Лечение нейропатии лицевого нерва вследствие перенесенной кори

Корь — острая высококонтагиозная вирусная ­инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, которая до конца XX в. счита­лась регулируемым детским заболеванием. В частности, как самостоятельная болезнь корь была открыта еще в XVIII в. итальянским ученым Борспери. Именно в тот период из-за высокой заболеваемости и смерт­ности, она являлась самой опасной болезнью детей и называлась «детской чумой». Эффективная иммунопрофилактика и положительный результат первых лет вакцинации привели к неоправданному оптимизму [2]. Планы ВОЗ и ЮНИСЭФ относительно ликвидации кори до 2007 г. не были выполнены.

Рядом с оптимистическими тенденциями XX века в борьбе с корью (резкое снижение уровня заболеваемости, смертности) в разных регионах мира все чаще ре­гистрируются подъемы уровня заболеваемости с периодичностью в 5-6 лет [4]. Так, за период с января 2011-го по январь 2012-го в 29 странах Европы было зафиксировано более 30 тыс. случаев кори среди всех возрастных групп. По данным ретроспективного анализа, вспышки заболеваемости корью в Украине наблюдались в 2001 г. (16 970 случаев) и в 2006 г. (42 724 случая).

Среди других инфекционных заболеваний корь является частой причиной смерти. Многие врачи, к сожалению, до сих пор считают, что данная инфекция поражает только детей. Это приводит к запоздалой диагностике и рас­пространению возбудителя. К тому же заболевание у взрослых имеет определенные особенности клинической картины, прежде всего тяжелое течение, что связано с увеличением ал­лер­гизации организма [3]. В Европейском регионе за последние 15 лет 80 % случаев заболеваемости корью приходилось на украинцев [4]. По данным ВОЗ, в 2015 г. от кори умерло 134,2 тыс. человек (почти 15 чел. в 1 час), большинство из которых — дети до 5 лет.

Основываясь на сведениях МОЗ Украины, заболеваемость корью за 11 мес. 2017 г. выросла в 43 раза и составила 7,94 случаев на 100 тыс. населения (в 2016 г. — 0,18 случаев), 5 человек умерло, из них двое детей. Но наибольшую опасность корь представляет для детей старшего школьного возраста и взрослых, у которых заболевание протекает тяжелее: с осложнениями со стороны нервной системы и неблагоприятным исходом [3, 4].

Тяжесть детских инфекционных заболеваний у взрослых обусловлена сенсибилизацией, аллергической перестройкой организма и наличием коморбидных заболеваний. Осложненные формы кори наблюдаются от 23,4 до 55,5 % у ранее переболевших и привитых, и у 48,9 до 70 % — у непривитых (Жаров, 1992; Ершова, 1999). Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн случаев кори, а у 160 тыс. детей она является причиной смерти. На сегодняшний день эта инфекция продолжает оставаться одной из глобальных проблем современной человеческой популяции (Perry, 2014).

Возбудителем кори является вирус семейства парамиксовирусов (он был выделен в 1954 г. Д. Эндерс и Т. К. Пиблс), к которому восприимчив человек и обезьяны экспериментально. Путь передачи инфекции — ­воздушно-капельный. Несмотря на низкую устойчивость во внешней среде, вирус кори обладает высокой контагиозностью, а вероятность развития заболевания у невакцинированных после контакта с больным близка к 100 % [5].

Инкубационный период (10-12 дней) проявляется сильной головной болью, лихорадкой до 38-39 °С, ­ка­таральными явлениями, конъюнктивитом, болями в суставах в течение нескольких дней. А на 4-7-й день появля­ется характерная коревая энантема на слизистой щек, мягкого и твердого неба, так называемые пятна Бельского–­Филатова–Коплика, напоминающие по внешнему виду манную крупу или отруби. В завершении этого периода температура снижается, а через 3-4 дня с появлением сыпи на теле вновь повышается. Для коревой сыпи характерна выраженная поэтапность: 1-й день — на лице, 2-й день — туловище, руки, 3-й день — голени и стопы. Элементом сыпи является папула диаметром до 2 мм, окруженная пятном. К концу 3-го дня сыпь также поэтапно начинает сходить, оставляя после себя очаги шелушения и пигментации (Семенов, 2009).

Так как вирус кори обладает высокой тропностью к эпителиальным клеткам, то он поражает, прежде всего, слизистую оболочку респираторного тракта и ротовой полос­ти. Это приводит к развитию бронхита, бронхиолита, а также обуславливает наиболее частое осложнение кори — пневмонию ­[7, 3].

Обязательным проявлением кори является конъюнктивит, в ряде случаев у детей с тяжелой белково-энергетической недостаточностью, авитаминозами (особенно витамина А) поражается и роговица, возникает ее изъязвле­ние с последующим рубцеванием и развитием слепоты. Миокардит, гепатит, гломерулонефрит — более редкие осложнения. При вторичной бактериальной пнев­монии в литературе описаны (в ослабленных больных) случаи развития абсцесса легких.

Со стороны нервной системы осложнения встреча­ются не часто. Им подвержены, в первую очередь, дети старше­го возраста и взрослые, которые составляют от 0,1 до 1,6 %. В частности, такие осложнения представлены:

• серозными менинги­тами,
• миелитами,
• моно- и полинейропатиями.

К тому же в отдельных случаях имеет ­место развитие специфического коре­вого энцефалита в результате заноса вируса в головной мозг [3, 4]. Это тяжелое поражение ЦНС, которое встречается в соотношении один случай на тысячу больных (у лиц с ослабленной иммунной систе­мой — в 20 % случаев) ­[1, 4].

Признаки энцефалита, как правило, появляются через неделю после экзантемы, но иногда через 2-3 недели. А при поражении нервной системы возможно возникновение также гнойных и серозных менингитов, ретро­бульбарного неврита, тромбофлебита поверхностных мозго­вых вен, синдрома Гийена–Барре, также подострого склерозирующего панэнцефалита — очень редкая форма медленнотекущего коревого энцефалита, которая чаще встречается у детей, перенесших корь в возрасте до 2 лет. Подострый склерозирующий пан­энцефалит обычно развивается через несколько лет пос­ле перенесенной кори и за несколько месяцев приводит к деменции [1, 4, 6].

Со стороны ЦНС осложнения кори могут протекать очень тяжело, но в настоящее время, учитывая массовые вакцинации, использование антибиотиков последних поколений, произошло снижение частоты и тяжести подоб­ных осложнений. Энцефалиты среди госпитализированных в настоящее время составляют около 0,5 % [7].

В типичных случаях в период разгара болезни диагноз кори не представляет трудностей [1, 5, 6]. Однако ошибки в диагностике указанного заболевания на догоспитальном этапе возможны из-за недостаточной настороженности о возможности нетипичного течения кори у взрослых и ранее вакцинированных лиц. Упомянутая ситуация обуславливается и невозможностью экспресс-­диагностики «у постели больного» [2]. Диагноз кори в странах с высоким уровнем экономического развития устанавливается в результате выявления IgM в слюне больного методом ИФА [3]. Так, в Англии при повторном обследовании 3  274 лиц с диагнозом корь, только в 1,9 % случаев указанный диагноз был подтверж­ден (Ковалева, 1998). Наряду с этим неустановленный диагноз кори служит фактором непрофильной госпитализации и распространением инфекции.

28 декабря 2015 года МОЗ Украины утвердило приказом № 905 критерии, за которыми определяются случаи инфекционных и паразитарных заболеваний. Клинические критерии включают основные признаки болезни, которые отдельно или в комбинации соответствуют явной или похожей клинической картине заболевания. Они дают общее описание болезни и не обязательно указывают на все признаки, необходимые для индивидуального клинического диагноза. Среди основных критериев диагностики кори — наличие лихорадки и макулопапулезной сыпи у любого человека на фоне по меньшей мере одного из трех симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит и одного из лабораторных исследований.

Актуальность данной темы в нашей стране подтверждается информацией МОЗ Украины на официальном сайте о прогнозировании эпидемического подъема заболеваемости корью, что обусловлено недостаточным охватом населения прививками и цикличностью этого заболевания.

Приводим вашему вниманию наше наблюдение случая кори в старшем возрасте с нетипичным осложнением со стороны нервной системы.

Клинический случай

Анамнез заболевания

Пациентка В., 50 лет, обратилась за помощью в связи с внезапным перекосом правой половины лица, госпитализирована в неврологическое отделение.

Согласно данным анамнеза, раннее развитие прошло без особенностей. Наличие аллергических реакций отрицает. Болела простудными заболеваниями, в 7 лет была привита АКДС.

За 2 недели до обращения за помощью состояние ухудшилось. В течение 3 дней отмечались: сильная головная боль, лихорадка 38,8-39 °C, легкие катаральные явления. Была осмотрена врачом дома, предположительный диагноз: ОРВИ. Назначено соответствующее лечение.

На 4-й день появилась макулезно-папулезная сыпь, которая началась с лица и поэтапно распространялась по всему телу в течение 7 дней с лихорадкой 38-38,6 °C. С 8-го дня сыпь начала отшелушиваться, также поэтапно со снижением температуры тела до 37,5 °C в течение 3 дней.

Клинически установлен диагноз кори.

Температура тела нормализовалась на 15-й день, после стабилизации состояния пациентке было рекомендовано приступить к труду. В течение последующих двух недель беспокоила слабость, умеренная головная боль, боль в суставах.

На 3-й недели после перенесенной кори, развился грубый паралич правого лицевого нерва, с последующим параличем левого лицевого нерва, который был менее выраженный.

Данные объективного осмотра

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 °C, АД 120/70 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин., ритмичный. Дыхание везикулярное.

Неврологический статус

Менингеальных знаков нет, зрачки D = S, реакция живая. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости D = S. Патологических стопных рефлексов нет. Лицо амимично, затруднение при еде, глотание не нарушено. Двустороннее поражение лицевого нерва, менее выражено слева.

Пациентке установлен диагноз: двухсторонняя нейропатия лицевого нерва, послекоревое осложнение.

Результаты обследования

При лабораторном обследовании получены следующие данные:

Общий анализ крови: Э — 4,58*10¹², НВ — 139 г/л, ЦП — 0,91, Л — 4,4 *10⁹, п/я — 0 %, с/я – 53 %, лимфоциты — 37 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: мочевина — 3,0 мм/л, креатинин — 67 мкм/л, билирубин –15,0, АлАТ — 15, АСАТ — 19, тимоловая проба – 5,0 ед.

Общий анализ мочи — удельный вес 1010, белок не обнаружен, лейкоциты — 1-3, эпителий плоский единичный.

Результаты ЭКГ: диффузные изменения миокарда.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга – обращено внимание на внутреннее слуховое отверстие пирамид височных костей, для исключения аномалий: без патологии.

Стратегии лечения

На сегодняшний день этиотропного лечения кори не существует [1, 3, 4, 5, 7]. Однако в последнее время появились сведения о применении противовирусных препаратов широкого спектра действия, которые способны подавлять репликацию вируса [3].

Противокоревой иммуноглобулин воздействует только как профилактическое средство, а при появлении ­кли­ни­ческих симптомов его использование не имеет эффекта. Больным корью в большинстве случаев рекомендован домашний постельный режим, госпитализируют только пациентов с осложненным ­течением [1, 3, 4].

Медикаментозная терапия при неврологических осложнениях направлена, прежде всего, на коррекцию отека головного мозга, метаболических процессов.

При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию путем внутривенного введения растворов 5-10 % глюкозы, неогемодеза, ­сорбилакта, а при необходимости — в сочетании с гормональными (преднизолон 1,0-1,5 мг/кг или гидрокортизон 3-5 мг/кг в сутки) и сердечно-сосудистыми препаратами [1, 3, 4, 7].

Лечение осложненной кори осуществляют в зависимости от характера и тяжести состояния больного.

В случае развития пневмонии или среднего отита назначают антибактериальные препараты в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к анти­биотикам. В США, согласно литературным данным, в тяжелых осложненных случаях успешно используют витамин А. Целесообразно также может быть и применение витамина С [3].

Пациентке было проведено следующее лечение: преднизолон внутривенно капельно, етилметилгидроксипиридина сукцинат, глюкоза 5 % + витамин С внутри­венно капельно, нейробион 3,0 внутримышечно, ипидакрина гидрохлорид 1,5 % 1,0 внутримышечно, физио­терапия. На 21-й день она была выписана с пол­ным восстановлением и рекомендациями приступить к труду.

Особенностями приведенного клинического наблюдения является возраст больной, факт проведения вакцинации по возрасту и редкое осложнение — двухстороннее поражение лицевого нерва.

Выводы

Корь относится к так называемым управляемым инфекциям, поскольку проведение профилактических прививок и экстренная вакцинация могут предотвратить возникновение массовых заболеваний.

Вышеизложенные аргументы требуют от врачей практически всех специальностей настороженности, знаний клиники упомянутой патологии, особенностей ее течения в зависимости от возраста и возможных осложнений со стороны нервной системы.

Литература

1. Дуда А. К. Корь: детские инфекции вновь напоминают о себе / А. К. Дуда // Мистецтво лікування. — 2011. — № 99(85). — ­С. 5-16.

2. Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болез­ней: показания, вакцины, схемы введения / Н. Н. Зверева // Р.М.Ж. — 2014. — № 3. — С. 247.

3. Малий В. П. Сучасні проблеми кору: клінічна картина, ­діаг­ностика та лікування / В. П. Малий // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2012. — № 1-2 (50-51). — С. 15-17.

4. Мойсеєва Т. В. Вплив імінопрофілактики на епідемічний процес кору / Т.В Мойсеєва // Здоров’я дитини. — 2010. — № 3. — С. 89-92.

5. Покровский В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилевский. — М. : ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 816 с.

6. Цинзерлинг В. А. Инфекционные поражения нервной ­сис­те­мы / В. А. Цинзерлинг, М. Л. Чухловина. — СПб, 2005. — С. 374-375.

7. Инфекционные болезни: национальное руководство ; ­[под ред. Н. Д. Ющука, Н. Я. Венгерова]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.