сховати меню

Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью


сторінки: 42-44

С.А. Мацкевич, М.И. Бельская, ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Республика Беларусь


Несмотря на достижения современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточ­ность в настоящее время остается прогностически неблагоприят­ным состоянием и социально значимой проблемой. Прежде всего, это связано с высокой частотой развития осложнений при данном заболевании, большим количеством госпи­та­­ли­заций, весомыми ­показателями инва­лидности и смертности. Учитывая ­данные клинической практика, данный вопрос будет ­ак­туальным и сложно решаемым еще многие годы, ­независимо от успехов в области кардиологии. ­Вопреки нозо­логической форме, которая лежит в осно­ве пора­же­ния сердечно-сосудистой системы, ­непосредственной причи­ной декомпенсации хронической сердечной не­достаточ­но­сти могут быть различные состояния. К тому же многие из них сами по себе не приводят к упомянутому расстройству [1]. Установление причин развития заболевания и факторов, провоцирующих его прогрессирование, имеет существенное значение в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью, ­по­скольку своевременная диагностика и ­адекватная коррекция ­может позволить сохранить жизнь таким ­пациентам или улучшить ее качество.

Еще одним важным фактом данной проблематики в современном мире является увеличение рас­простра­ненности тревожно-­депрессивных расстройств. Как известно, коморбидные сомати­ческим заболеваниям депрессия и/или тревога значительно отягощают клиническое течение соматических забо­леваний, затрудняют прове­де­ние ­ре­а­билитации и вторичной профилактики, ухудшают качество ­жизни таких паци­ентов и отрицательно ­влияют на дальнейший прогноз [3, 4, 5]. Результаты семилетнего проспектив­но­го исследования продемонстрировали, что независи­мыми ­предикторами смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда, были депрессия, тревога и недостаток социальной под­держки [8].

У пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью при наличии выраженных депрессивных ­на­рушений повышается риск повторных гос­питализаций и смертельных исходов: лица с депрессией попадают в лечебные учреждения и умирают в 2 раза чаще, чем без таковой [2]. Также при со­четании хронической сердечной недостаточ­ности с депрессией увеличивается и риск суицида [2, 6]. При этом невозможно не согласиться, что затраты на лечение пациентов с хрони­ческой сердеч­ной недостаточ­ностью и комор­бидной ­депрессией на треть выше, чем без сопутству­ющей патологии. Как было показано в ряде иссле­до­ваний, клинические исходы у лиц с хронической сердечной недостаточ­ностью ­имеют практически линейную зависимость от ­тяжести депрессии [7, 9]. А нарастание тяжести ­упомянутого психи­ческого расстройства, по мнению некоторых ­авторов, ­может приводить к утяжелению хронической сердечной не­до­статоч­ности [10]. ­В частности, тревожно-­депрес­сив­ная симпто­матика отрицательно влияет и на привер­же­н­ность к рекомендованной медикаментозной ­терапии.

Цель данного исследования — определить наличие и выраженность тревожно-депрессивных переживаний у ­пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью ишемического генеза, а также оценить влияние тревожно-­депрессивного состояния на качество их жизни.

Материалы и методы исследования

вверх

В исследование включено 132 пациента с хронической сердечной недостаточ­ностью II, III функцио­нального класса — по классификации ­сердечной ­недостаточности Ассоциации кардиологов Нью-Йорка (NYHA) — ишемического генеза, ­давность перенесенного крупноочагового (с зубцом Q) ­инфарк­та миокарда — 4,06 ± 3,27 года. Средний возраст ­обследованных составил 60,75 ± 7,31 года, из них 19 (14,4 %) — женщин и 113 (85,6 %) — мужчин. На ­момент проведения ис­следования группу инвалидности имели 97 (73,5 %) пациентов. Число госпитализаций по поводу обострения хронической сердечной недостаточ­ности за последний год приравнивалось в среднем к 1,05 ± 0,32.

Установление данного диагноза и оценка ­степени его тяжести (функцио­нального ­класса) происходили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ESC, 2012). Для более ­точного определения физической работоспособности и функционального класса хронической сердечной недостаточ­ности использовали шестиминутный тест с ходьбой (тест 6 MWT). Рас­стояние, пройденное пациентами за 6 минут при хронической сердечной не­достаточ­ности II функционального класса составило в среднем 365,82 ± 49,08 м, тогда как при хронической сердечной недостаточ­ности IIIфункционального класса — 280,5 ± 78,73 м. Следует отметить, что все исследо­вания проводились с информированного согласия ­пациентов. Критериями исключения, которые лишали пациента воз­можности принимать участие в исследовании, были следу­ющие факторы:

  • нестабильная стенокардия;
  • перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие полгода;
  • гемодинамически значимые пороки сердца;
  • тяжелые нарушения функции печени;
  • артериальная гипертензия выше II стадии;
  • сложные нарушения ритма;
  • постоянная форма фибрилляции предсердий;
  • сахарный диабет;
  • патология почек.

Чтобы не утяжелять психоэмоциональный фон, также исключили пациентов с сопутству­ющими патологи­ческими процессами, с этой целью всем пациентам проводи­лось обще­клиническое исследование. Ультра­­звуковое обследо­ва­ние сердца было выполнено на ап­­парате ­Vivid-7 (­General Electric, США–Бельгия) по ­стан­дартной мето­дике. Так, признаки хронической ­сердечной недостаточ­ности II функционального ­класса (с фракцией ­выброса ­левого желудочка по данным эхокардиографии в ­среднем 52,1 ± 5,11 %) зафиксировали у 75 (56,8 %) ­пациентов, ­в то время как признаки III функционального класса (с фракцией выброса ­левого ­желудочка 47,2 ± 6,61 %) — у 57 (43,2 %) ­пациентов. ­

Медикаментозное лечение включало бета-адрено­блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или антагонисты рецепторов ­ангиотензина, дезаг­реганты, статины и ­мочегонные препараты.

Оценка наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств проводилась с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). ­Результат 0-7 баллов говорил об отсутствии досто­верно выраженных симптомов тревоги и ­депрессии, 8-10 баллов — о субклинически выраженной тревоге/депрессии, 11 баллов и выше — о клинически выраженной тревоге/депрессии. В ­качестве скринингового инструмента для выявления у па­ци­ентов депрессивного расстройства использовалась шкала-опросник Центра эпидемиологических исследований ­депрессии (CES-D). Итак, ­результат 0-17баллов принимали за ­показатель отсутствия симптомов депрессии ­(норма), 18-26 баллов — за легкую форму, 27-30 баллов — ­средней ­тяжести, а 31 балл и выше — ­тяжелую. У всех обследованных лиц изучали набор условий и характеристик жизни, ­основываясь на их собственной степени удовлетворенности ими, которую опре­де­ля­ли в баллах с использованием ­Миннесотского ­оп­росника качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью ­(MLHFO). Все исследования осуществлялись амбулаторно на базе Государ­ственного ­учреждения «Респуб­ликанский ­научно-практический центр ­«Кардиология». Физическую активность пациентов ­оценивали по темпу и ­объему выполненной физической нагрузки в течение дня, в частности средний темп ходьбы (шагов за минуту) и пройденное расстояние за день (в километрах). Статистический анализ проводили с приме­не­нием ­общепринятых методов математической статисти­ки — с помощью пакета программ STATSOFT ­STATISTICA 7.0 for Windows (USA), MSEXCELXP.

Полученные данные ­представлены в виде среднего арифметического (М) и ­среднего квадратичного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей двух независимых групп при нормальном распределении признака при­меняли критерий Стьюдента (t). Различия считались ­достоверными при р < 0,05. Для выявления силы и направления связей между исследуемыми переменными использовался ­корреляционный анализ с расчётом параметрического коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования

вверх

По итогам психологического тестирования ­установлено, что среднее значение уровня депрессии в целом по группе пациентов (на основании оценки по CES-D) ­составило 14,69 ± 6,49 баллов, что не пре­вышает уровня нормы. Однако при рассмотрении инди­видуальных опросников оказалось, что 25 % обследованных лиц имеют симптомы депрессии: у 21,2 % — легкой формы; у 3,8 % — средней тяжести. В результате корреляционного анализа были обнаружены положительные взаимосвязи между качеством жиз­ни и уровнем депрессии (r = 0,44; р < 0,001). Следова­тельно, вышеизложенные результаты подтверж­дают присутствие у четверти обследованных пациентов с хронической сердечной недостаточностью симптомов депрессии различной степени выраженности. По этой причине мы решили оценить наличие и выраженность депрессивных переживаний с помощью HADS, но уже в совокупности с тревожными переживаниями.

Так, в соответствии с психо­логическим тестированием — по данным шкалы HADS — средние значения трево­ги (5,97 ± 2,10 баллов) и депрессии (4,96 ± 2,94 баллов) было в пределах нормы. Результаты анализа индивидуальных опросников свидетельствовали о том, что тревожно-депрессивные переживания были обнаружены у 60 (45,5 %) обследованных лиц. Признаки депрессии зафиксировали в 21,2 % случаев, а тревоги — в 24,3 %. Симптомы клинически выраженной тревоги и депрессии установлено у 4,3 и 5,7 % пациентов соответственно, тогда как признаки субклинически выраженной тревоги и депрессии — у 16,9 и 18,6 % обследованных.

Кроме того, у всех пациентов, находившихся под наблюдением, ­отмечалась не­достаточная физическая активность. ­Рас­стояние, ­которое пациенты проходили за день, составило в среднем 4,08 ± 1,81 км при скорости 76,41 ± 8,71 шагов в минуту. Указанные особенности определенным образом влияют на качество жиз­ни таких пациентов. У лиц с сопутству­ющими тревожно-­депрессивными переживаниями индекс качества жиз­ни был в 1,5 раза ниже, чем с нормальным психоэмоциональным статусом. Выявлено, что 10,6 % пациентов страдают как депрессией, так и тревогой одновременно, а индекс качества жизни в этой группе в 1,6 раза ниже, чем у лиц без коморбидности. ­Более того, обнаружены положительные взаимосвязи между качеством жизни и уровнем депрессии (r = 0,45; р < 0,001), качеством жизни и уровнем тревоги (r = 0,59; р < 0,001), а также между уровнями депрессии и тревоги (r = 0,46; р < 0,001).

Определены также отрицательные корреляционные связи между уровнем депрессии и физической активностью пациентов (r = 0,42; р < 0,001). В обследованных пациентов отмечалась достоверная разница уровней тревоги и депрессии в зависимости от функциональ­ного класса хронической сердечной недостаточ­ности (р < 0,01). В группе пациентов с ­хронической сердечной недостаточностью II функционального класса ­тревожно-депрессивные переживания (по данным шкалы HADS) обнаружены у 30,6 % лиц. Индекс качества жизни у пациентов с сопутствующими тревожно-­депрессивными переживаниями в 1,3 раза ниже, чем у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом. В этой группе корреляционная зависимость между ­качеством жизни и уровнем депрессии и тревоги была слабо выраженной. Признаки депрессии и тревоги фиксировались в 4 и 26,6 % случаев соответственно. ­Кроме того, выявлено, что 9,3 % пациентов страдают и тревогой, и депрессией, а индекс качества жизни в указанной группе был ниже, чем при изолированной тревоге или депрессии (р < 0,01).

По данным шкалы HADS, при хронической сердечной недостаточ­ности III функционального класса тревожно-­депрессивные переживания обнаружены у 70,2 % пациентов, а признаки депрессии и тревоги — в 47,4 и 22,8 % случаев соответственно. К тому же индекс качества ­жизни у пациентов с сопутствующими тревожно-депрессивными пере­­жи­ваниями в 1,6 раза ниже, чем у лиц с нормальным психо­эмо­циональным статусом.

Выраженность тревоги и депрес­сии у пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью III функцио­нального класса превышает значения нормы (по шкале HADS) в 1,4 и 1,7 раза соответственно. Притом в этой группе выявлена корреляционная зависимость между ­индексом качества жиз­ни и уровнем депрессии (r = 0,49; р < 0,001), индексом качества жизни и уровнем тревоги (r = 0,57; р < 0,001). Так, у 12,2 % пациентов обнаружены признаки и тревоги, и депрессии одновременно, а индекс качества жизни в этой группе ниже, чем у лиц с изолированной тревогой или депрессией (р < 0,01). Установлена отрицательная корре­ляционная связь ­между уровнем депрессии и физической активностью об­следованных пациентов (r = 0,45; р < 0,01).

Выводы

вверх

В соответствии с результатами нашего исследова­ния, ­тре­вож­но-депрессивные переживания у паци­ентов с хронической сердечной недостаточ­ностью обна­руживались достаточно часто (45,5 %). Опре­деление ­уровня депрессии, видимо, не зависит от ­применяемых психо­­диагностических методик. Согласно ­данным тести­рования двумя различными ­опросниками, ­депрессивные пере­живания выявлены у ­25 % ­обследованных ­пациентов. Тревожно-­депрессивные пере­живания могут влиять на  течение основного ­заболевания как на клиническом, так и на ­биологическом уровне, провоцируя таким обра­зом его прогрессирование. ­Индекс качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью ­значительно ухудшается при наличии тревоги и/или депрессии, а в случае соче­тания указанных нозо­логий этот регресс ­приобретает более выраженный характер.

Настораживает факт, что по мере прогресси­рования сердечной недостаточности нарастает и тревожно-­депрессивная симптоматика — утяжеление сердечной недостаточности сочетается с увеличением количества пациентов с тревожно-депрессивными пере­живаниями. При хронической сердечной недостаточ­ности II функционального класса ­превалируют тревожные переживания, а при III — депрессивные. Отметим, что при хрони­ческой ­сердечной недостаточ­ности тревога является продромом ­депрессии или ее дебютом, а наличие тревожно-депрессивных пере­живаний способно вызывать прогрессирование патологии, ухудшая качество жизни пациентов и их физическую активность. Коморбидность между тревожно-­депрессивными расстройствами и хронической ­сердечной недостаточностью обуславливает существенное ухудшение качества жизни таких пациентов.

Можно предположить, что ­тре­вожно-­депрессивные пере­живания — это независимый фактор риска сердечной недостаточности, который ­требует более пристального внимания врачей и разра­ботки ­соответственной схемы эффективной и рацио­нальной терапии лиц с хронической сердечной недостаточ­ностью и коморбидными тревожно-­депрессивными расстройствами. Свое­временная ди­­­агностика, надлежащая профилактика и лечение тревожно-депрессивных состояний у таких пациентов может способствовать как стойкой и ­длительной стабилизации клинической картины болезни, так и улучшению качества их жизни.

Литература

1. Браунвальд Е., Иссельбахер К. Дж., Р. Г. Петерсдорф Сердечная недостаточность. Внутренние болезни: в 10 кн. Кн. 5: пер. с англ. М.: Медицина, 1995. С. 100-125.

2. Васюк Ю. А. Депрессия и хроническая сердечная недостаточностью. Москва, 2006. С. 7-40.

3. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, А. Б. Смулевич [и соавт.]. Кардиология. 2004. № 1. С. 48-54.

4. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: ­Ме­дицинское информационное агентство, 2001. С. 24-26.

5. BuselliF. F., StuartE. M. Influence of psychosocial factors and biopsychosocial interaction on outcomes after myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs. 1999. Vol. 13. P. 60-72.

Полный список литературы, включающий 10 пунктов, находится в редакции.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 1, 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, В.І. Смоланка, М.М. Орос, В.В. Грабар

  3. И.Н. Карабань, Н.В. Карасевич

  4. Т.Н. Слободин

  5. О.М. Мишаківська

  6. О.В. Прохорова

  7. І.В. Калугін, О.О. Хаустова, О.С. Осуховська

Зміст випуску 6 (98), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.Е. Черненко, В.И. Вовк

  3. С.Г. Бурчинский

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. О.А. Козерацька

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

Зміст випуску 4-5 (97), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Тріщинська М.А.

  3. Павленко Т.-М.

  4. Бурчинский С.Г.

  5. Левада О.А., Троян О.С.

  6. В’юн В.В.

Зміст випуску 3 (96), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.О. Бедлінський

  3. В.Г. Безшейко

  4. T. Сошенко, A. Габінська

Зміст випуску 2 (95), 2018

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Н.А. Марута

  3. А.Г. Бондарчук, Р.В. Бальоха

  4. С.А. Мацкевич, М.И. Бельская

  5. В.О. Климчук, В.В. Горбунова

  6. Ю.А. Крамар

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.