сховати меню
Розділи: Огляд

Новое в эпилептологии

сторінки: 12-13

Ю.А. Бабкина, к.мед.н., невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», медицинского центра «НЕЙРОН», г. Харьков
babkina-1-229x300.jpg

Ю.А. Бабкина

Рубрику ведет Бабкина Юлия Андреевна – к.мед.н., невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», медицинского центра «НЕЙРОН», г. Харьков.

Материал публикуется при поддержке Украинской противоэпилептической лиги.

Адрес для корреспонденции: paraboloid@i.ua

Уважаемые коллеги, вашему вниманию предлагается краткий обзор статьи L. Piccenna et al. «Management of post-traumatic epilepsy: An evidence review over the last 5 years and future directions», опуб­ликованной в журнале Epilepsia Open (2017; 2(2): 123–144).

Данный материал представляет собой методологически новый алгоритм анализа информации, а его объектом исследования стала посттравматическая эпилепсия в аспекте обоснованности дополнительных мер для профилактики припадков при травматическом повреждении головного мозга, более привычный для нас как ­«черепно-мозговая травма» (ЧМТ).

Авторами были изучены научные работы, изданные в период с января 2010 го­да по апрель 2015 года в пяти наиболее популярных англоязычных медицинских базах, из которых выбрано 22 исследования (2 систематических обзора, 1 метаанализ, 2 научно обоснованных обзора, 17 первичных исследований). При этом не отслеживался весь массив информации по данной теме, а брались доказательные исследования, попадающие в первую сотню ответов на запросы: «ЧМТ» и «Пост­трав­ма­ти­чес­кая эпилепсия».

На сегодняшний день посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) является серь­езным и отсроченным последствием ЧМТ и составляет около 20 % приобретенной эпилепсии у населения.

Заболеваемость ПТЭ напрямую зависит от степени тяжести ЧМТ. К примеру, ­результаты анализа S.T. Herman (2002) относительного риска для недоказанных приступов показали, что тяжелая ЧМТ ­повышает риск ПТЭ в 29 раз по сравнению с общей популяцией, умеренная — в 4 раза, а легкая — в 1,5. Доказано, что риск развития ПТЭ наиболее велик в пер­­вые два года после травмы. Однако при умеренной ЧМТ шансы развития ПТЭ также велики и через 10 лет, а при тяжелой— и через 20 лет (регистрирова­лись случаи ПТЭ даже через 34 года после травмы). Следовательно, такие пациенты должны длительно наблюдаться, а временное окно от ЧМТ до начала приступов может быть использовано для профилактических мер.

Выявлены несколько факторов риска развития ПТЭ:

1. Дети и подростки; отягощенный семейный анамнез по эпилепсии; депрессии; злоупотребление алкоголем, предшествующее ЧМТ; наличие трех и более хронических заболеваний в анамнезе.

2. Открытая ЧМТ; ранние эпилептические припадки (в течение первых 7 дней).

3. Нарушение гематоэнцефалического барьера; медленноволновая активность на ЭЭГ в области ЧМТ.

4. Генетические нарушения, включая изменчивость гена декарбоксилазы 1 глутаминовой кислоты (GAD1), аденозинового рецептора A1 и варианта C677T в ферменте метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); аномалия воспалительного цитокина IL-1β (исследования данных факто­ров продолжаются).

Руководство Американской ака­демии неврологии (ААN) касательно ведения взрослых и детей с эпилепсией содержит такие рекомендации профилактического лечения ПТЭ для взрослых паци­ентов с тя­желым ЧМТ (с длитель­ной потерей сознания или ам­незией, внутричерепной гематомой или ушибом головного мозга на КТ и/или вдавленным переломом черепа):

  • Профилактическое лечение фенитоином, начиная с IV нагрузочной дозы, должно быть инициировано как можно скорее после травмы, чтобы уменьшить риск посттравматических приступов, возникающих в течение первых 7 дней (уровень А).
  • Не следует применять на регулярной основе профилактическое ле­чение ­фенитоином, карбамазе­пином или вальпроатом (только в первых 7 дней после травмы). Такие интервенции могут помочь снизить риск развития посттравматических при­ступов в этот период (уровень B).
  • Взрослым, у которых произошел первый неспровоцированный припадок, нужно сообщить о высокой вероятности повторного припадка в течение 2 лет после первого приступа (21–45 %) (уровень А).
  • Клиницисты должны предупредить также таких пациентов, что с высоким риском припадков ассоциированы инсульт или травма (уровень А), ЭЭГ с эпилептиформ­ными графо­элементами (уровень А), значительные изменения структуры вещества головного мозга при нейро­визуа­ли­за­ции (уровень B) или ночные припадки (уровень B).
  • Специалисты обязаны извещать ­па­циентов, что немедленная терапия противоэпилептическими препаратами, вероятно, уменьшит риск пов­торного припадка в течение 2 лет после первого приступа (уровень B), но может ухудшить качество жизни (уровень C).
  • Клиницисты должны информировать пациентов, что немедленное лечение противоэпилептическими препаратами в течение более длительного времени (3 года) вряд ли улучшит прогноз ­длительной ремиссии (уровень B). Больным следует сообщить, что риск нежелательных эффектов действия противо­эпи­леп­ти­чес­ких препаратов колеблется от 7 до 31 %, и что эти эффекты преимущест­венно мягкие и обратимые (уровень B).

Как отмечают авторы обзора, резуль­таты проведенного анализа указывают на ­не­­­состоятельность отдельных пунктов ­да­нных рекомендаций. Исследования, по­священные сравнению противоэпилептических препаратов (фенитоина, леветирацетама, карбамазепина, фенобарбитала) между собой и с плацебо, продемонстрировали, что:

1. Прием фенитоина ассоциирован с достоверным сокращением количества припадков у взрослых по сравнению с плацебо, однако в долгосрочной ­перспективе (1–2 года) его эффективность не доказана (из четырех иссле­дова­ний только в одном с неболь­шой ­выборкой показана его результативность).

2. Эффективность фенитоина у детей, в сравнении с плацебо, для предупреждения ранних припадков не доказана.

3. Использование леветирацетама в лечении детей, по некоторым данным, продемонстрировал высокую эффективность в предотвращении ПТЭ в течение 2 лет.

4. Фенитоин и леветирацетам одинаково эффективны в профилактике развития ранних припадков у взрослых, и одинаково неэффективны в долгосрочной перспективе.

5. Применение фенитоина сопровож­дается большим количеством побочных явлений как в раннем периоде, так и в долгосрочной перспективе.

6. Отдельные авторы высказывают мнение о том, что профилактическое лечение с помощью фенитоина и леветирацетама не является необходимым.

7. Эффективность карбамазепина и фенобарбитала, в сравнении с плацебо, при профилактике припадков судорог после 2 лет лечения не доказана.

8. Сравнивая результативность в профилактике ПТЭ вальпроата натрия с плацебо в течение 1 месяца и 6 месяцев с момента ЧМТ, различий не обнаружено, однако, при применении вальпроата наблюдалась тенденция к повышению уровня смертности. Также не доказана эффективность вальпроата в предотвращении ранних припадков.

При исследовании эффективности метилфенидата, глюкокортикоидов, мидазолама для предупреждения ПТЭ выявлено, что:

1. Не было различий относительно возникновения судорог после лечения глюкокортикоидами.

2. При терапии метилфенидатом наблюдалась тенденция к снижению час­то­ты приступов.

3. Использование мидазолама внутримышечно (0,5–20 мг) для лечения приступов в позднем периоде приводило к значительному снижению количества и длительности припадков (в том числе эпилептического статуса).

4. Эффективность мидазолама из-за малого количества наблюдений нуждается в дальнейшем исследовании.

Авторы указывают на то, что в настоящее время фармакологические ме­то­­­ды предупреждения ПТЭ у взрослых не при­во­дят к желаемому результату, что, веро­ятно, связано со сложными комп­лексными патофизиологическими механизмами ПТЭ, которые еще до конца не изучены.

Имеются определенные сложности моделирования ПТЭ на животных (затруднение исследования отсроченных припадков после ЧМТ), что, возможно, и обусловливает высокую эффективность фенитоина и вальпроата натрия в предотвращении эпилептических припадков на экспериментальных моделях. Лечение, изученное в клинических испытаниях, предназначалось в основном для симптоматического контроля судорог, поэтому их механизмы действия могут отличаться от тех, которые связаны с раз­витием ПТЭ и, следовательно, применение противоэпилептических препаратов для предотвращения развития припадков у людей не приведет к необходимому эффекту.

Большое внимание уделено качеству жизни больных с ПТЭ. Приводятся данные нескольких долгосрочных ис­сле­дований (с периодом наблюдения до 13 лет), в которых сообщается о значительном снижении качества жизни (по шкалам QoL, Qolie-31, SDS и SAS) не только из-за тяжести эпилепсии, но и длительного применения самих противо­эпи­леп­ти­чес­ких препаратов.

В обзоре также упомянуто исследование эффективности психообразовательного метода для улучшения психосоциального и когнитивного функционирования, что значимо улучшало качество жизни пациентов с ПТЭ в течение полугода.

Подчеркивается необходимость в дифференциальных диагностических критериях для подтверждения ПТЭ, в частности, в случае психогенных неэпилептических припадков (PNES). Согласно определению, PNES — это изменения в поведении человека, которые внешне выглядят как эпилептические припадки, но ко­торые в то же время не связаны с воздействием электрических патологических изменений в мозге (аномальная, чрезмерная или гипер­синхронная активность нейронов), и имеют предполагаемое психо­логическое происхождение. Результаты ретроспективного анализа военнослужащих с диагнозом PNES показали, что более 50 % имели ЧМТ или ПТЭ по сравнению с 37 % военнослужащих с диагностированной эпилепсией. Так, 87 % ветеранов с PNES перенесли хотя бы легкое ЧМТ, и у большинства из них был поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.

Сегодня существует настоятельная ­необходимость в том, чтобы найти биомаркеры для людей с риском развития ПТЭ. На экспериментальных моделях были отработаны количественные биомаркеры для МРТ, что позволило предсказать развитие судорог через 9 дней, 23 дня, 2 месяца и 1 год. Эти результаты должны быть подтверждены в клинических исследованиях.

К тому же проводятся исследования генетических аномалий у взрослых с умеренной и тяжелой степенью ЧМТ с вовлечением IL-1β, результатом чего было обнаружение связи показателей спинномозговой жидкости и уровней IL-1β в сыворотке с развитием ПТЭ. Бесспорно, полученные результаты требуют дальнейших исследований патогенетических механизмов ПТЭ для выявления возможных мер ее предотвращения, так как предложенные рекомендации противо­речат данным доказательной базы.

Подводя итоги, хочу заметить, что данный обзор включает в себя иссле­дования высокого уровня достоверности за последние 5 лет, создавая тем самым возможность доверительно относится к представленным результатам. Но сами авторы указывают на новизну упомянутой методики оценки информации, что может вызвать определенные затруднения, как еще «не заслужившей доверие» у пуб­лики.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.