Рекомендації щодо менеджменту розладів харчової поведінки

Розлади харчової поведінки — це група психічних розладів, яка характеризується порушенням звичок, пов’язаних із прийомом їжі, та супутніми проблемами у фізичному та психологічному стані. До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій «Eating disorders: recognition and treatment», розроблених Національним інститутом здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2017). Завдяки деталізації найефективніших методів лікування нервової анорексії, розладів харчової поведінки і нервової булімії ці настанови спрямовані на поліпшення догляду пацієнтів із зазначеними станами або розладами.

Згідно із Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) основні форми розладу харчової поведінки включають: нервову анорексію, нервову ­булімію, переїдання/блювоту, які пов’язані з іншими психічними порушеннями, та інші форми. Щодо останнього пункту, інші розлади харчової поведінки (F50.8 від­повідно до кодування), МКХ не уточнює, які це саме порушення можуть бути, але, ймовірно, що йдеться про психо­генне переїдання, уникаючий/селективний прийом їжі, психогенну втрату апетиту та ін.

Найпоширенішими розладами є анорексія та булімія. Анорексія характеризується обмеженням прийому їжі та значною втратою ваги, тоді як булімія — епізодами ­пе­ре­їдання та самоочищення (наприклад, ­прийом пронос­них чи стимулювання блювання). Основні діагностичні критерії для згаданих порушень представлено в таблиці.

Таблиця. Діагностичні критерії для анорексії та булімії відповідно до МКХ-10 [1]

Таблиця. Діагностичні критерії для анорексії та булімії відповідно до МКХ-10 [1]

Слід зазнчити, що діагностичні критерії для розладів харчової поведінки від Американської психіатричної асоці­ації (АРА), а саме ­Діагностичні та статистичні критерії для психічних ­порушень (DSM-5), дещо відрізняються від таких у МКХ-10 [1]. Наприклад, DSM-5 пропонує визначати тяжкість нервової анорексії за індексом маси тіла (ІМТ), при цьому: легкий ступінь відповідає ІМТ ≥ 17 кг/м²; ­середній ступінь — ІМТ 16-16,99 кг/м²; тяжкий ступінь — 15-15,99 кг/м²; надтяжкий ступінь — < 15 кг/м² [2].

Клінічна настанова від NICE

Опубліковані настанови від NICE стосовно розладів харчо­вої поведінки включають детальний опис головних принципів допомоги, ідентифікацію розладів та оцінку стану пацієнту, рекомендації щодо терапії, найбільш ­поширені коморбідні стани та їх лікування, ведення жінок у стані вагітності з розладами харчової поведінки, амбулаторне лікування та рекомендації, коли слід використовувати примусові інтервенції. Зупинимось більш детально на деяких основних моментах [3].

Відповідно до рекомендацій, особи з розладами харчової поведінки мають бути продіагностовані та проліковані за найближчої нагоди, оскільки ці порушення є потенційно небезпечними для життя. Сам процес лікування може проходити як амбулаторно, так і стаціонарно, залежно від стану пацієнта. У тяжких випадках пацієнти з розладами харчової поведінки можуть ­потребувати госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної ­терапії.

Анорексія

Ведення осіб з анорексією має включати психоосвіту стосовно розладу, моніторинг ваги, психічних і фізичних ризиків та будь-яких інших факторів ризику, а також мультидисциплінарний метод із відповідною координацією між службами та залученням членів родини (або пік­лувальників). При лікуванні нервової анорексії слід пам’ятати, що основною ціллю є досягнення здорової ваги/нормального середнього ІМТ. Збільшення ваги віді­грає ключову роль у підтримці інших психологічних, ­фізичних змін для одужання.

Лікуванням першої лінії при анорексії, тобто основним, є психологічні інтервенції (якщо стан пацієнта дозво­ляє, наприклад, не потребує госпіталізації до реанімаційного відділення). Для дорослих рекомендовано один із трьох нижчевказаних видів психологічного лікування:

1. індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія, ­сфо­кусована на лікуванні розладів харчової поведінки (CBT-ED);
2. психотерапія Маудслі для лікування нервової анорексії у дорослих (MANTRA);
3. підтримувальний клінічний менеджмент анорексії (SSCM).

CBT-ED зазвичай включає до 40 сесій упродовж 40 тижнів, тобто раз на тиждень, але за потреби перші 2-3 тижні можна проводити по дві сесії. Така терапія скеро­вана на зміну патернів харчування, когнітивне реструкту­рування, регуляцію настрою, тренінг соціальних ­навичок, зміну пере­конань у сприйнятті власного тіла, само­оцінки та попередження рецидивів. Кожна із технік детально описана у відповідних посібниках. Важливим моментом є також пояснення ризиків стосовно низької ваги та ­недостатнього раціону харчування (пацієнт має усвідомлювати ­можливі наслідки для здоров’я), підвищення само­ефективності та моніторинг прийому їжі та пов’язаних із ним думок (пере­конань) чи емоцій. Робота за цим напрямом передбачає домашні завдання для допомоги пацієнту в практичній ­реалізації вивченого у повсякденному житті.

MANTRA типово складається з 20 сесій: перші 10 тижнів сесії проводять раз на тиждень, а наступні — за гнучким графіком/за потреби. Основним є мотивування пацієнта та заохочення щодо психотерапевтичної роботи. У слушний момент додаються заходи стосовно правильного харчування та інших симптомів, а також змін у поведінці. Психо­терапевт спонукає пацієнта до вироб­лення «неано­рексичної ідентич­ності». У роботу також залучаються члени родини для допомоги у зміні поведін­ки. Членам родини також слід проводити психоосвіту.

SSCM переважно налічує 20 або більше щотижневих сесій. Цей метод включає оцінювання, ідентифікацію та регулярний огляд основних проблем хворого. Він скерований на вироблення позитивних взаємин між пацієнтом і терапевтом, а також на осмислення зв’язку між наявними симптомами та порушеннями харчової поведінки. Терапевт, як правило, встановлює ціллю набір ваги у певних межах та заохочує пацієнта до її досягнення. Використовує психоосвіту, освіту щодо режиму харчування та поради. Обов’язково проводиться моніторинг фізичного стану.

Для дітей і молодих людей також рекомендована сімей­на терапія, сфокусована на лікуванні анорексії (FT-AN), яка зазвичай складається з 20 сесій, що проводяться протягом року. Цей метод використовує ресурси сім’ї у допо­мозі пацієнту одужати.

NICE не рекомендує використовувати медикаментозні препарати для лікування нервової анорексії, однак це не стосується лікування коморбідних (супутніх) станів.

Булімія

Як терапію першої лінії (основного лікування) нервової булімії NICE також рекомендує використовувати ­психологічне лікування. Однак тут є свої особливості. Так, спочатку рекомендовано використовувати так звану керовану (терапевтом) самодопомогу, сфокусовану на булімію. Вона має включати:

• використання матеріалів для самодопомоги на основі когнітивно-поведінкового підходу;
• короткі підтримуючі сесії з терапевтом (4-9 сесій тривалістю 20 хв).

У випадку, якщо самодомога яким-небудь чином не під­ходить чи не влаштовує пацієнта, або протягом 4 тижнів не продемонструвала свою ефективність, NICE рекомен­дує курс повноцінної когнітивно-поведінкової терапії ­CBT-ED. Для дітей і молодих людей також рекомендова­но використовувати сімейну терапію, сфокусовану на ліку­вання булімії (FT-BN).

NICE не рекомендує застосовувати препарати для ліку­вання нервової булімії, проте це не стосується викорис­тання медикаментів для коморбідних станів.

Література

1. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research World Health Organization. Geneva: WHO, 1993.

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition American Psychiatric Association. Washington: American Psychiatric Publishing, 2013.

3. Eating disorders: recognition and treatment: NICE guideline [NG69] National Institute for Health and Care Excellence. London: NICE, 2017.

Підготував Віталій Безшейко

Оригінальний текст документа читайте на сайті https://www.nice.org.uk/guidance/ng69

Психосоматична медицина та загальна практика. 2017. Т. 2. № 3: e020349.