Постінсультна епілепсія у світлі новацій психіатрії

За підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядип­ломної освіти ім. П.  Л. Шупика, Правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України відбувся черговий щорічний науково-­освітній форум «Академія інсульту», який був орга­нізований Українською асоціацією боротьби з інсультом. Під час роботи форуму з доповідями виступили провідні спеціалісти та науковці як з України, так і ближнього зарубіжжя. Зокрема, цей захід присвячений темам діагностики, рідкісним причинам, лікуванню, ускладненням та профілактиці інсульту. Детально також було висвітлено тему пост­інсультної епілепсії — поширеного неврологічного захворювання, що чинить вагомий вплив на якість життя, прогноз захворювання та можливості успішної реабілітації таких пацієнтів.

Кандидат медичних наук, завідувач відділення Інсультного центру Універсальної клініки «Оберіг» Юрій Фломін виступив із доповіддю про актуальність теми постінсультної епілепсії. Як зазначив доповідач, сьогодні інсульт без перебільшення можна назвати одним із найскладніших викликів у сучасній охороні здоров’я. Цереброваскулярні захворювання найчастіше зумовлюють ризик розвитку симптоматичної епілепсії. Вважається, що 30 % уперше діагностованих епілептичних напа­дів у пацієнтів віком старше 60 років виникають після перенесеного інсульту (Forsgren, 1996; Hauser, 1975).

У людей старше 60 років 40–45 % одиночних або пов­торних нападів пов’язані саме з ішемічним або геморагічним інсультом. Згідно з результатами дослідження, опублікованого в European Stroke Journal (2016), пост­інсультна епілепсія збільшує ризик смерті на 68 %. Тому вкрай нагальним є рання діагностика і ретельне лікування згаданого ускладнення інсульту.

Доповідач наголосив, що успішне лікування ускладнень та ефективна реабілітація після інсульту може бути забезпечена лише завдяки мультидисциплінарному підходу із залученням фахівців різних напрямів. Європейська асоціація боротьби з інсультом (ESO) розробила та опублікувала рекомендації щодо курації постінсультної епілепсії в умовах сучасної реабілітаційної допомоги. Ці настанови основані на результатах проведених контрольованих рандомізованих клінічних та обсерваційних досліджень.

За даними трьох досліджень, проведених у Сполучених Штатах Америки, Швеції та Ісландії, частота виникнення неспровокованих епілептичних приступів більша у людей похилого та старечого віку (Epilepsy Res, 2006). Передусім причиною появи епілептичних нападів у вказаній віковій когорті стали органічні ­ураження головного мозку. Так, саме на частку ішемічних чи гемо­рагічних інсультів припадає 40–45 % одиничних чи ­повторних нападів, тоді як пухлини чи метастази головного ­мозку констатують лише у 20 % випадках. Як свідчать результати дослідження, опубліковані E.L. Johnson et al. (2016), нейрокогнітивні розлади, зокрема хвороба Альцгеймера, зумовлюють 10–20 % епілептичних нападів в осіб похилого віку.

До того ж левова частка серед причин їх розвитку припадає на:

• токсико-метаболічні енцефалопатії;
• застосування лікарських засобів (трициклічні антидепресанти, антипсихотики, еуфілін, леводопа, тіазидні діуретики та інші);
• черепно-мозкові травми;
• інфекції, що вражають центральну нервову систему (ЦНС);
• криптогенні напади (із невстановленою причиною).

На сучасному етапі постінсультні епілептичні ­напади розподіляють на ранні та пізні. Ранні приступи розви­ва­ються протягом перших семи діб від початку судинної катастрофи. Дані літературних джерел свідчать, що вони пов’язані з початковими змінами в перифокальній ­ділянці: внутрішньоклітинна біохімічна дисфункція призводить до тимчасової періінфарктної деполяризації та підвищення позаклітинної концентра­ції ­глутамату, що своєю чергою зумовлює електричну гіпер­збудливість тканин мозку і виникнення латералізо­ваних епілепти­формних розрядів нейронів (Brailowsky et al., 1986; Heiss et al., 1992; Iijima et al., 1992; Luhman, 1996).

Пізні напади виникають по закінченні перших семи діб після початку симптомів інсульту. Вони викликані більш вираженою перебудовою нервової тканини: де­аферентацією, зміною властивостей мембран нейронів, селективним зниженням кількості нейронів у певних ділянках мозку. Усе це призводить до стану гіперзбудливості тканини мозку, синхронізації нейронів і розвитку епілептичних нападів (Stroemer et al., 1995; Camilo et al., 2004).

Потреба у диференціації нападів насамперед пов’язана з тим, що ранні напади характеризуються значно меншою частотою рецидивів, аніж пізні. Адже при ранніх нападах їх повторюваність становить 20–30 % випадків, тоді як при пізніх — 50–70 %. Зокрема, пост­інсультна епілепсія розвивається протягом першого року після інсульту в 6–8 %, а протягом наступних ­п’яти років — у 10–12 % пацієнтів.

Найчастіше предикторами розвитку епілептичних ­нападів є обширний інфаркт в одному з каротидних ­басейнів, внутрішньомозковий крововилив, ранні напади та молодий вік пацієнтів. Якщо інсульт розвинувся у хворих віком до 65 років, то, як правило, напади фік­су­ють у 5 разів частіше. Ризик смертності серед осіб із пост­ісульною епілепсією підвищується на 68 %.

Як наголосив доповідач, на сучасному етапі фахівці послуговуються практичним клінічним визначенням епілепсії, яке опубліковане в офіційному звіті Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE). У класичному розумінні епілепсію — як захворювання головного мозку — правомірно діагностувати лише за наявності щонайменше двох неспровокованих (або рефлекторних) епілептичних нападів з інтервалом понад 24 години. У новому визначенні пост­інсультної епілепсії крите­рієм встановлення є один неспровокований (або рефлекторний) епілептичний напад і ймовірність повторних напа­дів, що відповідає загальному ризику рецидиву (понад 60 %) після двох неспровокованих епілептичних нападів протягом наступних 10 років. Критерії ремісії епілепсії включають досягнення пацієнтом певного віку із залежним від вікового чинни­ка синдромом або відсутність нападів протягом 10 років, які не приймають протисудомні препарати більш ніж 5 років.

Установлення діагнозу епілепсії після єдиного неспровокованого судомного нападу (навіть у разі ­високого ризику рецидиву) не завжди має на увазі призначення терапії. Хоча запропоноване практичне визначення епілепсії позиціонує початок лікування хворого з високим ризиком рецидиву після єдиного неспровоковано­го нападу. Однак рішення про початок інтервенцій слід прийма­ти суто індивідуально, зважаючи як на бажання пацієнта, так і співвідношення ризику та користі вжитих лікувальних заходів, а також доступності різних варіантів терапії. Лікар має насамперед уважно співставити можливість попередження нападів із ризиком побічних ефектів застосовуваних препаратів і витратами хворого на лікування.

Юрій Володимирович також ознайомив аудиторію з новою класифікацією епілепсій ILAE (2017). Меморандум ILAE відображає перший перегляд класифікації з часів її ратифікації лігою ще 1989 року. Основні положення документа представив колектив авторів на чолі з голо­вою робочої групи зі змін класифікації та термінології епілепсій I. Scheffer у квітневому випуску журналу Epilepsia (2017; 58 (4): 512–521).

Нова класифікація епілепсій має багаторівневий характер, що відображає можливість встановлення від­повідного діагнозу на тому рівні, на якому це взагалі можливо, враховуючи насамперед наявні діагностичні ресурси.

Відправною точкою згаданої класифікації епілепсій є визначення саме типу нападу. Передбачається, що на цьому етапі вже проведено диференційну діагностику і чітко встановлено епілептичну природу приступу. Залежно від етіології нині виділяють напади з фокальним, генералізованим і невстановленим початком. У деяких випадках класифікація на цьому рівні — це єдиний можливий спосіб для визначення діагнозу хворого (наприклад, за відсутності ЕЕГ, відеомоніторингу та засобів візуалізації). Термін «епілепсія неуточнена» використовують у разі, коли бракує наявної інформації, щоб достеменно визначити природу нападу (фокальна чи генералізована). Це може бути зумовлено різними причинами (відсутністю доступу до ЕЕГ або якісних його результатів). Якщо тип припадків невідомий, то і визначення типу епілепсії стає неможливим.

Наприклад, у пацієнта було кілька симетричних тоніко-клонічних нападів без ознак фокальності та з результатом на ЕЕГ, що відповідає нормі, у такому разі невідомо початок нападів, а тому встановлюється діаг­ноз «епілепсія неуточнена». В інших випадках може бути недостатньо інформації для визначення діагнозу наступного рівня, зокрема, якщо у пацієнта був лише один напад. Саме з моменту першого приступу в пацієнта клініцисту слід спробувати встановити його етіологію. Нині відома ціла низка етіологічних причин виникнення епілепсій, серед яких найважливіші ті, що чинять суттєвий вплив на процес лікування. Тому наразі розрізняють структурну, генетичну, інфекційну, мета­болічну, імунну та невстановлену етіологію.

У своєму виступі доповідач також зупинився на з’ясуванні сутності поняття «неспровокований судомний напад», або його ще називають «симптоматичний». Отже, симптоматичним є напад, який виникає невдовзі після впливу фактора, що призводить до зниження порогу судомної активності (провокації). Прикладом спровокованого судомного нападу є ураження головного мозку внаслідок судинної катастрофи, черепно-мозкової травми, енцефаліту, інтоксикації. Діагностований симптоматичний судомний напад не дає належних підстав для встановлення діагнозу «епілепсія» та призначення тривалої протисудомної терапії.

Неоднозначним питанням, на думку Юрія Володимировича, залишається диференційна діагностика нападів у людей похилого віку. Адже не завжди є свідки таких приступів, оцінку яких зазвичай здійснюють у ретро­спективний спосіб. Варто пам’ятати, що синкопе (глибока непритомність через раптове погіршення серцевої діяльності), як правило, провокує розвиток кисневого голодування мозку та особливий вид конвульсій, які часто і розцінюють як судомний напад. До того ж судомний напад може бути наслідком:

• побічної дії вжитих медикаментозних засобів;
• певних інфекцій (зокрема, сечостатевої системи);
• пневмонії;
• хвороби Меньєра (зокрема, кризи Tumarkin);
• церебральних амілоїдних ангіопатій;
• транзиторних ішемічних атак;
• атипової реакції на біль;
• психогенних нападів.

Навіть одноразовий судомний напад у пацієнта призводить до призначення додаткових обстежень для підтверд­ження діагнозу. Так, найінформативнішим мето­дом діагностики є електроенцефалографія (ЕЕГ) і нейро­візуалізація (МРТ/КТ головного мозку). Під час прове­дення ЕЕГ необхідно враховувати, що в період між приступами вона може бути абсолютно ­нормальною, ­навіть у пацієнта з епілепсією. Деякі відхилення на ЕЕГ на перший погляд можуть здаватися епілептичними, а насправді, вони не є такими. Крім того, існують відхилення, які вважають за вікову норму. В діагностиці епілеп­сії роль нейровізуалізації важко переоцінити, адже дані обстеження дають змогу виключити структурні аномалії, інсульти, пухлини, метастатичне ураження, запальні зміни та ін.

Автор доповіді наголосив, що всі порушені під час доповіді запитання вимагають нагального вирішення, оскільки це дасть належні підстави для того, щоб досте­менно визначити в кожному індивідуальному випадку, чи потрібно призначати лікування, чи ні. Така терапія має доволі тривалий характер і не завжди легко переноситься хворими, а також може провокувати як виникнення побічних ефектів, так і певних ускладнень.

На сучасному етапі розвитку нейронаук не рекомендовано застосовувати первинну профілактику. Це стосується передусім пацієнтів з інсультом, черепно-­мозковою травмою, енцефалітом. Для лікування безпосередньо ­нападу слід використовувати бензодіазепіни, а в ­деяких тяжких випадках — у комбінації з ­вальпроатами. При пов­торних ранніх приступах вторинну ­профілактику призначають протягом 3–6 місяців, а у разі повторних пізніх нападів, що виникли після 7-денного ­терміну, ­рекомендують тривале лікування протиепілептичними препаратами. Щодо вибору відповідного ­препарату, то насамперед необхідно послуговуватися чинними ­настановами, хоча клінічних досліджень, результати яких чітко демонструють ефективність тих чи інших препаратів наразі вкрай недостатньо. Експерти рекомендують звернути увагу на леветирацетам, вальпроат натрію, ­ламотриджин, габа­пентин, карбамазепін XR (Neurology, 2015). При цьому слід надати перевагу саме мінімальним терапев­тичним дозам (зокрема, на початковому ­етапі). В нашій країні, на думку доповідача, невмотиво­вано ­часто призначають карба­мазепін. Юрій Володимирович акцентував увагу присутніх на його поганій суміс­ності з анти­коагулянтами (передусім, варфарин), що ­збільшує ризик остеопорозу та знижує ефективність застосування статинів.

В Уніфікованому клінічному протоколі первинної, екстре­ної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо­спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих» майже при всіх типах нападів як засіб терапії першої лінії зазначено вальпроєву кислоту. Не так давно у лікувальну практику був введений препарат вальпроєвої кислоти, відомий на фармацевтично­му ринку України під торговельною назвою Депакін^® в ін’єкціях виробництва компанії Санофі. Зазначений препарат зарекомендував себе як ефективний ­засіб для тимчасового лікування епілепсії в дорослих і дітей у разі неможливості приймати ліки перорально. Депакін^® в ін’єкціях дає змогу:

1. коректувати некурабельні стани (тривалі або серійні напади);
2. здійснювати лікування епілептичного статусу (як судомного, так і безсудомного);
3. швидко нарощувати дозу при ініціації терапії;
4. застосовувати протиепілептичну терапію до, під час і після хірургічних втручань.

За допомогою вказаного препарату можливо проводити лікування пацієнтів з інтубацією трахеї; хворих у непритомному стані, які не можуть самостійно ковтати; а також осіб дитячого віку з блюванням і/або діареєю і маль­абсорбцією.

Депакін^® у формі ін’єкцій для внутрішньовенного ­вве­дення при епістатусі в 71 % випадків допомагає досягти бажаного ефекту в купіруванні нападу. Лектор звернув увагу слухачів на схему дозування вказаного пре­парату, а саме 15–45 мг вводять болюсно (з розрахунку 6 мг/кг/хвилину), а далі інфузія 1–3 мг/кг/годи­ну. Інфузію препарату Депакіну^® можна почи­нати відразу після введе­ння першої дози бензо­діазепіну. Сьогодні залишається дискутабельним питання вибору брендового препарату чи генеричного. Оскільки неодноразово було до­ведено результатами клінічних дослід­жень, що зміна оригінального антиконвульсанта на генеричний у третини пацієнтів супроводжувалась почастішанням нападів і/або появою побічних ефектів. Дані дослід­жень у чотирьох європейських країнах і Канаді засвідчили, що ­серед опитаних (974 паці­єнти і 435 лікарів) 52 % па­ці­єнтів відмітили погірше­ння стану, а 27 % лікарів фік­сували почастішання напа­дів у тих хворих, які змінили оригінальний протиепілептичний ­препарат на гене­ричний.

Насамкінець Юрій Володимирович зауважив, що ретельне виконання всіх пунктів лікувальних інтервенцій при постінсультній епілепсії дасть змогу уникнути більшості ускладнень згаданого захворювання, а також уможливить повернення хворого до активного життя, щоб в подальшому не стати тягарем як для своєї родини та близьких, так і для суспільства та держави загалом. Адже поширеність цереброваскулярної патології в осіб із хворобами системи крово­обігу має наразі найбільшу питому вагу серед причин первинної інвалідизації населення працездатного віку.

Підготувала Тетяна Антонюк