Біполярний розлад: проблемні питання первинної та спеціалізованої допомоги


Врамках щорічної науково-практичної конференції з міжнародною участю «Українська психіатрія в світі, що швидко змінюєть­ся» за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Українського науково-дослідного ­інституту ­соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Громад­ської організації «Асоціація психіатрів України», WPA Co-Sponsored Meeting та Благодійного ­фонду розвитку інновацій медицини ­«РІМОН» відбулась ­доповідь кандидата медичних наук, завідувача ­відділу психіч­них розладів дітей і підлітків Українського науково-­дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Ігоря Анатолійо­вича Марценковського.

На початку своєї доповіді він зосередив увагу присутніх на визначенні терміна «Біполярний афективний розлад» (БАР) як комплексного афективного психічного розладу, що включає повторні маніакальні (гіпоманіакальні), депресивні, змішані афективні епізоди, резидуальні афективні симптоми при інтермісії, ознаки рецидивів (релапсів) триваючих афективних епізодів, неафективні коморбідні розлади психіки та поведінки.Так, у DSМ-5 депресивні епізоди біполярного афективного розладу описано за тими самими діагностичними критеріями, що і великий (тяжкий) депресивний епізод. Розмежування біполярного афективного розладу і великого депресивного епізоду залежить від кваліфікації та встановлення перебігу маніакальних або гіпомані­акальних фаз. У такий спосіб біполярний афективний розлад першого типу (БАР I) визначають за наявністю щонайменше одного епізоду манії, а другого типу (БАР IІ) — за щонайменше ­одним епізодом гіпоманії та депресії. Відповідно до критеріїв DSM-5 наявність депресивних епізодів не є обов’язковою умовою для діаг­ностики БАР I, але обов’язкова — для діагностики БАР II, хоча у більшості пацієнтів із біполярним афективним ­розладом можливо діагностувати депресивні епізоди в анам­незі.

Доповідач наголосив також на важливості даних диференційно-діагностичних критеріїв, що мають безпосереднє значення в повсякденній клінічній практиці на різних рівнях надання необхідної медичної допомоги. Адже пацієнти з БАР, незалежно від підтипу, частіше і довше страждають від симптомів депресії, ніж манії/гіпоманії. Гіпоманіакальний епізод може тривати від декількох днів до кількох тижнів, тоді як маніакальний — від декількох тижнів до кількох місяців, а депресивний — від кількох місяців до декількох років (Benazzi, 2007).

Сьогодні нагальною проблемою серед сімейних лікарів, які стикаються із хворими на БАР, є те, що більшість з них націлена насамперед на виявлення депресії у пацієнтів і якнайшвидше призначення ефективної фармако­терапії. Ймовірно, що в такому разі ізолюється той факт, що має велике значення у процесі встановлення достовірного діагнозу, а саме проведення скринінгу такого пацієнта щодо наявності у нього ознак біполярності. Оскільки призначення антидепресантів згаданим пацієнтам може спровокувати інверсію фази та несприятливий перебіг захворювання.

Зважаючи на такий стан справ, Ігор Анатолійович зосередив увагу аудиторії саме на деталізації діагностичних критеріїв розладів спектра біполярного ­афективного розладу.

Маніакальний епізод

Для встановлення БАР I передусім треба діагностувати хоча б один епізод манії протягом життя, що характеризувався періодом нездорового і стійко піднесеного, експансивного чи дратівливого настрою і підвищеної енергійності та активності, тривалістю щонаймеше 1 тиждень.

Відповідно до критеріїв, для визначення епізоду ­манії необхідно три чи більше таких симптоми (чотири — у разі, коли настрій має дратівливий характер, а не підвищений), тобто:

• завищена самооцінка;
• знижена потреба у сні;
• підвищена балакучість;
• прискорений плин думок, суб’єктивне відчуття «скакання ідей»;
• необґрунтована активність;
• постійні зміни діяльності та планів;
• необачна, пов’язана з ризиком, поведінка.

Гіпоманіакальний епізод

Щоб достовірно діагностувати БАР II, слід установити хоча б один перенесений раніше або зараз гіпоманіакальний епізод, а також минулий або нинішній великий депресивний епізод. Здебільшого для ­нього характерний період нездорового і стійко підвищеного, експансивного чи дратівливого настрою і необґрунтованої енергійності та активності, що триває щонаймеше 4 дні.

Симптоми є ідентичними, як і для маніакального епізо­ду. Проте симптоматика не є достатньо серйозною, щоб спричинити помітне погіршення стану як власне для самого пацієнта, так і для оточуючих.

Великий депресивний епізод

Для виявлення біполярної депресії при БАР II слід встановити принаймні один перенесений у минулому або зараз гіпоманіакальний епізод і перенесений ­раніше або наразі великий депресивний епізод. ­Критерії його діагностики є однаковими як для великого де­пресивного епізоду, так і для депресивного епізоду БАР. П’ять або більше наступних симптомів протягом 2-тижневого ­періоду (пригнічений настрій або втрата інтересу чи задоволення мають бути наявними щодня), а саме:

• знижений настрій;
• втрата інтересу або задоволення;
• зменшення/збільшення ваги;
• безсоння/гіперсомнія;
• зниження самооцінки;
• підвищена втомлюваність;
• безпричинна власна критики;
• погіршення здатності концентруватися або обмірковувати;
• суїцидальні думки.

Зважаючи на згадані відмінності, обов’язково слід пам’ятати, що для БАР характерна швидка циклічність — чотири або більше маніакальних/гіпоманіа­кальних або великих депресивних епізодів протягом 12-­місячного періоду.

Змішані синдроми

У клінічній практиці фахівці часто стикаються з мані­акальним/гіпоманіакальним епізодом зі змішаними проявами або з депресивним епізодом зі змішаними ­ознаками.

В такому разі варто послуговуватися критеріями для маніакального чи гіпоманіакального епізодів із щонайменше трьома додатковими симптомами депресії та критеріями для депресивного епізоду із щонайменше ­трьома додатковими маніакальними/гіпоманіакальними син­дромами.

Ведення пацієнтів із біполярним розладомна етапі первинної медичної допомоги

Сучасна українська система охорони ­психічного здо­ров’я загалом успадкувала організаційну структу­ру, а ­також стратегії та практики радянської системи — з усіма її пере­вагами та недоліками. Зокрема, її ­реформування потребує чіткої організації менеджменту ­лікування БАР (планува­ння, становлення, приведення в дію та ­контролю) вже на первинній ланці надання медичної допомоги. На цьому етапі лікар має виключити розлади, які можуть імітувати симптоми БАР (наприклад, гіпотиреоз або гіпер­тиреоз), а також інші пато­логічні стани, ­зумовлені ­захворюванням обміну речовин.

Діагностика розгорнутого маніакального епізоду здебільшого не викликає труднощів. А тому надання первинної медичної допомоги таким пацієнтам через ризик заподіяння шкоди собі або іншим особам може обмежитися невідкладним скеровуванням їх до ­спеціалізованого психіатричного закладу.

Пацієнтам, у яких виявлені депресивні ознаки, слід провести скринінг щодо наявності в анамнезі маніакальних/гіпоманіакальних симптомів — анкетування щодо розладів настрою (MDQ) і комбіноване міжнародне діаг­ностичне інтерв’ю (CIDI).

На думку Ігоря Анатолійовича, пацієнти із симптома­ми депресії на етапі первинної медичної допомоги потребують більшого обсягу втручань. Так, шляхом клініч­ного інтерв’ю можливо налагодити зв’язок і довіру з пацієнтом, що сприятиме належній комунікації та покращуватиме дотримання відповідного режиму інтервенцій. Це є вкрай важливим елементом для планування лікувального процесу, оскільки дає ­змогу фахівцю підібрати ефективний медикаментозний пре­парат для пацієнта та визначити оптимальне місце для проведен­ня терапії:

• у закладі первинної медичної допомоги;
• амбулаторно за місцем мешкання;
• у психіатричному стаціонарі на етапі спеціалізованої психіатричної допомоги.

Варто зауважити, що встановленню діагнозу БАР також сприяє опитування членів родини та друзів стосовно опису симптомів. Адже брак усвідомлення наявних проблем із власним станом здоров’я є однією з ключових ознак, притаманних пацієнтам із БАР (особливість сприйняття проявів хвороби). Зокрема, симптоми гіпоманії вони можуть не сприймати за ознаки патології. Тоді як описи проблем членами родини дають змогу оцінити тягар, з яким може стикатися сім’я такого пацієнта або його друзі, а також окреслити реальні стосунки з близькими, рівень підтримки, який вони можуть надати (Національний центр співпраці з питань ­психічного здоров’я).

Ведення пацієнтів із симптомами депресії на етапі спеціалізованої психіатричної допомоги

У разі тривалої діагностичної невизначеності для підтвердження критеріїв DSM-5 чи МКХ-11, а також кваліфікації наявного біполярного підтипу рекомендо­вано звернутись за консультацією до лікаря-психіатра. ­Відомо, що коморбідні психічні розлади (наприк­лад, панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад) відмінні від рекурентного депресивного розладу (вели­кого депресивного розладу), проте також можуть імітувати симптоми БАР, і це слід брати до ­уваги під час проведення диференціальної діагностики лікарем-­психіатром. Оскільки в результаті встановлення помилкового діагнозу можна отримати тяжкі негативні наслідки такого лікування. Адже пацієнти з неправильно діагностованою рекурентною депре­сією можуть отримувати моно­терапію антидепресантами, що підвищує ризик інверсії фази та зумовлює формування пере­бігу біполярного афективного розладу зі швидкою зміною фаз. До речі, обговорення діагнозу з пацієнтом теж має одне з вирішальних значень для закладання основ ефективного лікування. Прийняття власного діагнозу БАР може бути складним для пацієнта, а тому потребува­тиме певного часу, досвіду перенесених афективних епізодів чи госпіталізацій.

Так, одним із найефективніших інструментів для полег­шення прийняття діагнозу є мотиваційне інтерв’ювання — форма консультування, під час якої через процес співпраці та взаємозв’язку з пацієнтом вибудовується та зміцнюється мотивація стосовно змін, зумовлених цим захворюванням. Воно має на меті прищепити пацієнту з БАР навички моніторингу афективних коливань, навчити керувати перебігом розладу, брати відповідальність за процес лікування та соціальне функціонування. За результатами проведених досліджень, відомо, що в разі помилкової діагностики уніполярної депресії при біполярному розладі 35 % пацієнтів із БАР отримують коректний діагноз лише через 10 і більше років після першого звернення до психіатрів (Hirschfeld et al., 2003).

Стандарти терапії біполярного афективного розладу

У своєму виступі Ігор Анатолійович більш ­детально зупинився на рекомендаціях Канадської асоціації з проб­лем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT), опублікованих 2014 року. До переліку медикаментозних засобів, рекомендованих Агентством з контролю за лікарськими засобами та харчовими продуктами США (FDA) для лікування БАР гострого афективного епізоду та для підтримуючої терапії, потрапили стабілізатори настрою (солі літію, солі вальпроєвої ­кислоти, карбамазепін, ламотриджин) та атипові антипсихотики (арипіпразол, азенапін, оланзапін, кветіапін IR, XR, рисперидон). Більшість цих препаратів мають достатню доказову базу при гострих маніакальних ­станах, дещо менше з них рекомендовано застосовувати при депресивних і змішаних станах. Доповідач зауважив, що при цьому до згаданого ­переліку не ­потрапили антидепресанти.

Особливістю сучасних терапевтичних можливостей наразі є пошук альтернативного препарату в лікуванні солями літію. Солі вальпроєвої кислоти — ­стабілізатори настрою з найбільшою доказовою базою, проте відо­мі випадки, коли солі літію були недостатньо ­ефективні, це передусім гіпоманія, депресивно-маніакальні ­епізоди з психотичними симптомами, змішані епізоди. До того ж при лікуванні вальпроатами гострої манії терапевтичну відповідь отримували значно швидше, ніж у разі ­застосування солей літію.

Відповідаючи на резонансне питання, наскільки атипові антипсихотики дієві в комбі­нованій терапії, доповідач навів дані великого ­метааналі­зу цілої низки дослід­жень. Їх результати продемонстрували, що комбінована ­форма лікування підвищує ефективність інтервенцій (Sachs et al., 2002; Yatham et al., 2003; Tohen et al., 2002).

Під час дослід­жень було отримано дані, які свідчили про те, що солі вальпроєвої кислоти ефективніші за плацебо та солі літію в корекції маніакальних епізодів, при терапії депресивних епізодів, епізодів зі швидкою зміною фаз, для профілактики маній (Bowden, 1994; Geddes, 2010).

Фахівці останнім часом широко використовують препарати вальпроєвої кислоти пролонгованої дії з повільним вивільненням активного інгредієнта. Це дає змогу встановити стійку концентрацію в крові, мінімізувати ризик розвитку ­побічних ефектів, поліпшити комплаєнс за допомогою одно- або дворазового прийому ліків протягом доби.

Один із препаратів вальпроєвої кислоти пролонго­ваної дії, що представлений сьогодні на фармацевтич­ному­ ­ринку України, зареєстрований під торговель­ною ­назвою ­Депакін Хроно® (виробництва компанії Санофі). ­Як ­відомо, саме при застосуванні препаратів Депакін® і Депакін Хроно® було отримано основну доказову базу ефек­тив­ності вальпроатів при БАР. До складу ­Депакін ­Хроно® входять вальпроат натрію (133 мг) і вальпроєва кис­лота (145 мг), еквівалентна 500 мг вальпроату ­нат­рію, що є оптимальним поєднанням.

Так, на підставі даних клінічної практики ­дійшли висновку, що для медикаментозних засобів із групи стабілізаторів настрою саме через комплексність і мульти­факторність їх механізмів дії, потребу в довготривалому прийомі (здебільшого протягом ­усього життя), складність у підборі оптимального режиму дозування, а також максимальну індивідуалізацію терапевтичних втручань гостро постає питання вибору між брендовими і генеричними препаратами.

Щодо побічних реакцій, то у таких пацієнтів найчас­тіше фіксували нудоту, запаморочення, сонливість, млявість, шум у вухах. При лікуванні вальпроатом ­натрія рекомендовано проводити ­моніторинг можливих гемато­логічних побічних ефектів, пов’язаних із пригніченням кісткового мозку ­(на­приклад, тромбоцитопенія та лейко­пенія), а також полікіс­тоз яєчників у жінок.

Результати контрольованих плацебо досліджень застосування карбамазепіну в лікувальній практиці ­довели ефективність вказаного препарату при гострій манії та змішаних станах (Price, 1994; Weisler, 2004). Відомо, що значна частина пацієнтів із БАР для досягнення ­еути­мії та корекції психомоторного збудження при маніакальних і змішаних афективних розладах одночасно з карба­мазепіном застосовували ще і додаткову терапію антипсихотиками (68,2 %) і бензодіазепінами (74,4 %). Лікування карбамазепіном асоціювалося зі зниженою переносимістю під час швидкого титрування дози і ризиком ускладнень у разі взаємодії з іншими засобами, що обмежує його використання. Скажімо, ламотриджин, на відміну від інших стабілізаторів настрою, більш ефективний для профілактики депресивних, аніж маніакальних епізодів БАР.

Порівняно з іншимим стабілізаторами настрою, ламо­триджин переноситься найкраще, проте може викликати ускладнення — синдром Стівенса-Джонсона (­тяжке імунокомплексне захворювання, що характеризується утворенням пухирів (булл) на слизових оболонках порожнини рота, горла, очей, статевих органів та інших ділянках шкіри і слизових оболонок).

Варто зауважити, що під час комбінованої терапії ламотриджина з карбомазепіном чи солями вальпроєвої кислоти ризик цього ускладнення зростає.

Основні проблеми при наданні допомоги пацієнтам із біполярним афективним розладом

Інтервенції, які стануть у пригоді при ­ненавмисному недотриманні пацієнтом терапевтичних настанов, пере­дусім мають включати такі прийоми, як ­спрощення ­режимів ­дозування, нагадування про прийом ліків, ­поліпше­ння зв’язку між пацієнтом і лікарем. Як ­відомо, ­дотримання медичних рекомендацій може бути поліпшене ­також за допомогою використання спеціальних форм ­пакування ­медикаментозних засобів. До втручань, ефектив­них при навмисному невиконанні рекомендацій лікаря, ­належать психо­освіта і комплаєнс-­терапія, які спрямовані на збільшення знань про ­захворювання та його інтервенції, а також подолання побоювань щодо потенційних побічних реакцій. Особ­ливого значення для таких пацієнтів набуває ­комплаєнс ліків (­показник, що характеризує суму позитивних ­ефектів прояву ­бажа­ної лікувальної дії), який дуже необхідний для досягнення відповідних клінічних цілей.

Для первинної ­ланки надання медичної допомоги менеджмент коморбідних соматичних розладів при БАР і моніторинг побічних реакцій психофармако­терапії є специфічним завданням. Слід пам’ятати, що терапія антипсихотичними препаратами і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може підвищувати ризик розвитку хвороби Паркінсо­на. Жінки дітородного віку мають високу ­небезпеку рецидиву БАР під час вагітності (особливо, якщо ­прийом лікарських засобів припинено), а також у період після пологів. Адже більшість стабілізаторів настрою ­мають тератогенний ризик, що може спри­чи­нити порушення розвитку організму, зокрема під час ембріогенезу. Можливо, винятком є ламо­триджин, але для підтверд­ження чи спростування цього нині ­бракує даних контрольо­ваних досліджень серед людської попу­ляції. Наприклад, атипові антипсихотичні препа­рати ­(окрім луразидону) FDA класифікує при вагітності за категорією С, а луразидон — за категорією B.

За статистичними даними, частота самогубств у хворих на БАР має найвищі показники серед психічних розладів. Поширеність суїцидальних спроб у таких па­ці­єнтів становить 25–60 % протягом життя, а рівень ­завершених самогубств коливається від 14 до 60 %. До того ж зловживання алкоголем та/або ­наркотичними речовинами у згаданих пацієнтів зумовлює додаткове підвищення ризику самогубства. Вживання психо­активних речовин, як правило, зумовлює фізичну або психічну залежність.

Терапевтичні ­стратегії у пацієнтів із біполярним афективним розладом і не­медичним вживанням цих речовин або зловживанням ­алкоголем мають бути націлені на лікування як афективних епізодів, так і згаданих залежностей. Ефективне лікування розладів, пов’язаних із вживанням ­наркотичних засобів або психотропних препаратів, має ­потенціал для зменшення ризику суїцидальної та ­самоушкоджувальної поведінки.

Висновки

Біполярний афективний розлад є тяжким тягарем як для пацієнтів, членів їх родин, медичних працівників, так і суспільства загалом. Чітка та злагоджена орга­ні­зація медико-соціальної допомоги хворим на БАР — це складне завдання для всіх постачальників медичних послуг, зокрема і для лікарів первинної ланки медичної допомоги (сімейних лікарів) і працівників системи охорони психічного здоров’я, які надають їх на рівні гро­мади (за місцем мешкання, роботи, навчання).

Підозра на БАР при здійсненні заходів з охорони психічного здоров’я на рівні громади суттєво збільшує ймовірність проведення успішної діагностики. Важливе значення тут має психоосвіта, скерована на формування навичок вчасно виявляти ознаки маніакальних, гіпо­маніакальних і депресивних епізодів.

Лікарі первинної ланки мають уміти діагностувати та забезпечити відповідний менеджмент у межах компетенції соматичних розладів, деякі з яких мають високий рівень коморбідності з біполярним афективним ­розладом (наприклад, метаболічний синдром (ожиріння), цук­ровий діабет, серцево-судинні захворювання, гепатит, ­мігрень, бронхіальна астма, захворювання щитоподібної залози, остеоартрит).

Отже, надання первинної медичної допомоги цим пацієнтам може обмежуватися невідкладним скеруванням їх до спеціалізованого психіатричного закладу через ризик заподіяння шкоди собі або іншим особам. Усім пацієнтам, які мають депресивні симптоми, обов’язково ­треба проводити скринінг щодо наявності в анамнезі маніакальних/гіпо­маніакальних симптомів. Для лікування гострого афективного розладу та підтримуючої терапії ­після досягнення ремісії доступна ціла низка фар­мако­логічних і нефармакологічних засобів. Медичні пра­цівники первинної ланки (­сімейні лікарі) мають бути добре обізнаними щодо профілів ефективності та безпечності кожного з них задля досягнення високої ефективності при їх застосуванні.

Нагальною проблемою на етапі надання первинної ­медичної допомоги є невідповідність фармакотерапії БАР рекомендаціям, що базуються на засадах наукової доказовості. Лікар первинної ланки медичної допомоги має вжити заходів для дотримання пацієнтом відповідних настанов, зокрема вибудувати чітку і просту (за змогою) схему прийому належних медикаментозних засобів.

Фахівці первинної ланки (сімейних амбулаторій) ­мають вчасно виявляти пацієнтів із підвищеним ризиком самогубства, а також здійснювати моніторинг усіх хворих на біполярний афективний розлад щодо суїцидального ризику, особливо тих осіб, які мають депресивні чи змішані афективні епізоди для запобігання вчиненню ними суїцидальних дій.

Підготувала Тетяна Антонюк