Медико-психологічна допомога в онкологічній практиці


Онкологічні захворювання являють собою складну медичну, психологічну та психосоціальну проб­ле­му. Порівняно зі світовими стандартами нині в Україні ре­єструють вищий рівень захворюваності на онко­логію — 384,9 проти 229,3 на 100 тис. населення [1]. Лікування онкопатології вимагає високої кваліфікації медичного персоналу, наявності дороговартісного сучасного обладнання та протипухлинних лікарських засобів. Така патологія часто призводить до втрати працездатності ­через хроніч­ний прогредієнтний перебіг у кожного шостого пацієн­та (79 на 100 тис. осіб). За статистичними даними, ­летальність в онкології становить 51,30 %; не проживає року після встановлення діаг­­нозу — 31,40 %; смертність досягає 188,40 на 100 тис. населення. Як правило, це ­особи праце­здатного віку (40,00 % чоловіків і 26,60 % жінок), які, своєю чергою, формують вагомий проша­рок ­населення, що випадає з активного соціального життя [1].

Наразі однією з найтяжчих галузей соматичної медицини є саме онкологічні захворювання. Оскільки загроза життю, побічні ефекти протипухлинної терапії, постійна настороже­ність щодо повернення патології нерідко зумовлюють розвиток широкого спектра психо­дезадаптивних станів і клінічно ­окреслених психічних розладів [2, 3, 4, 5]. Згаданий діагноз суттєво позначається і на життєвих цілях пацієнтів, адже лікування та боротьба з хворобою стають основними та вкрай нагальними категоріями [7]. Внаслідок онкопатології психо­логічно також ­травмуються і рідні хворого [7, 8]. Кожного онкохворого оточує приблизно сім членів родини, які долучаються до надання ­допомоги. Через їх догляд хронічна хвороба виключає близьких пацієнта теж із соціаль­ного життя, а також знижує ­рівень їхнього фізичного та психічного ­благополуччя. Встановлення згаданого діаг­­нозу здебільшого спричинює «коливальний ефект» у родині, що призводить до виникнення страхів, невизначеності, порушення планів, зміни звичного способу життя, погіршення між­особистісної кому­нікації, загострення екзистенційної тривоги та посилення сімейної напруги [10, 11].

Професійна діяльність лікарів-онкологів теж пов’язана з високим рівнем стресу, зумовленим тісною взаємодією з хворими, які переживають фізичні та психологічні страждання. Синдром емоційного вигорання є одним із найпоширеніших його складових. Зокрема, серед ­лікарів онкологічного профілю ­високий рівень емоційного висна­ження визначають у 15-25 %, деперсоналізація становить 4-15 %, самооцінка особистісних досягнень сягає 30-65 % [12, 13]. На підставі даних вивчення особ­ливостей психологічного стану пацієнтів з онкопатологією і членів їхніх сімей, а також специфіки професійної діяльності медичних працівників, постає нагальна потреба у вироб­ленні конкретних заходів і відповідних завдань медико-психологічної допомоги у сфері онкології.

Матеріали та методи дослідження

вгору

Протягом 2014-2016 рр. на базі Київського міського клінічного онкологічного центру проводили ­дослідження, у якому взяли участь:

• 422 пацієнти з онкопатологією, з них 80 — перебували на етапі діагностики та вибору методів проти­пухлинного лікування (Г1), 187 — проходили первинну (Г2) і 155 — повторну терапію через прогресу­вання захворювання (Г3);
• 218 членів родин осіб з онкопатологією, серед яких 79 — перебували на етапі первинного лікування ­їхнього родича Г(п), 68 — повторного Г(в) та 71 — паліа­тивної допомоги Г(пал);
• 50 лікарів-онкологів.

Щоб оцінити психоемоційний стан опитуваних застосовували Госпітальну шкалу тривоги та депресії (HADS), особис­тісних та поведінкових патернів — мето­дику діаг­ностики особистісних факторів темпераменту та харак­теру (5PFQ) та опитувальник подолання складних життєвих ситуацій В. Янке, Г. Ердман (SVF120); взаємо­­дію в лікувальному процесі та типи реагування на захворювання — опитувальники типу реагування на захворю­вання (ТОБОЛ) та структуроване клініко-­психологічне інтерв’ю; психосоціальне функціонування — методику оцінювання якості життя Мезіч.

Для оцінювання синдрому емоційного вигорання ­використовували опитувальник MBI-HSS К. Маслач і С. Джексон і спе­ціально розроблену анкету, а для виявлення достовірності різниці отриманих даних — t-критерій Стьюдента. Статистичну обробку результатів здійс­нювали за допомогою MS Ехсеl v.8.0.3.

Результати дослідження

вгору

Серед особливостей психоемоційного стану хворих на онкологію над депресивним станом превалював три­вожний, проте структура симптоматики в пацієнтів з онкопатоло­гією протя­гом різних стадій лікування була схожою (таб­­л. 1). Інтенсивна тривога, внутрішня ­напруга та неспокійні думки — основні ознаки тривожного симптомокомплексу.

У депресивних проявах провідну роль відігравали анге­донія, песимістичне сприйняття майбутнього та зни­ження життєвого тонусу. Діагностичний етап від стадії первинної терапії вирізнявся високим рівнем як ­тривоги, так і депресії.

Так, пацієнти, які вперше отримували протипухлинне ­лі­кування, зазнавали яскраво вираженого психічного ­стресу через застосовувані інтервенції. Вони не мали належної інфор­мації щодо свого онкологічного захворювання, не орієнтувалися в методах його лікування, їм бракувало досвіду протидії онкологічному соматичному та психічному стресу. Значною мірою у такому реагуванні ці пацієнти орієнтувалися на соціальні міфи стосовно встановленого діагнозу. ­Проте переживання осіб, які очікували на хірургічне лікування, були більш прив’язані до запланованого оператив­ного втручання, післяопераційного самопочуття та його результатів. До того ж пацієнтів, які мали отримати комбіновану чи комплексну протипухлинну терапію, турбу­вало розширення лікувальних заходів вна­слідок хіміо- та променевої терапії, що асоціювалося з гіршим прог­нозом і більшими психічними, фізичними та матеріальними витратами. Хворі, яким було призна­чено хіміо- чи променеву терапію, почували себе пригніченими через неможливість ­позбутися пухлини яко­­мога швидше, або радикально її видалити. Нега­тивний вплив на таких пацієнтів чинила інформація щодо побічних ефектів застосовуваних інтервенцій, потреба в тривалому терміні проходження певних процедур чи ­лікуванні в стаціонарі, у такий спосіб наражаючись на атмосферу, що провокує інтенсивні негативні переживання.

Натомість пацієнти, які були госпіталізовані вдруге через прогресування чи рецидив онкологічного захворювання, ­отримували повторну психологічну травму. В цій групі онко­хворих спостерігалося наростання фізичного нездоров’я та зниження працездатності. Однак позитивним чинником було те, що вони були більш обізнані щодо свого діаг­нозу та відповідних методів лікування, мали досвід психо­логічної протидії хворобі, формували практично-­орієнтовані індивідуалізовані рішення проблем, які виникали при ­цьому.

Дезадаптивний особистісний профіль діагностували у 12,7 % онкохворих. Копінг із низькою опірністю ­стресу реєстрували у 24,6 % опитуваних. Так, у 62,8 % — виявлено дезадаптивні типи реагування на патологію, 16,6 % — мали поєднані форми, що включали ­особистісну та між­осо­бистісну дезадаптацію, порушення інтрапсихічної адаптації превалювало над інтер­психічною. Серед онкологічних пацієнтів найчастіше спостерігали такі типи, як: анозогнозичний (13,0 ± 3,4 %), тривожно-­сензитивний (11,4 ± 3,2 %), ергопатично-­тривожний (10,4 ±3,1 %), сензи­тивний (7,8 ± 2,7 %), тривожний (7,6 ± 2,6 %) та іпохонд­ричний (6,4 ± 2,4 %).

Онкопатологія суттєво знижує якість життя хворих, позначається на їхньому психоемоційному та фізичному стані, а також на міжособистісних стосунках. На кожному з етапів протипухлинного лікування виявлено погіршення параметрів якості життя, а зі збільшенням три­валості хвороби їхній негативний вплив прогресивно ­зростає (табл. 2). Зокрема, основні психосоціальні проб­леми онкологічних пацієнтів включали зниження соціальної активності, зростання міжперсонального напруження у взаємодії з родиною, зменшення інтенсивності та змінення якості соціальної взаємодії, труднощі комунікації з приводу онкологічного діагнозу, стигматизацію та само­стигматизацію хворих.

До того ж онкологічне захворювання чинило вплив на психо­емоційний статус рідних пацієнта. Вираженість зрушень у психічному стані, що сягала високого рівня прояву, відмічалась серед 92,4 ± 2,6 % родичів у Г(п), 86,8 ± 3,4 % у Г(в) та 91,5 ±2,8 % у Г(пал), помірна лише 7,6± 2,6 %, 13,2 ± 3,4 % та 8,5 ± 2,8 % осіб. Виявлено суттєві зміни в сімейному функціонуванні, на які вказували 88,6 ± 3,2 % у Г(п), 85,3 ± 3,5 % — у Г(в) та 93,0 ± 2,6 % у Г(пал), помірний вплив визначали в 11,4 ± 3,2 %, 14,7 ± 3,5 % та 7,0 ± 2,6 % обстежених. Разом із бажанням допомогти члени родини відчували збентеженість, розгуб­леність, їх турбувало, як спілкуватися з пацієнтом, що говорити, як його ­підтримати. Про незначні труднощі у взаємодії з хворим зазначали 8,8 ± 2,8 % родичів при повторному вияві онкологічної ­хвороби, помірні проб­­леми реєстрували в 11,4 ± 3,2 % у Г(п), 14,7 ± 3,5 % у Г(в) та 7,0 ± 2,6 % у Г(пал), ­виражені — 88,6 ± 3,2 %, 85,3 ± 3,5 % та 93,0 ±2,6 % осіб.

Під час перебігу онкологічного захворювання у членів родини формувався певний поведінковий стиль, що реалізовувався через модель поводження та рівень залу­ченості до лікувальних інтервенцій. Модель гіперопіки ­реєстрували серед 58,3 ± 4,9 % у Г(п), 47,0 ± 5,0 % у Г(в) та 54,9 ± 5,0 у Г(пал), дистанціювання — 13,9 ± 3,5 %, 11,8 ± 3,2 % та 16,9 ± 3,7 %, та збалансованого контакту — 27,8 ± 4,5 %, 41,2 ± 4,9 % та 28,2 ± 4,5 % опитуваних. ­Низьку активність при лікуванні хворого проявляли 11,4 ± 3,2 % рідних у Г(п), 10,2 ± 3,0 % у Г(в) та 0 % у Г(пал), помірну — 58,2 ± 4,9 %, 70,6 ± 4,6 % та 64,8 ± 4,8 %, високу — 30,4 ± 4,6 %, 19,2 ± 3,9 % та 35,2 ± 4,8 %.

Опитування лікарів виявило високу затребуваність інформації з питань психоонкології (84 %) і практичних нави­чок (88 %). Найцікавішими для лікарів, незалежно від спеці­алізації, були відомості щодо психологічних аспектів діяль­ності медичних працівників (42 %), поширеності та особ­ливостей психічних розладів в онкологічних ­пацієн­тів (38 %), комунікації та взає­модії з хворими і їх сім’єю (36 %), корекції психічного стану та психічних розладів у пацієнтів (30 %), базових знань щодо психології хворого з онко­патологією (30 %), повідомлення «несприятливих новин» (30 %). А най­затребуванішими ­психологічними навичками в професійній діяльності лікарів-онкологів стала практика проти­­­дії стресу (54 %), взаємодії та поведінки в конфлікт­них ситуаціях (54 %), професійної комунікації (48 %), асертивності (48 %), саморегуляції психічного стану (44 %).

Серед лікарів-онкологів рівень емоційного ­виснаження становив 16,1 ± 9,1 балів, деперсоналізації — 6,0 ± 4,5 балів, самооцінки професійних досягнень — 35,4 ± 7,5 балів, що свідчило про середній рівень вираженості вигорання за кожною складовою. У 50 % лікарів емоційне виснаження та 58 % деперсоналізація мали низьку вираженість, ­середній рівень реєстрували відповідно в 36 та 34 %, а високий рівень — у 14 та 8 % опитуваних. Щодо оцінювання професійних досягнень, то було виявлено приблизно ­однакові частки їх вираженості: низький — 32 %, середній — 30 % і високий — 38 %.

Натомість у 34 % лікарів-онкологів спостерігали від 1 до 3 складових емоційного вигорання з високими показ­никами. Так, у 20 % осіб зареєстровано один компонент, у 8 % — два компоненти і 6 % — три компоненти. Отже, в кожного третього лікаря були ознаки дезадаптивного впливу професійного стресу, а кожен сьомий — ­переживав інтенсивний робочий стрес із негативними ­наслідками для виконуваної діяльності та власного здоров’я.

Обговорення

вгору

За отриманими даними, розроблено клініко-­психологічні протоколи для пацієнтів, враховуючи первинність і повторюваність звернень за допомогою, стадію захворювання та етап лікування. Для первинних онкохворих завданнями медико-психологічної допомоги є: послаблення ­психічного дистресу, навчання способів зниження психо­емоційної ­напруги, формування реалістичних уявлень щодо онкологічного захворювання та адаптивного стилю ­поведінки під час інтервенцій. Проте для пацієнтів, які госпіталізувалися повторно, акцент медико-психологічної ­допомоги був зміщений на трансформацію психотравматичних пере­живань щодо захворювання, психокорекцію неадаптивних форм психічного реагування та поведінки під час лікування, ­інтервенції спрямовували на психо­соціальну реадапта­цію та дестигматизацію. Тоді як для пацієнтів, які ­перебували на діагностичному етапі, провідним завданням медико-­психологічної допомоги було встановлення та підтримання контакту з хворим, надання супровідної психологічної підтримки. Відповідно до етапу лікування, різнилися потреби онко­логічних хворих, що позначалося на пріоритетності вибору форм, умов, тривалості та інтенсивності медико-­психологічних заходів. Психоосвіта була найзатребуванішою для осіб, які вперше стикалися з онкопато­логією, а надалі зростала значущість психокорекції та тренінгу. Медико-психологічні заходи інтенсифікувалися в кризові періоди рецидиву, прогресування ­захворювання, переходу до паліативної допомоги, появи хронічного больового синдрому. Тривалість психологічних інтервенцій враховувала фізичний стан онкологічних пацієнтів, що позначалося на модифікації класичних правил сетингу.

Медико-психологічними аспектами, пов’язаними з оперативним лікуванням, були питання психологічної підготовки до втручання, феномени перед- та післяопераційної тривожності, «операційні» страхи, пристосування до наслідків післяопераційного статусу. Психологічна ­допомога при хіміотерапії та променевій терапії включала психо­логічну підготовку до процедур, підвищення мотивації до інтервенцій, зниження психоемоційного та психофізіо­логічного стресу під час терапевтичних заходів, корекцію хибних уявлень щодо протипухлинної терапії, побудову моделей поведінки, скерованих на подолання негативних наслідків певного виду лікування. У психологічній роботі з онкологічними хворими застосовували когнітивно-поведінкові, гештальт, арт-терапевтичні техніки, психологічні інтервенції на основі підходу, центрованого на особистість.

Важливим практичним завданням стало формування позитивного ставлення, створення сприятливого іміджу та привабливості психологічної допомоги, які б мотивували пацієнтів до участі в медико-психологічних ­заходах. Так, серед значущих чинників треба виокремити доступність психо­логічної допомоги: поінформованість па­ці­єнтів про наявність спеціаліста з психічного здоров’я, графік проведення психологічних занять, наявність психо­освітних матеріалів у відділеннях стаціонару. Створення ефективної системи медико-психологічної допомоги включало роботу не лише з пацієнтами, але і їхнім оточенням (близькими та медичними працівниками).

На етапі первинного лікування для родичів онкохворих вкрай важливим була нормалізація психоемоційного ­стану, зменшення тривоги, корекція ірраціональних уявлень про онкопатологію, створення довірливих підтримуючих стосунків із пацієнтом і формування адаптивної моделі поведінки та адекватне реагування на онкологічний діагноз близької людини. Хоча при повторному виявленні ­хвороби для членів родини актуальнішими ставали питання досягнення балансу між допомогою хворому та підтриманням його активності й відповідальності за ситуацію, формулювання сімейної стратегії подолання наслідків патології (пере­розподіл обов’язків, бюджету), визначення форм ­участі та рівня залученості до лікувальних інтервенцій, налагод­ження взаємодії з медичним персоналом. Натомість на паліативному етапі зростала значущість переживань екзистенцій­­ного характеру, наявності почуття провини, гіпер­відповідальності за ситуацію, гіпер­опіки, виникнення суттєвих труднощів у спілкуванні з хворим через приховування частини негативної інформації щодо його діагнозу.

Для лікарів, у яких рівні вираженості компонентів емоційного вигорання зафіксовані низькими чи середніми, медико-психологічні заходи скеровували на: ­психоосвіту з психо­онкології; психологічний тренінг, орієнтований на підвищення навичок професійної взаємодії; консультативну психологічну допомогу (за потреби); поточний моніторинг психологічного стану та психопрофілактику. Відмінним у підході до лікарів із середніми про­явами складо­вих вигорання стали більший акцент на на­вички проти­дії професійному стресу та його подолання, ­по­силення комунікативної компетентності, підвищений конт­роль за динамікою ознак професійної дезадаптації.

Серед мішень медико-психологічного впливу в лікарів, які надають онкологічну допомогу, були: налагодження та підтримання контакту з онкологічним пацієнтом, достатнього для реалізації основних лікувальних завдань; повідомлення несприятливих новин; ведення «переговорів щодо протипухлинної терапії» — вміння в доступній формі ­надати пацієнтові важливу інформацію щодо ліку­вання хвороби, мотивувати до протипухлинної терапії, обґрунтовувати ­зміни лікувальної тактики відповідно до змін клінічних ­завдань; рівень поінформованості з питань психоонкології; ­діагностування порушень психічної діяльності на рівні ­норма/розлад, а також орієнтування щодо необхідності залучення спеціаліста з психічного здоров’я та застосування психофармакотерапії; структурування та організація робочого часу; протидія професійному стресу (безпечні для здоров’я методи зняття психічної напруги, адаптивний профіль копінгу). Зокрема, комплексність заходів, їх послідовність, методичність, клінічна обґрунтованість, гнучкість форм і методів медико-психологічної допомоги відповідно до умов реалізації стали загальними засадами щодо її організації.

Висновки

вгору

1. Онкологічне захворювання чинить суттєвий ­вплив на психічний стан пацієнта, що позначається на особис­тісному, поведінковому та психосоціальному рівнях функціонування і вимагає розробки певних ­захо­дів медико-­психологічного підтримки.

2. Негативний ефект онкопатологія справляє на психіч­ний стан не лише пацієнтів, а й осіб, які їх оточу­­ють. ­Рідні осіб з онкологічним захворюванням ­переживають високий рівень стресу через ­діагностування вказаної пато­логії в близької людини, що ­проявляється ­у вигляді психо­емоційної напруги, зміни сімейного функціонування, труд­­нощів взаємодії з пацієнтом, ­формування неадаптив­­них моделей поведінки. Психічний стрес у медичного персоналу онкологічних закладів може призводити до емоційного вигорання та професійної дезадап­тації, негативно позначаючись на адекватній допомозі та психічному здоров’ї працівників. В онко­логічній практиці потреба в психологічній допомозі досить важлива, а медико-­психологічні заходи варто спрямовувати на пацієнта, його родину та медпрацівників як єдину систему.

3. На різних етапах лікування потреби онкохворих і їхніх близьких у психологічній допомозі різняться, що ­зумовлює пріоритетність вибору певних форм, умов, трива­лості та інтенсивності медико-психологічних заходів. Для лікарів вони мають включати інформування з основних аспектів психоонкології та покращення професійної взаємо­­дії з онкологічними пацієнтами.

4. Загальними засадами організації медико-психо­логічної допомоги в онкології є комплексність, послідовність, методичність, клінічна обґрунтованість психо­логічної підтримки, гнучкість її форм і методів втілення.

Література

1. Bulletin of the National Cancer Registry of Ukraine № 16: Cancer in Ukraine in 2013-2014 years / Z. P. Fedorenko, L. O. Gulak, Y. J. Mihaylovich et al. Kiev: National Cancer Institute, 2015.

2. Predictors of psychological distress in advanced cancer ­patients under palliative treatments / D. Diaz-Frutos, E. Baca-Garcia, J. Garcнa-Foncillas, J. Lуpez-Castroman. Eur J Cancer Care. 2016. Vol. 25 (4). P. 608-615.

3. Osobennosti psihogenno obuslovlennyih psihicheskih rasstroystv i psihologicheskie harakteristiki onkologicheskih bolnyih pri ­raznyih opuholevyih lokalizatsiyah (podhod k probleme) / A. I. Slavin, B. Y. Vo­lodin . Eruditio Juvenium. 2015. Vol. 3. P. 82-86.

4. Psychological factors affecting oncology conditions / L. ­Gra­ssi, B. Biancosino, L. Marmai et al. Adv Psychosom Med. 2007. Vol. 2. P. 57-71.

5. Psycho-Oncology / J. C. Holland, W. S. Breitbart, P. B. Jacobsen et al. Oxford: Oxford University press, 2015.

6. The prevalence and correlates of chronic pain and ­suicidality in a nationally representative sample / G. Campbell, S. Darke, R. Bruno, L. Degenhardt. Aust N Z J Psychiatry. 2015. Vol. 49 (9). P. 803-811.

7. Life and treatment goals of patients with advanced, incurable cancer / K. L. Rand, D. A. Banno, A. M. Shea, L. D. Cripe. Support Care Cancer. 2016. Vol. 24 (7). P. 2953-2962.

8. Factors associated with depression and anxiety symptoms in family caregivers of patients with incurable cancer / R. D. Nipp, A. El-Jawahri, J. N. Fishbein et al. Annual of Oncology. 2016. Vol. 27 (8). P. 1607-1612.

9. Psychological distress, health, and socio-economic factors in caregivers of terminally ill patients: a nationwide population-based cohort study / M. K. Nielsen, M. A. Neergaard, A. B. Jensen et al. Support Care Cancer. 2016. Vol. 24 (7). P. 3057-3067.

10. Distress in couples coping with cancer: a meta-­analysis and critical review of role and gender effects / M. Hagedoorn, R. San­derman, H. Bolks et al. Psychological Bulletin. 2008. Vol. 134 (1). P. 1-30.

11. Psychosocial morbidity associated with patterns of family functioning in palliative care: baseline data from the Family Focused Grief Therapy controlled trial / D. Kissane, M. McKenzie, D. McKenzie. Palliative Medicine. 2003. Vol. 17 (6). P. 527-537.

12. Perceptions of Burnout, Its Prevention, and Its Effect on Patient Care as Described by Oncology Nurses in the Hospital Setting / K. Rus­sell. Oncol Nurs Forum. 2016. Vol. 1 (43). P. 103-109.

13. The Andersen Model of Total Patient Delay: a systematic ­review of its application in cancer diagnosis / F. Walter, A. Webster, S. Scott, J. Emery. Journal of Health Services Research & Policy. 2012. Vol. 17 (2). P. 110-118.

Психосоматична медицина та загальна практика. 2017. Т. 2. № 2: 020219.