Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Нові можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Епізод депресії із коморбідними психічними розладами
-
Жорж Санд і Фридерик Шопен: прекрасні квіти на тонких стеблинках
Епізод депресії із коморбідними психічними розладами
Уповсякденній практиці лікаря-психіатра професійним викликом досі є складні для діагностування клінічні випадки, за яких необхідно не лише встановити діагноз основного розладу, а й розпізнати коморбідні психічні стани. До таких станів належать розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), межовий розлад особистості (МРО) і біполярний афективний розлад (БАР).
Симптоми розладів психіки та поведінки часто збігаються один з одним, чи накладаються один на одного, що може призвести до плутанини під час визначення того, який саме стан / стани можуть бути наявними в пацієнта. Важливо розуміти симптоми нозологій, які підлягають диференціації, та їх можливий збіг з ознаками супутніх захворювань (рисунок).
/images/nn2393234r_.jpg)
Наведений нижче клінічний випадок є наочною ілюстрацією такої ситуації.
Клінічний випадок
вгоруПацієнт А., 25 років, художник-дизайнер, працює в компанії за фахом. Уперше він звернувся до лікаря-психіатра для первинної консультації з побажанням виконати діагностику психоемоційного стану та отримати відповідне лікування. Зі слів пацієнта, основною скаргою є «пригнічений настрій упродовж більшої частини свого життя».
Близько шести місяців тому чоловік мав можливість отримати на роботі декілька консультацій психолога, який виявив у нього ознаки депресії та рекомендував звернутися по медичну допомогу до лікаря-психіатра.
На момент огляду скаржився на пригнічений настрій щодня протягом більшої частини часу, недостатність задоволення та зацікавленості, труднощі з концентрацією уваги та мотивацією до будь-якої діяльності, брак сил та енергії, погіршення працездатності.
За об’єктивного огляду під час бесіди з пацієнтом: зовнішній вигляд відповідає умовним нормам культурно-соціального середовища; демонструє залученість до розмови та зацікавленість в отриманні допомоги; наявні зовнішні ознаки афекту / емоцій без особливостей, що відповідають формальному спілкуванню.
На запитання відповідає розгорнуто (із поясненнями), дає уточнення з приводу часових меж щодо наявності симптомів і відповідних обставин життя на цей час.
Упродовж бесіди увагу привертають декілька коротких епізодів швидких сакад і тупотіння / розгойдування однією / обома нижніми кінцівками (до 1–2 хв), які спостерігаються переважно під час обмірковування майбутніх відповідей на поставлені запитання.
Анамнез захворювання
Зі слів пацієнта, свій настрій впродовж останніх 5–6 років він вважає пригніченим переважну частину часу (оцінює за власною шкалою на 5 із 10 балів, де 10 — стан дещо піднесеного настрою з радістю та задоволенням, 8 — рівний спокійний стан, 0 — вкрай пригнічений та апатичний стан).
Хоча за останні півроку на тлі несприятливих умов та неспокою, пов’язаних із війною, настрій погіршився до 3–4 балів і залишається на цьому рівні місяцями. Пацієнт стверджує, що працездатність на робочому місці також суттєво погіршилася, проте поки не бачить об’єктивних підтверджень тому, зокрема претензій з боку керівництва чи замовників.
За своїм попереднім життєвим досвідом, пацієнт виключає стани надмірно піднесеного настрою / енергії. Втім, за останні два роки згадує чотири короткі епізоди (до 4–5 днів), коли «настрій стійко покращувався; було легко виконувати робочі завдання; мав потяг до чогось цікавого, бажання щось придбати для себе; здавалося, що депресія минула», після чого фоновий емоційний стан знову повертався до пригніченого.
Як зазначає пацієнт, із 14–15 років він мав низьку самооцінку, подумки міг часто сварити себе та критикувати за вчинені помилки та риси власного характеру. Відзначав у себе інтенсивні коливання настрою впродовж дня (у першій половині частіше були піднесені емоції, у другій — пригніченість, і навпаки).
До того ж міг вдаватися до епізодичних самоушкоджень — припікав руки недопалками, наносив поверхневі порізи лезом, пояснюючи, що робив це «задля того, щоб вивести себе зі стану сильних переживань сорому, провини, туги». Поступово його загальний емоційний стан погіршився. У віці 19–20 років уже характеризує його як переважно пригнічений, без екстремальних емоційних коливань.
Попередній діагноз: епізод депресії помірної тяжкості із соматичними симптомами.
Обґрунтування діагнозу
Насамперед привертає увагу те, що пацієнт роками демонструє спроможність виконувати дії, необхідні для задоволення власних основних потреб, попри пригнічений настрій. Щонайменше вирішує свої робочі питання та взаємодіє з колегами. Попри симптоми депресії, весь час справлявся із життєвими викликами, закінчив навчання у вищому навчальному закладі, працевлаштований, не мав частих змін роботи.
Описуючи скарги та симптоми актуального стану, характеризує їх як пригнічений настрій, втрата задоволення та цікавості, інші симптоми), що відповідає епізоду депресії. Також наявні ознаки, які свідчать про порушення адаптації в професійній сфері (погіршення працездатності, незадоволеність результатами власної праці).
Швидкі сакади (швидкі, строго узгоджені рухи очей, що відбуваються одночасно і в одному напрямку) та тупотіння / розгойдування однією / обома ногами під час обмірковування відповідей (які окреслені у часі та під час спостереження можна пов’язати з необхідними мисленнєвими процесами) є не у всіх пацієнтів із депресією. Їх появу можна сприйняти як ознаку епізодів гіперактивності. За такої ситуації важливим є оцінювання наявності симптомів РДУГ та збір анамнестичних даних щодо зазначеного розладу. Часто РДУГ передує розвитку інших розладів, є ніби «прекурсором» для них, та без врахування цього діагнозу важко буде організувати якісну допомогу в довготерміновій перспективі. Без втручань із приводу РДУГ (самоосвіти, психоосвіти, фармакологічних, поведінкових, тощо) зменшується ймовірність стійкої ремісії симптомів депресії / тривожності, підвищується ризик виникнення інших проблем, пов’язаних із розладами психіки та поведінки. Зважаючи на ранній початок захворювання, пригнічений настрій як ключовий симптом, можна припустити, що в цьому клінічному випадку йдеться не просто про епізод депресії, а про складніший розлад, імовірно, дистимію та спектр біполярних афективних розладів (БАР). Для БАР І типу характерний більш пізній початок і наявність одного маніакального епізоду, для БАР ІІ типу — більш ранній початок; дистимічний розлад часто розвивається у підлітковому віці. У літературі можна знайти термін «подвійна депресія». Це феномен співіснування великого депресивного розладу і дистимії, який є маловідомим і маловивченим явищем (May etal., 2020).
Щодо динаміки змін станів пацієнта упродовж років переважно спостерігається помірно пригнічений настрій, який епізодично стає суттєво глибшим. Зокрема, тривалі періоди депресивного стану та короткі нечасті епізоди гіпоманії притаманні саме БАР ІІ. Короткотермінові помірні поліпшення стану можуть сприйматися як ознаки типового хорошого настрою. Проте привертає увагу та змушує замислитися саме раптовість виникнення цих нетривалих поліпшень і такі самі раптові їх закінчення / перемикання.
Ці епізоди помірного покращення настрою не є обов’язковим діагностичним критерієм, але саме так пацієнти з БАР ІІ типу часто описують зміни власного настрою. Зазначений пацієнтом початок емоційного дистресу в підлітковому віці, характерний саме для появи виразних симптомів МРО. Порушення емоційної регуляції, яке описує пацієнт, є найспецифічнішим симптомом межового розладу.
Крім того, простежуються й інші симптоми МРО (як-от самоушкодження, низька самооцінка), що так само можуть виникати в межах РДУГ та інших розладів як у підлітків, так і дорослих. Так, до 14 % осіб, у яких діагностовано РДУГ у дитинстві, пізніше отримували діагноз МРО. З іншого боку, від 18 до 34 % дорослих із РДУГ, за оцінками дослідників, мають супутній межовий розлад (Weiner etal., 2019).
БАР також часто може спостерігатися разом із РДУГ у дорослих, причому частота коморбідності становить від 5,1 до 47,1 %. Отримані під час дослідження дані свідчать, що приблизно один із 13 пацієнтів із РДУГ має супутній БАР, а один із шести осіб із БАР має супутній РДУГ (Katzman etal., 2017).
Результати досліджень демонструють, що близько 10 % пацієнтів із МРО також мали БАР I типу, а ще 10 % — БАР II типу. Так само МРО було діагностовано приблизно у 20 % пацієнтів із БАР II типу і у 10 % — із БАР I типу. Це свідчить про більшу спорідненість МРО із БАР II типу, ніж БАР I типу.
Під час збору додаткового анамнезу пацієнт розповів, що гіперактивність і надмірна балакучість були притаманні йому з дитинства. У початковій школі мав гарні успіхи в навчанні, хоча у старших класах було дуже важко засвоювати матеріал. Пацієнт описує часту забудькуватість та неуважність із дитячого віку, епізоди гіперфокусу і зараз, за яких може виконувати цікаву роботу вдома до 3–4-ї години ночі.
За такої ситуації слід ретельніше вивчити анамнез та опитати батьків / сиблінгів / інших осіб (якщо можливо) щодо особливостей поведінки пацієнта та уважності в дитячому віці; використати Вендер–Ютський опитувальник для самооцінювання РДУГ у дорослих (WURS), шкалу для діагностування РДУГ у дорослих (ASRS) та інші інструменти для підтвердження діагнозу.
Про порушення емоційної регуляції (ознаку МРО) за останні роки пацієнт не згадує, гіпотетично коливання настрою можуть відновитися після зменшення симптомів депресії. Так, за різними фаховими джерелами, із віком необхідна кількість та виразність критеріїв для встановлення діагнозу МРО може зменшуватися, особливо якщо середовище та стосунки пацієнта мають підтримувальний характер із низьким рівнем стресу / невизначеності (Gunderson etal., 2011).
Хибне розуміння симптомів розладів психіки та поведінки і їхньої інтерпретації лікарями потребує психоедукації пацієнта та залучення його до активної участі в діагностичному процесі. Диференційна діагностика РДУГ, БАР та МРО передбачає ретельне вивчення симптомів, а також таких важливих чинників, як:
- Вік виникнення симптомів.
- Виразність впливу на повсякденне функціонування та якість життя через наявність симптомів розладу.
- Поточні або минулі методи лікування розладів особистості чи настрою, зокрема їх ефективність.
- Розлади психіки та поведінки в сімейному анамнезі.
Уточнений діагноз
На підставі виконаного обстеження та анамнестичних даних пацієнтові встановлено діагноз: епізод депресії помірної тяжкості в межах БАР ІІ типу; РДУГ, комбінований клінічний випадок; МРО в анамнезі.
Лікування
Зважаючи на те, що симптоми депресії домінують у клінічній картині захворювання й скаргах пацієнта, а також наявні ознаки РДУГ, може розглядатися фармакологічне лікування антидепресантом та психостимулятором. В умовах обмеженої наявності препаратів метилфенідату в Україні, відсутності D, L-амфетаміну, бупропіону, запропоновано розглянути один з антидепресантів, які можуть підсилювати норадренергічну функцію: десвенлафаксин, венлафаксин, флуоксетин.
Отже, зважаючи на фармакологічні профілі вказаних препаратів, рекомендовано регулярно відстежувати зміни щодо переносимості / ефективності під час повторних візитів пацієнта. У разі недостатньої ефективності антидепресивної терапії щодо симптомів РДУГ, можливим є призначення поза затвердженими показаннями армодафінілу, який може бути ефективним у частини пацієнтів, сприяючи ранковій активації, початку виконання завдань, подоланню прокрастинації. Для підвищення обізнаності з приводу БАР II та РДУГ пацієнтові було запропоновано ресурси для самоосвіти, психотерапія (когнітивно-поведінкова терапія), освоєння окремих навичок діалектичної поведінкової терапії (майндфулнес тощо), проходження тренінгової програми для дорослих із РДУГ, викладеної в посібнику «Mastering Your Adult ADHD: ACognitive-Behavioral Treatment Program» (Safren etal., 2017).
Обговорення
вгоруСкладність більшості подібних клінічних випадків зазвичай полягає не в тому, що важко діагностувати основний розлад, зі скаргами на який звертається пацієнт, а в тому, що для надання комплексу порад щодо лікування і подальшого шляху до поліпшення якості життя необхідно розпізнати ознаки розладів, які можуть бути відповідним «фундаментом» для поширеніших проблем, на кшталт депресії й тривожних розладів.
До деяких із таких розладів належать нерозпізнані й недіагностовані в дитинстві РДУГ та розлади спектра аутизму (РСА) у дорослих, МРО, БАР II типу, дистимія. На противагу композиції діагнозів, коли як коморбідні стани спостерігаються розлад А та Б, які співіснують (депресивні та тривожні стани, депресивні та больові, тривожні та обсесивні та/або соматизовані), більшість складних ситуацій радше нагадуватимуть патерн розвитку проблем, коли є розлад А (наприклад, РДУГ або РСА), що слугує патогенетичним фундаментом для розладу Б (наприклад, межового або шизотипового, або іншого розладу особистості).
Уперше пацієнт звернувся до лікаря з розладом В (наприклад, епізод депресії або панічний розлад, інсомнія, соматизований розлад тощо), зокрема останній відповідає діагностичній категорії, найпоширенішій у рутинній практиці.
Висновки
вгоруЩодо низки подібних поширених і непростих випадків лишається питання ефективності лікування і ризиків повторних загострень і хронічного погіршення стану пацієнта. Адже нерозпізнаний розлад — це, відповідно, і недостатність його лікування.
Своєю чергою, для ефективної терапії пацієнтів зі складними станами здебільшого необхідне призначення специфічних психотерапевтичних підходів, самоосвіта, мотиваційна психоосвіта щодо організації та планування різних навичок та аспектів життя.
* * *
Будь-які збіги опису цього клінічного випадку з історіями конкретних пацієнтів є випадковими. Представлений до вашої уваги опис побудовано на власних спостереженнях за багатьма схожими клінічними ситуаціями, який є збірною картиною характерних анамнестичних даних, клінічних ознак, особливостей перебігу для розладів та інших поширених симптомів.
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2023 Рік
Зміст випуску 10 (146), 2023
Зміст випуску 9 (145), 2023
Зміст випуску 8 (144), 2023
-
Психічне здоров’я як одне з універсальних прав людини: тенденції, виклики, шляхи подолання проблем
-
Лікування інфантильних епілептичних спазмів вігабатрином: старий-новий препарат
-
Первинна ланка охорони здоров’я: надання найкращої допомоги при ПТСР починається з вас!
-
Посттравматичний стрес у дітей та підлітків: розпізнати, зрозуміти, допомогти
-
Жорж Cанд: вогонь і мармур (психологія інтимного життя мисткині)
Зміст випуску 7 (143), 2023
Зміст випуску 6 (142), 2023
Зміст випуску 5 (141), 2023
-
Коморбідність великого депресивного розладу та обструктивного апное уві сні
-
Бічний аміотрофічний склероз і лобово-скронева деменція, що супроводжуються конверсійним розладом
-
Рекомендації з лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона: консенсус щодо рухових розладів
-
Фармакотерапія депресії та тривожних розладів у закладах первинної медичної допомоги
Зміст випуску 4 (140), 2023
-
Діагностика та лікування епілепсії: сучасні тенденції та інструменти
-
Коморбідна тривога в пацієнтів літнього віку з депресією: вибір ефективної фармакотерапії
-
Клінічні рекомендації щодо лікування дорослих онкологічних пацієнтів із тривогою та депресією
-
Управління хронічним болем. Клінічна настанова, основана на доказах
Зміст випуску 3 (139), 2023
Зміст випуску 1, 2023
-
Тривожність під час війни: підтримка літніх людей за кризових обставин
-
Можливості корекції порушень функцій мозку дегенеративного та судинного характеру
-
Ведення пацієнтів із деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними симптомами
-
Депресія та больовий синдром у пацієнтів похилого віку із супутніми патологіями
-
Розлади сну в осіб похилого віку: фокус на хворобі Паркінсона
-
Можливості корекції розладів сну в осіб похилого віку в умовах стресу
-
Затяжна реакція горя: природа, чинники ризику, діагностика і когнітивно‑поведінкова терапія
Випуски поточного року
Зміст випуску 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися