Розлад соціальної тривоги: актуальність та перспективи


Соціальні фобії (соціофобія, соціальний тривожний розлад) типово характеризуються сильним відчуттям напруження та тривоги під час соціальної взаємодії чи діяльності через думки індивіда про те, що його чи її оцінюють або думають про них. Знаходячись у постійному емоційному дистресі, такі люди відчувають значні труднощі у професійній, академічній та ­фінансовій сферах, що зазвичай залучають індивіда до спілкування з оточенням [4, 7]. Враховуючи, що ключовим аспектом цього розладу є інтенсивний страх бути ­засудженим іншими, та/або приниженим, збентеженим у присутності інших, вони уникають подібної ­можливості. Спілкуючись з іншими, вони можуть і не виказувати помітного дискомфорту, наприклад, намагатися уникати ­зорового контакту та виглядати присоромленими, проте відчувають різний спектр емоцій та фізичні прояви, ­відповідні їм (посилене серцебиття, пітливість, тремор рук чи зниження концентрації) [10]. Усі ці відчуття, які можуть бути цілком відповідними для певних життєвих ситуацій чи нового досвіду, людина із соціальною ­фобією сприймає як привід виглядати нерозумною, слабкою чи нецікавою в очах інших. Уникаючи можливості ­отримати коригуючий досвід та спростувати хибні уявлення про себе, вони лише посилюють соціальну ізоляцію. Водночас в очах оточення починають виглядати усамітненими, замкненими чи навіть депресивними. А відтак і оточення починає менше контактувати з ними, реагувати на таку поведінку з недовірою, нерозумінням, а іноді з обуренням та невдоволенням, замикаючи «зачароване коло».

Поширеність та наслідки

Епідеміологічні дослідження свідчать, що соціальний тривожний розлад — один із найпоширеніших розладів психічного здоров’я, можливість виникнення якого впродовж життя становить приблизно 12–15 % [7, 8, 10]. Дані більшості досліджень вказують на вищу поширеність ­згаданого розладу серед жінок, водночас і вираженість симптомів тривоги серед осіб жіночої статі також є вищою [4, 8]. Проте інформацію про поширеність розладу соціальної тривоги не можна уніфікувати. Результати кроскультуральних досліджень свідчать, що культурні традиції та рівень розвитку країн можуть впливати на поширеність та особливості клінічної картини [10, 12].

Цей розлад часто тягне за собою економічні втрати для індивіда та його рідних, що пов’язано з уникненням чи помітними труднощами у професійній та навчальній ­сферах, слабкості соціальної активності, формуванням певної залежності від особливих умов й обставин, за яких індивід міг би почуватися комфортно. Заразом висока коморбідність з іншими тривожними розладами, депресією та вживанням психоактивних речовин створює додаткове фінансове навантаження [7]. Незважаючи на поширеність розладу соціальної тривоги, велику кількість інформації, можливостей психотерапії та медикаментозного ­лікування, багато пацієнтів з різних причин не отримують належної допомоги. Опитування, ­проведені у низці європейських країн, свідчать, що люди з розладом соці­альної тривоги не так часто звертаються за допомогою до спеціалістів, або ж лікуються від супутніх розладів ­психічного здоров’я [8]. Тільки невеликий відсоток людей із згаданим розладом (3–7 %) виявляють під час звернень до лікарів первинної ланки з приводу тривалих соматичних скарг, і лише 15 % людей самостійно звертаються за психотерапевтичною допомогою щодо соціальної фобії [5, 10].

На жаль, в Україні ми не маємо якісних епідеміологічних досліджень, щоб відзначити поширеність соціофобії та її впливу.

Етіологія та нейробіологічні основи розладу

Для більшості розладів психічного здоров’я характерна низка етіологічних факторів, які у той чи інший спосіб підтримують, активують чи модифікують умови для їх виникнення й розвитку. Генетичний фактор для соціальної фобії відіграє важливу роль, подібно як і при інших тривожних чи афективних розладах. Дані досліджень свідчать про наявність зв’язку між прямими родичами, які мали в анамнезі ознаки соціальної фобії, особливо для генералізованих форм, та/або ознаки агорафобії [6].

Важливими визначають вроджені особливості темпераменту, які відповідно до моделі Р. Клоннігера обумовлені нейробіологічними основами. Відзначена позитивна кореляція між особливостями темпераменту й формуванням соціальної тривоги та соціального тривожного розладу. Так, зокрема, уникнення загрози та зменшення ініціативності перед здобуттям нового досвіду обумовлені зниженням активності серотонінергічної та дофамінергічної систем, описані у низці досліджень [11, 12]. Останніми роками за допомогою нейровізуальних методів дослідження перевіряється гіпотеза про взаємозв’язок між розпізнаванням емоційної експресії облич людей, які оточують індивіда, та порушеннями обміну моноамінів (допаміну, норадреналіну) й індоламінів (сератоніну) [2]. Водночас використання у клінічній практиці препаратів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну та інгібіторів моноаміноксидази призводить до зменшення основних проявів соціальної тривоги, що дало підстави вважати дисрегуляцію нейротрансмітерів як одного з основних етіологічних факторів. ­Критичний огляд різних нейробіологічних моделей, проведений S. J. Mathew вказує на зниження рівня ­серотонінергічної та дофамінергічної активності, порушення обміну оксито­цину та активності у гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниковій системі [6]. Як результат, автор та його колеги вказують, що такі зміни моделюють уникаючу поведінку, погіршення соціальної компетентності (зокрема, аутистичні й шизо­їдні моделі поведінки), що ­супроводжуються тривожними та де­пресивними симптомами, а також особливості активації нервової системи, характерної для людей, які зазнавали впливу психотравмуючих подій [6]. Вважається, що люди з цим розладом будуть більш сенситивні до розпізнавання експресивних проявів на обличчях людей у ситуаціях соціальної взаємодії. Зазвичай вони стають схильні інтерпретувати їх як ознаки ворожості чи виразу того, що щось у них не подобається іншим. Відповідно до інтегративної моделі етіології та підтримання соціальної фобії, запропонованої S. H. Spence та R. M. Rapee (2004), фактори соціальної оцінки (оцінка експресії емоцій, зоровий контакт, оцінка пози, ситуативної ­поведінки чи соціальної позиції/ролі оточення) відображають інди­відуальні нейробіо­логічні та когнітивні аспекти [11].

Погіршення активності та контролюючої функції префронтальної кори зумовлює перезбудження мигдалини (зниження її захисних функцій) у відповідь на розпізнавання умовно небезпечних сигналів, які виникають у соціальній взаємодії. Такі свідчення дозволяють припустити, що активація мигдалеподібного тіла на виникнення «загрози» під час міжособистісної взаємодії може бути пов’язана з тяжкістю симптомів соціальної ­тривоги окремих пацієнтів, а не з загальним станом тривоги чи напруженості [9]. У такий спосіб слід вважати, що мигдалеподібне тіло активується у відповідь як на негативні вирази обличчя, так і на нейтральні, й навіть на очі­кування ситуації, пов’язаної з публічними виступами. Підтвердженням цього є зростаюча кількість публікацій, у яких аналізуються дані функціональної магнітно-­резонансної томографії (МРТ). Отримані дані свідчать про дисфункцію префронтальної кори, нейронних зв’язків мигдалини та взаємодії між ними від спільної соціальної активності та спілкування [2, 3, 12]. Дослідження групи на чолі з М. В. Stein вказує на характерне ­зростання рівня норадреналіну в плазмі крові у подібних ситу­аціях, що корелює з проявами гіперзбудливості й пиль­ності, та загальними проявами соціальної тривоги [10].

Огляд літератури також вказує на наявність свідчень посилення активності острівцевої кори, яка бере участь у візуальному розпізнанні негативних проявів емоцій та поведінки, що включають відразу, гнів і страх під час пуб­лічних виступів [2]. J. W. Smoller et al. ­знайшли ­зв’язок між проявами інтроверсії (як риси ­характеру, що характерна для людей із соціальною тривогою) та поліморфізмом генів, що впливають на адренаргічну та серотонінергічну активність [12]. Результати подальших їхніх досліджень вказують на те, що прояви тривоги (­зокрема, інтроверсії, яка її супроводжує) пов’язані з ­активністю острівцевої кори та мигдалеподібного тіла, виникали у відповідь на розпізнавання експресії обличчя [10]. Майбутні дослідження, на думку фахівців, можуть бути спрямовані на перевірку впливу нейроендокринних факторів (як, наприклад, вазопресин та окситоцин), що залучені до процесу соціальної афіляції (прагнення та потреби бути в емоційно значущих стосунках з іншими людьми) та активністю нервової системи у відповідь на формування довірливих та безпечних взаємин [6, 10].

Огляди літератури кроскультурних та експериментальних досліджень свідчать, що люди, які страждають на соціальну тривогу, виказують схильність до більш негативного уявлення про себе, до низької самооцінки, стійких упереджень і суджень щодо соціальної оцінки іншими та демонструють ригідне й негативне ­тлумачення можливих наслідків при спробі вирішувати такі проблеми [11]. Для більшості цих людей мала місце наявність стресових подій у ранньому віці (булінг, сімейне насильство, збентеження під час публічних виступів чи ­спільної діяль­ності). У низці досліджень варіанти батьківської ­поведінки та значущих інших осіб можуть лежати в основі формування соціофобії, особливо у сенситивні періоди дорослішання [7, 11]. Узагальнюючи отримані ­результати, можна виділити дві стратегії: перша ­відображає ­ди­рективність у стосунках та вербалізацію негативних ­наслідків у ситуа­ціях, що передбачають оцінювання чи критичний погляд. Подібна стратегія закріп­лює ­уявлення дитини про ворожість оточення, пильність до їхніх реакцій на себе та, відповідно, власну дефективність, що привертає увагу. ­Друга стратегія передбачає навча­ння уникнення можливих негативних наслідків від соціальної взаємодії. Вона закріп­лює поведінку, націлену на втечу чи недопущення виникнення подібних ситуацій. ­Такий ­батьківський стиль виховання орієнтований на ­надмірний конт­роль та опіку. Зокрема, демонструється ­власна тривожність у схожих ситуаціях і неможливість ­спра­витися з нею, окрім як шляхом уникнення.

Вплив стосунків з однолітками також визнається як важливий фактор у формуванні соціальної тривоги [8, 11, 12]. Негативний досвід у дружніх взаєминах у дитячому та підлітковому віці, булінг чи критика з боку оточе­ння через соціокультурні відмінності впливають на форму­вання соціальної фобії у майбутньому. Проте ці обставини не є самобутніми етіологічними чинниками, зокрема, як конфлікти у сім’ї чи фізичне й емоційне насилля з боку рідних. Згадані вище фактори впливають на формування неефективних когнітивних стратегій оціню­вання соціальних ситуацій та себе в них. Вони за­кріп­люють досвід негативних і травматичних ­життєвих подій, яких варто уникати. Результати нейровізуаль­них досліджень підтверджують позитивний вплив когнітивно-­поведінкової терапії, спрямованої на опрацювання ри­гідних когнітивних стратегій самокритич­ності та соці­ального оцінювання, на зміни активності та взаємодії нейро­нних мереж, що засвідчило важливість розгляду впливу соціальних та психологічних чинників на формування розладу [5]. Водночас особливості перебігу певних соматичних розладів, зовнішні дефекти або фізичні ­прояви посттравматичного стресового розладу (ПТСР) ­також можуть стати причиною виникнення соціальної фобії. Вони розглядаються як фактори, що обумовлюють концентрацію уваги на тому, як буде почувати себе людина, опинившись серед інших.

Діагностика й особливості клінічної картини

Соціальний тривожний розлад вперше виділений із групи специфічних фобій у середині 60-х років ми­нулого століття. Упродовж наступних років визначення ­цього розладу доуточнювалося. Як згадувалося вище, не­зважаючи на поширеність інформації та доступність ­отримання ­допомоги, люди тривалий час продовжують жити з біль­шістю симптомів розладу соціальної ­тривоги, не звертаючись за допомогою. Отже, відчуваючи ­періоди полегшень та загострень, вони впорядковують ­певними ­обмеженнями власне життя.

Розпізнання симптомів розладу соціальної тривоги у їх сукупності зазвичай викликає певні труднощі у фахівців загальномедичної практики й часто призводить до помилкового трактування клінічних ознак як проявів депресії чи інших невротичних порушень [7]. Слід зазначити, що фахівці загальної практики також схильні помилково недооцінювати ознаки цього розладу. Розповсюджена упередженість обумовлюється низкою хибних уявлень, таких як:

• соціальна тривога — це риса характеру або темпераменту, а їх змінити неможливо;
• витрачені особисті ресурси не релевантні успіхам, а лікування передбачає у кращому разі ­заспокійливі препарати;
• діти можуть її перерости, а для підлітків — це характерна ознака вікового періоду.

Так, під час спілкування з фахівцями люди із соціо­фобією намагаються звести до мінімуму зоровий контакт і зазвичай легше підтримують контакт, відповідаючи на прямі запитання, ніж коли їм дають можливість ділити­ся власними скаргами без заохочення. Думки про те, що ­спеціаліст може сприйняти скарги індивіда несерйозно, ­заважають підтримувати ефективний комунікативний альянс, зводячи процес спілкування до формальностей та акцентування уваги на соматичних скаргах й фізикальному обстеженні. Поряд з тим постійна пильність до проявів соціальної оцінки (експресії обличчя, пози, ситуативної по­ведінки чи позиції) медичного персоналу створюють основу для підкріплення хибного тлумачення й ­посилення ознак соціальної тривоги.

Діагностичні варіанти розладу соціальної тривоги включають специфічну та генералізовану форми. Перша характеризується страхом та уникненням конкретних ситуацій і є найпоширенішою. Генералізована форма описує як стійкі та рекурентні відчуття страху, так і широке коло соціальних ситуацій і є більш дезадаптивною. Із введенням DSM-5 форми розладу були спрощені й ­замінені на трактування щодо страху однієї або більше соціальних ситуацій [1].

Важливим уточненням стало включення розуміння, що збентеження чи тривога, які виникають у ситуації соціальних стосунків, не є типовими для певного ­середовища та не пропорційні (відповідні) реакції на зустріч із реальною небезпекою (незважаючи на їхній соціальний чи ­соціокультурний контекст) [1]. Серед типових ситуацій, які можуть провокувати соціальну тривогу, є зустрічі з незнайомими людьми, виступи перед аудиторією, ситуації, коли необхідно розпочинати розмову під час зустрічі чи підтримати спілкування з авторитетними персонами.

Окрім ситуацій, які потребують спілкування, тригерами можуть бути необхідність споживання їжі у громадських місцях чи користування публічним туалетом, у деяких випадках відвідування школи, роботи чи похід за покупками. Для людей, які страждають від розладу соці­альної тривоги, характерний страх, що про них можуть сказати чи зробити щось, що може їх принизити або збентежити на очах інших, а тому вони уника­ють місць, які можуть спровокувати страх. У такий ­спосіб ­соціальні ситуації майже завжди викликають страх, тривогу або уникання, що спричиняють клінічно значущі емоційні страждання (дистрес) або труднощі в соціальній, професійній чи інших важливих сферах життєдіяльності [1].

Частіше початок захворювання проявляється у підлітковому періоді й набуває свого піку до 20 років, зрідка починається пізніше [8, 11]. Відповідно до DSM-5, діти, підлітки та дорослі тепер мають однакові діагностичні вимоги щодо тривалості розладу: щонайменше 6 місяців і більше [1]. Проте у дітей ознаки соціальної тривоги можуть виявлятися через плач, заціпеніння чи гнів у тригерних ситуаціях. Діти гірше усвідомлюють ірраціональність власних побоювань конкретних місць, пов’язаних зі страхом. У більшості випадків вони пов’язують дискомфорт безпосередньо зі шкільною активністю (навчальна, громадська чи спортивна діяльність) та необ­хідністю вступати у стосунки з однолітками. Типовою є ситуація, коли причиною звернення до психологів або психіатрів стає погіршення шкільної успішності чи помітне уникнення соціально очікуваної поведінки з підозрою на вживання психоактивних речовин. Важливим ­діагностичним критерієм розладу соціальної тривоги у дітей та підлітків є умова, що симптоми повинні виникати у присутності однолітків, а не тільки під час взаємодії з дорослими [1].

Так, у середньому впродовж 12 років третина підлітків, у яких проявляються ознаки соціальної фобії, можуть само­стійно вилікуватись, однак, у більшості до симптомів цього розладу з часом додаються ще прояви генералі­зованого тривожного розладу чи панічного розладу без агора­фобії [8]. Серед інших коморбідних порушень проявляються ознаки афективних розладів, формується залежність від нікотину та/чи алкоголю. Чимало вчених зауважує, що з проявів соціальної фобії розпочинається біполярний розлад, а також ознаки соціальної тривоги можуть бути проявами первинного психотичного епізоду й з кожним роком відсоток таких свідчень зростає [8]. У клінічній практиці частим варіантом виникає необхідність диференціації з уникаючим розладом особистості, особливо в умовах слабкої підтримки рідних чи близького оточення.

Сучасні напрями психологічних досліджень свідчать про взаємозв’язок між самосприйняттям та соціальною тривогою. Вони зазвичай охоплюють спектр стійких ­і дез­адаптивних вірувань про наявність негативних уявлень про себе, які організовані в неусвідомлені чи частково усвідомлені когнітивні схеми. Згідно з когнітивною моделлю вони пов’язані зі схемами дефективності, соціальної ізоляції та відчуженості. У життєвих ситуаціях активація згаданих схем супроводжується посиленням тривожних симптомів як ознаки того, що ці якості можуть бути помі­чені (викриті) оточенням [4].

Зокрема, узагальнююча когнітивна модель соціальної фобії D. M. Clark та А. Wells (1995) передбачає наявність: негативних уявлень про себе у соціальній взаємодії; негативного самосприйняття/само­оцінки та проблемних когнітивних й поведінкових стратегій, якими людина вирішує соціальні ситуації [8, 10]. Активуючись, ­когнітивні схеми обумовлюють ­захисну поведінку, наприклад, бажання спілкуватися тільки з «безпечними» людьми. Подібна стратегія призводить до обмеження кола спілкування (типово кілька друзів чи знайомих і труднощі в разі знайомства), уникнення ­людей і соціальних ситуацій, що ­впливає й на іншу статистику — люди із соціофобією ­рідше одружуються чи народжують дітей [7]. Схильність фіксувати увагу на незначних порушеннях чи дискомфортах ­соціальної взаємо­дії під час спільної діяльності, ­посилення критики до власних результатів та незадоволення від їх досягнення, підтверджується їхніми свідченнями про зниження працездатності й часті пропуски роботи [12].

Критики нозологічної психіатрії схильні розглядати прояви розладу соціальної тривоги як прояви нормального особистісного реагування та поведінки [10]. Їхні ­аргументи вказують на те, що основні ознаки соціальної тривоги у дітей та підлітків можуть бути проявами сорому, що призводять до психологічної дезадаптації. ­Сором’язливість як психологічний патерн соціальної тривоги ­пояснюється можливістю усвідомлено відчути негативні, болісні відчуття у ситуаціях, які здаються складними.

Отже, у подібних ситуаціях людина схильна ­фіксувати увагу на власних дискомфортних симптомах, а не оцінювати ситуацію загалом чи ефективно інтерпретувати невербальні прояви оточення. У такий спосіб ­фрагментована інтерпретація реагування оточення інтег­рується у негативне сприйняття того, що інші знають про її ­слабкості. Такі думки сприяють формуванню стратегії уникнення подібного в майбутньому. Хоча достовірних ­свідчень ­про те, що люди, які були більш сором’язливі у дитинстві, ­матимуть соціальний тривожний розлад, наразі недостатньо.

Узагальнення та перспективи

Соціальна фобія — один із найпоширеніших тривожних розладів. Ризик виникнення соціофобії впродовж життя людини становить понад 12 %. З урахуванням поєднання клінічної картини з іншими тривожними розладами, ­депресією чи проблемами з вживанням психо­активних ­речовин, цей відсоток зростає. Зокрема, зловживання ­медикаментозними препаратами (транквілізаторами чи інши­ми заспокійливими засобами) та алкоголем часто ­маскує клінічну картину цього розладу за депресією чи ­періодичними панічними станами.

Водночас актуальність висвітленої проблеми ­полягає й у тому, що, незважаючи на існування ефективних ­доказових методів інтервенцій при розладі соціальної фобії, люди, які страждають від цього розладу, не отриму­ють фахової допомоги своєчасно. Хибна когнітивна інтерпретація ознак соціальної оцінки та ­реагування оточення, медичного персоналу зокрема, підсилює ­дезадаптивні вірування про себе. Також корелює з тяжкістю проявів соціальної тривоги та обумовлює ­уникаючу страте­гію поведінки. Діти та підлітки можуть бути долуче­ні до психотерапії чи інших психологічних інтер­венцій через тривогу та зниження шкільної успішності. Однак зрідка вони включають у себе фокусовану психотерапію розладу соціальної тривоги. Поточна ­проблема також лежить у площині браку чітких та зрозумілих скринінгових навичок, якими міг би оперувати спеціаліст загально­медичної практики.

Так, проблеми з організацією допомоги людям із розладами психічного здоров’я на первинній ланці можуть бути обумовлені малою кількістю спеціалістів у ­медичній та клінічній психології, до яких міг би бути скерований певний пацієнт. Водночас песимізм та упередженість щодо ефективності психологічних/психотерапевтичних втручань при тривожних розладах загалом серед лікарів первинної ланки на противагу медикаментозній терапії також зменшує ефективність допомоги та обмежує долученість до неї пацієнтів.

Відповідними кроками можуть стати як розроб­лення рекомендацій для фахівців загальномедичної ­практики щодо діагностики та скерування людей із соціо­фобією, так і загальної настанови для фахівців вузько­профільних ­лікарень, відділень чи ­центрів громадського психічного здоров’я. Такі напрацювання мають враховувати:

• доступність діагностування та лікування для населення;
• валідні діагностичні інструментарії (зокрема, скринінг) соціальної фобії;
• ефективні й доказові методи психологічних та психо­терапевтичних інтервенцій — когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), експозиційна терапія, тренінг соціаль­них навичок, міжособистісна психотерапія, ­психо­динамічна психотерапія;
• можливості та обмеження психофармакологічних ­інтервенцій (селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну, інгібітори моноамінооксидази та інші антидепресанти, β-блокатори та бензодіазепіни) та їх комбінації з психологічними ­інтервенціями та психотерапією;
• групові інтервенції (по можливості базовані на ­методі КПТ), спрямовані на підтримку батьків/родичів та інших осіб, залучених до соціальної підтримки дітей і підлітків із розладом соціальної тривоги;
• менеджмент та превенцію коморбідних станів і розладів;
• альтернативні методи та засоби соціальної, професійної та навчальної адаптації.

Спільними зусиллями фахівців у сфері охорони ­здоров’я та психічного здоров’я, людей, які страждають на ­соціальну фобію, та громад можна подолати бар’єри ­стигматизації та покращити психологічне благополуччя згаданої катего­рії пацієнтів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Психосоматична медицина та загальна практика. 2018. Т. 3 № 3: e0303103.