Рекомендації щодо припинення лікування опіоїдними аналгетиками

Для лікування болю часто призначають тривалу терапію опіоїдами. Зменшення їх дози або припинення приймання може стати складним процесом, навіть якщо потенційна шкода продовження такої терапії переважає передбачувану користь. До вашої уваги представлено огляд клінічних настанов зі скасування приймання опіоїдних аналгетиків, основаних на доказах, які розробила міждисциплінарна група та схвалила Національна рада з охорони здоров’я та медичних дослі­джень Австралії (NHMRC, 2023). Рекомендації зосере­джені на безпечному та ефективному зниженні дозування та припиненні застосування опіоїдів дорослими пацієнтами в межах надання первинної медичної допомоги, основні положення яких викладено у статті A. V. Langford et al. «Clinical practice guideline for deprescribing opioid analgesics: summary of recommendations» видання Med J Aust (2023 Jul 17; 219 (2): 80–89).

Застосування опіоїдних аналгетиків: від ескалації до скасування

Біль і пов’язані з ним стани посідають чільне місце ­серед основних причин інвалідності та тягаря захворювань у ­всьому світі, причому що п’ятий дорослий віком від 45 років повідомляє про постійний, безперервний біль (GBD, 2020). Упродовж останніх десятиліть у світі ­спостерігається збільшення приймання рецептурних опіоїдів, які призначають для лікування болю, особливо в країнах ­Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР). Так, в Австралії понад 1,9 млн дорослих починають терапію опіоїдами щороку, причому більшість рецептів на первинній ланці медичної допомоги виписують для підтримувальної терапії хронічного болю неонкологічної природи (Lalic etal., 2019; Holliday etal., 2015). Хоча опіоїди є ефективним компонентом терапії гострого болю, вони можуть не забезпечувати довгострокового клінічного його ­полегшення або поліпшення функціональних показників порівняно з плацебо або неопіоїдними препаратами (Busse etal., 2018). До 80 % осіб, які приймають опіоїди ≥ 3 місяці, відчувають побічні ефекти (Kalso etal., 2004). Ескалація вживання опіоїдів і подальша їх шкода ­визнані проблемою на міжнародному рівні. Все­світня організація охорони здоров’я (ВООЗ) ­оголосила про глобальну мету щодо зменшення серйозної шкоди, пов’язаної з прийманням ліків, якої можна уникнути, сформулювавши ­глобальне завдання «Ліки без шкоди» (WHO, 2017). Припинення ­приймання ліків — це процес зменшення їх дози або ­скасування застосування під наглядом медпрацівника для поліпшення клінічних результатів і розв’язання проб­леми поліпрагмазії, коли це є доцільним. Фахівці охорони здоров’я визнають, що припинення призначення опіоїдів — складний практичний процес (Langford etal., 2020).

Є нагальна потреба в основаних на доказах реко­мендаціях щодо безпечного та ефективного зменшення дози та припинення лікування опіо­їдами на первинній ланці медичної допомоги. Нові дані зв’язку між споживанням опіоїдів і передозуванням, випадками ­суїциду і кризами психічного здоров’я підтвер­джують потребу в додаткових рекомендаціях щодо припинення ліку­вання цими засобами(Agnoli etal., 2021).

Одинадцять рекомендацій містять поради щодо того, коли, як і для кого слід розглянути можливість припинення приймання опіоїдів, зазначаючи необхідність урахування цілей, цінностей та вподобань кожного пацієнта. Рекомендованою цільовою популяцією є дорослі (≥18 років), яким призначають один або кілька опіоїдів для усунення будь-якого типу болю (наприклад, гострого, хронічного, зумовленого онкозахворюванням, болю наприкінці ­життя тощо). Пацієнти з ­розладами, ­пов’язаними зі вживанням опіоїдів, яким призначено опіоїдну ­замісну терапію, або ті, хто вживає заборонені опіоїди (наприклад, героїн), не є цільовою популяцією, хоча клі­нічні характеристики зазначених популяцій можуть збігатися. Цільо­вою медичною допомогою є первинне ­медичне обслуговування, однак поточні рекомендації можуть бути застосовані і для інших ланок її отримання. Для укладання цієї настанови застосовано систему класифікації, ­оцінювання, розроб­лення та експертизи рекомендацій GRADE щодо досто­вірності дока­зових даних (Schünemann etal., 2013).

Основні рекомендації

1. Пацієнтам, яким призначають опіоїдні ­аналгетики, на момент початку терапії слід розробити план щодо припинення їх приймання (консенсусна рекомендація).

План припинення застосування опіоїдних аналгетиків має бути частиною узго­дженої тактики лікування болю, ­зокрема приймання неопіоїдних засобів та/або немедикаментозної стратегії. Оптимізація відповідної неопіоїдної фармакотерапії може поліпшити ефективність лікування болю та сприяти «опіоїдозберігальному» ефекту. Слід розглянути можливість застосування неопіоїдної фармакотерапії та нефармакологічних стратегій, основаних на принципах дока­зової медицини, у разі, якщо це є доречним, та уникати розвитку залежності від опіоїдів. Перед початком застосування опіоїдів необхідно оцінити та обговорити з пацієнтом очікувану тривалість терапії та в разі потреби повідомити, що це буде обмежений у часі курс лікування, як правило, від кількох днів до кількох тижнів, та обговорити ­приймання налоксону за призначення опіоїдів.

План припинення лікування, узго­джений пацієнтом, та медпрацівником, може сприяти зниженню дози препарату або повному скасуванню його застосування.

Пацієнти, які перенесли онкологічне захворювання, ­можуть мати ризик його рецидиву або вторинних злоякісних новоутворень, тому слід ретельно оцінювати ці чинники.

Приймаючи рішення щодо доцільності припинення тера­пії опіоїдами у представників популяцій із підвищеним ризи­ком шкоди, пов’язаної із застосуванням цих препаратів, ­медпрацівники мають брати до уваги клінічні результати. Слід розглянути реакцію пацієнта на опіоїди, ­зокрема, щодо функціонування, якості життя, характеру болю та побічних ефектів (рекомендація 2). ­Також необхідна оптимізація медика­ментозного ­ведення супутніх захворювань і загальної схеми лікування, що допоможе зменшити / припинити приймання інших речовин, як-от бензодіазепіни чи алкоголь, на додаток до / замість скасування опіоїдних аналгетиків (у пацієнтів, які приймають супутні ліки, слід переконатися, що це не призводить до збільшення вживання інших речовин зі шкідливим ефектом).

5. Слід уникати припинення лікування в ­пацієнтів, які приймають опіоїдні аналгетики для зменшення болю або задишки наприкінці життя (консенсусна реко­мендація).

Пацієнти, які приймають опіоїди, та особи, які їх доглядають, мають бути проінформовані щодо безпечного застосування опіоїдів та контролю пов’язаної з ними ­шкоди. У разі небажаної сплутаності свідомості, опіоїдної гіпералгезії, неконтрольованого закрепу, сухості у роті, пітливості, ­свербежу, погіршення функції органів лікар може скасувати призначення опіоїдів тим, хто наближається до кінця життя.

6. Необхідно уникати скасування призначення опіо­їдних аналгетиків пацієнтам із тяжким розладом, пов’язаним із їх прийманням, та розглянути перехід на медикаментозне лікування таких розладів (умовна рекомендація «проти», докази помірної достовірності).

Втручання може передбачати терапію бупренорфіном або метадоном і стратегії в поєднанні з поведінковою терапією.

7. Слід поступово знижувати дозування опіоїдів. Раптове припинення їх приймання без попереднього зниження дози може збільшити ризики небажаних ефектів (рекомендація «за», докази з низьким рівнем достовірності).

Для осіб, які отримували тривалу терапію опіоїдами (упродовж декількох років) або приймали їх у високих дозах, швидкість зниження дози препарату може бути повільнішою для запобігання симптомам відміни. За певних обставин може знадобитися швидше зменшення дози або припинення тера­пії; метою є безпека паці­єнта (наприклад, якщо він зазнав передозування за використання поточної дози). Отже, за цих умов можливо розглянути застосування ­налоксону.

Якщо пацієнт приймав опіоїди короткочасно (наприклад, менше тижня) або зрідка, їх застосування можна припинити без поступового зменшення дози.

8. Необхідно адаптувати план припинення приймання опіоїдних аналгетиків на основі клінічних ­характеристик, цілей і вподобань пацієнта (рекомендація «за», дуже низька достовірність доказів).

Із часом план лікування може бути скоригований відповідно до поточних потреб пацієнта. У разі припинення приймання опіоїдів слід брати до уваги початкову дозу, доступні лікарські форми опіоїдів (препарати з негайним / модифіко­ваним вивільненням, пер­оральні або трансдермальні ­форми), загальну добову дозу та фармакокінетичний профіль препарату. Також можливо спланувати поступове зменшення загальної добової дози до найменшої доступної одиничної. На підхід щодо припинення лікування можуть мати вплив характеристики пацієнта, як-от первинна реакція на опіоїди, попередні спроби та досвід скасування лікування, вік, індекс маси тіла, функції печінки та нирок, ­супутні захворювання, супутні лікарські засоби, стан психічного здоров’я та психосоціальні чинники. Індивідуалізація тактики припинення приймання опіо­їдів може потребувати додаткового моніторингу з боку медпрацівників. Якщо після зменшення дози / припинення тера­пії (після виключення інших причин) у пацієнта є помітне погіршення функціонування, якості ­життя або контролю болю, то препарат слід відно­вити з поперед­ньої мінімальної ефективної дози. Якщо припинення приймання опіоїдів призводить до значних симптомів відміни або помітного погіршення функцій, якості життя або контролю болю, необхідно розглянути можливість призупинення поступового зниження дозування, щоб стабілізувати стан та повторно оцінити больовий статус, діагноз, загальний клінічний статус пацієнта, а також психосоціальні чинники перед відновленням лікування. Припинення призначення опіоїдів не завжди може бути односпрямованим, тому може знадобитися збільшення їх дози.

9. Необхідно регулярно виконувати моніторинг ­стану ­пацієнта, який приймає опіоїдні аналгетики, впродовж усього процесу припинення їх приймання (консенсусна рекомендація).

Успішність припинення приймання опіоїдів можна оці­нити через прогрес цілей, зазначених у плані. Переваги припинення терапії опіоїдними аналгетиками можуть бути не одразу, тож встанов­лення відповіді щодо зазначених ­цілей є інфор­мативним. Необхідно відстежувати та ­документувати когнітивний і функціональний статус пацієнта, його поведін­кові та психологічні симптоми, а також динаміку змін упродовж періоду спостереження. Медичні працівники також ­мають брати до уваги потенційну шкоду продовження / скасу­вання приймання опіоїдів у пацієнтів, які отримують тривале лікування вказаними засобами у високих дозах, відстежуючи суїцидальні думки, проблеми ­психічного здоров’я та застосування цих препаратів поза призначенням.

За раптового повернення до призначеної раніше вищої дози після припинення приймання опіоїдів слід обговорити з паці­єнтом підвищений ризик передозування та розгля­нути призначення налоксону.

10. Якщо є можливість, необхідно залучити міждисциплінарну та мультидисциплінарну допомогу, а також мультимодальний підхід, який передбачає ­немедикаментозні стратегії та стратегії самоконтролю для скасування застосування опіоїдів (умовна рекомен­дація «за», низька достовірність доказів).

Міждисциплінарні або мультидисциплінарні ­програми догляду пацієнтів, які приймають опіоїдні ­аналгетики, допо­магають забезпечити мультимодальний підхід до цього процесу (один із ключових аспектів успішного ­лікування завдяки використанню різних методів і технік, що доповнюють один одного).

11. Для підтримки припинення приймання опіоїдних аналгетиків необхідно розглянути супутні ­заходи, основані на доказах (умовна рекомендація «за», дуже низька достовірність доказів).

Доцільність супутніх втручань для припинення застосування опіоїдів має бути обговорена з пацієнтом з урахуванням його клінічного статусу, уподобань, життєвого досвіду, цінностей та вартості альтернативних методів лікування.

Резюме доказів і ключові клінічні питання

Докази, на яких ґрунтуються поточні рекомендації, мають переважно дуже низький або низький рівень доказовості. Це свідчить про необхідність подальших дослі­джень щодо ефективності тактики припинення приймання опіоїдів. Так, одне із ключових клінічних питань стосується переваг і потенційної шкоди скасування призначення опіоїдів. Відомо, що близько 5 % пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, та яким уперше їх призначили за рецептом, переходять на тривале застосування (Deyo etal., 2017). З іншого боку, на початку лікування опіоїдами призначення ліків курсом < 7 днів може зменшити ймовірність ненавмисного тривалого приймання, що акцентує на важливості планування ­припинення їх застосування (рекомендація 1). Нині отримано слабкі дока­зові дані на підтримку ефективності домовленостей між паці­єнтом і лікарем щодо зменшення ймовірності зловживання опіоїдами (McAuliffe Staehler etal., 2020).

Послідовні доказові дані з низьким рівнем достовірності свідчать, що середні показники інтенсивності болю та функціональні значення поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості пацієнтів із хронічним болем неонкологічної природи, які зменшили або припинили застосування опіо­їдів (Garland et al, 2014; Frank etal., 2017; Mackey etal., 2020). Зменшення болю після скасування призначення опіоїдів було ефективнішим для тих, хто приймав вищі дози цих препаратів на базовому рівні порівняно з тими, хто отримував нижчі початкові дози. Представлені звіти про показники ­якості життя в оглядах були неоднорідними, але є повідомлення про ймовірність поліпшення якості життя завдяки припиненню приймання опіоїдів (рекомендація 2) (Frank etal., 2017; Mackey etal., 2020; Mathieson etal., 2020).

У деяких оглядах ідеться про зменшення частоти пов’язаних з опіоїдами несприятливих ефектів (сухість у роті тощо) для груп втручання порівняно з контрольними, але ­серйозна шкода, пов’язана з припиненням приймання опіо­їдів, залишається невизначеною (Hassan etal., 2020). Є докази на користь того, що скорочення вживання опіо­їдів, особливо раптове або мимовільне, може збільшити ризик вживання психоактивних речовин, емоційної дисрегуляції, передозування опіоїдів і випадків самогубства (Oliva etal., 2020; Agnoli etal., 2021). Дані щодо вживання опіоїдів у популяції онкологічних хворих містять обмежені докази на підтримку безпеки та ефективності тривалого вживання цих препаратів (LeVoir etal., 2021). Натомість у зазначеній популяції виявлено побічні ефекти внаслідок тривалого застосування опіо­їдних аналгетиків, зокрема сексуальну дисфункцію, вплив на імунну систему, втому та остеопороз, а також вищі показники зловживання опіоїдами, які відпускають за рецептом, порівняно з особами без раку (рекомендація 3) (Jairam etal., 2020). Бракує також доказів щодо переваги та шкоди внаслі­док припинення приймання опіоїдів у певних групах населення, зокрема, у пацієнтів із супутніми захворюваннями, що може збільшити ризик шкоди, пов’язаної із застосуванням цих препаратів (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень; одночасне вживання ліків або речовин із седативним ефектом; високі дози призначених опіоїдів), хоча є докази підвищеного ризику шкоди, пов’язаної із застосуванням опіоїдних аналгетиків у кожній із визначених груп (рекомендація 4) (Campbell et al, 2015). Опіоїди призначають для ­полегшення болю та/або задишки в пацієнтів наприкінці життя, втім, недостатньо доказів, щоб повідомити про переваги та шкоду припинення призначення опіоїдів для цієї групи осіб (рекомендація 5) (Langford etal., 2023).

За поточними клінічними настановами неприпинення приймання опіоїдів слід розглядати як ­окрему стратегію для пацієнтів із розладами, пов’язаними зі вживанням опіоїдних аналгетиків (Bruneau etal., 2018). Докази помір­ного рівня вказують на те, що для осіб із серйозними розладами через вживання опіоїдів, припинення їх призначення, якщо воно здійснюється без надання доступу до тривалого підтримувального лікування, пов’язане з підвищеним ризиком шкоди та смерті внаслідок передозування наркотичними речовинами. Лікування опіоїдними агоністами або частковими агоністами (метадоном) або підтримувальна терапія бупренорфіном є ­ефективнішими для запобігання рецидиву, ніж скасування приймання опіо­їдів (рекомендація 6) (Dowell etal., 2016).

Наступне ключове клінічне питання стосується ефективного плану припинення призначення опіоїдів. Серед несприятливих фізичних, психологічних та соціальних наслідків різкого скорочення або припинення приймання опіоїдів — ефекти відміни, загострення болю, зниження якості життя, психологічний дистрес, госпіталізація, випадкове передозування та самогубство (Hallvik etal., 2022). Ознаки та симптоми відміни (наприклад, зловживання, занепокоєння, безсоння, біль у животі, блювання, діарея, ­потовиділення, мідріаз, тремор, тахікардія), ймовірно, виникатимуть у разі раптового скасування опіоїдів (Lerner etal., 2019).

У когортному дослі­дженні за участю осіб, які ­отримували морфін перорально у дозуванні ≥ 120 мг, встановлено, що ­кожен додатковий тиждень поступового зменшення дози до остаточного припинення його застосування асоціювався зі зниженням на 7 % ризику звернення до ­відділення невідкладної допомоги або госпіталізації через приймання опіоїдів (рекомендація 7) (Mark etal., 2019). Бракує достатніх доказів, щоб визначити, які інди­відуальні характеристики пов’язані з більшим успіхом припинення приймання опіо­їдів. Зважаючи на неоднорідність дослі­джень, що вивчають тактику припинення застосування опіоїдів, і обмежену кількість відповідних звітів і базо­вих характеристик учасників, автори рекомендацій не змогли оцінити ­порівняльну ефективність різних підходів до процесу ­скорочення ­приймання опіоїдів (Bienek etal., 2019). Докази користі та шкоди припинення ­приймання опіо­їдів, що продемонстрували зменшення болю та поліпшення якості життя, пере­важно отримано в дослі­дженнях за ­участю осіб, які добровільно припиняли приймання опіо­їдів (Mackey etal., 2020). ­Докази щодо збільшення ймовірності шкоди (самогубства, передозування, зловживання опіоїдами) у контексті примусового ­скасування опіоїдів свідчать про доцільність добровільного припинення приймання цих препаратів, якщо це можливо (Darnall etal., 2018). ­Є докази зв’язку скасування опіоїдних аналгетиків і передозування, суїциду і кризи психічного здоров’я через когнітивні та психологічні ефекти абстиненції (Agnoli etal., 2021; Hallvik etal., 2022). Необхідний ретельний моніторинг упродовж припинення приймання опіоїдів для запобігання потенційній шкоді чи її мінімізації (реко­мендація 9). Ключове клінічне питання — ­розроблення та впрова­дження втручань для полегшення процесу припинення опіоїдів. Є пере­конливі докази ефективності міждисциплінарних, мультидисциплінарних і мультимодальних підходів у наданні допомоги пацієнтам, які припиняють вживання опіоїдних аналгетиків, із акцентом на немедикаментозних підходах і стратегіях самоконтролю. Нефармакологічні втручання в цих програмах передбачають когнітивну поведінкову терапію, фізіо- та трудову терапію. Пацієнти, які отримували довгострокову терапію опіоїдами та добровільно брали участь в інтенсивних мультидисциплінарних втручаннях лікування болю, що передбачали скорочення приймання цих засобів, відчули зменшення тяжкості болю і поліпшення функціональної здатності (Pollard etal., 2019). Ті, хто скоро­чував приймання опіоїдів із менш інтенсивними ­супутніми втручаннями, частіше повідомляли про незмінність ­характеру болю та погіршення функціональної здатності (рекомендація 10) (Frank etal., 2017; Mackey etal., 2020).

Докази щодо ефективності різних супутніх втручань для досягнення припинення приймання опіоїдів при лікуванні хронічного болю були непереконливими та суттєво різнилися між дослі­дженими групами. Послідовні докази з низькою достовірністю свідчать, що незалежно від втручання, ­середні показники болю та функціональні показники поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості осіб, які зменшили або припинили вживання опіоїдів (Heetal., 2019; Mathie­son etal., 2020; Ratnayake etal., 2020). Зниження дози опіоїдів за супутніх втручань може супрово­джуватися покра­щенням якості життя, але докази на користь цього є дуже непереконливими (рекомендація 11) (Langford et al, 2023).

Висновки

Клінічні рекомендації щодо тактики припинення приймання опіоїдних аналгетиків є першою міжнародною настановою, присвяченою цій проблематиці. Настанова ґрунтується на доказах, які свідчать, що в певних популяціях пацієнтів можливо зменшити приймання опіо­їдів і шкоду від них без посилення болю, зберігаючи або поліпшуючи функціональні показники та якість життя. Втім, потрібні докази високої достовірності, щоб підтвердити поточні рекомендації та отримати підстави для укладення майбутніх настанов.

Підготувала Олександра Демецька

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.opioiddeprescribingguideline.com