Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Нові класифікації епілепсії та епілептичних нападів: шляхи впровадження в Україні
-
Современные возможности антипсихотической терапии
-
Синдром емоційного вигорання в лікарів онкологічного профілю та шляхи його подолання
-
Розділ:
Современные возможности антипсихотической терапии
Распространенность и заболеваемость психотическими расстройствами в Европе колеблется от 0,2 до 3,5 % и от 0,01 до 0,035 % соответственно, при этом число болеющих прогрессивно возрастает. Так, в 2005 году эта цифра составляла 0,8 % населения, а в 2011-м — 1,2 % [29, 32].
Помимо высоких показателей инвалидизации, социальные последствия психозов включают значительный риск смертности (в 2 раза выше, чем в популяции), а также ауто- и гетероагрессивное поведение, характерное для данной категории пациентов. Во многих случаях низкая эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий становится причиной описанных медико-социальных последствий психоза [8, 18, 42].
Негативные симптомы и психосоциальные последствия психотических расстройств во многих случаях обуславливают то, что такое относительно нечастое заболевание занимает шестое место по показателю лет жизни с поправкой на инвалидность среди взрослого населения Европы и третье — от всех заболеваний по всему миру (EPA, 2015).
Аналогичная тенденция прослеживается и в Украине, где низкие показатели заболеваемости и распространенности психозов регистрируются на фоне растущих показателей инвалидности (рис. 1, 2, 3).
Основной формой эндогенных психотических расстройств является шизофрения. Поэтому оптимизация помощи пациентам с психотическими расстройствами, прежде всего, ассоциируется с решением этих вопросов в сфере терапии и реабилитации больных шизофренией. К тому же повышение эффективности лечения любой патологии требует детального анализа этиопатогенетических факторов её формирования [1, 4, 32].
/images/nn181_2834_t.jpg)
Таблица. Внешнесредовые факторы риска развития психоза
/images/nn181_2834_t.jpg)
Таблица. Внешнесредовые факторы риска развития психоза
Шизофрения — полигенное заболевание с вариабельной фенотипической экспрессией и наличием внешнесредовых влияний. Иными словами, в ее генезе значительная роль принадлежит сочетанию биологических (эндогенных) и внешнесредовых (экзогенных) факторов. Подтвердить роль наследственности, перинатальных, социальных и «поздних» факторов риска в генезе шизофрении позволили результаты метаанализов, которые указаны в таблице [9, 10, 14].
Согласно представленным данным, к наследственным факторам развития психоза относятся психозы или аффективные расстройства у родителей, а также зрелый возраст родителей при зачатии; к перинатальным — нарушения внутриутробного развития, гестационные инфекции, осложнения беременности и родов; к социальным — первое или второе поколение мигрантов, урбанизация.
В метаанализе выделены также «поздние» факторы риска психоза, включающие инфекции, травмы мозга, дефицит витамина Д, табакокурение, употребление каннабиса, детскую травму и преморбидно низкий IQ [14].
Кроме того, в исследованиях выделены различия между заболевшими шизофренией и общей популяцией здоровых. Такими дифференциальными критериями являются:
- позднее двигательное развитие;
- выраженные речевые проблемы в детском возрасте;
- недостатки интегративного развития и «мягкие симптомы» неврологического дефицита;
- более низкие показатели образовательных тестов в детстве и юношестве;
- предпочтение играм в одиночестве;
- тревога в социальных ситуациях и другие поведенческие проблемы [3, 39].
Клиническая картина шизофрении характеризуется наличием четырех групп симптомов: позитивных, негативных, когнитивных и аффективных. К позитивным симптомам указанного заболевания принадлежат бред, расстройства мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность. Негативные (дефицитарные) симптомы включают широкий спектр проявлений, таких как эмоциональная тупость, эмоциональная отчужденность, некоммуникабельность, социальная демотивация, нарушения спонтанности речи. Аффективные признаки проявляются наличием депрессии, тревоги и ажитации. К наиболее частым когнитивным расстройствам при шизофрении относят дефицит внимания, патологии памяти, нарушения абстрактного мышления [5, 6, 15, 21].
Установлено, что именно негативные и когнитивные нарушения, собственно их выраженность и скорость прогрессирования, определяют исход шизофрении (тяжесть инвалидизации). Также отмечено, что когнитивный дефицит при шизофрении у 90 % пациентов фиксируется в одном домене, у 75 % — минимум в двух.
Когнитивные нарушения при указанном заболевании тесно связаны с негативной симптоматикой, характеризуются стабильностью и проявляются даже в состоянии ремиссии, а именно регистрируются уже в продромальном периоде, обнаруживаются у родственников первой линии и представляют собой компонент генетической уязвимости [19, 26, 27].
Сложность диагностики шизофрении преимущественно определяется отсутствием патогномоничных симптомов и специфических маркеров (биохимических, нейрофизиологических, функциональных, морфологических, генетических) [11, 16].
Развитие заболевания предполагает различную роль описанных проявлений в клинической картине и разнообразную их выраженность. Этапы развития психоза в целом и шизофрении в частности включают периоды преморбида, продрома, первого психотического эпизода, рецидива (единичный или множественный) и резидуальную фазу (рис. 4) [13, 17].
Оценка динамики и исходов психоза в нынешних условиях претерпела определенную трансформацию. Если ранее ключевое значение отводилось именно регрессу клинических проявлений, ослаблению выраженности психопатологических расстройств, то на сегодняшний день основная роль при оценке исходов принадлежит функциональному (работа, быт, друзья, общение) и психологическому восстановлению (возвращение контроля чувств и эмоций) [12].
Исходы психоза в современных концепциях оценивают в единстве социальных, клинических и личностных критериев. Среди клинических выделяют ремиссию, контроль симптомов и частоту госпитализаций. Личностные — объединяют благополучие (физическое, психологическое, духовное), а также поведение в стрессовых ситуациях. Важное место в этой комплексной оценке отводится социальным результатам, которые включают трудоустройство, взаимоотношения (в семье и на работе), самостоятельное проживание, культуральную конгруэнтность [23, 38, 41].
Традиционно симптоматическая ремиссия не рассматривается в качестве облигатного условия восстановления социального функционирования. Наряду с этим подчеркивается, что ремиссия может быть предиктором хороших социальных исходов, но в большинстве случаев это условие не обязательно [5, 45, 43].
К тому же изучение реальных предикторов социального восстановления позволило выявить факторы негативного влияния на функциональные исходы, а именно: большая длительность нелеченого психоза, ранний возраст манифестации, низкий уровень преморбидной адаптации, низкое качество терапии, непродолжительная ремиссия [27, 40].
В конечном итоге выздоровление регистрируется у 10–25 % пациентов с шизофренией, в то время как отвечают на терапию 80 %, а ремиссии достигают — 50 % [9, 14].
Решение проблемы функциональных исходов шизофрении и других психозов во многом определяется эффективностью проводимой антипсихотической терапии. Данные многочисленных исследований подтверждают необходимость ее проведения [7, 20, 22, 23, 24, 31, 35, 37, 40].
Анализ результатов относительно исходов шизофрении у 489 больных, среди которых были выделены группы пациентов, принимавших антипсихотическую терапию, и тех, которые ее не принимали, показал в последней — достоверное преобладание числа умерших (43,2 и 29,6 % соответственно, р < 0,05). При этом в группе, где пациенты получали антипсихотическую терапию, достоверно чаще встречались больные, которые находились в частичной ремиссии (34,1 и 16,4 %, р < 0,001). Дизайн исследования базировался на 14-летнем катамнестическом наблюдении [25].
В Чикагском 20-летнем исследовании, изучая взаимосвязь между числом рецидивов и приёмом антипсихотических препаратов (АП), обнаружено, что в группе, где пациенты принимали АП, число рецидивов было достоверно меньшим (рис. 5) [22, 32].
Установлено, что прерывистое лечение, по сравнению с непрерывным, сопровождается более частыми рецидивами (рис. 6) [28, 33].
Одним из важных компонентов терапии шизофрении являются АП, поскольку указанные препараты действуют на позитивные симптомы, уменьшают риск обострения и избирательно влияют на негативную симптоматику. Подавляющая часть исследователей свидетельствует о том, что различия АП в большей мере обусловлено их побочными проявлениями, чем их эффективностью. Именно спектр побочных эффектов позволяет, с одной стороны, категорировать все АП, а с другой — проводить выбор препарата при соответствующем назначении [37, 38].
Собственно побочные эффекты — одна из наиболее частых причин прекращения лечения. По данным проведенных исследований, 60 % пациентов прерывают антипсихотическую терапию: 24 % — из-за недостаточной ее эффективности, 15 % — в результате неудовлетворительной переносимости, 21 % — по другим причинам [36, 43].
В рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, 2014) по терапии психозов и шизофрении приводят аргументы в пользу необходимости применения АП на всех этапах развития психоза: при лечении его первого эпизода, острого эпизода (обострения), раннего постпсихотического периода и у нон-респондеров [28].
Особое значение в практической деятельности врача-психиатра имеет решение об отмене или продолжении приёма АП после перенесенного первого психотического эпизода [14, 25].
Сравнивая постепенное прекращение АП с постоянным приёмом у пациентов с первым психотическим эпизодом в динамике (18 месяцев), было отмечено, что 22 % больных успешно прекратили приём препаратов, 32 % — прервали, а потом снова возобновили терапию, а 46 % — не прекращали вовсе [33].
Кветиапин является одним из мультифункциональных антипсихотических препаратов, благодаря его способности модифицировать дофаминергическую, серотонинергическую и норадренергическую трансмиссию. Невыраженный тропизм к дофаминовым D2-рецепторам определяет низкий риск экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии, а средне выраженный — к 5-НТ2А серотониновым рецепторам обеспечивает снижение явлений гипофронтальности и объясняет возможность влияния препарата на негативную симптоматику. Высокое сродство к гистаминовым и менее выраженное к α1- и α2-адренорецепторам обуславливает наличие неспецифического седативного эффекта кветиапина. Указаные эффекты опосредованы как основным действующим веществом, так и его активным метаболитом — норкветиапином [7, 20, 44].
Изучение эффективности кветиапина в острой фазе шизофрении проводилось по данным многочисленных, многоцентровых двойных слепых контролируемых плацебо исследований. По результатам одного из них, 16-недельного многоцентрового рандомизированного исследования в параллельных группах с применением кветиапина (600 мг/сут), оланзапина (15 мг/сут), рисперидона (5 мг/сут), уже по истечении 8 недель терапии фиксировалось улучшение суммы баллов по шкале оценки позитивных и негативных симптомов (PANSS) на 31, 25 и 21 % соответственно (рис. 7) [31].
Также доказана результативность кветиапина в отношении негативной симптоматики шизофрении. Данные метаанализа четырех рандомизированных клинических исследований (n = 953) свидетельствуют о том, что кветиапин достоверно эффективнее плацебо в отношении негативной симптоматики при указанном заболевании (улучшение по шкале оценки негативных симптомов (SANS) на 44,2 %) (рис. 8) [37].
Кроме этого, кветиапин влияет на восстановление когнитивного функционирования и качества жизни у пациентов с шизофренией. В проспективном двойном исследовании 86 пациентов были рандомизированы в две группы, получающие кветиапин и оланзапин (длительность терапии 12 месяцев). Сопоставление эффективности лечения в обеих группах продемонстрировало преимущества кветиапина в отношении когнитивного кластера шкалы PANSS, субшкал комплайентности и шкалы отношения пациентов к терапии (DAI), а также субъективной переносимости приема препарата. При этом выявлено достоверное улучшение показателей социального функционирования и качества жизни больных [40].
Отмечено достоверное улучшение показателей по четырем шкалам при изучении социального познания в двух группах пациентов с шизофренией, которые принимали оланзапин (n = 117) и кветиапин (n = 106) в 6-месячном двойном слепом рандомизированном исследовании. Позитивная динамика зарегистрирована как при приеме кветиапина (средняя суточная доза — 455,8 ± 156,3 мг), так и оланзапина (средняя суточная доза — 15,6 ± 4,3 мг) [30].
Результаты исследований подтверждают также эффективность кветиапина как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительного лечения при биполярном аффективном расстройстве (БАР). Так, в систематическом обзоре, посвященном эффективности и переносимости кветиапина в лечении пациентов с острой биполярной депрессией, при анализе 3 тыс. 488 больных (включая детей и подростков) установлено, что достоверные изменения по шкале депрессии получены в группе, которая принимала кветиапин, в отличие от группы плацебо, где изменения были менее выраженными и статистически незначимыми.
Начиная с первой недели, позитивные изменения фиксировались по шкалам общего клинического впечатления (CGI), качества жизни, качества сна, тревоги и социального функционирования [7, 22, 36, 46].
В процессе изучения было установлено, что кветиапин в целом хорошо переносится больными. Большинство исследований не подтверждают изменения массы тела пациентов, хотя в клинической практике такие побочные явления встречаются. Помимо того, не были отмечены и какие-либо экстрапирамидные или антихолинергические побочные эффекты [26].
Таким образом, восстановление социального функционирования у пациентов с психозами требует применения АП, позволяющих эффективно воздействовать не только на позитивные и негативные симптомы, но и когнитивные функции, и социальное функционирование. Учитывая длительность терапии АП, огромное значение при выборе указанных средств имеет их переносимость.
Результаты метаанализов свидетельствуют о перспективности применения кветиапина в качестве препарата первого выбора для эффективного лечения и реабилитации больных шизофренией и другими психозами.
Список литературы находится в редакции.
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2018 Рік
Зміст випуску 1, 2018
-
Аутоиммунная природа неврологических и нейропсихиатрических расстройств
-
Когнітивні розлади у похилому віці: від легкого когнітивного порушення до деменції
-
Постінсультні когнітивні порушення та деменція як ускладнення цереброваскулярної недостатності
-
Нестандартный подход к ведению пациентов с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии
Зміст випуску 9-10 (101), 2018
Зміст випуску 8 (100), 2018
Зміст випуску 7 (99), 2018
Зміст випуску 6 (98), 2018
-
Про внесення змін до законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги
-
Біполярний розлад: проблемні питання первинної та спеціалізованої допомоги
-
Переваги прегабаліну у фармакотерапії генералізованого тривожного розладу
-
Фармакотерапия постинсультной депрессии: проблема и критерии выбора антидепрессанта
-
Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
-
Обґрунтування критеріїв обмеженої осудності в осіб, які скоїли кримінальні сексуальні правопорушення
Зміст випуску 4-5 (97), 2018
-
Функціональне відновлення при великому депресивному розладі: когнітивні аспекти
-
Базова терапія хвороби Альцгеймера: ефективність мемантину в лікуванні деменції
-
Cучасний погляд на ефективність пентоксифілінвмісних препаратів при хронічній ішемії головного мозку
-
Розлади особистості: еволюція поглядів і сучасна концептуалізація
-
Система медико-психологічної підтримки лікаря у період адаптації до професійної діяльності
Зміст випуску 3 (96), 2018
-
Сучасна платформа для фахівців у галузі неврології та нейронаук
-
Застосування прегабаліну в лікуванні генералізованого тривожного розладу
-
Депресивна симптоматика: особливості перебігу залежно від віку пацієнта
-
Новий погляд на прегабалін у лікуванні неспецифічного болю в спині
-
Ефективність психотерапії та фармакотерапії в лікуванні ПТСР у військовослужбовців і ветеранів
-
Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом
Зміст випуску 2 (95), 2018
-
Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року
-
Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю
-
Коморбидность хронической ишемической болезни сердца и тревожно-депрессивных расстройств
-
Психічне здоров’я в організаціях: національні програми та плани дій
-
Клінічні аспекти застосування диклофенаку калію у лікуванні болю
-
Ефективність і переносимість протиепілептичних препаратів при рефрактерній епілепсії
-
Лечение нейропатии лицевого нерва вследствие перенесенной кори
Випуски поточного року
Зміст випуску 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися