Коморбідність великого депресивного розладу та обструктивного апное уві сні

Великий депресивний розлад та обструктивне апное уві сні можуть бути взаємопов’язаними та призводити до негативних наслідків для здоров’я. Раннє їх виявлення та ефективне лікування сприяють зменшенню ускладнень. До вашої уваги представлено огляд клінічного випадку пацієнта, який страждав на великий депресивний розлад і обструктивне апное уві сні, описаного у статті C. Chinvararak and D. Garcia-Borreguero «Comorbid major depressive disorder and obstructive sleep apnea» видання Case Rep Psychiatry (2022 Nov 1;2022:2943059), де автори обговорюють наявні клінічні інструменти оцінювання стану пацієнта та підходи до ефективного лікування обох станів.

Депресія є одним із найпоширеніших психічних розладів. Як зазначала Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), 12-місячна поширеність великого депресивного розладу (ВДР) становить приблизно 6 % (WHO, 2008). J. R. Read etal. (2017) ­виявили, що мультиморбідність або хронічні фізичні ­захворювання вдвічі-втричі підвищують ризик розвитку депресії. Крім того, тривала нелікована депресія пов’язана зі збільшенням ризику суїцидальності (Malhi and Mann, 2018).

Обструктивне апное уві сні (ОАС) належить до най­поширеніших розладів дихання, пов’язаних зі сном. Його кардинальними характеристиками є повторювані ­часткові або повні колапси верхніх дихальних шляхів під час сну, пов’язані з пробу­дженнями з/без десатурації кисню. Поширеність ОАС у загальній популяції, оцінена з використанням індексу апное-гіпопное (AHI) ≥ 5 подій на годину, становить 9–38 % (Senaratna etal., 2017). За даними низки дослі­джень, ОАС пов’язана із серцево-­судинними та метаболічними захворюваннями, ­депресією та нейрокогнітивними розладами (Lajoie etal., 2020; Walia, 2019; Kerner and Roose, 2016; Jehan etal., 2017). ­Багато симптомів є загальними для депресії та ОАС, ­як-от безсоння, ­втома, денна сонливість і низька концент­рація ­уваги (Jehan etal., 2017; Ejaz etal., 2011; Harris etal., 2009). За даними M. A. Gupta і F. C. Simpson (2015), ­клінічна поширеність комор­бідної ВДР у пацієнтів з ОАС сягає до 66 %, а популяційна поширеність — 7,4–44 %. Механізми коморбідності депресії та ОАС досі лиша­ються ­неясними, хоча в багатьох дослі­дженнях виявлено двоспрямований ­зв’язок між ними (Fang etal., 2019; Pan etal., 2016; Winokur, 2015; Sutton, 2014). ОАС призводить до більшої тяжкості депресії, а депресія, своєю чергою, погіршує прихильність до ­лікування ОАС. На ­думку C. Chinvararak andD. Garcia-Borreguero, у клінічній практиці вкрай важливо лікувати обидва ­захворювання одночасно.

Двоспрямований зв’язок

ОАС може збільшити ризик депресії через такі механізми: фрагментація сну та періодична гіпоксія є причиною частого нічного збу­дження та поганої якості сну; ­періодична гіпоксія призводить до продукування про­запальних цитокінів, як-от інтерлейкін (ІЛ-)1, ІЛ-6 і фактор некрозу пухлин α (ФНП-α) (Fang etal., 2019; Pan etal., 2016; Grandner and Malhotra, 2017). До того ж гіпо­ксія спричиняє пошко­дження нейронів. Нейровізуаліза­ційні дослі­дження виявили структурні та функціональні аномалії головного мозку у пацієнтів з ОАС у лобово-стріа­тальній та лімбічній ділянках, які відіграють значущу роль в емоційній регуляції.

Загальні біологічні аномалії, виявлені при ОАС і депресії, — це порушення серотонінергічної нейротрансмісії та гіперзбу­дження, спричинене продукуванням кортизолу. Так, знижена функція серотоніну була виявлена за обох станів. Серотонін залучений до регуляції настрою, циклу сну / неспання та контролю моторних нейронів, відповідальних за дилатацію верхніх дихальних шляхів. Наприклад, зниження серотонінергічної функції пов’язане з депресивним настроєм і підвищеним ризиком колапсу верхніх дихальних шляхів. Гіперзбу­дження кори призводить до труднощів із засинанням і підтримкою сну. Коли симптоми безсоння посилюються, перебіг депресії також погіршується. Як зазначають дослідники, низький поріг збу­дження ­також може погіршити тяжкість ОАС через дестабілізацію контролю вентиляції дихальних шляхів (Harris and Glozier, 2009; Gupta and Simpson, 2015).

Депресія також може мати вплив на тяжкість ОАС. За даними дослі­джень архітектури сну, у пацієнтів із депре­сією збільшується тривалість фази швидкого сну (REM-­сну, англ. rapid eye movement sleep — фаза сну зі швидкими рухами очей). Це явище призводить до тривалішого ­періоду атонії м’язів упродовж REM-сну, що посилює симптоми ОАС (Baglioni etal., 2016; Krystal, 2012). Крім того, втрата інтересу до повсякденної діяльності та зниження фізичної активності в осіб із депресією або гіперсомнія та підвищений апетит у пацієнтів з атиповою ­депресією можуть призвести до збільшення ваги та ожиріння, які є важливими чинниками ризику ОАС.

Клінічний випадок

Пацієнт — 30-річний неодружений таєць, який страждає на алергічний риніт і гіперхолестеринемію (останню контролював у належний спосіб, приймаючи ­симвастатин у дозуванні 10 мг/добу).

Поточне захворювання

За два роки до першого візиту молодого ­чоловіка до психіатричної клініки його мати помітила, що він голосно ­хропе. У пацієнта була закладеність носа, але не спостері­галося задишки чи хапання повітря ротом, він не проки­дався, не відвідував ванну кімнату серед ночі. Після пробу­дження вранці чоловік скаржився на сухість у ­горлі, прозорі виділення з носа, головний біль. Удень він відчу­вав втому, попри достатній сон упродовж 8–9 год, але вдень не спав. Чоловік не вживав напоїв, що містять ­кофеїн чи інші тоні­зувальні речовини. Такі симптоми були ­майже щодня. У нього не було бруксизму, періодичних ­рухів кінцівками уві сні, парасомнії, сонного пара­лічу, катаплексії та гіпнагогічних або гіпнопомпічних галюци­націй.

Приблизно за півроку до першого звернення до психіат­ричної клініки у пацієнта був сильний стрес після переїзду на нове місце роботи. Він почувався пригніченим, не хотів ходити на роботу й виходити на вулицю. Раніше він щодня виконував фізичні вправи увечері протягом 40–60 хв, але припинив це робити. Зокрема, він хвилювався з приводу ­свого виходу на роботу, втрачав концентрацію уваги та постійно звинувачував себе в тому, що змінив роботу. Під час стресу він став їсти більше, що призвело до збільшення ваги на 4 кг за місяць. Наявність суїцидальних ідей та маніакальних / гіпоманіакальних епізодів пацієнт заперечував.

Зі слів пацієнта, він страждав як на початкове безсоння, так і на «­безсоння підтримки сну». Чим тяжчими ставали ознаки інсомнії, тим тривожнішим і неспокійнішим був стан пацієнта. Симптоми безсоння почастішали і, зрештою, були наявні майже щодня, тому він звернувся до психіатра. У ­нього було діагностовано ВДР із тривожним дистресом, призначено лікування (по 10 мг есциталопраму та 2 мг клона­зепаму на добу).

Після безперервного приймання ліків упродовж двох місяців його настрій трохи поліпшився. Спочатку ­пацієнт міг спати, але все ще мав проблеми через фрагментований сон, часто прокидаючись вночі. Зокрема, він відчував, що вночі задихається, до того ж помітив, що його хропіння стало набагато голоснішим.

Якщо він прокидався серед ночі, йому було потрібно більше години, щоб знову заснути. Це змусило пацієнта хвилюватися з приводу того, що він знову почуватиметься вдень виснаженим, втратить здатність концентрувати увагу та не ­зможе ефективно працювати, якщо не буде достатньо спати.

­Згодом він почав самостійно приймати додатково 2–4 мг клоназепаму щодня з побічним ефектом (сонливістю наступного дня та дріманням упродовж години — між 17:00 та 18:00). Психіатр скерував пацієнта до ­центру з розладів сну, щоб оцінити подальші ­можливі проблеми зі сном.

Сімейний анамнез

Батьки пацієнта хропуть, але ніколи не зверталися по медичну допомогу з цього приводу. До того ж вони страждають на гіперліпідемію та цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, лікуються пероральними препаратами.

Анамнез щодо сну

У робочі дні пацієнт переважно лягав спати о 23:00 і прокидався о 7:00, у святкові дні — лягав опівночі й прокидався о 10:00. Перед сном чоловік зазвичай дивився телевізор, грав на мобільному телефоні, мав латентність сну 20 хвилин. Коли він не міг заснути, завжди ­залишався в ліжку. Час від часу у нього виникала проблема ­безсоння, коли йому доводилося бувати в різних місцях. Однак це не заважало його повсякденній діяльності. На думку самого пацієнта, він належить до проміжного хронотипу.

Оцінювання сну пацієнта

Стан пацієнта оцінив сомнолог. Його індекс маси тіла (ІМТ) становив 26,8 кг/м2. Показник щодо ОАС за Опиту­вальником STOP-BANG становив 3 із 8 балів, що ­виявило проміжний ризик розвитку ОАС. Зокрема, за ­результатами оцінювання верхніх дихальних шляхів, у пацієнта виявлено набряк обох нижніх носових раковин із прозорими виділеннями з носа, III положення язика за Фрід­маном, гіпер­трофію мигдалин 1-го ступеня, високе дуго­подібне під­небіння та неправильний прикус.

Фахівці зі сну встановили попередній діагноз ОАС і запропонували нічну полісомнографію; однак пацієнт втратив можливість спостерігатися в центрі з розладів сну. Він продовжував приймати по 10 мг есциталопраму та 4–6 мг клоназепаму щодня. Через пів року в пацієнта виникли симптоми поліфагії, ненавмисної втрати ваги (5 кг/міс.), полідипсії, поліурії та ніктурії. Тому він звернувся на консультацію до ­терапевта. Рівень цукру в крові пацієнта ­натще становив 10,6 ммоль/л, показник глікованого гемоглобіну (HbA1C) — 12,7 %, наявна глюкозурія, ЦД 2-го типу.

Пацієнту призначили ін’єкцію ліраглутиду плюс пер­оральні цукрознижувальні препарати; лікар-терапевт також порадив повернутися чоловікові до центру розладів сну, продовжувати спостереження у психіатра й припинити самостійно регулювати дозування клоназепаму. Зрештою, йому було поставлено діагноз тяжкго ОАС з індексом апное–гіпопное 45,7 подій/годину та найнижчою десатурацією кисню 93 %, що відображало тяжке ОАС із помірною десатурацією кисню.

Титрування ­позитивного тиску в дихальних шляхах (PAP) свідчило, що показники дихальних розладів і збу­дження нормалізувалися при встановленні безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) 10 см вод.ст. Крім того, було ­усунено хропіння, а насичення киснем підтримувалося вище 95 %.

На рисунку 1 представлено стислу хронологію основ­них моментів хвороби пацієнта, а на рисунку 2 — концептуалізацію клінічного випадку ­пацієнта.

Рисунок 1. Хронологія основних моментів історії хвороби

Рисунок 2. Концептуалізація клінічного випадку

Обговорення

Представлений випадок яскраво демонструє коморбідність ВДР, ОАС та ЦД 2-го типу. Зокрема, БДР і ОАС ­можуть мати спільні клінічні характеристики. Без ліку­вання обидва захворювання призвели до нового розладу (або ­спровокували його), а саме ЦД 2-го типу (Walia, 2019).

Якщо пацієнт не реагує на лікування ВДР, лікар має пере­глянути схему терапії. Перше й головне запитання: «Чи правильно встановлено діагноз пацієнта?». Наступні: «Чи ­надане лікування є оптимальним і відповідним?». «Чи є супутня патологія, яка спричинила ­появу симптомів у пацієнта або заважає призначеному ­раніше лікуванню?» (Lam etal., 2016).

На думку C. Chinvararak andD. Garcia-Borreguero, ­симптоми пацієнта відповідали критеріям ВДР із тривожним дистресом згідно з Діагностичним і статистичним посіб­ником з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) (APA, 2013). Однак сильне хропіння, безсоння середньої тяжкості, ніктурія, ранковий головний біль із сухістю в горлі, а також сімейний анам­нез пацієнта мали змусити лікаря запідоз­рити супутній діагноз ОАС у цьому випадку. Скринінгові опитувальники щодо ОАС, зокрема STOP-BANG, Берлінський ­опитувальник і шкала оцінювання сонливості Епворта (ESS), можуть бути корисними для скринінгу на ОАС і денну сонливість (Epstein etal., 2009). Системне ­фізикальне обстеження є обов’язковим інструментом для оцінювання ознак зву­ження верхніх дихальних шляхів і виявлення чинників ­ризику ОАС, ­як-от ожиріння, артеріальна гіпертензія, ЦД, респіраторні, серцево-судинні та неврологічні аномалії (Walia, 2019; Epstein etal., 2009). Згідно з рекомендаціями Американської академії медицини сну (AASM, 2021) для підтвер­дження ­діагнозу ОАС необхідне ­виконання полісомно­графії або домашнього тесту на апное уві сні (HAST) (PSG etal., 2017; Caples etal., 2021).

Диференціальна діагностика

По-перше, у пацієнта встановлено хронічний розлад безсоння, оскільки у нього була початкова інсомнія та без­соння підтримки сну» в поєднанні з денними наслідками, як-от ­втома, погіршення уваги, порушення настрою та занепо­коєння щодо його сну: ці симптоми зберігалися ­понад три ­місяці, що відповідає критеріям Міжнародної класифікації порушень сну (ICSD-3) (AASM, 2014). Провокувальним чинником став психологічний стрес через зміну роботи. Чоло­вік міг адаптуватися; проте саме лише хронічне без­соння може недостатньо пояснити розвиток депресії та ­апное уві сні. Синдром хронічного безсоння може бути супутнім захворюванням у пацієнта, якщо неможливо у належний спосіб впоратися із чинником, що посилює його ознаки.

По-друге, був запідозрений генералізований тривожний розлад (ГТР) як диференціальний діагноз ВДР ­через надмірну тривожність, безсоння, неспокій і порушення концентрації уваги. Ці симптоми зберігалися понад шість місяців. Однак розгляду цього варіанта було приділено менше уваги, оскільки тривога пацієнта була специфічною лише для проблеми безсоння й не поширювалася на інші сфери (APA, 2013).

По-третє, внаслідок приймання ліків (бензо­діазепінів) підтверджено гіперсомнію: як випливало з анамнезу ­пацієнта, він сам збільшив дозу клоназепаму, що ­викликало денну сонливість, оскільки цей препарат має тривалий ­період напіврозпаду — понад 20 год (Soyka, 2017).

Лікування

Нині бракує стандартних методів терапії для пацієнтів з ОАС із коморбідною депресією, але лікування обох станів паралельно, з дотриманням стандартів щодо кожного роз­ладу, безумовно, забезпечує кращі терапевтичні результати.

Клінічно цікавими моментами в лікуванні цих станів є:

1. За даними декількох дослі­джень, лікування пацієнтів з ОАС із супутньою депресією за допомогою CPAP може поліпшити настрій, когнітивні функції та сприяти редукції симптомів безсоння (Jackson etal., 2021; Zheng etal., 2019; Bargalló etal., 2015; Povitz etal., 2014).
2. Ефективне лікування депресії може поліпшити вплив лікування ОАС і підвищити мотивацію до нього (наприклад, до дотримання режиму CPAP).
3. Застосування седативних / снодійних засобів, ­особливо бензодіазепінів, для поліпшення сну або зменшення три­воги може погіршити ознаки ОАС через розслаблення ­м’язів і пригнічення дихання. Ці ліки також можуть призвести до денної сонливості. Власне, тривале приймання бензо­діазепінів порушує архітектуру сну, зокрема зменшує фазу 3 сну без швидких рухів очей (nonREM3) і сну зі швид­кими рухами очей (REM) (Mendonça etal., 2021).
4. Безсоння є поширеним симптомом, який чинить вплив як на депресію, так і на ОАС. Безсоння негативно корелює з дотриманням режиму CPAP і зменшенням ­ознак депресії. Наразі бракує стандартних рекомендацій щодо ліку­вання обох супутніх захворювань, проте результати дослі­дження засвідчили, що когнітивно-­поведінкова терапія (КПТ), крім позитивного впливу на симптоми безсоння, також поліпшує настрій (Jehan etal., 2017; Ejaz etal., 2011). Лікарям за можливості слід розглядати КПТ як один із варіантів лікування (Edinger etal., 2021).
5. Небензодіазепінові снодійні засоби, або так звані z-препарати, а саме золпідем, залеплон і есзопіклон, допо­магають пацієнтам швидше засинати, не позначаючись на архітектурі сну та індексі апное-гіпопное. D. Wang etal. (2021) виявили, що застосування есзопіклону збільшило час і поліпшило послідовність застосування CPAP. Проте досі немає чітких доказів того, що золпідем і залеплон сприяють дотриманню режиму CPAP.
6. Інформування щодо застосування CPAP залиша­ється стандартним підходом для поліпшення ­прихильності всіх пацієнтів з ОАС, які застосовують цей метод ліку­вання (Patil etal., 2019; Caples etal., 2021).
7. Вплив селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) на симптоми ОАС досі неясний. Теоретично СІЗЗС діють через серотонінергічну нейротрансмісію, внаслідок чого виникає пригнічення фази швидкого сну та посилення функції м’яза-розширювача верхніх дихальних шляхів, що може зменшити колапс останніх. Утім, жодне дослі­дження не продемонструвало значної ефективності ­СІЗЗС у ліку­ванні пацієнтів з ОАС (Abdel Fattah etal., 2020). До того ж лікарі мають бути обережними при призначенні антидепресантів із сильним антигістамінергічним ефектом через потенційні наслідки значного збільшення ваги. Тобто слід регулярно контролювати вагу пацієнта та метаболічні параметри.

Довгостроковий курс і подальше спостереження

Після титрування есциталопраму до 20 мг пригніче­ний настрій пацієнта поліпшився; він став ­активнішим, ­повернувся до практики ходьби впродовж ­30–40 хв на день. Щоб уникнути ­пригнічення дихання, седативний препарат було замінено з ­клоназепаму на тразодон (50 мг) і золпідем (5–10 мг), якщо це було необхідно за нечастого безсоння. Крім того, було надано деякі елементи КПТ, як-от інформування щодо ­гігієни сну, методи навчання релаксації та психологічна підтримка для боротьби зі щоденним стресом. Шкалу Гамільтона для оцінювання депресії (HRSD) було використано для моніторингу відповіді на лікування ВДР (Hamilton, 1960).

Оцінка за HRSD становила < 7 балів упродовж 6-місяч­ного спостереження, що свідчило про повну ремісію. ­Пацієнт міг використовувати CPAP на рівні 10 см вод. ст. довше, ніж у середньому 5–6 год на день, майже щодня (> 70 % днів на тиждень), і мав < 5 випадків апное-гіпо­пное на годину без апное ­центрального похо­дження уві сні, потенційно пов’язаного з лікуванням (TECSA). Крім того, контроль симптомів алергічного ­риніту міг поліпшувати ­дотримання режиму CPAP завдяки зменшенню ­закладеності носа, що знижувало ступінь тяжкості ОАС (Chirakalwasan and Ruxrungtham, 2014).

Пацієнт міг контролювати рівень цукру в ­крові (дотримуючись показника HbA1C < 6 %). Ліку­вання ЦД було змінено з ін’єкцій ліраглутиду та пер­оральних препаратів на лише пероральні препарати. Рівень вмісту ліпопро­теїдів низької щільності був під контролем (< 2,59 мм/л) ­завдяки прийманню 10 мг симва­статину на добу. Мультидисциплінарна команда та пацієнт були задоволені результатом лікування. Зокрема, медичний ­огляд вико­нували що шість місяців.

Висновки

Як зазначають C. Chinvararak and D. Garcia-Borreguero, важливо знати, що депресія та ОАС дуже часто можуть співіснувати, до того ж ці два стани можуть мати двоспрямований ­зв’язок. Для встановлення достовірного ­діагнозу рекомендовано виконувати повне оцінювання стану паці­єнта, паралельне лікування обох станів має вирішальне ­значення для досягнення належного ефекту.

Підготувала Наталія Купко