Новий погляд на прегабалін у лікуванні неспецифічного болю в спині

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визначає біль як неприємне сенсорне й емоційне відчуття, пов’язане з дійсним або можливим ушкодженням тканин, або описує у відповідних термінах як відчуття фізичного страждання.

Біль завжди має суб’єктивний характер, оскільки кожна людина сприймає його по-різному і послуговується цим поняттям, ­згідно з індивідуальним досвідом, часто асоціюючи з ушкод­же­ннями, яких вона зазнала раніше. На підставі сформованих нині фахових уявлень про сутність больо­вого синдро­му можна вважати, що біль є фено­меном, у ґенезі якого пере­плітаються анатомічна, фізіо­логічна, психо­логічна і соціальна складові. Це свідчить про те, що біль може виникати і без ураже­ння тканин, але пацієнт описує його як відчуття пошкод­ження шкіри або глибоких тканин, або в місці втрачених кінцівок. Він завжди неприємний, зумовлює емоційне переживання і тривожність, внаслідок чого може порушуватись як сон, так і працездатність.

Фізіологи П. К. Анохін та Л. Г. Єрохіна (1976) розглядали біль як психофізіологічний стан людини, що віддзеркалює найважливішу інтегративну функцію організму, яка мобілізує найрізноманітніші функціональні системи його захисту від впливу шкідливого чинника і включає такі компоненти, як свідомість, відчуття, пам’ять, мотивації, вегетативні, соматичні й поведінкові реакції та емоції.

Є декілька варіантів класифікації болю. Так, залежно від його локалізації розрізняють:

• соматичний поверхневий (шкірні покриви);
• соматичний глибокий (м’язово-скелетний);
• вісцеральний (внутрішні органи);
• нейропатичний (ураження периферичних нервів);
• центральний (структури центральної нервової системи).

До речі, дуже близька до зазначеної класифікації болю патогенетична, що ґрунтується на виділенні провідного механізму щодо формування його вогнища, яке значною ­мірою визначає подальшу терапевтичну тактику. Відповідно до неї виокремлюють три основні типи больових синдромів:

• ноцицептивний (соматогенний);
• нейропатичний (нейрогенний);
• психогенний.

У структурі звернень за медичною допомогою пацієнти з хронічним болем становлять до 52 %. Хоча є також відомості про те, що їх частка може сягати навіть 75 % пацієнтів, які потерпають від хронічного болю, але вважають чомусь за краще не звертатися до лікаря з різних причин, зокрема і через попередню неадекватну тера­пію, що не мала раніше очікуваного результату. За даними деяких авторів, поширеність хронічного болю серед міського населення може варіювати від 13,8 (абдомінальний біль) до 56,7 % (м’язово-­скелетний біль) (Павленко, 2003).

Структура болю в нижній ділянці спини

Біль у нижній ділянці спини — один із найпоширеніших больових синдромів. У 58–84 % осіб він виникає одноразово, причому в 11 % чоловіків і 16 % жінок набуває згодом хронічного характеру, триваючи понад половину їхнього життя, що значно знижує його якість, порушує повсякденну активність і працездатність.

Залежно від причини виникнення болю в спині, ­найчастіше розрізняють первинний (неспецифічний) і вторинний (специфічний) біль. Основним чинником неспецифічного болю в спині здебільшого є дегенеративно-­дистрофічні зміни хребта, зміни міжхребцевих дисків і дуговідростчатих суглобів із подальшим залученням до запального процесу зв’язок, м’язів, сухожиль і фасцій. Часто неспецифічний біль у спині локалізується в нижній її ділянці, не супроводжується компресійним корінцевим синдромом і не зумовлений серйозним основним захворюванням. Під час обстеження такого пацієнта не вдається виявити фізичної патології, ушкод­ження або деформації анатомічних структур, які можна було б пов’язати з його больовими симптомами.

Досить часто специфічний біль у спині є наслідком пухли­нного, запального або травматичного ураження хребта, інфекційних процесів (остеомієліт, епідуральний ­абс­цес, туберкульоз, оперізувальний герпес, саркоїдоз), метаболічних порушень (остеопороз), захворювань внут­рішніх органів грудної та черевної порожнини або органів малого таза, ушкодження м’язів, ураження нервової системи (спинного мозку, корінців, периферичних ­нервів) і т. д.

Нейропатичний біль — це складна мультидисциплінарна проблема, оскільки такий біль переважно спричинений саме ураженням соматосенсорної нервової системи, що клінічно вирізняється багатогранними проявами. Здебільшого йому притаманні виражена, виснажлива, постійна природа і резистентність до медикаментозного лікування звичайними аналге­тиками та нестероїдними протизапальними препаратами. Це насамперед зумовлено патогенетичними механізмами ­виникнення нейропатичного болю, нейрональними і рецепторними порушеннями, периферичною та цент­ральною сенситизацією.

Клінічні ознаки, що описують нейропатичну складо­ву болю, незалежно від його локалізації, найчастіше характеризуються спонтанним болем, який нічим не спро­вокований.

Йому характерна:

• аномальна відповідь на небольові стимули (алло­дінія);
• надмірна відповідь на больові подразники (гіпер­алгезія);
• відчуття прострілу або удару електричним струмом, поколювання, повзання мурашок, печія, втрата чутливості (гіпестезія).

Основні напрями лікування нейропатичного болю

За сучасними стандартами лікування болю та пов’язаних із ним розладів, прегабалін, що прийшов на зміну габа­пентину, є одним із ефективних і безпечних препаратів для втамування нейропатичного болю у широкої когорти пацієнтів. На підставі переконливих доказових даних прегабалін увійшов до першої лінії терапії нейропатичних больових синдромів у рекомендаціях Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS), Націо­нального інституту клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE) та інших профільних асоціацій по всьому світу.

Фахівці спочатку розробляли прегабалін як препарат для лікування епілепсії, а тепер його широко застосовують як модулятор нейропатичного болю. У цій когорті захворювань велику популярність вказаний засіб здобув передусім завдяки своїй клінічній ефективності, порівняно з трициклічними антидепресантами та іншими ад’ювантними аналгетиками, та його високій безпеці, гарній переносимості, зручному і доступному дозуванню.

У чисельних дослідженнях було продемонстровано високу ефективність прегабаліну при лікуванні нейро­патичного болю, пов’язаного зі спондилогенними попереково-­крижовими радикулопатіями, постгерпетичним болем (Хабиров, 2011). Попри це, треба пам’ятати, що вертебро­генний больовий синдром має змішану природу (яка поєднує і нейропатичну, і ноцицептивну складову), а в разі хронічного перебігу долучається ще і психогенна. Тому в кожному конкретному випадку їх частка може істотно варіювати.

Зокрема, під час 6-тижневого обсерваційного дослід­ження ефективності прегабаліну (150–600 мг/добу) у пацієнтів із нейропатичним болем різного ґенезу: периферична ­діабетична нейропатія (n = 4 616), біль у спині (n = 3 787), біль в онкологічних пацієнтів (n = 343), порівнюючи з вихідним рівнем, продемонстровано достовірне зниження інтенсивності больового синдрому. Причому показник зниження болю сягав 60 % і більше (Brasser et al, 2006).

Так, за даними окремих авторів, у пацієнтів навіть за наявності очевидних ознак радикулопатії нейропатичний чинник не домінує у структурі больового синд­рому, а тому рекомендовано обов’язкове використання опитувальника для визначення нейропатичного компонента болю (DN-4) у структурі спондилогенного больового синдрому (Хабиров, 2011). Наведені дані підтверд­жують отримані раніше результати рандомізованих контрольованих досліджень, у яких ефективність прегабаліну ­фіксували у 39–48 % пацієнтів із діабетичною полінейро­патією (Rosenstock, 2004; Lesser, 2004; Richter, 2005; Freynhagen, 2005), у 28–50 % — із постгерпетичною неврал­гією, у 27–29 % і у 22 % — із централь­ним нейропатичним болем внаслідок ушкодження спинного мозку (Siddall, 2006). Було зазначено, що корекція супутніх нейро­патичному болю афективних розладів та інсомнії дає змогу значно зменшити як прямі, так і непрямі витрати на лікування таких пацієнтів і підвищити якість їхнього життя (Ritzwoller, 2006).

Через часте поєднання хронічного болю з афективними розладами та стана­ми тривоги, роль прегабаліну в їхній корекції доведено відповідними клінічними даними, що в довгостроковому плані не погіршують емоційні розлади і якість життя зазначених хворих. Натомість три­циклічні антидепресанти мають низку психотропних побічних ефектів і холінолітичну дію, що істотно обмежує їх застосування у великій когорті пацієнтів (Watson, 2003; Gimbel, 2003). В одному з раніше проведених досліджень продемонстровано позитивний вплив прегабаліну на супутні розлади сну, депресію і тривогу у хворих із шийною і попереково-­крижовою радикулопатією (Saldana, 2010).

Дозозалежність і механізм дії

Особливу зацікавленість серед фахівців викликало обговорення ефективної середньої добової дози прегабаліну для лікування нейропатичного болю. У рандомізованих клінічних дослідженнях із застосуванням гнучкої схеми дозування препарату встановлено, що ефективний тера­певтичний діапазон прегабаліну при нейропатичних ­бо­льових синдромах варіював від 150 до 600 мг/добу (Freynhagen, 2005). Проте в дослідженнях, які здійснювали в умовах реальної клінічної практики, продемонстровано високу аналгетичну активність прегабаліну і в нижчих добових дозах (Seventer, 2006; Gore, 2007). Наприклад, в осіб із поперековою і шийною радикулопатією для зменшення болю вдвічі та більше, порівняно з вихідним періодом, необхідно в середньому 190 мг прегабаліну на добу, а для отримання аналогічного результату при лікуванні постгерпетичної невралгії та діабетичної полінейропатії — майже вдвічі більшу (Freynhagen, 2005).

Індивідуальний підбір дозування прегабаліну — це най­ефективніший, до того ж безпечний, а також наразі практикуючий і дієвий метод застосування препарату в лікувальній практиці. Важливо розуміти і пояснювати пацієнтові, чому не слід поспішати з негативною оцінкою ефективності лікування нейропатичного болю і відмовлятися від прегабаліну, якщо його доза не була правильно адаптована до індивідуально максимальної та добре переносимої. У разі недостатньої ефективності, але за хорошої переносимості засобу допускається його комбінація з препаратами іншого класу.

Поєднання прегабаліну з антидепресантами значно підвищує ефективність лікування пацієнтів із хронічним болем і депресією (Finnerup, 2005; Argoff, 2007). Комбіноване застосування антиконвульсантів і анти­депресантів у низки пацієнтів дає змогу зменшити середню добову дозу кожного з них і ризик розвитку побічних ефектів загалом (Argoff, 2007). Наявність вираженого анксіолітичного ефекту в поєднанні з гарною переносимістю сприяло використанню прегабаліну не лише для усунення больового синдрому, а й для стабілізування генералізованого тривожного розладу, навіть комбінованої медикаментозної терапії при деяких психічних розладах.

Вчені з різних країн світу й надалі продовжують до­слід­ження, спрямовані на уточнення механізму дії прега­баліну. Провідною є його здатність зв’язуватися з α2-δ-суб­одиницями потенціалзалежними Са2+-­каналів, розта­шова­ними у пресинаптичних мембранах. У результаті блокади цих каналів до пресинаптичної ділян­ки не потрап­ляє кальцій, що перешкоджає ви­вільненню з пресинапсу збуджуючих медіаторів (глута­мату, нор­адреналіну, речовини Р). Це, своєю чергою, призводить до зменшення вираженості нейропатичного болю. Також виявлено, що прегабалін проявляє свою дію лише в певних ділянках центральної нервової системи: в корі головного мозку, нюхових цибулинах, гіпоталамусі, мигдалинах, гіпокампі, мозочку і задніх рогах спинного мозку (Manjushree, 2015).

Прегабалін швидко всмоктується натщесерце. Його концентрація в плазмі крові досягає піку через годину як при одноразовому, так і повторному застосуванні. Біодоступність препарату при прийомі всередину становить > 90 %. Одночасний прийом їжі та прегабаліну збільшує час досягнення його максимальної концентрації приблизно до 2,5 години, а вживання їжі не спричиняє клінічно значущого впливу на загальне всмоктування засобу. Так, обсяг розподілу прегабаліну після перорального прийому становить приблизно 0,56 л/кг. Він не зв’язується з білками плазми та практично не піддається метаболізму. Зокрема, після прийому міченого прегабаліну приблизно 98 % радіоактивності виявляли в сечі в незмінному вигляді. А загалом згаданий препарат виводиться нирками в незміненому вигляді, його середній період напіввиведення становить 6,3 години.

Фармакокінетика прегабаліну в діапазоні рекомендованих добових дозувань має лінійний характер, його надходження (шляхи введення), всмоктування (абсорбцію), розподіл, перетворення (біотрансформацію) в організмі, виведення (екскрецію, елімінацію), а також залежність ефективності та переносимості від цих процесів при повторному застосуванні можна вже передбачити на підставі даних прийому одиничної дози. Стать пацієнта теж не має клінічно значущого впливу на концентрацію прегабаліну в плазмі. Вказаний препарат практично не піддається метаболізму і виводиться переважно в незміненому вигляді із сечею, тому порушення функції печінки істотно не змінює його концентрації в плазмі. Кліренс прегабаліну прямо пропорційний кліренсу креатиніну. З віком він має тенденцію до зниження, що відображає вікове зниження кліренсу креатиніну, тому літні люди з порушенням функції нирок можуть потребувати зменшення його дозування.

З огляду на те, що згаданий фармацевтичний препарат виводиться нирками, у хворих із порушеною функцією нирок рекомендовано знизити його дозування. При гемо­діалізі прегабалін ефективно видаляється з плазми (після 4-годинного сеансу — знижується приблизно на 50 %), після чого необхідно призначити додаткову дозу препарату. Фармакокінетику прегабаліну в пацієнтів із порушенням функції печінки спеціально не вивчали.

Доволі часто хворих, які тривалий час приймають анти­конвульсанти, антидепресанти або анксіолітики, турбує ймовірність збільшення маси тіла. Клінічно значуще її підвищення (понад 7 %) спостерігали лише в 4 % пацієнтів у разі прийому прегабаліну, порівнюючи з 1,4 % — у групі плацебо (Baldwin and Ajel, 2007). Є окремі відомо­сті щодо периферичних набряків під час використання препарату і порушення функцій печінки (Wustmann et al., 2009; Krueger and Lindstaedt, 2010; Sendra et al., 2011; Guzelkucuk et al., 2012; Gallagher and Apostle, 2012). Симптоми відміни прегабаліну фіксували після припинення прийому високих дозувань (Feltner et al., 2003; Pohl et al., 2005). Повідомляли також про успішне за­стосування препарату для усунення симптомів відміни бензо­діазепінів (Oulis et al., 2008; Oulis et al., 2011; Bobes et al., 2012).

Один із препаратів прегабаліну, що представлений сьогодні на фармацевтичному ринку України, зареєстрований під торговельною назвою Неогабін (ТОВ «Фарма Старт»).

Висновки

За останні роки досягнуто значних успіхів у розумінні фармакологічних властивостей прегабаліну, його ­молекулярної структури і нейробіологічних механізмів, які лежать в основі анксіолітичної дії препарату. Прегабалін неодноразово доводив свою ефективність при купіру­ванні нейропатичного болю, пов’язаного з вер­тебро­генною, попереково-крижовою радикулопатією, пост­герпетичною невропатією, діабетичною полінейро­патією, синдромом Гієна-Барре, чітко дотримуючись титра­ції дозування препарату та відповідного курсу ліку­вання.

Слід підкреслити, що прегабалін також ефективний щодо зменшення тяжкості фізичних і психологічних симптомів болю, тривоги, порушень сну, супутніх симптомів депресії, його можна застосовувати як препарат першої лінії лікування нейропатичного болю в нижній ділянці спини (Bandelow et al., 2008).

Підготувала Тетяна Антонюк