сховати меню

Лечение невралгии, вызванной компрессией нейронов

сторінки: 39-41

Вашему вниманию представлен обзор статьи H. Goldberg et al. «Neural compression-induced neuralgias: Clinical evaluation of the effect of nucleotides associated with vitamin B12», которая была опубликована в журнале Revista Brasileira de Medicina (2009; 66: 380–385), где авторы привели результаты исследования по оценке использования комбинации уридина, цитидина и витамина B12 у пациентов с компрессионной невралгией, вызванной дегенеративными ортопедическими изменениями.

Биологические молекулы подразделяются на че­тыре основных класса: белки, жиры, углево­ды и нуклеиновые кислоты. Предшественники или мономерные звенья нуклеиновых кислот известны как нуклеотиды, которые играют жизненно важную роль во многих клеточных процессах, участвуя в качестве активированных промежуточных метаболитов во многих биосинтетических путях со структурной, энергетической, метаболической и регуляторной функциями (Tremblay et al., 1976; Blackburn et al., 2006). Репликация генома и транскрипция генетической информации в РНК — одна из многочисленных биохимических ролей нуклеотидов и их производных. Наиболее широко известными нуклеотидами и их функциями являются аденозинтрифосфат (АТФ), адениловый нуклео­тид (универсальный донор энергии) и гуанозинтрифосфат (ГТФ), который выполняет роль источника энергии для различных биологических функций, предоставляя ее для обеспечения движений макромолекулы в таких процессах, как активация переносящих сигналы белков (Blakely et al., 1993; Rudolph et al., 1994). УДФ-глюкоза и другие производные нуклеотидов участвуют в качестве активированных промежуточных со­единений в биосинтезе таких процессов, как формирование гликогена.

Нуклеотиды, в свою очередь, функционируют в качестве основных компонентов внутри- и внеклеточных сигнальных путей, а также при нейротрансмиссии и переносе биохими­ческих радикалов промежуточного метаболизма. Кофер­менты никотинамидадениндинуклеотида (НАД), флавинадениндинуклеотида (ФАД) и кофермента А (КоА) являются нуклео­тидными производными (Blakely et al., 1993; Blackburn et al., 2006).

Биосинтез нуклеотидов может происходить при помощи двух путей: в «реути­лиза­ционных» путях заранее сформированные основания в процессе клеточного мета­болизма и нормального пищеварения восстанавливаются и снова подключаются к блоку рибозы, тогда как в пути de novo пурины и пиримидины образуются из более простых предшественников (Berg et al., 2002; Blackburn et al., 2006).

Оба пути состоят из элементарных реакций, которые повторяются с небольшими различиями, что приводит к образованию различных нуклеотидов (Jones еt al., 1980; Mathews et al., 1988). Уридин, как и цитидин, представляет собой пири­мидиновые нуклеотиды, которые расщепля­ются на нуклео­зиды и азотистые основания в желудочно-­кишечном тракте, а затем абсорбируются кишеч­ным эпителием (Henderson et al., 1973; Rudolph et al., 1998). Уровни в плазме увеличиваются после перорального введения, а концентрации в головном мозге колеб­лются в зависимости от концентрации в плазме после орального и системного введения (Sved et al., 1965). Проведено несколько доклинических исследований, посвященных роли этих нуклеотидов в периферических нейропатиях различного генеза. Доклинические данные охватывают увеличение скорости проводимости нерва, увеличенную площадь и толщину миелиновой поверхности аксонов наряду с повышенными уровнями нейро­нных белков нейрофиламентов и мембранных фосфолипидов нейронных клеток (Wattig et al., 1991; Wattig et al., 1992; Wattig et al., 1992; Wurtman et al., 2006). Установлена клиническая эффективность нуклеотидов при патологических состояниях — диабетическая нейропатия, вертеброгенная боль и при травмато-­компрессионных изменениях, которае проявлялась в виде сокращения интенсивности болевых ощуще­ний после введения уридина и цитидина* (Serra et al., 1972; Muller et al., 2002; Lauretti et al., 2004; Lauretti et al., 2005).

* Один из препаратов, содержащий пиримидиновые нуклеотиды, представлен на фармацевтическом рынке в Украине под торговым названием Нуклео ЦМФ Форте («Ferrer Internacional» S.A., Испания).

Витамин В12 играет важную роль при неврологических повреждениях, вызванных нарушением формирования миелина в случае дефицитных состояний, которые, как предполагается, происходят в результате нарушения реакций, начинающихся с S-аденозилметионина (Schjon­sby et al., 1972; Carmel et al., 2000; Oh et al., 2005).

Материалы и методы исследования

вверх

После получения информированного согласия, 80 пациентов были рандомизированы для соответствующих интервенций в течение 30 дней. Таким образом, пациенты следовали режиму терапии, которая включала приём препарата перорально три раза в день, либо использовали комбинированный метод лечения (группа А — общая ­суточная доза составляла 9 мг уридина, 15 мг цитидина, 6 мг гидроксикобаламина) или исключительно принима­ли витамин В12 (группа B — общая суточная доза составляла 6 мг гидроксикобаламина).

Капсулы исследуемого препарата были визуально идентичны, и как пациентам, так и персоналу, участвующем в клиническом исследовании, не было известно о рас­пределении данных лекарственных средств. Протокол исследования, документы об информированном согласии и формы клинического наблюдения получили подтверждение этического комитета еще до начала процесса изучения (№ подтверждения 23/2004). Исследование осуществлялось в соответствии с Постановлением 196/96 Национального совета по вопросам здравоохранения. Анализ данных проходил согласно плану, установ­ленному в протоколе исследования, с помощью программы GraphPad Prism 5.0.

Результаты сопоставлялись внутри и между группами лечения с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных и парамет­рического t-критерия Стьюдента, или ANOVA для непрерывных переменных. Статистическая значимость была определена как р < 0,05 с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Пациенты, принимавшие участие в исследовании, трижды посещали исследовательский центр: 1-й визит — для предварительной оценки, 2-й — спустя 15 дней лечения и 3-й — после 30 дней терапии.

Критериям включения соответствовали пациенты старше 18 лет с клиническими проявлениями дегенеративных ортопедических изменений с нейрональной компрессией. В частности, пациенты женского пола не были беременными или кормящими грудью, они использовали соответствующие методы контроля рождаемости на протяжении всего периода исследования, если они не находились в периоде постменопаузы.

В случае какой-либо непереносимости в отношении исследуемого препарата или необходимости хирургического лечения пациенты были исключены из исследования, а также при использовании других анальгетиков. Другими критериями исключения были:

  • нарушение кроветворения;
  • любое активное кровотечение (желудочно-­кишечного тракта, сердечно-сосудистое и т. д.);
  • существенные изменения в лабораторных тестах;
  • острая астма или ринит;
  • любые другие условия, по причине которых, по мнению исследующего врача, пациенты должны были быть исключены из участия в исследовании.

Параметры переносимости, отмечаемые на каждом визите, включали полный медицинский осмотр, запись веса и жизненно важных показателей, а также мониторинг ­побочных эффектов и клинических лабораторных оценок. На каждом визите также отмечалось применение сопутству­ющего лекарственного средства. В конце периода лечения каждого пациента исследователи оценива­ли общую переносимость препарата на основании выше­указанных параметров по четырехуровневой шкале: «очень хорошо», «хорошо», «средне» или «плохо» ­(общая оценка переносимости).

На каждом визите пациент оценивался по четырем шкалам эффективности:

1) общая оценка состояния пациента: 10-балльная шкала, оцениваяющая общее состояние пациента от 1 (худший балл) до 10 баллов (максимальное количество);

2) общая оценка состояния пациента лечащим доктором: с использованием 10-балльной шкалы, аналогичной той, которая указана выше, этот показатель оценивался доктором;

3) визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ): используя линию в 100 мм, каждый пациент помещал вертикальную отметку в точке, начиная от 0 мм — на левой стороне до 100 мм — на правой стороне линии, указывающей на степень тяжести боли от 0 мм («нет боли») до 100 мм («наиболее сильная боль»), расстояние между «0» и отметкой пациента записывалось в миллимет­рах;

4) опросник функциональности пациента: оценка состояла из 12 вопросов и ответов «правда» или «ложь», которые отмечались самим пациентом, 1 балл ставился в случае ответа «правда».

Каждый пациент отвечал на следующие вопросы.

Из-за моей боли:

  • Я плохо сплю.
  • Мне необходимо спать больше.
  • Мне трудно просыпаться.
  • Я могу стоять на ногах только в течение короткого времени.
  • Я могу подниматься по лестнице только в медленном темпе.
  • Мне трудно самому помыться.
  • Мне трудно самому одеться.
  • Я могу ходить только на короткие расстояния.
  • Я стараюсь избегать поднимать вещи с пола.
  • Я часто нуждаюсь в изменении положения своего тела.
  • Я не могу носить тяжелые вещи.
  • Я нуждаюсь в оказании помощи от других людей.

В исследовании врач давал оценку общей эффективности препарата после завершения лечения каждого пациента с помощью 4-уровневой шкалы: «очень хорошо», «хорошо», «средне» или «плохо».

Результаты исследования

вверх

Было включено в исследование 80 пациентов, по 40 человек в каждой группе лечения (группа А — комбинированная терапия, группа B — монотерапия с применением витамина). Статистически не наблюдалось значимых различий в каких-либо предварительных оценках между двумя группами. До лечения оценивалась способность выполнять ручную работу и физические упражнения. Из общего числа пациентов 28 (13 — в группе А и 15 — в группе B) выполняли тяжёлую ручную работу, в то время как 16 обследуемых занимались физическими упражнениями, по крайней мере, один раз в неделю (7 — в группе А и 9 — в группе B). Не наблюдалось никаких существенных изменений в систолическом артериальном давлении (группа A — р = 0,576; группа B — р = 0,446), диастолическое артериальное давление (группа A — р = 0,789; группа B — р = 0,889) и весе (р = 0,966 — для группы А и р = 0,947 — для группы B) в обеих группах на протяжении всего периода исследования препарата.

Так, в общей сложности у 12 пациентов наблюдались побочные эффекты в течение всего периода лечения. Из них 11 принадлежали к группе А и 1 — к группе B. Наиболее частым побочным эффектом была тошнота (n = 5), потом запор и эпигастралгия (n = 3), метеоризм и изменения в лабораторных анализах (n = 2); повышенная скорость оседания эритроцитов отмечалась только у одного пациента в группе А, увеличение мочевой кислоты — у одного пациента в группе B. Другие сведения о нежелательных явлениях включали: беспокойство, повышенный аппе­тит, головную боль и изжогу.

За исключением трёх случаев, все побочные эффекты рассматривались как легкие и умеренные, которые исчезли в течение всего периода лечения (изменения в лабораторных анализах и запоры продолжались после 3-го визита). В целом при оценке общей переносимости были собраны следующие результаты для группы A/В: «очень хорошо» — 12/4; «хорошо» — 13/31; «средне» — 9/5; «плохо» — 4/0 соответственно. Разница между группами была статистически значимой в пользу второй группы В (р = 0,0009). Фиксировались снижения показателей по визуально-аналоговой шкале боли (VAS) в обеих группах лечения в течение всего периода интервенций (р < 0,0001 — для группы А и р = 0,0011 — для группы B). Однако большее снижение показателей наблюдалось именно среди пациентов в группе А.

Показатели шкалы общей оценки пациента среди исследуемых группы А значительно улучшились, сравнивая показатели от визита, предваряющего лечение, до показателей при третьем визите (c² = 81,05; степень свободы (DF) = 18; р < 0,0001), как и у пациентов в группе В (c² = 44,59; DF = 18; р = 0,0005). Наблюдалась статистически значимая разница между группами в баллах в пользу группы А (с² = 161,3; DF = 45; р < 0,0001). Также в течение данного периода терапии показатели шкалы общей оценки лечащим врачом значительно улучшились у пациентов группы А (c² = 79,24; DF = 16; р < 0,0001), хотя не было отмечено существенных изменений в показателях у пациентов группы В (c² = 27,44; DF = 18; р = 0,071). Оценка различий между группами являлась также статистически значимой в пользу группы А (c² = 67,2; DF = 45; р < 0,0001).

Начиная с визита, предваряющего лечение (до показателей при третьем ­визите), отмечалось статистически значимое снижение показа­те­­лей в вопроснике функциональности пациента среди представи­телей группы А (c² = 65,65; DF = 24; р < 0,0001). Поскольку на протяжении всего периода лечения у пациентов группы В не обнаружено никаких значимых изменений в показателях (c² = 24,76; DF = 24; р = 0,419). Сравнивая результаты двух групп лечения, показатели пациентов группы А продемонстрировали значительно большее снижение на протяжении всего периода лечения по отношению к группе B. Данное отличие также было статистически значимым (c² = 264,4; DF =  95; р = 0,0007). Наряду с этим фиксировалось статис­тически значимое отличие между двумя группами (c² = 25,29; DF = 3; р < 0,0001), с 24 (63,2 %) пациентами в группе А, получивших оценку эффективности «очень хорошо» или «хорошо», сравнивая с 4 (10 %) пациентами, которые получили такую же оценку в группе B.

Обсуждение

вверх

Результаты исследования подтверждают снижение интен­сивности боли при применении нуклеотидной терапии нейропатического болевого синдрома (Serra et al., 1972; Wattig et al., 1991,1992; Muller, 2002; Lauretti et al., 2004; Wurtman et al., 2006). Ноцицептивные и невропатические боли отличаются нейрофизиологической этиологией и, следовательно, по-разному реагируют на различные методы лечения. Ноцицептивная боль опосредована, в частности, рецепторами на A-дельта и С-волокнах, тогда как нейропатическая боль является результатом повреждения или патологических изменений в нервной системе на периферическом и/или центральном уровне, что приводит к аллодинии и гипер­алгезии (Yaksh and Chaplan, 1997). Традиционные варианты лекарственных средств часто обладают ограниченным успехом, что требу­ет применения комбинированной терапии с трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами и системными местными анестетиками, а в тяжелых случаях может рекомендоваться длительная опиоидная терапия (Bennett, 1994; Johnson, 1994).

Пациенты, получавшие комбинацию уридин, цитидин и витамин В12 в течение курса терапии, показали значительное снижение тяжести боли. У них наблюдалось ­явное улучшение в показателях качества жизни в отношении функциональности, что указывало на снижение боли, влияло на большую независимость и способность выполнять нормальную повседневную деятельность. В естественных условиях в организме человека присутствуют и уридин, и ци­тидин, следовательно, побочные эффек­ты, связанные с добавлением этих веществ в тера­пев­тических концентра­циях, как ожидается, будут слабы­ми. Переносимость этой комбинации, учитывая её эффек­тивность в снижении боли, представляет пре­имущество терапевтической альтер­нативы с относительно низким профилем побочных явлений. Она может быть применена в течение длительно­го периода времени, не представляя повода для беспокойства по отношению к долгосрочным интервенциям, которое характерно для других широко используемых анальгетиков в подобных состояниях, в том числе нестеро­идных противовоспалительных средств (НПВС), кортико­стероидов или опиоидных наркотических препаратов.

Выводы

вверх

Авторы сделали вывод, что комбинация уридина, ­цитидина и витамина В12 в исследуемой оцениваемой ­популяции имеет более положительный эффект при лечении дегенеративных ортопедических изменений, связанных с компрессией нервных волокон, по сравнению с моно­терапией витамином В12.

Подготовила Ирина Сидоренко

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.