сховати меню

Современные возможности антипсихотической терапии

сторінки: 29-32

Н.А. Марута, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков

Распространенность и заболеваемость психоти­ческими расстройствами в Европе колеблется от 0,2 до 3,5 % и от 0,01 до 0,035 % соответственно, при этом ­число болеющих прогрессивно возрастает. Так, в 2005 году эта цифра составляла 0,8 % населения, а в 2011-м — 1,2 % [29, 32].

Помимо высоких показателей инвалидизации, социальные последствия психозов включают значительный риск смертности (в 2 раза выше, чем в популяции), а также ауто- и гетероагрессивное поведение, характерное для данной категории пациентов. Во многих случаях низкая эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий становится причиной описанных медико-­социальных последствий психоза [8, 18, 42].

Негативные симптомы и психосоциальные последствия психотических расстройств во многих случаях обуславливают то, что такое относительно нечастое заболевание занимает шестое место по показателю лет жизни с поправкой на инвалидность среди взрослого населения Европы и третье — от всех заболеваний по всему миру (EPA, 2015).

Аналогичная тенденция прослеживается и в Украине, где низкие показатели заболеваемости и распространенности психозов регистрируются на фоне растущих показателей инвалидности (рис. 1, 2, 3).

nn181_2834_r1-300x179.jpg

Рисунок 1. Заболеваемость психическими расстройствами психотического характера в Украине

nn181_2834_r2-300x179.jpg

Рисунок 2. Распространенность психических расстройств психотического характера в Украине

nn181_2834_r3-300x179.jpg

Рисунок 3. Инвалидность вследствие шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств в Украине

Основной формой эндогенных психотических расстройств является шизофрения. Поэтому оптимизация помощи пациентам с психотическими расстройствами, прежде всего, ассоциируется с решением этих вопросов в сфере терапии и реабилитации больных шизофренией. К тому же повышение эффективности лечения любой пато­логии требует детального анализа этиопатогенетических факторов её формирования [1, 4, 32].

nn181_2834_t.jpg

Таблица. Внешнесредовые факторы риска развития психоза

Шизофрения — полигенное заболевание с вариабельной фенотипической экспрессией и наличием внешне­средовых влияний. Иными словами, в ее генезе значительная роль принадлежит сочетанию биологических (эндогенных) и внешнесредовых (экзогенных) факторов. Подтвердить роль наследственности, перинатальных, социальных и «поздних» факторов риска в генезе шизо­френии позволили результаты метаанализов, которые указаны в таблице [9, 10, 14].

Согласно представленным данным, к наследственным факторам развития психоза относятся психо­зы или аффективные расстройства у родителей, а также зрелый возраст родителей при зачатии; к перинатальным — нарушения внутри­утробного развития, гестационные инфекции, ­осложнения беременности и родов; к социальным — первое или второе поколение мигрантов, урбанизация.

В метаанализе выделены также «поздние» факторы рис­ка психоза, включающие инфекции, травмы мозга, дефицит витамина Д, табакокурение, употребление каннабиса, детскую травму и преморбидно низкий IQ [14].

Кроме того, в исследованиях выделены различия между заболевшими шизофренией и общей популяцией здоровых. Такими дифференциальными критериями являются:

  • позднее двигательное развитие;
  • выраженные речевые проблемы в детском возрасте;
  • недостатки интегративного развития и «мягкие симптомы» неврологического дефицита;
  • более низкие показатели образовательных тестов в детстве и юношестве;
  • предпочтение играм в одиночестве;
  • тревога в социальных ситуациях и другие поведенческие проблемы [3, 39].

Клиническая картина шизофрении характеризуется наличием четырех групп симптомов: позитивных, негативных, когнитивных и аффективных. К позитивным симптомам указанного заболевания принадлежат бред, расстройства мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность. Негативные (дефицитарные) симптомы включают ши­рокий спектр проявлений, таких как эмоциональная ­ту­пость, эмоциональная отчужденность, некоммуникабельность, социальная демотивация, нарушения спонтанности речи. Аффективные признаки проявляются наличием депрессии, тревоги и ажитации. К наиболее частым когнитивным расстройствам при шизофрении относят дефицит внимания, патологии памяти, нарушения абстрактного мышления [5, 6, 15, 21].

Установлено, что именно негативные и когнитивные нарушения, собственно их выраженность и скорость про­г­рессирования, определяют исход шизофрении (тяжесть инвалидизации). Также отмечено, что когнитивный дефицит при шизофрении у 90 % пациентов фиксируется в одном домене, у 75 % — минимум в двух.

Когнитивные нарушения при указанном заболевании ­тесно связаны с негативной симптоматикой, характеризуются стабильностью и проявляются даже ­­в состоянии ремиссии, а именно регистрируются уже в продромальном периоде, обнаруживаются у род­­ственников первой линии и представляют собой компонент генетической уязвимости [19, 26, 27].

Сложность диагностики шизо­френии преимущественно определяется отсутствием патогномоничных симптомов и специфических маркеров (биохимических, нейро­физиологических, функциональных, морфологических, генетических) [11, 16].

nn181_2834_r4-300x132.jpg

Рисунок 4. Шизофрения — динамика развития

Развитие заболевания предполагает различную роль описанных проявлений в клинической картине и разнообразную их выраженность. Этапы развития психоза в целом и шизофрении в частности включают периоды преморбида, продрома, первого психотического эпизода, рецидива (единичный или множественный) и резидуальную фазу (рис. 4) [13, 17].

Оценка динамики и исходов психоза в нынешних условиях претерпела определенную трансформацию. Если ранее ключевое значение отводилось именно ­регрессу клинических проявлений, ослаблению вы­раженности психопатологических расстройств, то на сегодняшний день основная роль при оценке исходов принадлежит функциональному (работа, быт, друзья, общение) и психо­логическому восстановлению (возвращение конт­роля чувств и эмоций) [12].

Исходы психоза в современных концепциях оценивают в единстве социальных, клинических и личностных критериев. Среди клинических выделяют ремиссию, конт­роль симптомов и частоту госпитализаций. Личнос­тные — объединяют благополучие (физическое, психологическое, духовное), а также поведение в стрессовых ситуациях. Важное мес­то в этой комплексной оценке отводится социальным результатам, которые включают трудо­устройство, взаимо­отношения (в семье и на работе), самостоятельное проживание, культуральную конгру­энтность [23, 38, 41].

Традиционно симптоматическая ремиссия не рассмат­ривается в качестве облигатного условия восстановления социального функционирования. Наряду с этим под­черкивается, что ремиссия может быть предиктором хороших социальных исходов, но в большинстве случаев это условие не обязательно [5, 45, 43].

К тому же изучение реальных предикторов социального восстановления позволило выявить факторы негативного влияния на функциональные исходы, а именно: большая ­длительность нелеченого психоза, ранний возраст мани­фестации, низкий уровень преморбидной адаптации, низкое качество терапии, непродолжительная ремиссия [27, 40].

В конечном итоге выздоровление регистрируется у 10–25 % пациентов с шизофренией, в то время как отвечают на терапию 80 %, а ремиссии достигают — 50 % [9, 14].

Решение проблемы функциональных исходов шизо­френии и других психозов во многом определяется эффективностью проводимой антипсихотической те­рапии. Данные многочисленных исследований под­тверждают необходимость ее проведения [7, 20, 22, 23, 24, 31, 35, 37, 40].

Анализ результатов относительно исходов шизофрении у 489 больных, среди которых были выделены ­группы пациентов, принимавших антипсихотическую ­терапию, и тех, которые ее не принимали, показал в последней — достоверное преобла­дание числа умерших (43,2 и 29,6 % соответственно, р < 0,05). При этом в группе, где пациенты получали анти­психотическую терапию, достоверно чаще встречались больные, которые находились в частичной ремиссии (34,1 и 16,4 %, р < 0,001). Дизайн исследования базировался на 14-летнем катамнестическом наблюдении [25].

В Чикагском 20-летнем исследовании, изучая взаимо­связь между числом рецидивов и приёмом антипсихотических препаратов (АП), обнаружено, что в группе, где пациенты принимали АП, число рецидивов было достоверно меньшим (рис. 5) [22, 32].

nn181_2834_r5-300x229.jpg

Рисунок 5. Взаимосвязь между выздоровлением и приемом антипсихотиков при шизофрении

nn181_2834_r6.jpg

Рисунок 6. Взаимосвязь неприрывного (А) и прерывистого (Б) лечения с числом рецидивов

Установлено, что прерывистое лечение, по сравнению с непрерывным, сопровождается более частыми рецидивами (рис. 6) [28, 33].

Одним из важных компонентов терапии шизофрении являются АП, поскольку указанные препараты действуют на позитивные симптомы, уменьшают риск обострения и избирательно влияют на негативную симптоматику. Подавляющая часть исследователей свидетельствует о том, что различия АП в большей мере обусловлено их побочными проявлениями, чем их эффективностью. Именно спектр побочных эффектов ­позволяет, с одной стороны, категорировать все АП, а с другой — проводить выбор препарата при соответствующем назначении [37, 38].

Собственно побочные эффекты — одна из наиболее частых причин прекращения лечения. По данным проведенных исследований, 60 % пациентов прерывают анти­психотическую терапию: 24 % — из-за недостаточной ее эффективности, 15 % — в результате неудовлетворительной переносимости, 21 % — по другим причинам [36, 43].

В рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, 2014) по терапии психозов и шизофрении приводят аргументы в пользу необходимости применения АП на всех этапах развития психоза: при лечении его первого эпизода, острого эпизода (обострения), раннего постпсихотического периода и у нон-респондеров [28].

Особое значение в практической деятельности врача-­психиатра имеет решение об отмене или продолжении приёма АП после перенесенного первого психотического эпизода [14, 25].

Сравнивая постепенное прекращение АП с постоянным приёмом у пациентов с первым психотическим эпизодом в динамике (18 месяцев), было отмечено, что 22 % больных успешно прекратили приём препаратов, 32 % — прервали, а потом снова возобновили терапию, а 46 % — не прекращали вовсе [33].

Кветиапин является одним из мультифункциональных антипсихотических препаратов, благодаря его способности модифицировать дофаминергическую, серотонинергическую и норадренергическую трансмиссию. Невыраженный тропизм к дофаминовым D2-рецепторам определяет низкий риск экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии, а средне выраженный — к 5-НТ2А серотониновым рецепторам обес­печивает снижение явлений гипофронтальности и объясняет возможность влияния препарата на негативную симптоматику. Высокое сродство к гистаминовым и менее выраженное к α1- и α2-адренорецепторам обуславливает наличие не­спе­цифического седативного эффекта кветиапина. Указаные эффекты опосредованы как основным действующим веществом, так и его активным метаболитом — норкветиапином [7, 20, 44].

Изучение эффективности кветиапина в острой фазе шизофрении проводилось по данным многочисленных, многоцентровых двойных слепых контролируемых ­плацебо исследований. По результатам одного из них, 16-недельного многоцентрового рандомизированного исследо­вания в параллельных группах с применением квети­апина (600 мг/сут), оланзапина (15 мг/сут), рисперидона (5 мг/сут), уже по истечении 8 недель терапии фиксировалось улучшение суммы баллов по шкале оценки позитивных и негативных симптомов (PANSS) на 31, 25 и 21 % соответственно (рис. 7) [31].

nn181_2834_r7-300x235.jpg

Рисунок 7. Эффективность кветиапина в острой фазе шизофрении

nn181_2834_r8-300x249.jpg

Рисунок 8. Эффективность кветиапина в отношении негативной симптоматики шизофрении

Также доказана результативность кветиапина в отношении негативной симптоматики шизофрении. Данные мета­анализа четырех рандомизированных клинических исследований (n = 953) свидетельствуют о том, что кветиапин достоверно эффективнее плацебо в отношении негативной симптоматики при указанном заболевании (улучшение по шкале оценки негативных симптомов (SANS) на 44,2 %) (рис. 8) [37].

Кроме этого, кветиапин влияет на восстановление когнитивного функционирования и качества жизни у пациентов с шизо­френией. В проспективном двойном исследовании 86 пациентов были рандомизированы в две группы, по­­лу­чающие кветиапин и оланзапин (длитель­ность тера­пии 12 месяцев). Сопоставление эффективности лечения в обеих группах продемонстрировало преимущества кветиапина в отношении когнитивного кластера шкалы PANSS, субшкал комплайентности и шкалы отношения пациентов к терапии (DAI), а также субъективной пере­носимости приема препарата. При этом выявлено ­достоверное улучшение показателей социального функционирования и качества жизни больных [40].

Отмечено достоверное улучшение показателей по четырем шкалам при изучении социального познания в двух группах ­пациентов с шизофренией, которые принимали оланзапин (n = 117) и кветиапин (n = 106) в 6-месяч­ном двойном слепом ­рандомизированном ис­следовании. Позитивная динамика зарегистрирована как при приеме кветиапина (средняя суточная доза — 455,8 ± 156,3 мг), так и оланзапина (средняя суточная доза — 15,6 ± 4,3 мг) [30].

Результаты исследований подтверждают также эффективность кветиапина как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительного лечения при биполярном аффективном расстройстве (БАР). Так, в систематическом обзоре, посвященном эффективности и перено­симости кветиапина в лечении пациентов с острой би­полярной депрессией, при анализе 3 тыс. 488 больных (включая детей и подростков) установлено, что достоверные изменения по шкале депрессии получены в группе, которая принимала кветиапин, в отличие от группы плацебо, где изменения были менее выраженными и статистически незначимыми.

Начиная с первой недели, позитивные изменения фиксировались по шкалам общего клинического впечатления (CGI), качества жизни, качества сна, тревоги и социального функционирования [7, 22, 36, 46].

В процессе изучения было установлено, что кветиапин в целом хорошо переносится больными. Большинство исследований не подтверждают изменения массы тела пациентов, хотя в клинической практике такие побочные явления встречаются. Помимо того, не были отмечены и какие-либо экстрапирамидные или антихолинергические побочные эффекты [26].

Таким образом, восстановление социального функционирования у пациентов с психозами требует применения АП, позволяющих эффективно воздействовать не только на позитивные и негативные симптомы, но и когнитив­ные функции, и социальное функционирование. Учи­тывая ­длительность терапии АП, огромное значение при выборе указанных средств имеет их переносимость.

Результаты метаанализов свидетельствуют о перспективности применения кветиапина в качестве препарата первого выбора для эффективного лечения и реабилитации больных шизофренией и другими психозами.

Список литературы находится в редакции.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.