условиях, однако требует центра с сертификацией Национальной ассоциа­ции эпилептических центров (NAEC) с хорошо подготовленной междисциплинарной командой специалистов.