Про внесення змін до законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги


Ірина Пінчук

 

Ірина Пінчук

10 червня 2018 року набрав чинності Закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів Українищодо надання психіатричної допомоги», прийнятий рішенням Верховної Ради України від 14 листопада 2017 року. Так, на підставі цього Закону було внесено ряд змін до законодавчих актів України, що стосуються надання психіатричної допомоги, виходячи з рекомендацій Комітету ООН з прав інвалідів та цілої низки рішень Європейського Суду з прав людини. Найбільш значущі положення та важливі аспекти Закону «Про психіатричну допомогу» прокоментувала доктор медичних наук, директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор Міжнародного центру обміну технологіями (Україна) Ірина Пінчук.

Дивлюся на шлях, що позаду, і дивуюся! Прий­маючи 2000 року вперше в Україні ­Закон «Про психіатричну допомогу», ми і уявити собі не могли миттєвий розвиток правових відносин у сфері надання психіатричної допомоги. У грудні 2015 року на Парламентських слуха­ннях «Про реформу охорони здоров’я» я мала честь виступати та розповідати про психічне здоров’я як важливу складову національної безпеки держави та стабільності в ­суспільстві. Так, у своєму виступі від імені всіх психіатрів країни я звернулася до народних депутатів стосовно двох наших прохань, а саме терміново розглянути зміни до Закону України «Про психіатричну допомогу» в першому читанні та всіляко сприяти створенню та затвердженню Державної програми з охорони психічного здоров’я населення ­України. І ­зараз я можу з упевненістю констатувати, що депутати нас ­почули! Адже вже через два роки поспіль ми мали відпо­відний Закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги» та схвалену розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 р. № 1018-р «Концепцію розвитку охо­рони ­психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року».

Хочу трохи детальніше зупинитись на деяких найбільш значних і важливих змінах цих законодавчих актів. По-перше, Законом запроваджуються зміни до фахових визначень і термінів, пов’язаних із психіатричною допомогою, ­зокрема щодо найменування закладів, де надають таку допомогу, проводять реабілітацію, здійснюють соціальний захист осіб із психічними розладами. Скажімо, термін «психіатричний заклад» замінено на «заклад з надання психіатричної допомоги». Останнє поняття є дестигматизуючим і ширшим для розуміння. Так, заклад з надання психіатричної допомоги — психіатричний, наркологічний чи інший спеціалізований заклад охорони здоров’я, центр, відділення, кабінет тощо, інші заклади та установи будь-якої форми власності, діяльність яких пов’язана з наданням психіатричної допомоги; {Абзац сьомий статті 1 у редакції Закону N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}. Хоча закладом із надання психіатричної допомоги може бути не лише психіатрична ­лікарня, а й денний стаціонар, гуртожиток, кабінет лікаря-психіатра в соматичній лікарні. Зрештою, ми позбулися терміна ­«психоневрологічний будинок-інтернат». До речі, під час роботи над змінами до згаданого поняття було з’ясовано, що саме чинний тоді Закон встановлював цю стигматизуючу назву. ­Разом із представниками Міністерства соціальної політики та юрис­тами нам вдалося поточнити цю назву.

Наразі «заклад соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади, — юридична особа будь-якої форми власності, що надає соціальні послуги особам, які страждають на психічні розлади; {Статтю 1 доповнено новим абзацом згідно із Законом N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}». Таке визначення підкреслює ідеологічне наповнення та компетенцію зазначених установ. Отже, ці структури мають нада­вати психосоціальний супровід особам, які страждають на психічні розлади. Зокрема, медичні послуги чи медичну допомогу згадані заклади мають забезпечувати, а не надавати, як це було раніше. Сьогодні конче необхідно внести зміни до всіх чинних документів Міністерства соціальної політики, узгодивши їх із вказаним терміном. Ми чекаємо на внесення змін до основного документа, а саме до «Типового положення про психоневрологічний інтернат».

По-друге, уточнено термін «психіатрична допомога». «Психіатрична допомога — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на обстеження стану психічного здоров’я осіб на підставах та в порядку, передбачених цим Законом та іншими законами України, профілактику, діагностику психічних розладів, лікування, нагляд, догляд, медичну та психологічну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади, у тому числі внаслідок вживання психо­активних речовин; {Абзац четвертий статті 1 у редакції Закону N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}». Підставою для акцентування на вживанні психо­активних речовин стала потреба остаточно позбутися збереженої досі пострадянської «спадщини», а саме організаційної та ідеологічної відокремленості нарко­логії від психіатрії, що нині не відповідає нормам Між­народної класифікації хвороб, а також призводить до по­рушення прав таких пацієнтів. Психічні розлади через приймання психоактивних речовин належать до рубрики «психічні та поведінкові розлади», що підпадає під компетенцію галузі психіатрії, а відповідно й основного Закону України «Про психіатричну допомогу». Положення якого, до речі, не виконувалися в наркологічній практиці (крім ­статей про пакет соціальних пільг для фахівців при ­наданні психіатричної допомоги). У Законі України «Про психі­атричну допомогу» також сталися зміни у статті 9 «Обмеження, пов’язані з виконанням окремих видів діяльності». Зокрема, перша части­на цієї статті звучить так: «Особа може бути визнана тимчасово (на строк до п’яти років) або постійно непридатною внаслідок психічного розладу, у тому числі спричиненого вживанням психоактивних речовин, до вико­нання окремих видів діяльності (робіт, професій, ­служби), що можуть становити безпосередню небезпеку для неї або оточуючих. {Частина перша статті 9 зі змінами, ­внесеними згідно із Законом N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Так, у частині другій статті 9 зазначено: «З метою встановлення придатності особи до виконання окремих видів ­діяльності (робіт, професій, служби) з особливими вимогами до стану її психічного здоров’я вона підлягає обов’язковому попередньому (перед початком діяльності) та періодичним (у процесі діяльності) психіатричним оглядам, у тому ­числі на вживання психоактивних речовин, або поза­черговим (під час діяльності) у разі виникнення психіч­ного розладу в період між оглядами. {Частина ­друга статті 9 зі змінами, внесени­ми згідно із Законами N 5460-VI (5460–17) від 16.10.2012, N 2205-VIII ­(2205–19) від 14.11.2017}». У частині третій ­статті 9 йдеться: «Рішення про визнання особи внаслідок психічного розладу, у тому числі спричиненого вживанням психо­активних речовин, тимчасово або постійно непридатною до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби), що можуть становити безпосередню небезпеку для неї або оточуючих, приймається відповідною лікарською комісією за участю лікаря-психіатра на підставі оцінки стану психічного здоров’я особи відповідно до переліку медичних психіатричних протипоказань, і може бути оскаржено через суд. ­{Час­тина третя статті 9 зі змінами, внесеними згідно із Законом N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Зміни статті 9 вимагають негайної та кропіткої роботи над чинними документами, а саме відповідного узгодження двох Постанов Кабінету Міністрів України та наказів Міністерства охорони здоров’я України. Вважаю, що сьогодні вже можна здійснити зміни, про які так довго йдеться. Слід ­якомога швидше впровадити єдину електрон­ну базу даних та об’єднати і зробити один огляд стану психіч­ного ­здоров’я, зокрема спричиненого вживанням психо­активних речовин, що буде зручніше, економніше за часом і фінансовими ­витратами для населення. Хочу зазначити, що до згаданої ­редакції Закону внесено нове поняття «запобіжний ­захід», що теж потребує невідкладного напрацювання відпо­відних підзаконних ­актів. «При застосуванні судом запобіжних заходів до особи, стосовно якої ­передбачається примусові заходи медичного характеру або вирішується питання про їх застосування, порядок організації психіат­ричної допомоги такій особі встановлюється ­Кабінетом Міністрів України. {Статтю 19 доповнено частиною ­сьомою згідно із Законом N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Як бачимо, підсилюється захист прав пацієнтів із вадами психічного здоров’я, які скоїли суспільно-небезпечні дії. Приміром, у Рішенні Європейського Суду з прав людини у справі «Горшков проти України» наголошено, що ключовою гарантією Конвенції про захист прав людини та осново­положних свобод є те, що особа, яка примусово ­утримується у психіатричному закладі, має обов’язково мати право на судовий перегляд рішення за її власним бажанням. Доступ до суду особи, яка утримується, не має залежати від доброї волі адміністрації закладу, де вона перебуває, а також використовуватись за розсудом керівництва медичної установи. Чинне дотепер в Україні законодавство не передбачало змоги для такої особи самостійно звернутися до суду з проханням про перегляд рішення щодо примусового утримання її в психіатричному закладі, що, безумовно, порушувало поло­ження згаданої Конвенції та становило певні ризики стосовно потенційного звернення таких осіб до ­Європейського Суду з прав людини. Наразі у статті 19 ця норма звучить так: «Особа, до якої застосовуються примусові заходи медич­ного характеру, має право звернутися до суду із заявою про зміну або припинення застосування примусових заходів медич­ного характеру не частіше одного разу на 6 місяців та незалежно від того, чи розглядалося це питання судом в зазначений період. {Частина п’ята статті 19 у редак­ції ­Закону N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Так, у Рішенні Європейського Суду з прав людини в справі «Анатолій Руденко проти України» зазначено, що в разі примусового утримання у психіатричному закла­ді, можливість пацієнтів отримати інший висновок, зокрема незалежних психіатрів. Це є однією з найголовніших гарантій проти порушення прав такої особи під час прийняття рішення про продовження примусового лікування. Дотепер в Україні законодавчі акти не передбачали такого способу для вказаного пацієнта самостійно звернутись до незалежних фахівців-психіатрів, щоб мати змогу отримати альтернативний висновок для надання його до суду в разі розгляду справ про перегляд рішення щодо примусового утримання його в психіатричному закладі. Безсумнівно, це порушувало Конвенцію про захист прав людини та основоположних свобод і ­становило ризики для потенційного звернення цих осіб до Європейського Суду з прав людини.

Зокрема, у статті 19 ця норма звучить так: ­«Особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру, має право звернутися до обраного нею незалежного лікаря-­психіатра з метою отримання висновку про стан свого психічного здоров’я та про необхідність застосування до неї примусових заходів медичного характеру. У висновку незалежного лікаря-психіатра мають бути зазначені підстави для зміни або припинення застосування примусових заходів медичного характеру. У разі відсутності таких підстав у висновку обґрунтовується необхідність продовження застосування примусових заходів медичного характеру. Адміністрація закладу з надання психіатричної допомоги, в якому перебуває особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру, а також адміністрація кримінально-виконавчої установи, якщо примусові заходи медичного характеру застосовуються до особи за місцем відбування покарання, зобов’язані забезпечити безперешкодну можливість обстеження особи обраним нею незалежним лікарем-психіатром на території закладу з надання психіатричної допомоги або кримінально-­виконавчої установи відповідно. {Частина п’ята статті 19 у редакції ­Закону N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Отже, вироблено відповідні підстави та зроблено дещо інший акцент стосовно надання допомоги пацієнтам, які вчинили правопорушення та підлягають примусовим заходам медичного характеру. Але наразі здійснено лише перший крок, спрямований на реформування та створення в май­бутньому в Україні судових лікарень, які будуть об’єднувати ­в межах однієї установи всі чотири режими спостереження: один — амбулаторний і три — стаціонарні — звичайний, посилений і суворий. У такий спосіб, «за рішенням суду можуть застосовуватися такі примусові заходи медичного характеру, як: надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку, госпіталізація до закладу з надання психіат­ричної допомоги зі звичайним чи з посиленим, або з суворим наглядом». У Європі процес створення таких лікарень ­тривав понад 10 років. Пацієнти, які вчинили правопорушення, пере­буваючи в цих установах із власними реабілітаційними програмами, можуть у рамках одного медичного закладу почергово отримувати належну допомогу на всіх рівнях.

Для створення таких судових лікарень в Україні одного Закону замало. Наразі це питання потребує потужної нормативної бази, що має включати Постанову Кабінету Міністрів України, оскільки надання допомоги таким пацієнтам перебуває не лише в компетенції МОЗ, а й Міністерства соці­альної політики, Генеральної прокуратури, Міністерства внутрішніх справ тощо (потребує цілої низки наказів цих відомств). Наступні зміни стосуються організації допомоги особам, які визнані недієздатними, та дітям у віці до 14 років. Вони передбачають розширення повноважень органів опіки та піклування, що в разі розгляду багатьох питань матимуть вирішальне значення. Так, у Рішенні Європейського Суду з прав людини в справі «Наталія Михайленко проти України» йдеться, що Цивільний процесуальний кодекс України не надає право недієздатній особі подавати заяву про поновлення її цивільної дієздатності. Постанова суду зазначає, що Конвенція про захист прав людини та осново­положних свобод гарантує кожному право на подання до суду скарги, пов’язаної з його правами та обов’язками ­цивільного ­характеру. Підхід, якого дотримується національне законодавство України, і згідно з яким особи, визнані недієздатними, не мають безпосереднього ­доступу до суду для понов­лення своєї цивільної дієздатності, не ­відповідає загальній тенденції, що панує на європейських теренах.

У справі за конституційним поданням Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини щодо відповідності Конституції України (конституційності) положення третього речення частини першої статті 13 Закону України «Про психіатричну допомогу» (справа про судовий контроль за госпіталізацією недієздатних осіб до психіатричного закладу), Конституційний Суд України зазначав, що визнання особи недієздатною не може позбавляти її конституційних прав і свобод чи обмежувати їх у спосіб, що нівелює їхню сутність. Хоча за станом здоров’я недієздатні особи не спроможні особисто реалізовувати окремі конституційні права і свободи, вони не можуть бути повністю позбавлені цих прав і свобод, тому держава зобов’язана створити ефективні законодавчі механізми та гарантії для їх максимальної реалізації. Конституційний Суд України вирішив визнати таким, що не відповідає Конституції України (є неконституційним), положення третього речення частини першої статті 13 Закону України «Про психіатричну допомогу» та рекомендував Верховній Раді України погодити положення законодавства України у сфері надання психіатричної допомоги з цим рішенням.

«Особа, визнана у встановленому законом порядку недієздатною, госпіталізується до закладу з надання психіат­ричної допомоги добровільно — на її прохання або за її усвідомленою письмовою згодою. Законний представник особи, визнаної у встановленому законом порядку недіє­здатною, сповіщає ­орган опіки та піклування за місцем проживання підопічного про його згоду на госпіталізацію до закладу з надання психіат­ричної допомоги не пізніше дня, наступного за днем ­надання такої згоди. Особа, визнана у встановленому законом ­порядку недієздатною, яка за станом свого здоров’я не здатна висловити прохання або надати усвідомлену письмову згоду, госпі­талізується до закладу з надання психіатричної допомоги за рішенням (згодою) органу опіки та піклування, яке ухвалюється не піз­ніше 24 годин з моменту звернення до ­цього орга­ну законного представника зазначеної особи, і може бути оскаржено відповідно до закону, у тому ­числі через суд. Згода на госпіталізацію фіксується в медичній документації за підписом особи або її законного представника та лікаря-психіатра. {Частина перша статті 13 зі змінами, внесеними ­згідно із Законом N 1033-V ­(1033–16) від 17.05.2007; у редакції Закону N 2205-VIII (2205–19) від 14.11.2017}».

Остаточна редакція цієї статті, на мій погляд, не погодила положення законодавства України у сфері надання психіат­ричної допомоги безпосередньо з рішенням ­Конституційного Суду України, надаючи право недієздатним пацієнтам за згодою отримувати стаціонарне лікування, проте розширила повноваження і компетенції органів опіки та піклування. Тому розширення повноважень органів опіки та піклування потребує швидкої зміни стерео­типів їх роботи та погодження із Законом чинної нормативної бази. Безумов­но, на цьому шляху можуть з’явитись певні непорозуміння або небажання змінювати минулі застарілі шаблони. Розумію, що будь-яке законодавство не може бути досконалим, але сподіваюсь, що прийняті зміни до Закону зменшать кількість позовів до Європейського Суду, а лікарі матимуть змогу працювати в цивілізованому правовому полі, приділяючи максимум уваги відновленню здоров’я пацієнтів.