Альтернирующая гемиплегия детского возраста


Альтернирующая гемиплегия — это редкое неврологическое заболевание раннего детского ­возраста, которое характеризуется эпизодическими ­при­ступами геми- и/или квадриплегий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистони­ческими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям позна­ва­тельных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. Частота встреча­емо­сти синд­рома альтернирующей гемиплегии в по­пу­ляции в настоящее время не установлена, по некоторым ­данным, распространенность этого заболевания составляет 1 на 1 000 000.

В частности, 75 % случаев альтернирующей гемиплегии обусловлено мутацией в гене ATP1A3, ­кодирующем субъединицу Na+/K+-насоса (Heinzen et al., 2012). Данный ген отвечает также за развитие дистонии-паркинсонизма с ранним дебютом. Остальные ­случаи обусловлены мутацией в гене ATP1A2, кодирующем α2-субъединицу Na+/K+-аденозинтрифосфатазы, и гене кальциевого ионного канала CACNA1A. На сегодняш­ний день указа­нное состояние считают болезнью нарушения энергетиче­ского субстрата. Передается заболевание аутосомно-доми­нантным путем, однако, в большинстве случаев — мутации de novo.

Клинические проявления заболевания впервые были описаны S. Verret и J. Steel (1971). Первоначально ­данное патологическое состояние рассматривалось как пароксизмальное (Dittrich, 1979) или как вариант базилярной мигрени (Golden, 1975; Hosking, 1978). На основании обобщенного анализа описанных ранее в литературе случаев I. Krageloh и J. Aicardi (1980) удалось сформулиро­вать основные диагностические критерии указанного заболе­вания:

• манифестация в возрасте от 2 до 18 месяцев;
• повторяющиеся атаки гемиплегии;
• наличие в период пароксизма глазодвигательных нарушений;
• вегетативные нарушения, непосредственно ассоциированные с эпизодами гемиплегии;
• изменения в неврологическом статусе и задержка нервно-психического развития.

N. Sakuragawa (1988) предложил дополнительный диагностический критерий упомянутого синдрома — исключение воз­можных метаболических и сосудистых заболеваний, который позволяет еще точнее поставить диагноз данного пато­логического состояния.

Итак, вашему вниманию представлен клинический случай альтернирующей гемиплегии детского возраста.

Клинический случай

В 11-е отделение Территориального медицинского объединения (ТМО) «Психиатрия» в городе Киеве ­обратилась семья с мальчиком (1 год и 4 месяца) с ­жалобами на пери­одические гемипарезы (возникающие ­поочередно то справа, то слева), которые появились в возрасте 4 месяцев. Их продолжительность варьирует от 10–15 минут до 2–3 дней. Также отмеча­ются приступы, которые начинаются в виде учащенного ­дыхания (гипервентиляция), возникает плач, ребенок ­начинает выворачиваться в сторону пареза, иногда появляются дистонические движения в паретичных конечностях.

Во сне парезы и дистонии исчеза­ют и в пределах 10 минут после пробуждения отсутствуют, а затем возобновляются вновь. Семейный анамнез по неврологичеким и психическим ­заболеваниям не отягощен.

Анамнез жизни и заболевания

Ребенок от 4-й беременности, 2-е роды (1-я беременность закончилась рождением дочери, сейчас ей 12 лет — здорова; 2-я беременность — аборт по социальным показаниям; 3-я беременность — замерший плод на 12-й неделе). Последняя беременность протекала нормально, в сроке 41 неделя начались физиологические роды. Младенец родился весом 4120 г, рост — 54 см, по шкале Апгар — 9 баллов. На 2-й день после родов в связи с физиологической желтухой проводилось светолечение. Домой выписан на 6-е сутки с диагнозом: здоров. Малыш до 3 месяцев нормально рос и развивался, а в 3 месяца ­после купания у мальчика появилось сходящееся косо­глазие, наблюдалось напряжение мышц всего тела. Подоб­ное состояние повторилось через неделю.

В 4 месяца после терапии цитиколином у ребенка возникла диарея, он стал беспокойным, начались дистонические движения — голова повернута в сторону, руки подняты к голове и сжаты в кулак (этот случай был расценен как эпилептический припадок). Но в последующие дни мать заметила безучастность и вялость ребенка, он перестал переворачиваться на живот и гулить, что возобновилось только спустя 2–3 дня. ­Через ­неделю приступ повторился вновь, ребенок опять перестал пере­во­рачиваться и гулить. Приступы ­стали повто­ряться каждую неделю. Впоследствии мать ­обратила ­внимание на то, что часто во время приступов у ­мальчика появлялось ­подергивание правого или левого глаза, но не вместе (рис. 1). Также у ребенка наблюдались приступы в виде гипер­вентиляции.

Рисунок 1. Глазодвигательные нарушения
во время приступа (правый глаз)

Рисунок 1. Глазодвигательные нарушения
во время приступа (правый глаз)

Данные проявления расценили как эпилептические приступы, и с целью подбора терапии были назначены вальпроевая кислота, леветирацетам, карбамазепин, ­окскарбазепин, клоназепам. Положительный эффект наблюдался только в случае приема вальпроевой кислоты и клоназепама.

Данные объективного осмотра

Форма головы при осмотре — нормоцефальная, окружность — 45,5 см (нижняя граница нормы). Черепные нервы — без патологии. Поза вынужденная, правая нога и правая рука висят, в движениях не участвуют (рис. 2).

Рисунок 2. Приходящий вялый парез правой руки и ноги

Рисунок 2. Приходящий вялый парез правой руки и ноги

Мышечный тонус несколько снижен диффузно. ­Сухожильные рефлексы в норме (D = S, 2+). Мальчик не ходит, не разговаривает, обращенную речь понимает плохо.

Результаты видео-ЭЭГ

При проведении видео-электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования выявлено диффузное замедление фоновой активности – 4,5 Гц (норма 6 Гц).

Эпилептиформных, иктальных феноменов во время появления мышечных дисто­ний, вялых параличей не наблюдалось (рис. 3).

Рисунок 3. Диффузное замедление фоновой активности

Рисунок 3. Диффузное замедление фоновой активности

Результаты МРТ-исследования

При проведении магнитно-­резонансной томографии (МРТ) головного мозга обнаружено арахноидальную кис­ту в левой лобно-височной области (рис. 4).

Рисунок 4. Арахноидальная киста в левой лобно-височной области

Рисунок 4. Арахноидальная киста в левой лобно-височной области

Данные лабораторных исследований

При биохимических исследованиях крови и мочи специфических изменений для синдрома альтернирующей гемиплегии не обнаружено.

Согласно литературным данным, при указанном состоянии может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ионов хлора в крови.

Генетическое обследование

Секвенирование выявило гетерозиготную мутацию гена ATP1A3. (c.2443G > A p.(Glu815Lys)), что ­является характер­ным для альтернирующей гемиплегии ­детского возраста.

Обоснование диагноза

Данные анамнеза инструментальных и лабораторных методов исследования дают возможность ­диагностировать у ребенка альтернирующую гемиплегию детского ­возраста.

Обсуждение

Особенностью альтернирующей гемиплегии детского возраста являются часто возникающие эпизоды преходящей гемиплегии, которая может вовлекать пооче­редно то одну, то другую сторону, а иногда и все тело. В большинстве случаев начало заболевания проявляется до 18 месяцев. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких дней, как правило, они не поддаются коррекции и сопровождаются медленно развивающимся неврологическим дефицитом (когнитивной недостаточностью).

Кроме гемипареза, в свою очередь встречаются вне­запные атаки в виде хореоатетоза, дистонии, нистагма и диспноэ. Задержка нервно-психического развития — это одно из основных проявлений синдрома альтерни­рующей гемиплегии. Характерно также для данного синдрома исчезновение проявлений во время сна.

Дифференциальный диагноз синдрома альтернирующей гемиплегии следует проводить с широким спектром заболеваний наследственного или приобретенного характера, которые могут являться причиной возникновения острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения у детей, а также патологическими состояниями, сопровождающимися внезапными периодами потери двигательной активности.

Также необходимо исключить:

1. заболевания обмена ­веществ (­гомоцистинурию, бо­лезнь Фабри, синдром MELAS («митохондриальную энцефаломиопатию, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды»), ­болезнь ­Менкеса у детей раннего возраста, дефицит метилентетрагидрофолиатредуктазы, нейро­фиброматоз, наследственные дислипопротеинемии и др.);
2. заболевания соединительной ткани (синдром ­Элер­са — Данлоса IV тип, эластическую псевдоксантому, прогерию);
3. гематологические патологии (серповидно-клеточную анемию, наследственную полицитемию, коагулопатии, дефицит II кофактора гепарина, патологию тромбоцитов, кардиопатии (которые могут сопровождаться эмболией), семейную миксому и др.).

Стратегия лечения

Специфического лечения альтернирующей гемиплегии детского возраста в настоящее время не существует. В качестве вариантов лечения можно рассмотреть кетогенную диету — низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков (Roubergue et al., 2015). В 11-м отделении ТМО «Психиатрия» ребенку была проведена изначально классическая кетогенная диета (соотношение жиров, белков и углеводов как 4 : 1), которая участила и усилила приступы гемиплегии и мышечных дистоний. Впоследствии ребенок был переведен на соотношение 1 : 1, что привело к снижению частоты и интенсив­ности приступов, но в пределах состояния до начала кето­генной диеты.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что кето­генная диета не всегда демонстрирует эффективность при данном состоянии.