Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року
-
Новое в эпилептологии
-
Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю
-
Коморбидность хронической ишемической болезни сердца и тревожно-депрессивных расстройств
-
Психічне здоров’я в організаціях: національні програми та плани дій
-
Клінічні аспекти застосування диклофенаку калію у лікуванні болю
-
Ефективність і переносимість протиепілептичних препаратів при рефрактерній епілепсії
-
Лечение нейропатии лицевого нерва вследствие перенесенной кори
-
Розділ:
Новое в эпилептологии
Рубрику ведет Бабкина Юлия Андреевна – к.мед.н., невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», медицинского центра «НЕЙРОН», г. Харьков. Материал публикуется при поддержке Украинской противоэпилептической лиги. Адрес для корреспонденции: paraboloid@i.ua |
Уважаемые коллеги, вашему вниманию предлагается краткий обзор статьи L. Piccenna et al. «Management of post-traumatic epilepsy: An evidence review over the last 5 years and future directions», опубликованной в журнале Epilepsia Open (2017; 2(2): 123–144).
Данный материал представляет собой методологически новый алгоритм анализа информации, а его объектом исследования стала посттравматическая эпилепсия в аспекте обоснованности дополнительных мер для профилактики припадков при травматическом повреждении головного мозга, более привычный для нас как «черепно-мозговая травма» (ЧМТ).
Авторами были изучены научные работы, изданные в период с января 2010 года по апрель 2015 года в пяти наиболее популярных англоязычных медицинских базах, из которых выбрано 22 исследования (2 систематических обзора, 1 метаанализ, 2 научно обоснованных обзора, 17 первичных исследований). При этом не отслеживался весь массив информации по данной теме, а брались доказательные исследования, попадающие в первую сотню ответов на запросы: «ЧМТ» и «Посттравматическая эпилепсия».
На сегодняшний день посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) является серьезным и отсроченным последствием ЧМТ и составляет около 20 % приобретенной эпилепсии у населения.
Заболеваемость ПТЭ напрямую зависит от степени тяжести ЧМТ. К примеру, результаты анализа S.T. Herman (2002) относительного риска для недоказанных приступов показали, что тяжелая ЧМТ повышает риск ПТЭ в 29 раз по сравнению с общей популяцией, умеренная — в 4 раза, а легкая — в 1,5. Доказано, что риск развития ПТЭ наиболее велик в первые два года после травмы. Однако при умеренной ЧМТ шансы развития ПТЭ также велики и через 10 лет, а при тяжелой— и через 20 лет (регистрировались случаи ПТЭ даже через 34 года после травмы). Следовательно, такие пациенты должны длительно наблюдаться, а временное окно от ЧМТ до начала приступов может быть использовано для профилактических мер.
Выявлены несколько факторов риска развития ПТЭ:
1. Дети и подростки; отягощенный семейный анамнез по эпилепсии; депрессии; злоупотребление алкоголем, предшествующее ЧМТ; наличие трех и более хронических заболеваний в анамнезе.
2. Открытая ЧМТ; ранние эпилептические припадки (в течение первых 7 дней).
3. Нарушение гематоэнцефалического барьера; медленноволновая активность на ЭЭГ в области ЧМТ.
4. Генетические нарушения, включая изменчивость гена декарбоксилазы 1 глутаминовой кислоты (GAD1), аденозинового рецептора A1 и варианта C677T в ферменте метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); аномалия воспалительного цитокина IL-1β (исследования данных факторов продолжаются).
Руководство Американской академии неврологии (ААN) касательно ведения взрослых и детей с эпилепсией содержит такие рекомендации профилактического лечения ПТЭ для взрослых пациентов с тяжелым ЧМТ (с длительной потерей сознания или амнезией, внутричерепной гематомой или ушибом головного мозга на КТ и/или вдавленным переломом черепа):
- Профилактическое лечение фенитоином, начиная с IV нагрузочной дозы, должно быть инициировано как можно скорее после травмы, чтобы уменьшить риск посттравматических приступов, возникающих в течение первых 7 дней (уровень А).
- Не следует применять на регулярной основе профилактическое лечение фенитоином, карбамазепином или вальпроатом (только в первых 7 дней после травмы). Такие интервенции могут помочь снизить риск развития посттравматических приступов в этот период (уровень B).
- Взрослым, у которых произошел первый неспровоцированный припадок, нужно сообщить о высокой вероятности повторного припадка в течение 2 лет после первого приступа (21–45 %) (уровень А).
- Клиницисты должны предупредить также таких пациентов, что с высоким риском припадков ассоциированы инсульт или травма (уровень А), ЭЭГ с эпилептиформными графоэлементами (уровень А), значительные изменения структуры вещества головного мозга при нейровизуализации (уровень B) или ночные припадки (уровень B).
- Специалисты обязаны извещать пациентов, что немедленная терапия противоэпилептическими препаратами, вероятно, уменьшит риск повторного припадка в течение 2 лет после первого приступа (уровень B), но может ухудшить качество жизни (уровень C).
- Клиницисты должны информировать пациентов, что немедленное лечение противоэпилептическими препаратами в течение более длительного времени (3 года) вряд ли улучшит прогноз длительной ремиссии (уровень B). Больным следует сообщить, что риск нежелательных эффектов действия противоэпилептических препаратов колеблется от 7 до 31 %, и что эти эффекты преимущественно мягкие и обратимые (уровень B).
Как отмечают авторы обзора, результаты проведенного анализа указывают на несостоятельность отдельных пунктов данных рекомендаций. Исследования, посвященные сравнению противоэпилептических препаратов (фенитоина, леветирацетама, карбамазепина, фенобарбитала) между собой и с плацебо, продемонстрировали, что:
1. Прием фенитоина ассоциирован с достоверным сокращением количества припадков у взрослых по сравнению с плацебо, однако в долгосрочной перспективе (1–2 года) его эффективность не доказана (из четырех исследований только в одном с небольшой выборкой показана его результативность).
2. Эффективность фенитоина у детей, в сравнении с плацебо, для предупреждения ранних припадков не доказана.
3. Использование леветирацетама в лечении детей, по некоторым данным, продемонстрировал высокую эффективность в предотвращении ПТЭ в течение 2 лет.
4. Фенитоин и леветирацетам одинаково эффективны в профилактике развития ранних припадков у взрослых, и одинаково неэффективны в долгосрочной перспективе.
5. Применение фенитоина сопровождается большим количеством побочных явлений как в раннем периоде, так и в долгосрочной перспективе.
6. Отдельные авторы высказывают мнение о том, что профилактическое лечение с помощью фенитоина и леветирацетама не является необходимым.
7. Эффективность карбамазепина и фенобарбитала, в сравнении с плацебо, при профилактике припадков судорог после 2 лет лечения не доказана.
8. Сравнивая результативность в профилактике ПТЭ вальпроата натрия с плацебо в течение 1 месяца и 6 месяцев с момента ЧМТ, различий не обнаружено, однако, при применении вальпроата наблюдалась тенденция к повышению уровня смертности. Также не доказана эффективность вальпроата в предотвращении ранних припадков.
При исследовании эффективности метилфенидата, глюкокортикоидов, мидазолама для предупреждения ПТЭ выявлено, что:
1. Не было различий относительно возникновения судорог после лечения глюкокортикоидами.
2. При терапии метилфенидатом наблюдалась тенденция к снижению частоты приступов.
3. Использование мидазолама внутримышечно (0,5–20 мг) для лечения приступов в позднем периоде приводило к значительному снижению количества и длительности припадков (в том числе эпилептического статуса).
4. Эффективность мидазолама из-за малого количества наблюдений нуждается в дальнейшем исследовании.
Авторы указывают на то, что в настоящее время фармакологические методы предупреждения ПТЭ у взрослых не приводят к желаемому результату, что, вероятно, связано со сложными комплексными патофизиологическими механизмами ПТЭ, которые еще до конца не изучены.
Имеются определенные сложности моделирования ПТЭ на животных (затруднение исследования отсроченных припадков после ЧМТ), что, возможно, и обусловливает высокую эффективность фенитоина и вальпроата натрия в предотвращении эпилептических припадков на экспериментальных моделях. Лечение, изученное в клинических испытаниях, предназначалось в основном для симптоматического контроля судорог, поэтому их механизмы действия могут отличаться от тех, которые связаны с развитием ПТЭ и, следовательно, применение противоэпилептических препаратов для предотвращения развития припадков у людей не приведет к необходимому эффекту.
Большое внимание уделено качеству жизни больных с ПТЭ. Приводятся данные нескольких долгосрочных исследований (с периодом наблюдения до 13 лет), в которых сообщается о значительном снижении качества жизни (по шкалам QoL, Qolie-31, SDS и SAS) не только из-за тяжести эпилепсии, но и длительного применения самих противоэпилептических препаратов.
В обзоре также упомянуто исследование эффективности психообразовательного метода для улучшения психосоциального и когнитивного функционирования, что значимо улучшало качество жизни пациентов с ПТЭ в течение полугода.
Подчеркивается необходимость в дифференциальных диагностических критериях для подтверждения ПТЭ, в частности, в случае психогенных неэпилептических припадков (PNES). Согласно определению, PNES — это изменения в поведении человека, которые внешне выглядят как эпилептические припадки, но которые в то же время не связаны с воздействием электрических патологических изменений в мозге (аномальная, чрезмерная или гиперсинхронная активность нейронов), и имеют предполагаемое психологическое происхождение. Результаты ретроспективного анализа военнослужащих с диагнозом PNES показали, что более 50 % имели ЧМТ или ПТЭ по сравнению с 37 % военнослужащих с диагностированной эпилепсией. Так, 87 % ветеранов с PNES перенесли хотя бы легкое ЧМТ, и у большинства из них был поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.
Сегодня существует настоятельная необходимость в том, чтобы найти биомаркеры для людей с риском развития ПТЭ. На экспериментальных моделях были отработаны количественные биомаркеры для МРТ, что позволило предсказать развитие судорог через 9 дней, 23 дня, 2 месяца и 1 год. Эти результаты должны быть подтверждены в клинических исследованиях.
К тому же проводятся исследования генетических аномалий у взрослых с умеренной и тяжелой степенью ЧМТ с вовлечением IL-1β, результатом чего было обнаружение связи показателей спинномозговой жидкости и уровней IL-1β в сыворотке с развитием ПТЭ. Бесспорно, полученные результаты требуют дальнейших исследований патогенетических механизмов ПТЭ для выявления возможных мер ее предотвращения, так как предложенные рекомендации противоречат данным доказательной базы.
Подводя итоги, хочу заметить, что данный обзор включает в себя исследования высокого уровня достоверности за последние 5 лет, создавая тем самым возможность доверительно относится к представленным результатам. Но сами авторы указывают на новизну упомянутой методики оценки информации, что может вызвать определенные затруднения, как еще «не заслужившей доверие» у публики.
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2018 Рік
Зміст випуску 1, 2018
-
Аутоиммунная природа неврологических и нейропсихиатрических расстройств
-
Когнітивні розлади у похилому віці: від легкого когнітивного порушення до деменції
-
Постінсультні когнітивні порушення та деменція як ускладнення цереброваскулярної недостатності
-
Нестандартный подход к ведению пациентов с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии
Зміст випуску 9-10 (101), 2018
Зміст випуску 8 (100), 2018
Зміст випуску 7 (99), 2018
Зміст випуску 6 (98), 2018
-
Про внесення змін до законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги
-
Біполярний розлад: проблемні питання первинної та спеціалізованої допомоги
-
Переваги прегабаліну у фармакотерапії генералізованого тривожного розладу
-
Фармакотерапия постинсультной депрессии: проблема и критерии выбора антидепрессанта
-
Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
-
Обґрунтування критеріїв обмеженої осудності в осіб, які скоїли кримінальні сексуальні правопорушення
Зміст випуску 4-5 (97), 2018
-
Функціональне відновлення при великому депресивному розладі: когнітивні аспекти
-
Базова терапія хвороби Альцгеймера: ефективність мемантину в лікуванні деменції
-
Cучасний погляд на ефективність пентоксифілінвмісних препаратів при хронічній ішемії головного мозку
-
Розлади особистості: еволюція поглядів і сучасна концептуалізація
-
Система медико-психологічної підтримки лікаря у період адаптації до професійної діяльності
Зміст випуску 3 (96), 2018
-
Сучасна платформа для фахівців у галузі неврології та нейронаук
-
Застосування прегабаліну в лікуванні генералізованого тривожного розладу
-
Депресивна симптоматика: особливості перебігу залежно від віку пацієнта
-
Новий погляд на прегабалін у лікуванні неспецифічного болю в спині
-
Ефективність психотерапії та фармакотерапії в лікуванні ПТСР у військовослужбовців і ветеранів
-
Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом
Зміст випуску 2 (95), 2018
-
Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року
-
Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю
-
Коморбидность хронической ишемической болезни сердца и тревожно-депрессивных расстройств
-
Психічне здоров’я в організаціях: національні програми та плани дій
-
Клінічні аспекти застосування диклофенаку калію у лікуванні болю
-
Ефективність і переносимість протиепілептичних препаратів при рефрактерній епілепсії
-
Лечение нейропатии лицевого нерва вследствие перенесенной кори
Випуски поточного року
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися