сховати меню

Аутизм: актуальні проблеми та шляхи їх вирішення


сторінки: 20-21

За матеріалами ІІ Науково-практичної школи з питань аутизму (7–9 червня 2018 р., Грибівка, Україна)


nn18_910_2021_f-300x141.jpg

 

За сприяння Міжнародної академії медичної ­­освіти, секції дитячої психіатрії Асоціації психіатрів ­Укра­ї­ни, ДУ «Науково-дослідний ­інститут пси­хі­атрії МОЗ України», ДУ «Інститут педіатрії, аку­шерства та ­гі­не­кології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України» 7–9 ­червня 2018 року пройшла ІІ Науково-­практична ­школа з питань ­аутизму. Провідні фахівці з дитячої ­психіатрії розглянули не лише лікувально-­діагностичні аспек­ти ­допомоги дітям із розладами ­аутистичного ­спектра, а ­також особливості її ­організації в Україні.

Питання коморбідних розладів при аутизмі та можливості фармакотерапії розкрив у своєму виступі ­кан­ди­дат медичних наук, завідувач відділу психічних ­розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний ­інститут психі­ат­рії МОЗ України» І. А. Марценковський. Цей ­аспект є вкрай важливим, адже 54–70 % осіб із РАС ­мають один або більше коморбідних психічних розладів (Simonoff, 2008; Romeno, 2016). Найчастіше спосте­рі­гається розумо­ва відсталість — у 75 % ­випадків. Крім того, у таких ­дітей підвищений ризик епілеп­сії, ­оскільки у 25 % (здебільшо­го в підлітковому віці) ­розвиваються судоми.

Іншими станами, які можуть супроводжувати аутизм, є: депре­сивні, біполярні, тривожні, обсесивно-ком­пульсивні, тикозні розлади та шизофренія, тому лікування згаданих пацієнтів — непросте завдання. Основна мета такої терапії:

  • усунення психопатологічних симптомів аутизму та коморбідних психічних розладів;
  • позбавлення поведінкових порушень у вигляді агресії, самоушкоджень тощо;
  • підвищення ефективності психосоціальних інтервенцій;
  • поліпшення якості життя дитини та сім’ї.

Можливості медикаментозної терапії при розладах ­аутистичного спектра (РАС) на сучасному етапі обме­жені. Проте лікування має бути ­диференційованим ­залежно від коморбідного стану. Так, при ­коморбідній ­гіпоманії чи манії рекомендо­вані солі вальпроєвої ­кислоти (­зокрема, у дітей ­дошкільного віку), солі літію, ­атипові анти­психотики (з 12 років), при коморбідних епілеп­сіях призначають протиепілептичні препарати (ПЕП) — солі вальпроєвої кислоти, леветирацетам, ­ламотриджин та топірамат. Доповідач зауважив, що недоцільно призначати блокатори ­глутаматних рецепторів та інгібітори холінестерази. У клінічних дослідженнях доведено ефективність ­рисперидону та аріпіпразолу (із 6 років), паліперидону та зипразидону (у підлітків) при агресії, ауто­агресії, руйнівній поведінці. Стимулятори, такі як метил­фенідат та атомоксетин (із 6 років), рекомендовані при розладі з гіпер­активністю та дефіцитом уваги. Анти­депресанти ­групи ­селективних інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС) — флуоксетин(із 6 років) — призначають при коморбідних депресіях. Ефективність і ­безпеку агомелатину та ­вортіоксетину продовжують вивчати у ­клінічних дослідженнях. ­Також ­СІЗЗС (сертралін — із 6 років) рекомендовані при тривожних розладах, об­сесіях, повторюваній ­поведінці, ­причому для лікування ­останнього стану — лише у ­підлітків і ­дорослих, але не у дітей.

Серед ПЕП за рівнем впливу на симптоми РАС та коморбідні розлади виділяють чотири кластери. Лікарські засоби кластера 1 (вальпроати та ламотриджин) гармонійно впливали як на судоми, так і поведінкові ­розлади, асоційовані з РАС. ПЕП кластера 2 (карбамазепін, окскарбазепін, топірамат) частіше поси­лювали гіперактивність та імпульсивність дітей. Медикаменти кластера 3 (етосуксимід та леветирацетам) мали найменший негативний вплив на інші клінічні ознаки РАС у дітей із коморбідними епілепсіями. Зокрема, ПЕП, включені до кластера 4 (фенітоїн, клоназепам), оцінювали як такі, що чинять негативний вплив на перебіг епілепсій та клінічні ознаки основного захворювання.

Обласний дитячий невролог, завідувач ­неврологічного відділення Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні А. Л. Горб у своїй доповіді розкрив деякі клініко-­параклінічні кореляції у пацієнтів із РАС. На ­основі ретро­спективного ­аналізу медичної документації дітей з установленим діагнозом РАС було вивчено етіо­логічну природу ­взаємозв’язку клінічних ознак РАС та порушень, які діагностували пара­клінічно, для оптимізації програм обстеження ­таких хворих і ­надання їм кваліфікованої допомоги. Про­аналізовано 70 істо­рій хвороб та амбу­латорних карток дітей, середній вік яких стано­вив 4,1 року. Пацієнтів було розділено на дві групи: ­тільки з РАС і з РАС у поєд­нанні з когнітивним дефіцитом. Зокрема, ­розглянуто відмінності щодо ­результатів пара­клінічних обстежень. На ­підставі отриманих проміжних даних ­було підкреслено необхідність обстеження дітей сімей­ними лікарями та педіатрами на 18 і ­24-му ­місяці ­життя із ­застосуванням ­Модифікованого скринінго­вого ­тесту на аутизм для ­дітей ­раннього віку (M-CHAT). ­Результати цього аналізу мають бути ­обов’язковими у медичній картці пацієнта. Оскільки специ­фічних електроенцефалографічних (ЕЕГ) змін у ­дітей із РАС немає, то таке ­дослідження слід прово­дити за наявності пароксизмальних ­станів у режимі моні­торингу. ЕЕГ із картуванням може бути інформативнішою при порушеннях когнітивного розвитку. ­Через відсутність структурних змін головного ­мозку в більшості дітей із РАС нейровізуалізація є ало­інформативною, але її варто застосувати за наявності органічних неврологічних синдромів. Дослідники спостерігали високу частоту випадків гіпер­гідроцитемії, непереносимості глютену, лактозної недостатності, що свідчить про необхідність диференційованих дієтичних обмежень для пацієнтів із РАС.

Президент асоціації дитячих неврологів, ­науковий ­керівник відділення психоневрології дітей із пери­натальною патологією та орфанними ­захворюваннями ДУ«Інсти­тут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України», доктор ­медичних наук Л. Г. ­Кирилова в доповіді «Епілептичні енцефалопатії та розлади аутис­тичного спектра: багато питань без достовірних відповідей» розкрила проблематику супутньої пато­логії при РАС. В основі ­розвитку РАС та епілепсії ­лежать ­загальні пато­генетичні механізми, зумовлені генетич­ними причинами: ­порушенням ­синаптичної пластичності, процесів гальмування в корі головного мозку й синаптичного ­прунінгу, зв’язуванням із рецепторами та іонними каналами, зміною ­ефекту γ-аміномасляної кислоти з деполяризації на гіперполяризацію в нейронах кальцієвих каналів гіпо­кампа, що призводить до збою у кальційзалежних меха­нізмах розвитку — пролі­ферації та міграції нейронів, синаптогенезу, пошкод­ження мікроколонок кортексу.

Як ­незалежно, так і на додаток до гене­тичних ­розладів ­синаптичної пластичності під час розвитку можуть виникати ­зміни у мозку, зумовлені епілептогене­зом або нападами, які порушують здатність ­синапсу моди­фікувати силу та призводять до виникнення РАС (Tuchman et al., 2013). Доведено, що 21–30 % дітей із РАС мають епілептич­ні напади (75 % — ­фокальні, 25 % — ­генералізовані), а 50–80 % — епілептиформ­ні зміни на ЕЕГ, ­які переважно локалізовані у лобових і скроневих частках мозку. У ­зв’язку з цим у західних країнах застосовують алгоритм ЕЕГ-­дослідження у пацієнтів із РАС для оптимального призначення антиконвульсивної терапії.

Заслуговує на особливу увагу питання наявності ­епі­­­­лептиформних змін на ЕЕГ під час нічного сну в ­дітей із РАС. На разі немає чітких даних щодо ­їхньої ­частоти. Так, нічні напади у вигляді рухових паро­ксиз­мів чи ­нічних пробуджень значно поширені, вони чинять не­гативний вплив на поведінку дітей і когнітивні ­функції, знижують якість життя батьків, тож призна­чення антиконвульсантів вирішує цілу низку клінічних проблем.

Cлід зазначити, що 50 % усіх дітей з РАС насправді ­мають недіагностовані напади. Їх неможливо встано­вити без методів візуалізації, а часто не вдається ­виявити і при ЕЕГ-дослідженні. При ранньому початку ­лікування анти­конвульсантами багато дітей демонструють диво­вижні успіхи в експресивній мові та розумінні. Вони починають говорити і вчитися, зникає більшість порушень поведінки. Іноді у дітей навіть зникають ­ознаки діагностичних критеріїв аутизму (Haines and Polchowski, 2012).

Окремою проблемою постають медикаментозно-­резистентні випадки судомних нападів. У разі виникнення таких ситуацій клініцисти говорять про ­епілептичні енцефалопатії як групу розладів, за яких поліморфні, резистентні до антиконвульсивної терапії ­епілептичні напади або персистуюча агресивна епілептична активність призводять до тяжких когнітивних та поведінкових порушень (Panayiotopoulos, 2008; International League Against Epilepsy, 2010). Для уточнення ­діагнозу необхідно застосовувати безліч додаткових методів ­обстеження.

Питання РАС потребує сьогодні посиленої ­уваги з боку не лише дитячих психіатрів, а й сімейних лікарів, ­дитячих неврологів. Варто додати, що надання повною мірою якісної медичної допомоги зазначеній категорій пацієнтів та їхнім родинам неможливе також без активної участі загально­державних та регіональних органів, оскільки РАС не є за­хворюванням окремої дитини чи її сім’ї, а суспільною проблемою.

Підготувала Галина Смолій

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.