Сучасна платформа для фахівців у галузі неврології та нейронаук

 

 

 

У Варшаві з 22 до 25 березня 2018 року проходив один із найбільших і найважливіших світових конг­ресів у клінічній неврології та в галузі нейро­наук. Це вже 12-й щорічний Всесвітній конгрес Контра­версій у неврології (CONy), учасниками якого стали понад 1 200 фахівців у сфері нейронаук з усього світу. За останні роки в згаданих царинах спостерігається значне зростання клінічних і базових знань. Конференції стають усе інформативнішими, проте вони переважно доносять до слухача думку, скеровану лише в одному напрямі, натомість для встановлення її істинності (якої можна досягти тільки шляхом змістовних дискусій) часто бракує потрібного часу. Тому виникає певна невідповідність між розширенням таких знань і їхнім поширенням та використанням. Всесвітній конг­рес Контраверсій у неврології надає платформу для міжнародних експертів щодо обговорення і порівняння набутого досвіду.

Особливістю конгресу є його формат — це дебати, які дають змогу учасникам обговорювати з провідними світовими фахівцями невирішені та суперечливі питання. Мета згаданого заходу — допомогти сформувати кожному, хто бере в ньому участь, власну думку шляхом проти­ставлення антагоністичних бачень, які містять у собі певні суперечності в галузі неврології щодо теорії та практики лікування. Словесне змагання між двома або кількома співрозмовниками, при якому кожна зі сторін обстоює свою правоту, відбувається у вигляді дебатів і дискусій між передовими світовими експертами.

Науковці представляють свої доповіді, опираючись на найновіші доказові дані, що забезпечують клініцистові надійну та найсучаснішу наукову інформаційну підтримку. До того ж оцінку результатів дискусії та своє бачення на супереч­ливі моменти кожен учасник конгресу може виказати безпосередньо через голосування, яке проходить як перед початком обговорення, так і після нього. Сьогодні CONy слугує новітньою платформою для міжнародних фахівців з обговорення та порівняння отриманого досвіду та оволодіння актуальною науковою інформацією, яка стане в нагоді в повсякденній практиці лікаря.

Мені пощастило стати одним з учасників цього міжнародного заходу як переможцю конкурсу молодих учених на першому регіональному CONy, що відбувся в листопаді 2017 року в Києві. У Варшаві вдалось гідно представити Україну, увійшовши до трійки переможців.

Дванадцятий світовий конгрес контраверсій у невро­логії тривав чотири дні поспіль у форматі інтенсивних дебатів, під час яких провідні фахівці з клінічної невро­логії та нейронаук з усіх куточків світу зібрались, щоб розглянути парадигми (системи понять і уявлень, які властиві певному періодові розвитку науки), оновити знання та розширити межі сучасних клінічних міркувань.

Програму конгресу було організовано в десяти основних напрямах:

1) розсіяний склероз;

2) інсульт;

3) хвороба Альцгеймера та деменція;

4) головний біль;

5) хвороба Паркінсона;

6) інші порушення руху;

7) епілепсія;

8) нейроімунологія;

9) нейропатії;

10) реабілітація.

Церемонія відкриття і перший день конференції пройшли в конференц-центрі музею історії польських євреїв. Темами пленарних лекцій цього дня стали: хвороба Альцгеймера, генетика, виклики в неврології. Починаючи з другого дня заходу, всі секції працювали паралельно в чотирьох аудиторіях.

Із доповіддю «Чи вольовий вибір є лише ілюзією?» виступив передовий експерт у соціальній когніції та деменціях, професор D. Drubach (Коледж Maйo, США), Він зазначив, що в мозку наявна специфічна сис­тема, яка залучена до добровільної ініціації активності так само, як і когнітивні процеси, що є комбінацією свідомої та несвідомої ментальної активності. Ураження таких зон у пацієнтів із фронтотемпоральною деменцією може погіршити їхню спроможність до добровільної ініціації активності.

Президент польського неврологічного товариства, професор K. Rejdak (м. Люблін, Польща) у своєму виступі на тему «Як робототехнології можуть допомогти в догляді та лікуванні пацієнтів із деменцією» представив результати пілотного дослідження, частиною якого став його центр «Соціальні роботи при розвинутій деменції». Під час свого виступу він продемонстрував отримані дані та порівняв користь гуманоїдних роботів (NAO), твариноподібних роботів (PARO), реальних тренованих тварин (DOG) у терапевтичних інтервенціях пацієнтів із деменцією, які мають поведінкові розлади, апатію, проб­леми із самообслуговуванням. Так, найкращі результати зафіксовано за участю гуманоїдних роботів (NAO), що забезпечили в пацієнтів зниження апатії та глобальних нейропсихіатричних синдромів і покращення за шкалою оцінки психічного статусу (MMSE).

Один із передових дослідників медикаментозної терапії хвороби Альцгеймера, професор E. Giacobini (м. Женева, Швейцарія) намагався у своєму виступі дати відповідь на запитання, яким буде лікування хвороби Альцгеймера 2028 року. Розпочавши з невтішних новин щодо останніх клінічних досліджень у цій галузі, він зазначив, що 99,6 % із них були неуспішними, до того ж, починаючи з 2003 року, не зареєстровано жодних нових ліків для згаданої категорії хворих. У висновках він зауважив, що імунізація, фокусом якої є β-амілоїд, може стати ефективною лише на дуже ранніх стадіях хвороби Альц­геймера (ХА). Тоді як імунізація, ціллю якої є тау-­протеїн, може бути ефективна і на пізніших стадіях ХА, а їх комбінація — дієва впродовж етапів прогресування захворювання.

Зліва направо: професор А. Korczyn (Ізраїль) і М. Боженко (Україна)

 

Зліва направо: професор А. Korczyn (Ізраїль) і М. Боженко (Україна)

Інформативною та надзвичайно цікавою була доповідь професора А. Korczyn (м. Тель-Авів, Ізраїль), одно­го з найвідоміших неврологів світу і, власне, засновника конференції CONy. Узагальнюючи підсумки щодо сучасних досягнень неврології в діагностиці та ліку­ванні різних видів деменцій, він зауважив, що наразі ХА неможливо повністю вилікувати, попри всі стара­ння як науковців, так і лікарів-практиків. Хоча сенільна ­деменція, як свідчать отримані натепер дані, може бути поперед­жена або щонайменше відтермінована. ­

На завер­шення роботи першо­го дня заходу про­фе­­сор C.R. Chapman (Ізраїль) майстер­но виконав на фор­­тепіано декілька музичних творів Ф. Шопена, чим додав вишуканої атмосфери. А вже наступного дня було розпочато сесії у форматі дебатів. Спікери представили величезний обсяг інформації та результати останніх наукових досліджень у галузі нейронаук, щоб переконати слухачів у правильності саме своєї точки зору, які, на жаль, неможливо подати в одній статті, але з часом відео з цих виступів можна буде переглянути на сайті конгресу CONy (http://www.comtecmed.com/cony/2018). До вашої уваги представляю лише деякі моменти з цих дебатів.

Чи існує перевага в продовженні застосування нових протиепілептичних лікарських препаратів (ПЕП) у рефрактерних пацієнтів? Саме таке питання постало під час роботи секції з епілепсії. Позицію «За» представляв професор M. Brodie (Велика Британія). Він навів інформацію нещодавно опублікованого власного дослідження. Як відомо, більшість пацієнтів, які досягають відсутності приступів, отримують такий результат за першим або другим графіком терапії ПЕП. Однак деякі хворі погано толерують призначені препарати, що може вимагати певного часу для встановлення для них прийнятного терапевтичного режиму. Хоча інші пацієнти можуть відповідати на додавання до схеми терапії конкретного препарату з чітким механізмом дії, навіть у разі невдалого лікування до цього цілою низкою ПЕП, які були неефективними.

Деякі пацієнти досягають відсутності судом шляхом поєднанням двох або трьох ПЕП із різними механізмами дії. За результатами останнього опублікованого підсумкового дослід­ження, 1 795 пацієнтів із нещодавно діагностованою епілепсією (з тривалістю спостереження до 30 років) 24, 15, 14, 7 і 7 % досягли відсутності приступів протягом року при незмінних 3, 4, 5, 6 та 7-му графіках лікування відповідно. Також професор представив дані деяких окремих клінічних випадків, де зовсім несподівано пацієнти відреагували на додавання конкретного ПЕП із чітким механізмом дії, після більш ніж десяти невдалих графіків лікування внаслідок несприятливих побічних ефектів та/або брак очікуваного результату. Продовження пошуку ефективного препарату щодо припинення епілептичних нападів або коригування на кращий переносимий і/або найбільш дієвий режим часто залежить від ставлення самого пацієнта до процесу терапії. M. Brodie зазначив, що завжди намагається бути чесним із пацієнтами, а тому рідко розповідає їм, що такого ефекту ніколи не буде досягнуто.

Натомість E. B. Menachem (Швеція) представляла позицію «Проти», оскільки вважає, що є багато причин, чому продовження застосування ПЕП (без пропо­нування інших альтернативних засобів) може не дати пацієнту змоги позбутися нападів або принаймні зменшити їхню частоту і тяжкість. Панує наразі думка, що пацієнти після неефективного застосування одного або двох відповідних ПЕП мають бути оцінені з огляду можливості оперативного лікування епілеп­сії. Тому вкрай важливо не зволікати з використанням цього методу.

Звісно, додаткове використання ПЕП може зумовити тимчасове покращення, але, як свідчать клінічні статистичні дані, здебільшого це не так. Адже, зосереджую­чись лише на заміні на інші ПЕП, можна спричинити затримку поліпшення ситуації, якої можливо досягти за допомогою дієти чи нейромодуляції. Як правило, такі заходи включають поліпшення соціального середовища і зниження побічних ефектів ПЕП.

Під час роботи секції з головного болю M. K. Chu (Рес­публіка Корея) представив результати нового цікавого популяційного дослідження щодо недостатності сну при головному болі напруги, яке виконувала група науковців із Південної Кореї. Недостатній сон — це досить відома проблема як серед загальної популяції, так і пацієнтів із мігренню. Хоча головний біль напруги (ГБН) є найпоширенішим типом головного болю, інформація щодо зв’язку між ГБН і недостатнім сном наразі дуже обмежена. Метою згаданого дослідження було вивчення поширеності та ступеня впливу недостатнього сну серед осіб із ГБН. Для цього здійснили стратифіковану випадкову вибірку населення, зокрема корейців віком від 19 до 69 років, та оцінили їхній стан щодо головного болю та сну за допомогою 60-елементного напівструктурованого інтерв’ю. Одна година або більше між потребою сну та середнім його часом вважалась за недостатній сон.

У результаті дослідження отримали дані, які засвідчили, що з 2 695 учасників — 727 (27,0 %) і 570 (21,2 %) мали ознаки недостатнього сну і ГБН відповідно. Зокре­ма, поширеність недостатнього сну серед осіб із ГБН (28,8 %) була значно вищою, аніж в осіб без головного болю (20,4 %, p = 0,001). Так, учасники з ГБН і недостатнім сном мали вищі бали за візуальною аналоговою шкалою для оцінювання інтенсивності головного болю (4,7 ± 1,8 проти 4,3 ± 1,9; р = 0,018), а також за тестом щодо впливу головного болю (Headache Impact Test-6) (6,44,9 ± 7,0 проти 43,6 ± 6,1; р = 0,001).

Дані багато­параметричних аналізів продемонстрували, що такі чинники, як: вік 50 років, безсоння, коротка тривалість сну і погана його якість — важливі предиктори недостатнього сну серед людей із ГБН. Автори дійшли висновку, що в значної частини осіб із ГБН сон був недостатнім, що, своєю чергою, зумовлювало загострення головного болю.

У секції, присвяченій проблематиці розсіяного склерозу (РС), була цікавою дискусія між R. Milo (Ізраїль) і R. Zivadinov (США) на тему, чи прогресуючі форми РС реагують на агенти, які використовують для рецидивуючих форм згаданого захворювання. Спікери поділилися власними думками і сучасними даними досліджень у цій царині. Хворобомодифікуюча терапія— це ліку­вання, здатне змінювати перебіг захворювання, яка, як прави­ло, є патогенетичною. Нині її застосовують у лікуванні рецидивуючих форм РС, причому вона продемонструвала деяку ефективність щодо прогресивних епізодів захворювання. Так, селективне виснаження В-клітин із використанням окрелізумабу послідовно поліпшувало клінічні та рентгенологічні показники прогресування патології в первинно-прогресуючих хворих на РС, тоді як ритуксимаб засвідчив свою дієвість у підгрупі пацієнтів молодого віку з первинно-прогресуючим РС з ураженнями у вигляді запалення.

До того ж останнім часом селективний сфінгозин-­1-фосфат (S1P) модулятор продемонстрував позитивний вплив на клінічні та МРТ-показники в осіб із вторинним прогресуючим РС. Це дає змогу припустити наявність сприятливого ефекту модуляторів S1P-рецепторів як при рецидивуючому, так і при вторинно-прогресуючому РС. Натомість лікування РС іншими препаратами не відповідало первинним кінцевим точкам у клінічних дослідженнях при первинно-прогресуючому або вторинно-прогресуючому РС, однак позитивний ефект був зафіксований у підгрупах пацієнтів молодого віку або в осіб із вираженішими характеристиками процесу запалення хвороби, або у деяких інших клінічних і МРТ результатах досліджень.

Як відомо, запалення та нейродегенерація співіснують на всіх стадіях і всіх формах розсіяного склерозу як частина континууму, що зумовлює певні відмінності стосовно цих патологічних ознак більш кількісно, аніж якісно. Наразі є свідчення того, що вогнище запалення провокує нейро­дегенерацію при РС, і що запалення, як правило, набуває більшої глибини та поширеності в межах цент­ральної нервової системи саме в прогресуючих формах захворювання.

Препарати, що застосовують під час лікування рецидивуючих форм розсіяного склерозу, переважно націлені на запальні процеси, можуть чинити вплив як власне на вогнище запалення, так і на подальшу нейродегенерацію при прогресуючому РС, особливо тоді, коли вони добре проникають через гематоенцефалічний бар’єр. Загалом фармацевтичні засоби, які застосовують при РС, мають певний вплив на механізми, пов’язані з нейродегенерацією, а також можуть сприяти зменшенню ураження мозку і нейропротекції при прогресуючих формах розсіяного склерозу. Оскільки переглянуті діагностичні критерії вказаної патології сприяють її ранній діагностиці, то більшість пацієнтів починає хворобомодифікуючу терапію вже на ранній стадії захворювання. Сьогодні існує 16 препаратів, які схвалені для превентивної (хворобомодифікуючої) терапії РС, але їх довгострокові переваги при прогресивних формах цієї нозології залишаються незрозумілими. Наразі достеменно невідомо, чи прогресуючий РС реагує на препарати, що використовують для рецидивуючих форм згаданої хвороби. Окрім сучасного розуміння активації периферичних Т-клітин і керованого Т-клітиною аутоімунітету ЦНС, інші додаткові імунні клітини також можуть відігравати суттєву роль в ініціації захворювання. Подальші дослідження мають продемонструвати, чи вивчення взаємодії між B- і T-клітинами може надати підстави для створення нових і дієвіших способів хворобомодифікуючої терапії при прогресуючих формах розсіяного склерозу.

У секції висвітлення питань, які стосуються хвороби Паркінсона (ХП), під час дискусій M. Tsolaki (Греція) представив результати дослідження науковців із Греції щодо вимірювання самосвідомості емоцій (само­відраза, сором і провина) в осіб із ХП. Зважаючи на дефіцит емоцій у таких пацієнтів і брак самовираження в основних емоційних доменах, у згаданому вивченні намагалися виміряти відмінності у двох групах (пацієнти з ХП і контрольна) щодо вищезазначених емоцій. Було відібрано 45 осіб із ХП і 45 здорових людей до конт­рольної групи відповідно. Учасники заповнювали шкалу самовідрази та шкалу тесту самосвідомості афекту, який вимірює сором і провину (TOSCA) (Overton et al. 2008). Для тестування відмінностей самосвідомих емоцій між двома групами, виміряними за допомогою вищезгаданих шкал, було проведено 2 × 3 MANOVA тест (багатовимірний аналіз дисперсії). Його результати засвідчили, що самовідраза, як і рівень сорому, мали вищі показники в пацієнтів із ХП порівняно з контрольною групою (р = 0,002). Рівні відчуття провини були також вищими у хворих на ХП, однак ця різниця не була значущою. Крім того, 2 × 3 MANOVA тест за допомогою госпі­тальної шкали тривоги та депресії (HADS) як кова­ріативної змінної проводили для визначення, чи є головний ефект групи ще важливим після контролю за оцінками депресії. Дані оцінювання депресивного стану хворих на ХП і контрольної групи сильно різнилися лише за рівнем самовідрази (р = 0,027).

Справа наліво: професор A. Rapoport (США) і М. Боженко (Україна)

 

Справа наліво: професор A. Rapoport (США) і М. Боженко (Україна)

Відповідно до отриманих результатів поточного дослідження, пацієнти з ХП мали вищі рівні сприйняття емоцій самосвідомості порівняно зі здоровими людьми, і цей результат є більш достовірним щодо відчуття само­відрази. Подальший аналіз має встановити інші фактори, що можуть чинити вплив на взаємозв’язок між ХП і самосвідомістю емоцій таких хворих.

Окрім розгляду питань у форматі дебатів, були також виступи у вигляді лекцій і майстер-класів. Лекція колишнього президента світової асоціації з головного болю, а нині члена президії, професора A. Rapoport (США) зацікавила учасників конгресу не лише сучасними методиками лікування головного болю, а також далекоглядними планами в цій галузі. У своєму виступі він зазначив, що малі молекули — антагоністи рецепторів, зв’язані з генним пептидом (CGRP), і моно­клональні антитіла до CGRP чи його рецептора є багатообіцяючими новітніми агентами в лікуванні мігрені з меншою кількістю побічних ефектів, згадавши про ласмідатан, нейростимуляцію, гіпо­фізарний аденилатциклазу, що активує поліпептид-38 (PACAP-38), та інші нейротрансмітери. Насам­кінець доцільно зауважити, що ці чотири дні конгресу пройшли в приємній дружній атмосфері, були насиченими і продуктивними щодо набуття неоціненного до­свіду в галузі нейронаук, а також стали вихідним пунктом для подальшого розвитку як практикуючих лікарів, так і науковців зокрема.

Традиційно організатори заходу запросили всіх учасників до наступного світового конгресу CONy, що відбуватиметься з 4 до7 квітня 2019 року в Мадриді ­(Іспанія), де вкотре авторитетні вчені спробують дати відповіді на нові запитання лікарів-­неврологів.

Підготував Мирослав Боженко