Від апендициту до суїциду

За ретроспективною оцінкою ВООЗ усе більшу кількість груп захворювань відносять до психо­соматичних. Описаний клінічний випадок відоб­ра­жає розвиток психо­соматичного захворювання та цир­куляцію акценту переживань пацієнтки між соматичними та психічними стражданнями, що суттєво позначаються на якості її життя і прогнозі одужання.

Анамнез життя

Клієнтка народилась від нормальної вагітності, фізіологічних неускладнених пологів. У психомоторному розвитку від однолітків не відставала — відвідувала дитячий садок, хворіла не часто, росла здоровою та активною дитиною. В семирічному віці пішла до школи, де швидко адаптувалась. За період навчання класи не дублювала, навчальну програму завжди виконувала. Активна, мала авторитет серед однолітків, відмінно вчилась, була старостою класу, організатором різноманітних суспільних заходів. Після закінчення старших класів намагалась вступити на медичний факультет до вишу, вирішальним фактором вибору зазначила престижність освіти. Спроба виявилась невдалою — це стало її першим серйозним життєвим розчаруванням. Згадує, що протягом декількох днів постійно плакала.

Того ж року вступила на навчання до медичного училища (спеціальність «медична сестра»), закінчивши яке, влаштувалась на роботу за фахом. Але така діяльність не припала їй до душі, зрозумівши це, вона звільнилась. Почала працювати в торгівлі. На її думку, в цій сфері змогла повністю реалізувати себе, робота приносила задоволення та значний прибуток, хоча була складною, іноді навіть виснажливою. Зазначає, що були такі моменти, коли вона так багато працювала, що зараз, ретроспективно оцінюючи дані записника, не розуміє, як вона справлялась із таким обсягом обов’язків, поєднуючи до того ж їх із турботою про дітей, батьків та чоловіка.

Сімейний анамнез

Немає відомостей про батька, він помер, коли клієнтці не було року. Матір пам’ятає як особу, яка любила перебувати в центрі уваги, потребувала уважного ставлення до себе, особливо протягом останніх півроку, коли занедужала, доглядала її та піклувалась про неї. Дуже близькою людиною в родині була її старша сестра, їхні взаємини характеризує як підтримуючі та дружні. Психопатологічно ускладнена спадковість. Розповіла також про племінника, якого дуже любить, незважаючи на наявні в нього серйозні проб­­леми психічного здоров’я, через що вона дуже стурбована. Описала наявні невідчепні думки тривожного змісту про стан здоров’я племінника та взаємозв’язок із її власним станом, способом життя. Клієнтка оцінила думки як продукт власної свідомості, які неможливо ігнорувати. Повідомила, що для полегшення цих переживань намагалась ігнорувати рідну сестру та племінника, не запрошуючи їх у гості, не відповідаючи на їхні дзвінки. Водночас відчувала провину за власні думки та такі дії.

Особистий анамнез

Із 14 років почались місячні. За декілька днів до цього помітила коливання настрою, роздратування, плаксивість. Місячні були регулярними та безболісними. Вперше вийшла заміж у віці 20 років через велику закоханість. Перед весіллям була діяльною, багатослівною, мало спала, готувалась до події, мріяла про майбутнє. Такий стан тривав протягом півроку після весілля.

Згодом дізналась про власну вагітність. Після народження здорового доношеного хлопчика її емоційний стан із часом змінився: з’явилась в’ялість, плаксивість, дратівливість, порушився сон, знизився апетит. Клієнтка пов’язала ці прояви з перевтомою, турботою про новонародженого, проблемами в особистих стосунках із чоловіком. До лікарів не зверталась, емоційний фон нормалізувався поступово самостійно. Але після дворічного шлюбу подружжя розлучилось «через відсутність спільних інтересів», у подальшій розмові жінка натякала на невідповідну поведінку чоловіка та проблеми з алкоголем.

10 років тому вдруге вийшла заміж, взаємини з новим чоловіком протягом тривалого часу були дружніми, об’єднували спільні цілі та інтереси. У цьому шлюбі народила дівчинку. Вагітність, пологи, післяпологовий період проходили без виражених афективних коливань. За її словами, відчувала задоволення, незважаючи на деякі труднощі, «певно, вже була більш зрілою». Також розповіла, що після вагітності їй було діагностовано ерозію шийки матки. Результат цитологічного дослід­ження виявився незадовільним, провели екстирпацію матки з придатками зі збереженням гормональної функції. Клієнтка висловила розчарування з цього приводу, оскільки мріяла про третю дитину.

Протягом життя черепно-мозкові травми (ЧМТ), судомні/безсудомні напади не спостерігались. Дитячі інфекції: вітряна віспа, кір. В анамнезі — папіломавірусна інфекція. Хворобу Боткіна, туберкульоз заперечує. Шкідливі звички відкидає, досвід вживання наркотичних речовин спростовує. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Анамнез захворювання

Останнім часом проживали з чоловіком «на відстані» через роботу. Поєднуючи бізнес і виховання дітей, клієнтка сильно виснажувалась. На початку 2016 року впроваджувала новий проект, тому тижнями перебувала на роботі. Розпочалися проблеми зі сном, харчувалась нерегулярно, виконувала значні розумові та фізичні навантаження. Відзначила наприкінці лютого загальне нездужання, з клінічною картиною гострого апендициту була госпіталізована та прооперована в умовах хірургічного відділення. Отримала курс антибіотикотерапії. Зі слів клієнтки, оперативне втручання виявилось необґрунтованим, а його наслідки тяжкими, оскільки проявились симптоми шлунково-кишкових розладів: відсутність апетиту, часте блювання, біль у шлунку, спастичний коліт, проноси, що зумовило виражене зневоднення та інтоксикацію. Такий стан тривав близько двох місяців, що зумовив суттєве виснаження організму, внаслідок чого клієнтка схудла на 10 кг, індекс маси тіла (IМТ) становив 19,5.

Вона відчувала виражену загальну слабкість, значну стомлюваність від найменших дій. Клієнтка припинила займатись власною справою, передала обов’язки чоловікові. Соматичні проблеми вплинули на її психічне ­здоров’я: з’явилися проблеми зі сном, настрій по­гір­шився, життя приносило значно менше задоволення, виникла тривога за власне здоров’я, нав’язливі думки про необхідність дотримання дієти сформували ритуали поведінки, які проявились скрупульозним підбором ­продуктів харчування, приготування їжі, харчування за строгим графіком із чітко відміреними порціями.

Це чинило значний вплив на якість її життя — обтяжувало побутові справи, потребувало багато часу, викликало сварки з чоловіком, заважало відпочинку з родиною на морі. З цими проблемами клієнтка звернулась до невропатолога, який призначив їй тразадон у дозуванні 50 мг/д, застосувала препарат одноразово, з її слів, сон покращився, а з іншими проблемами вона вирішила справлятись самостійно (немедикаментозними засо­­бами), просто обдумуючи свої проблеми та позитивно шукаючи з них вихід. Але подібний спосіб життя був вкрай обтяжливим, соматичні симптоми ставали менш вираженими, але психічна напруга, навпаки, підвищувалась. Вищезазначені симптоми набули нестерпного характеру, періодично виникали спочатку несформовані думки про само­губство, які потім пере­росли в ідеї, як саме це вчинити. За словами чоловіка, його жінка неодноразово під час сварок погрожувала покінчити з життям. Так після однієї із серйозних сімейних сварок, таємно від чоловіка зібрала психотропні препарати, що були вдома, автомобілем від’їхала за 30 км від міста, заховалась і вжила велику кількість таб­леток. До тями прийшла лише в реанімації. Психіатрові та близь­ким описала свій вчинок «одномоментною необдуманою імпульсною дією».

Психоневрологічний статус

На первинному прийомі в психіатра демонструвала пригнічений настрій і брак зацікавленості в речах, які раніше приносили насолоду, відчуваючи дефіцит енергії зранку, спостерігались швидкоплинні ідеї самозвинувачення, схуднення, що пов’язувала зі «зневодненням», ­періодичними порушеннями сну у вигляді утрудненого засинання, яке тривало протягом останніх шести місяців. Також відзначалась наявність неприємних думок.

Психічний стан на час візиту

Пацієнтка у свідомості. Зовнішньо виглядала охайно, вираз обличчя засмучений, напружений. Рухи сповільнені, скута постава. Мовленнєвому контакту доступна. В часі, просторі та власній особі орієнтована правильно. Скарги висловлює самостійно. За темпом мислення сповільнене, судження мають песимістичний характер. Наявність розладів сприйняття спростувала, поведінкою не виявляла. Фон настрою знижений, відчувала вечірні добові коливання. Емоційні реакції лабільні. Інтелектуально-мнестичні функції не порушені. Вольові потяги послаб­­лені. Суїцидальні думки на час огляду відкидала непереконливо. Розповіла про суїцидальну спробу шляхом отруєння медикаментами, яку скоїла приблизно тиждень тому. Критика до свого стану обмежена.

Сомато-неврологічний стан

Зріст пацієнтки вищий за середній, зниженої вгодованості. Шкіра та видимі слизові чисті, блідо-рожеві. Язик вологий, не обкладений. Щитоподібна залоза та л/в у нормі. Над легенями — дихання везикулярне, хрипи не прослуховуються. Серце — діяльність ритмічна, тони чисті, звучні. АТ — 130/80 мм рт. ст., пульс — 72 уд/хв. Живіт — м’який, безболісний при пальпації. Симптом Пас­тер­нацького від’ємний білатерально. Пери­фе­ричних набряків немає.

Невро­логічний стан

Обличчя симетричне, зіниці D = S, рух очних яблук у повному об’ємі, фотореакції жваві. Сухожилкові та періостальні рефлекси без особливостей. Менін­ге­альних ознак та вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. В позі Ромберга стійка.

Психодіагностичне обстеження

За даними короткого міжнародного нейропсихіат­ричного опитувальника (M.I.N.I.) виконуються критерії поточного великого депресивного епізоду, поточної суїцидальності. Спостерігаються критерії обсесивно-­компульсивного розладу. Психотичні розлади та розлади настрою з психотичними ознаками категорично заперечувала. Лісофобія.

Результат за шкалою депресії Монтгомері–Асберга (MADRS) становить 32 бали, що відповідає критеріям тяжкої депресії.

За шкалою манії Янга (YMRS) — 2 бали.

Дані за шкалою оцінювання тяжкості суїциду Колум­бійського університету (C-SSRS) підтвердили наявність упродовж життя суїцидальної активності та дали змогу отримати уявлення про тяжкість і серйозність вчиненої спроби.

Профіль за Міннесотським багатоаспектним особис­тісним опитувальником (MMPI) — кодування за Уєлшу: 1’’8’732–64/50:9# F-KL/висновок — достовірний. Іпохондрично-депресивний синдром в акцентуйованої особистості за змішаним типом із рисами психастенічної та істероїдної особистостей.

Під час проведення тематичного апперцептивного тесту (ТАТ): ставлення до себе характеризується високим рівнем особистісних та соціальних потреб, відповідність встановленому ідеалу зовнішності жінки (яка має бути гарною, із зачіскою та макіяжем). Важливі теми — сімейне та інтимне благополуччя, особистісний ріст. Критичні зони — нав’язливі думки (відуття провини та самозвинувачення через невідповідність установленому ідеалу); ­переживання з фізичних станів; стосунки в сім’ї; суїцидальні переживання. Картина світу дослід­жуваної — реалістичне ставлення до праці та життєвих досягнень, чітка потреба в турботі про близьких, в інтимній сфері важлива спільність інтересів, взаємозацікавленість, взаємо­підтримка, переживання спільних проблем, які об’єднують.

Діагноз та його обґрунтування

Під час роботи з клієнткою, на підставі її скарг, анам­незу життя та захворювання, були відмічені критерії біполярного розладу та обсесивно-компульсивного розладу. Критеріями діагнозу біполярного розладу стали описані пацієнткою короткочасні періоди гіпоманії перед весіллям, що періодично повторювались, і наявний зараз поточний депресивний епізод. А критеріями діагнозу обсесивно-компульсивного розладу — зазначені нею невідчепні переживання щодо стану свого власного здоро­в’я, стану здоров’я племінника, описані нею та її рідними дії та ритуали, які вона здійснювала для полегшення переживань.

Використання діагностичних критеріїв класифікації МКХ-10 достатньо для встановлення діагнозу, але для їхньої доказовості були застосовані психодіагностичні інструменти. Деякі з них допомогли не лише визначити критерії та загалом природу захворювання, але і зрозуміти саму особу, механізми її психіки та їхню взаємодію з патологічними симптомами. Оцінка показників суїцидальних думок, інтенсивність і частота, наявність обдуманого способу виконання суї­­циду та здійснена невдала суїцидальна спроба свідчать про надзвичайну серйозність суїцидальної поведінки в клієнтки, що реально та потенційно загрожувала її життю, а також являє собою серйозний ризик повторення спроби в майбутньому.

Діагноз: Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії, без психотичних симптомів. Обсесивно-компульсивний розлад, змішані обсесивні думки та дії. Навмисне самоотруєння з використанням седативно-снодійних, психотропних препаратів.

Стратегія лікування

Для лікування в цьому випадку було вибрано кветіапін 400 мг/д, літій карбонат 600 мг/д. Ефективність терапії депресивно-тривожної симптоматики та суїцидальних тенденцій зазначеними препаратами доведена в міжнародних клінічних дослідженнях і перевірена власним досвідом.

З другого тижня лікування стан клієнтки поступово покращився: нормалізувався сон, знизився рівень тривоги. Під час прийому пацієнтка скаржилась на загальну слабкість, апатію, неприємні думки, але відчувала менше емоційне наповнення цих переживань.

На контрольному огляді в психіатра через місяць зазначила відновлення працездатності та повернення зацікавленості в діяльності. Через два місяці детальніше змогла описати власні переживання, повідомила про намагання «завжди бути кращою у всьому» та напругу, пов’язану з цими переконаннями. Рекомендовано довготривалу психо­терапію.

Висновки

Контекст скоєння суїцидальної спроби поєднував сукупність факторів, простежених анамнестично, даних клінічного інтерв’ю та психодіагностики. Психопатологія відіграє важливу роль у багатьох випадках суїциду, а наведений клінічний випадок чітко це ілюструє:

Наявність психічного захворювання (афективного розладу) підвищує ризик суїциду; за даними дослід­жень збільшення ризику на 15 %. Анамнестично підтверджені періоди гіпоманії з реа­лізацією продуктивних проектів створили фон вираженої напруженості та психічного висна­ження. Довготривалий тяжкий депресивний епізод клієнтки був ускладнений вираженими соматичними проб­ле­ма­ми, які (варто зазначити) не мали доказово обґрунтованих причин.

Пацієнтка на свій вік виглядає молодою, має молодшого за себе чоловіка, двох дітей підліткового віку, успішно керує власним бізнесом, є особою стенічною, демон­стративною, із високим рівнем вимог, із постійним самоконтролем і схильністю до відчуття провини через невідповідність цим вимогам. Такий «образ» — типовий для молодої жінки, яка звикла бути сильною і не дозволить показати слабкість як собі, так і близьким.

Очевидним є психосоматичний маніфест як перший сигнал аутоагресії, так і психічний механізм «ви­ходу» напруги, що став заключною ланкою в порочному колі «психічна напруга — психічне виснаження — соматичне виснаження — фрустрація через неспроможність — психічна напруга».

Клієнтка обрала стратегію пасивного уникнення контакту з навколишньою проблемною дійсністю.

Оригінальний текст документа читайте на сайті https://e-medjournal.com

Психосоматична медицина та загальна практика. — 2017. — Т. 2, № 1: е020122.