сховати меню

Настанови щодо фармакологічного лікування мігрені


сторінки: 44-53

Головний біль — широко поширений симптом, зі скаргами на який звертаються до лікарів майже всіх спеціальностей. Він може бути як первинного, так і вторинного ґенезу. Первинний головний біль являє собою самостійну нозологічну одиницю, тоді як в основі вторинного головного болю лежить патологічний стан, який вимагає відповідних заходів для його лікування. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо фармакотерапіїмігрені Шотландської міжуніверситетської мережі з розробленняклінічних настанов (SIGN, 2018).

Мігрень — найчастіша форма ­первинного головного болю із середньою поширеністю один випадок на сім осіб (Steiner et al., 2013). Як свідчать результати досліджень, у всьому світі мігрень посідає сьоме місце серед найчастіших причин втрати праце­здатності, а у пацієнтів віком старше 50 років — ­третє ­місце. Такий вагомий показник непрацездатності ­суттєво позначається на економічній складовій державного розвитку (APPGPHD, 2010).

Зокрема, жінки страждають на мігрень удвічі частіше, аніж чоловіки. Вважають, що це пов’язано з гормональними змінами менструального циклу, які можуть бути вираженішими в пубертатному періоді та передмено­паузи. У період до пубертату частота виникнення ­мігрені у хлопчиків і дівчаток однакова (Vetvik and MacGregor, 2017). До того ж простежується закономірність, що ­після менопаузи симптоми міг­рені здебільшого полегшується (Vetvik and MacGregor, 2017; MacGregor,2007).

Попри високі показники розвитку мігрені, ця пато­логія часто лишається недіагностованою або ­помилково ді­а­гно­­стованою (наприклад, проявом ­синуситу), а тому — нелікованою як на ­первинній, так і на вторин­ній ланці надання медичної допомоги (Schreiber et al., 2004).

Як зазначили автори наведених настанов, у 90 % пацієнтів первинної ланки, які зверну­лися зі скаргами на головний біль, було ­діагностовано мігрень.

Вчені запевняють, що останнім часом ­спостерігається ­позитивна тенденція щодо вчасної діагностики та належного ліку­вання мігренозних нападів. Так, на сучасному етапі клінічної практики з’явля­ються нові ­методи тера­пії як невідкладного, так і ­профілактичного характеру, при застосуванні яких потенційно можна уникнути додаткового лікування паці­єнтів із мігренню. Це потребує оновлення доказової бази даних наявних сьогодні ­методів ­лікування мігрені.

Ключові рекомендації

вгору

Автори представлених настанов зазначають, що невідкладна (екстрена) терапія при ­головному болю має застосо­вуватися якомога раніше для припинення мігренозної атаки. Зазвичай її призначають одноразово, тоді як у разі незадовільної відповіді можливо повторити такі інтервенції через дві години. Профілактичне лікування проводять упродовж тривалого терміну, щоб мати змогу зменшити частоту та тяжкість нападів мігрені. Як свідчить ­практика, доволі часто постає потреба у поєднанні як невідкладних, так і профілактичних втручань.

Для ефективних терапевтичних заходів вкрай ­важливо правильно встановити діагноз. Вибір відповідних методів лікування має здійснюватись з урахуванням тяжкості і часто­ти нападів, індивідуальних особливостей ­пацієнта, історії попередніх інтервенцій і супутніх хвороб.

Відповідь на триптани у різних пацієнтів відрізняється, тому починати профілактичне лікування слід із низьких дозувань, збільшуючи їх поступово до досягнення мінімально ефективного, що може суттєво різнитися для кожного пацієнта зокрема.

Невідкладна терапія мігрені

Аспірин (900 мг) рекомендований як препарат першої лінії для пацієнтів із гострим нападом мігрені. Ібупрофен (400 мг) рекомендований як препарат першої лінії терапії пацієнтів із гострим приступом мігрені. У разі не­ефективності дозування засобу слід збільшити до 600 мг.

Триптани рекомендовані як лікарський засіб першої ­лінії для пацієнтів із гострою мігренню. Суматриптан (50–100 мг) — це препарат першого вибору, за відсут­ності відповіді на суматриптан слід запропонувати інший препарат триптанового ряду.

Для лікування пацієнтів із гострим нападом мігрені можливе також застосування комбінованої терапії суматрипта­ном (50–85 мг) і напроксеном (500 мг).

Профілактичне лікування

Пропранолол (80–160 мг/добу) рекомендовано як засіб первинної профілактичної терапії пацієнтів, які стражда­ють на епізодичну або хронічну мігрень.

Топірамат (50–100 мг/добу) рекомендовано як засіб профілак­тичного лікування пацієнтів із епізодичною або хронічною мігренню.

Амітриптилін (25–150 мг на ніч) слід розглядати як ­засіб профілактичного лікування пацієнтів, які страждають на епізодичну або хронічну мігрень.

Кандесартан (16 мг/добу) можливо розглядати як засіб профілактичного лікування пацієнтів, які потерпають від епізо­дичної або хронічної мігрені.

Вальпроат натрію (400–1500 мг/добу) можна ­розглядати як профілактичне лікування пацієнтів, що ­страждають на епізодичну або хронічну мігрень.

Застосування вальпроату натрію пов’язане з ­підвищеним ризиком розвитку вад плоду та зниженням когнітивних властивостей у дітей, які зазнали впливу вказаного ­засобу в перенатальний період. Для жінок, які можуть ­завагітніти вальпроат натрію, слід розглядати лише у разі, коли інші методи лікування були вичерпані.

Перед початком лікування таким жінкам слід ­обов’язково повідомляти про:

  • ризики, пов’язані з прийом вальпроатів під час вагіт­ності, адже потенційно шкідливий вплив вказаного засобу може статися ще до того, як жінка ­дізнається про вагітність;
  • потребу в застосуванні ефективних засобів контрацепції;
  • альтернативні методи профілактики мігрені, якщо пацієнтка вагітна чи планує вагітніти.

Ботулінічний токсин A рекомендований як засіб для профілактичного лікування пацієнтів, які страждають на епізодичну або хронічну мігрень, у разі, коли ­виявлено надмірне застосування медикаментозних препаратів (досягнення належного ефекту відбувається за допомогою трьох або більше оральних медикаментозних засобів).

Головний біль, спричинений зловживанням медикаментами

У пацієнтів, які зловживають засобами невідкладної терапії, слід проводити моніторинг щодо надмірного використання ліків.

Перед початком невідкладної терапії медичні працівники мають попереджати пацієнтів про ризик розвитку зловживання медикаментозними засобами при ­головному болі.

Лікування пацієнтів із гострою мігренозною атакою

вгору

Невідкладна терапія використовується для ­припинення нападу мігрені або для суттєвого зменшення тяжкості ­головного болю та інших симптомів. Вказані заходи слід розпочинати, як тільки пацієнт відчує, що в нього розвива­ється мігренозний головний біль (BASH, 2017).

У пацієнтів при мігрені з аурою рекомендовано призначати препарати триптанового ряду на початку ­нападу голов­ного болю, а не на початку аури (якщо аура і головний біль не розвиваються одночасно).

Застосовують вказаний засіб одноразово. У разі незадовільної відповіді можливо повторити прийом триптанів через дві години.

Відповідь на лікування вважають позитивною при припиненні болю протягом 2 годин і відсутності больового синдрому впродовж 24 годин, а також зниження або полег­шення больових ознак (від тяжкої/середньої тяжкості до легкої або без болю).

Лікування може бути покроковим або стратифікованим. Під час покрокового режиму спочатку приймають високу дозу аспірину або ібупрофену, якщо не вдається ­втамувати головний біль, то далі переходять до препаратів триптанового ряду. У разі стратифікованої терапії пацієнти ­можуть приймати високі дозування ­аспірину при ­помірному головному болю та триптани — при більш тяжкому. Така стра­тегія має бути адаптована до індивідуальних особливостей хворого (BASH, 2017). Оскільки пацієнти мають варіабельну відповідь на дію триптанів, то слід ­послідовно використовувати різні препарати ­триптанового ряду, щоб ­визначити найдієвіший.

Екстрена терапія не завжди є ефективною під час розвитку міг­рені різного ґенезу. А тому пацієнтам варто запропонувати препарат негайної дії, зокрема підшкірний суматриптан, що може бути доцільним у деяких осіб, які не реагують на оральний або назальний триптан. Ще до початку проведення невідкладних заходів слід обговорити з кожним пацієнтом окремо ризик ­виникнення головного болю, спричиненого зловживанням медикаментів (ГБЗМ).

Для хворих, які скаржаться на блювання на ранній стадії нападу мігрені, розглянути доцільність назальних або підшкірних форм триптану (BASH, 2017). Оскільки знач­на частка назальних дозувань усмоктується ­через шлунок, тому у пацієнтів із нудотою або блюванням необхідно застосовувати протиблювотні засоби.

В осіб із помірними та тяжкими нападами може бути ­дієвим поєднання засобів триптанового ряду з аспірином або нестероїдним протизапальним препаратом (НПЗП). Слід також розглянути назальні або підшкірні триптани (BASH, 2017).

Аспірин

Дані Кокранівського огляду, який уміщує 13 дослід­жень (4 тис. 222 учасники), підтвердили, що аспірин в дозу­ванні 900 та 1000 мг ефективний для знеболення мігренозного головного болю протягом 2 годин порівняно з плацебо. При цьому кількість пацієнтів, яких необхідно було ­лікувати для досягнення результату (NNT), становила 8,1. Для тривалого полегшення болю впродовж 24 годин NNT = 6,6 для аспірину (1000 мг) порівняно з плацебо (Kirthi еt al., 2013).

Аспірин мав ефективність аналогічну до суматриптану (50 мг), натомість суматриптан (100 мг) ­перевершував ­дієвість комбінованого застосування аспірину та метоклопраміду (Kirthi еt al., 2013). Супутні симптоми ­нудо­ти, блювання, світлобоязні (NNT = 7,7) і фонофобії (NNT = 6,6) зменшувались у разі використання ­аспірину проти плацебо.

Додавання метоклопраміду додатково зменшувало симптоми нудоти (NNT = 2,6) та блювання (Kirthi еt al., 2013). Як відомо, аспірин потенційно може подразнювати шлунково-кишковий тракт та викликати виразки або шлунково-кишкові кровотечі, проте несприятливі ефекти при короткочасному застосуванні переважно є легкими та нестійкими (Kirthi еt al., 2013).

Через ризик розвитку синдрому Рея аспірин не слід застосовувати у пацієнтів віком до 16 років (Joint Formulary Committee, 2017). Не варто використовувати аспірин і під час вагітності, особливо у високих дозуваннях (Briggs еt al., 2017).

Аспірин протипоказаний протягом третього триместру вагітності (Joint Formulary Committee, 2017). Слід пам’ята­ти, що аспірин не є аналгетичним засобом вибору під час вагітності та не має використовуватися в ­третьому триместрі (Joint Formulary Committee, 2017).

Отже, аспірин (900 мг) рекомендований як препарат першої лінії для пацієнтів із гострою мігренню.

Нестероїдні протизапальні препарати

Результати Кокранівського огляду засвідчили, що ефективність ібупрофену перевершує плацебо у всіх дозуваннях (від 200 до 600 мг) при лікуванні болю протягом 2 годин і відсутності больового синдрому впродовж 24 годин у пацієнтів із гострою мігренню, які мають середню чи ­тяжку вираженість больових відчуттів. NNT при зменшенні болю протягом 2 годин становив 9,7 для 200 мг і 7,2 — для 400 мг (Rabbie еt al., 2013).

Напроксен також виявився ефективним для полегшення болю протягом двох годин проти плацебо для пацієнтів із гострою мігренню. NNT при купіруванні больових відчуттів протягом 2 годин сягав 11. Ефект не змінювався у дозуваннях 500 і 825 мг відповідно (Law et al., 2013).

Диклофенак калію (50 мг) має відносну перевагу ­порівняно з плацебо, відносний ризик (RR) 2,0 (95 % ДІ 1,6–2,6), NNT = 8,9 при зменшенні болю протягом 2 годин (Derry et al., 2013).

Напроксен та ібупрофен також були ефективними для зняття симптомів нудоти, світлобоязні, фонофобії та функціональної неспроможності через мігрень проти плаце­бо (Rabbie еt al., 2013; Law et al., 2013). Під час дослід­ження автори не повідомляли про серйозні ­побічні ­реакції (Rabbie еt al., 2013; Law et al., 2013; Derry еt al., 2013).

При тривалому застосуванні нестероїдні протизапальні препарати можуть викликати розлади шлунково-кишкового тракту (Joint Formulary Committee, 2017). З обережністю вказані засоби слід застосовувати у пацієнтів ­з астмою, оскільки НПЗП можуть погіршувати стан таких ­хворих. Під час вагітності ібупрофен є протизапальним засобом першого вибору до 28-го гестаційного тижня. Натомість після 28 тижнів вагітності слід уникати ­повторного застосування ібупрофену (Schaefer еt al., 2014).

Ібупрофен (400 мг) рекомендований як препарат ­першої лінії терапії пацієнтів із гострим мігренозним ­болем. За відсутності ефекту його дозування слід збільшити до 600 мг.

Парацетамол

За допомогою Кокранівського огляду виявлено три дослідження (717 учасників) щодо застосування параце­тамолу для лікування мігрені. Вчені повідомили про відносну перевагу зазначеного препарату (1000 мг) для зменшення болю у ­пацієнтів із помірною чи сильно ви­раженою мігренню впродовж двох годин — 1,8 (95 % ДI 1,2–2,6; NNT = 12) проти плацебо (Derry et al., 2013).

У двох дослідженнях, зокрема 1140 пацієнтів із гострою мігренню, комбінована терапія парацетамолу (1000 мг) і метоклопраміду (10 мг) мала аналогічну ефективність, що і при застосуванні суматриптану в дозуванні 100 мг для знеболення протягом 2 годин. Так, 39 % учасників ­повідомили про дієвість прийому парацетамолу та метоклопраміду проти 42 % застосування суматриптану (Derry et al., 2013).

Щодо відсутності больового синдрому впродовж 24 годин, то парацетамол виявився ефективнішим, аніж плацебо, але не перевершив дію ризатриптану (Derry et al., 2013). У дослідженнях не було повідомлено про серйозні ­побічні реакції. Краще переносили пацієнти парацетамол, аніж НПЗЗ або триптан.

Парацетамол безпечний при застосуванні у всіх триместрах вагітності, хоча варто уникати його ­регулярного приймання (Briggs еt al., 2013; Schaefer еt al., 2014). ­Завдяки своєму профілю безпеки парацетамол визнаний препаратом вибору для короткотривалого використання при легкому та помірному головному болю під час будь-якого триместру вагітності (Briggs еt al., 2013; Schaefer еt al., 2014).

Отже, парацетамол (1000 мг) можна розглядати як ­засіб лікування пацієнтів із гострою мігренню, які не можуть приймати іншої невідкладної терапії.

Протиблювотні засоби

Метоклопрамід (10 мг, оральна форма) у поєднанні з аспірином (900 мг) мав зіставну ефективність із суматриптаном (100 мг) для втамування больового нападу протягом 2 годин (Kirthi еt al., 2013).

Аналогічні результати отримано під час застосування пара­цетамолу (1000 мг) у поєднанні з метоклопрамідом (10 мг) порівняно з суматриптаном. Проте аспірин ­і метоклопрамід забезпечували значно краще полегшення асоційованих симптомів при NNT = 2,6 (95 % ДI ­2,1–3,1). Такі заходи були особливо дієвими в разі зменшення симптомів блювання (NNT = 2,1; 95 % ДI 1,5–3,7) (Kirthi еt al., 2013).

Дані рандомізованого контрольованого дослідження (РКД), у якому порівнювали ефективність різних дозувань метоклопраміду, засвідчили, що всі дози сприяли покращенню відповіді на больовий синдром, який вимірювали за допомогою 11-бальної рейтингової шкали оцінки болю (NRS). Зокрема, більшість пацієнтів відчували покращення більш ніж на 50 %. Індивідуальне ­поліпшення стану в групі прийому метоклопраміду становило 4,7 одиниці за NRS для 10 мг, 4,9 — для 20 мг та 5,3 — для 40 мг препарату (Friedman et al., 2011).

Результати метааналізу підтвердили, що фенотіазини перевершують плацебо для повної релаксації головного болю до однієї години після їх застосування: ­відношення шансів (OR) 15,02 (95 % ДI 7,57–29,82). Не ­спостерігали суттєвої різниці щодо ефективності фенотіазинів для повного полегшення головного болю порівняно з дією метоклопраміду (Kelly et al., 2009).

Friedman et al. (2008) у своєму дослідженні вводили прохлорперазин (10 мг) та метоклопрамід (20 мг) з дифен­гідраміном внутрішньовенно. Зазначені засоби чинили ефективну дію щодо полегшення болю впродовж ­години у пацієнтів із гострою мігренню, що було відмічено за шкалою NRS. Через дві години після застосу­вання про­хлорперазину показник за NRS досяг 6,4 (порівняно з базовим NRS = 8,4), а при застосуванні метоклопра­міду — 5,9 (порівняно з базовим NRS = 8,8). Загальна різниця становила лише 0,6 (95 % ДІ 0,6–1,8) при NNT = 17 (Friedman et al., 2008).

Щодо повідомлення про побічні ефекти, то вони мали суперечливий характер (Kirthi еt al., 2013; Kelly et al., 2009). Більшість із них мала незначну сила дії (Kirthi еt al., 2013). Так, акатізію реєстрували у дослідженнях використання метоклопраміду та прохлорперазину у 5–9 % учасників. Серед небажаних явищ зазначали сонливість і запаморочення (Friedman et al., 2011; Friedman et al., 2008).

Метоклопрамід (10 мг) або прохлорперазин (10 мг) слід розглядати як засіб втамування головного болю у пацієнтів із гострою мігренню. Вони можуть бути вико­ристані як у вигляді оральної або парентеральної форми. ­Зокрема, метоклопрамід (10 мг) або прохлорперазин (10 мг) можна рекомендувати пацієнтам, які страждають на нудоту або блювання, що викликане мігренню. Ці препарати можуть застосовуватися як у вигляді оральної, так і парентеральної форми. Через ризик екстрапірамідних побічних реакцій метоклопрамід не слід застосовувати на регулярній основі.

Триптани

У пацієнтів, які відчувають гострий мігренозний біль, триптани для знеболення протягом 2 годин і відсут­ності больового синдрому впродовж 24 годин перевершують за ефективністю плацебо (Bird еt al., 2014; Cameron еt al., 2015; Derry et al., 2014; Hu еt al., 2013; Pringsheim еt al., 2008). Огляд Кокранівської бази довів, що суматриптан — ефективний засіб лікування гострих епізодів ­мігрені (Derry et al., 2014). Найефективніший підшкірний шлях введення засобу з огляду на полегшення болю впродовж двох годин (від помірного та тяжкого ­ступеня тяжкості) при NNT = 2,5 — для дозування 4 мг і 2,3 — для дозування 6 мг відповідно. Ефективність заходів значно підвищувалась, якщо лікування розпочинали на ранній стадії, тоді коли біль мав ще маловиражений характер.

Зокрема, для перорального суматриптану (50 мг) NNT для купірування болю протягом 2 годин становив 6,1 для середнього та тяжкого болю при базовому рівні та 4,4 — для легкого. Для 100 мг суматриптану NNT сягав 4,7 при купіруванні больового синдрому протягом 2 годин при помірному та сильному больовому синдромі та 2,4 — при легкому. Інтраназальний суматриптан також ефективний для купірування болю протягом 2 годин (NNT = 3,1) (Derry et al., 2014).

У дослідженнях, де порівнювали дію суматриптану з іншими триптанами, золмітриптаном та альмотрип­таном, отримано результати, які засвідчили їх зіставну ефективність (Derry et al., 2014). Ризатриптан у дозуванні 10 мг був дієвішим за всі дози суматриптану, щоб зменшити біль протягом 2 годин. Так, ризатриптан (5 мг) мав схожу ефективність із суматриптаном (50 мг). Дані застосування елетриптану (40 і 80 мг) ­продемонстрували кращий ефект в обох дозуваннях порівняно із суматриптаном для купірування болю впродовж 2 годин. Крім того, вказаний ефект був пов’язаний зі ­зменшенням потреби в препаратах невідкладної допомоги (Derry et al., 2014)

Порівнюючи з іншими методами терапії, суматриптан (100 мг) був ефективнішим для купірування болю протягом 2 годин, аніж аспірин (900 мг) із метоклопрамідом (10 мг) або парацетамол (1000 мг) із метоклопрамідом (10 мг) (Derry et al., 2014). Суматриптан перевершив дію шипучих таблеток аспірину (1000 мг) для полегшення болю протягом 2 годин (Derry et al., 2014)

Для пацієнтів із мігренню, пов’язаною з менстру­ацією, суматриптан мав терапевтичний ефект у 25 % пацієнтів для купірування болю протягом 2 годин у дозуванні 50 мг і у 34 % — у дозуванні 100 мг порівняно з плацебо. (Pringsheim T., 2008). Ризатриптан, фроватриптан та зол­мітриптан продемонстрували свою ефективність при невідкладній терапії у пацієнтів із мігренню, пов’язаною з менструацією (Hu еt al., 2013; Pringsheim еt al., 2008).Негативні ефекти, про які повідомляли учасники під час проведених досліджень, описували як легкі або середні. Cерйозні побічні реакції виникали вкрай рідко (Derry et al., 2014; Bird еt al., 2014). Через ризик взаємодії ризатриптану і пропанололу пацієнтам, які поєднують їх застосування, бажано призначати максимальне дозування ризатриптану (5 мг), водночас не слід приймати його протягом двох годин після прийому пропранололу (Joint Formulary Committee, 2017).

Триптани протипоказані пацієнтам із неконтрольованою гіпертензією та симптоматичними серцево-судинними та цереброваскулярними захворюваннями (Joint Formulary Committee, 2017). Бракує нараз інформації щодо використання триптану в когорті пацієнтів віком старше 65 років. Вік не є протипоказанням до застосування триптанів, але вікові та судинні чинники ризику слід обов’язково враховувати перед призначенням триптанів для таких пацієнтів (Joint Formulary Committee, 2017). Оскільки гіпертонія, серцево-судинні патології та цереброваскулярні захворювання частіше спостерігаються саме у літніх людей.

Після оприлюднення повідомлень про випадки серотонінового синдрому у пацієнтів, які приймали ­триптани та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС), Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) опуб­лікувало відповідне попередження. Оскільки клінічної інформації у доповіді FDA бракує, то зроблено висно­вок, що немає достатніх підстав для визначення ­наявності підвищеного ризику серотонінового синдрому в пацієнтів, які застосовували одночасно триптани та ­СІОЗС порівня­но з тими, хто використовував лише ­СІОЗС (Evans еt al., 2010).

Дані реєстру додали також впевненості щодо викорис­тання препаратів триптанового ряду під час ­вагітності. Науковий метод узагальнення (інтеграції) кількісних результатів однорідних досліджень, проведених у різний час різними авторами однієї й тієї самої ­медичної техно­логії засвідчив, що використання триптанів, ­зокрема сума­триптану, на всіх стадіях вагітності порівняно з жінками з міг­ренню, які не використовували ­триптани, не пов’язане з підвищеним ризиком виникнення ­серйозних ­уроджених вад розвитку плода або недоношеності (Mar­chenko еt al., 2015).

Цей факт також ­підтверджений результатами додаткового когортного ­дослідження (Spielmann еt al., 2017). Так, за даними метааналізу, ­рівень ризику спонтанних абортів вищий (OR = 1,41; 95 % ДІ 1,11–1,80), цей висновок не було отримано у всіх дослідженнях, до того ж він базується на невеликій кількості пацієнтів (Marchenko еt al., 2015). Пізні­ше було проведено велике когортне дослід­ження (432 жінки), у якому йшлося про відсутність підвищеного ризику ­спонтанного аборту в жінок, які приймали триптан (Spielmann еt al., 2017).

Ще одні дані когортного дослідження, у якому жінки заповнювали контрольні опитувальники про свою ­дитину віком від 18 до 36 місяців, засвідчили, що ­перинатальне використання триптану (зокрема, у першому триместрі) може бути пов’язане з проблемами поведін­ки (Wood etal., 2016). Отримані результати були досить супереч­ливими, що потребує ­подальшого під­тверд­ження чи спростування.

Для пацієнтів, які потерпають від блювання, може бути ефективнішим назальний або підшкірний триптан. Назальний золмітриптан (5 мг) і підшкірний суматриптан (6 мг) мають зіставну ефективність (табл. 1).

nn18_910_4453_d1.jpg

 

Якщо застосування парацетамолу (всі триместри) або ібупрофену (лише перший та другий триместр) не є достатньо ефективним, то як можливо розглянути приймання триптанів, наприклад суматриптану, на всіх стадіях вагітності. Жоден із триптанів не класифікують як не­тератогенний.

Триптани рекомендовані як засіб терапії першої лінії для пацієнтів із гострою мігренню. Препарат вибору — суматриптан (50–100 мг), але слід запропонувати інші засоби, якщо суматриптан не доступний. Зокрема, па­цієнтам із тяжкою гострою мігренню або ­блюванням не­обхідно запропонувати назальний золмітриптан або підшкірний сума­триптан.

Для лікування пацієнтів із гострою мігренню, пов’язаною з менструацією, рекомендовано триптани.

Суматриптан можна розглядати для лікування гострої мігрені у вагітних жінок на всіх стадіях вагітності. Ризики, пов’язані з прийомом зазначеного препарату, мають обговорюватися ще до початку лікування.

Комбінована терапія

Комбінування суматриптану (50–85 мг) і напроксену (500 мг) є дієвішим методом порівняно з плацебо або моно­терапією в пацієнтів із гострою мігренню (Law еt al., 2016). Так, 50 % осіб із легким болем досягли ­полегшення впродовж двох годин при комбінованій терапії проти 18 % у групі плацебо (NNT = 3,1; 95 % ДІ 2,9–3,5). Додаткові прояви у вигляді нудоти, світло­боязні, фонофобії та функціональної неспроможності ­також редукувалися краще при застосуванні комбінованої терапії порівняно з плацебо або монотерапією (Law еt al., 2016).

Відносна користь комбінованої терапії ­проти суматриптану становила 1,4 при NNT = 10. ­Так, порівняно з дією напро­ксену комбінована терапія була ­ефективнішою при відносній користі 2,0 та NNT = 6,1 (Law еt al., 2016). Побіч­ні ефекти частіше спостерігали в групі ­використання комбінованої терапії, ніж плацебо або під час ­застосування напроксену (вони мали легкий характер).

Для лікування пацієнтів із гострою мігренню слід враховувати можливість комбінованої терапії суматрип­тану (50–85 мг) і напроксену (500 мг).

Стероїди

Дані двох метааналізів свідчать, що застосування стеро­ї­дів (преднізолону або дексаметазону) порівняно з ін­шими екстреними методами лікування мали незначний ефект при зниженні частоти середнього або сильного голов­ного болю впродовж 24–72 годин (Huang еt al., 2013; Singh еt al., 2008). Однак дослідження, які потрапили до метааналізу були невеликими, а деякі не повідомили про статистичну різницю з плацебо. До того ж спостерігали неоднозначність застосування додаткових невідкладних методів терапії. Отримані дані шести досліджень, ­що свідчать про вторинний характер вираженої мігрені, не проде­монстрували суттєвої користі стероїдів проти плацебо.

Побічні дії були легкими та короткотривалими. У всіх дослідженнях, крім одного, стероїди вводили внутрішньо­венно пацієнтам, які потрапляли до відділу екстреної допомоги. Таке введення зазначених препаратів у ­звичайній практиці не є практичним. Жодних доказів щодо застосу­вання преднізолону як засобу спеціальної терапії у пацієнтів із тривалою мігренню (> 3 дні) автори не виявили (Huang еt al., 2013; Singh еt al., 2008).

У таблиці 1 наведено дані NNT, отримані з Кокранівсько­го огляду під час терапії для досягнення ефекту ­знеболення впродовж двох годин у пацієнтів із помірним або ­сильним болем. Інші триптани також були ефективними, але їх дію не порівнювали з плацебо, тому NNT не можна було встановити.

Фармакологічна профілактика мігрені

вгору

Терапія мігрені базується на декількох чинниках, хоча важливе значення відводиться саме профілактичному лікуван­ні пацієнтів з епізодичною та хронічною мігренню. Більшість наявних доказових баз даних ­ґрунтується, як правило, на дослідженнях пацієнтів з епізодичною міг­ренню, а не хронічною. Є вкрай обмежена кількість ­даних для конкретних рекомендацій щодо лікування пацієнтів із хронічною мігренню. Настанови базуються на тому, що хронічна та епізодична мігрень перебувають в одному спектрі, отже, і пацієнти з хронічною мігренню можуть отримати належний ефект за допомогою терапії, яка виявилась дієвою для профілактики епізодичної мігрені.

Мігрень чинить негативний вплив на якість життя та щоденне функціонування людини. Навіть несуттєве покращення стану при мігрені, зниження частоти або тяжкості головного болю можуть мати відчутні переваги для таких пацієнтів. Під час проведення дослідження зменшення тяжкості головного болю при мігрені та/або часто­ти на 30–50 % вважали за успішний результат. ­Рішення щодо початку профілактичного лікування мігрені приймають індивідуально для кожного пацієнта, а не на ­основі загальної кількості випадків виникнення ­головного болю чи мігрені впродовж місяця.

Зловживання ліками, які застосовують у разі гострих нападів, може знизити ефективність профілактич­них препаратів, тому варто оцінювати та зважати на цей чинник (Zeeberg еt al., 2006). Профілактичне лікування слід застосовувати щонайменше протягом трьох місяців у максимально допустимій дозі, перш ніж приймати рішення щодо його ефективності. У багатьох пацієнтів профілактичне лікування може бути успішно завершеним, а потреба у профілактичних заходах має розглядатися через 6–12 місяців (Diener et al., 2007).

Рішення про те, які ліки слід застосовувати на початку інтервенцій, насамперед залежить від даних щодо ефективності тих чи інших препаратів, супутніх захворювань пацієнтів, чинників ризику, взаємодії з медикаментозними засобами та власних вподобань пацієнта. ­Важливо забезпечити належне зосередження уваги на профілак­тичній терапії, оскільки в деяких випадках це може спровокувати тератогенний ефект, а інші можуть потенційно завдати шкоди ненародженим дітям. З огляду на те, що під час вагітності тяжкість мігрені без аури здебільшого знижується, варто розглянути можливість завершення профілактичного лікування ще до настання вагіт­ності (MacGregor et al., 2007). Натомість перебіг мігре­ні ­з ­аурою в цей період найчастіше залишається без змін. ­Перед початком лікування слід обговорити можливі побічні дії такої терапії з жінками, які є вагітними або можуть завагітніти.

Як відомо, не виявлено жодних доказових даних, на підставі яких можна обґрунтувати рекомендації щодо профілактичного лікування жінок під час вагітності.

Бета-блокатори

У систематичному огляді виявлено велику кількість досліджень щодо застосування β-блокаторів для профілактики мігрені. Окремі дослідження мали низьку якість і були коротко­часними (< 3 місяців). Так, пропранолол (80–160 мг) зменшував частоту епізодичної мігрені на ≥ 50 % ­проти плацебо (NNT = 4; 95 % ДІ 7–7). Атенолол (50–200 мг на день) був дієвим для зменшення частоти епізодичної мігрені та потреби у невідкладній терапії (Shamliyan et al., 2013).

Дані прямих порівняльних досліджень ефективності пропранололу та інших препаратів, які застосовували для профілактики мігрені у пацієнтів з епізодичною та хронічною мігренню, мали низьку якість через ризик уперед­женості та неспроможності аналізувати отримані результати. Імовірність зниження частоти головного болю на 50 % не різнилася між застосуванням пропранололу і топірамату. Пропранолол був дієвішим, аніж ніфедипін, але бракує чітких доказових даних того, що він був ефективнішим, ніж інші β-блокатори, такі як метопролол і тимолол. Аналогічної різниці порівняно з амітриптиліном або нортриптиліном не виявлено. Використання комбінованого ­трициклічного антидепресанта та ­пропранололу було зіставним із моно­терапією пропранололом (Sham­liyan et al., 2013).

Застосування пропранололу зумовлювало побічні реак­ції значно частіше, ніж плацебо, а ­специфічні несприятливі ефекти призвели до припинення ­лікування, ­зокрема через нудоту — 43 випадки та діарею – 89 на 1 тис. осіб відповідно (Shamliyan et al., 2013). Слід з обережністю застосовувати β-блокатори, особ­ливо, якщо ­пацієнт страждає на астму (Joint Formulary Committee, 2017). ­Пацієнтам, які приймають ­ризатриптан та пропанолол, призначати максимальну дозу 5 мг, оскільки пропранолол підвищує концентрацію ризатриптану в плазмі. Ризатриптан не слід приймати впродовж двох годин після прийому пропранололу (Joint Formulary Committee, 2017).

Отже, пропранолол (80–160 мг на добу) ­рекомендовано як засіб первинної профілактичної терапії для пацієнтів з епізодичною або хронічною мігренню.

Топірамат

Результати трьох систематичних оглядів ­засвідчили ефективність топірамату порівняно з плацебо у хворих на епізодичну та хронічну мігрень (Shamliyan et al., 2013; Guo еt al., 2012; Linde еt al., 2013). Дані аналізу ­дев’яти РКД (1 тис. 700 пацієнтів, тривалість інтервенцій 4–52 тижні), де порівнювали топірамат з ­плацебо, засвідчили, що застосування топірамату було вдвічі резуль­тативнішим. Пацієнти повідомляли про зниження ≥ 50 % частоти головного болю (RR = 2,02 при 95 % ДІ 1,57–2,60; NNT = 4; 95 % при ДІ 3–6), один епізод полегшення головного болю на 28 днів і покращення якос­ті ­життя. У пацієнтів із хронічною мігренню топірамат зменшував кількість мігренозних атак, які виникали щомісяця і частоту супутніх симптомів (ефективніший щодо зниження нападів мігрені на 25 % порівняно з плацебо). Однак ці дані є низької якості. Топірамат також покращив якість життя та знизив ознаки мігрені, асоційовані з втратою працездатності хворого (Shamliyan et al., 2013).

У дозах 50–200 мг на добу топірамат ефективний для зниження частоти мігрені, яка виникала щомісяця, а також днів із мігренню протягом місяця на 50 % і більше, зокрема абсолютне зниження — до п’яти днів із ­мігренню на місяць — фіксували для топірамату в дозуванні 100 мг на добу (Shamliyan et al., 2013). Дані метааналізу трьох досліджень, у яких використовували декілька доз топіра­мату, засвідчили, що прийом 200 мг на добу не є ефектив­нішим, ніж 100 мг на добу (Linde еt al., 2013). ­Повідомляли про покращення показників якості життя, загального стану здоров’я, ­самооцінки та зниження використання засобів невідкладної ­терапії.

У семи дослідженнях застосування топірамату проти інших терапевтичних заходів (амітриптилін, ­флунаризин, пропранолол, вальпроат натрію та релаксації) ­виявилося не кращим за будь-який порівнювальний метод, за винятком невеликої, але значної переваги над вальпроатом нат­рію. Цих даних недостатньо для підтвердження зазначеної інформації, що потребує додаткових доказових даних (Linde еt al., 2013).

Топірамат (100 мг на добу) асоціювався з вищою частотою побічних ефектів, аніж плацебо, хоча вони мали легкий або середній характер тяжкості (Guo еt al., 2012; Linde еt al., 2013). Серед небажаних реакцій фіксували нудоту, парестезію, анорексію та втрату ваги. ­Поширені когнітивні несприятливі ефекти різнились за ступенем тяжкості, здебільшого вони були пов’язані з дозуванням і ­час­то позначались на переносимості препарату (Shank еt al., 2008).

Оскільки депресія також є поширеним побічним ефектом, тому топірамат слід застосовувати з обережністю у пацієнті?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.