Мультидисциплінарний підхід в епілептології

Наприкінці 2022 року в Україні в форматі онлайн відбулася XXVI Конференція Української Проти­епілептичної Ліги з міжнародною участю. Організаторами заходу стали також благодійний фонд розвитку інновацій медицини «РІМОН», ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології Національної ака­демії медичних наук України», ДВНЗ «Ужгородський національний університет», МОЗ України, Національна академія медичних наук України, професійний організатор конгресів ТОВ «Проджектс Інн». У роботі конференції взяли участь фахівці різних спеціальностей, які займа­ються проблемами епілепсії. Пропонуємо до вашої ­уваги огляд окремих доповідей, що прозвучали в межах цього конференції.

Із вітальним словом до учасників заходу звернувся президент Української Протиепілептичної Ліги (УПЕЛ), провідний науковий співробітник Інституту неврології, психі­атрії та наркології НАМН України, д.мед.н., про­фесор ­Андрій Євгенович Дубенко. Він наголосив, що, ­попри жахливі умови війни, УПЕЛ продовжує ­працювати, ­члени ліги збираються, спілкуються у форматі онлайн. Будь-яка активність, притаманна мирному життю, є відпо­віддю на агресію рф проти України. Андрій Євгенович зазначив, що організатори отримали вітання від зарубіжних колег, які були приємно здивовані тим, що в Україні наразі ­здатні організовувати заходи такого масштабу.

Привітання учасникам конференції від зарубіжних і вітчизняних колег

Докторка Хелен Кросс, Президентка Міжнародної Протиепілептичної Ліги (ILAE), зауважила, що глобальна спільнота епілептологів глибоко співчуває народу України, який зараз переживає страшне потрясіння, й запевнила, що ILAE буде продовжувати підтримувати українських колег усім, чим можливо. Вона додала, що важливо продовжувати співпрацю, ділитися досвідом щодо лікування епілепсії та побажала успіхів у роботі й впровадженні мультидисциплінарного підходу в лікуванні ­пацієнтів з епілепсією.

На думку голови ILAE Europe професора Метью Уокер, керівника відділу клінічної та експериментальної епілепсії Інституту неврології Університетського коледжу Лондона та Національної лікарні неврології та нейро­хірургії (Велика Британія), професора неврології, почес­ного консультанта-невролога, те, що конференція відбувається, — доказ життєздатності та сили духу українських колег, якими він захоплюється. Адже цей захід дуже важливий, оскільки епілепсія — це не ­тільки ­напади, тут замало спостерігатися у лікаря загальної практики, вона дійсно потребує мультидисциплінарного підходу. Він висловив повагу учасникам конференції за прагнення надавати допомогу на найвищому рівні, попри умови ­війни, та сподівається на зустріч у недалекому майбутньому.

Доктор Вальтер ван Емде Боас, член, комісії ILAE з класифікації та термінології, нейрохірургії та освіти (Амстердам, Нідерланди), нагадав про багаторічну ­плідну співпрацю та спільні заходи, починаючи з 2016 року. Він також зробив екскурс в історію, від часів Київської Русі, висловивши співчуття щодо сусідньої країни, яка не ­вперше зазіхає на незалежність України. А також зазна­чив, що діагностування та лікування епілепсії нероз­ривно пов’язані з показниками електроенцефалографії (ЕЕГ). Саме піонерські дослідження з електрофізіології українців В.О. Беца та В. В. Правдича-Немінського, яких часто помилково вважають російськими вченими, лягли в основу розроблення цього методу. Доктор В. ван Емде Боас побажав успіхів українській епілептології, ­попри нинішні тяжкі обставини.

Доктор Семюель Вебе, попередній президент Між­народної Протиепілептичної Ліги, професор ­клінічних нейро­наук та заступник декана відділу клінічних ­досліджень Університету Калгарі (­Альберта, ­Канада), у ­вітальному слові наголосив на важливості ­мультидисциплінарного підходу в епілептології. Він ­привітав ­колег із заходом, а також зазначив, що ­потреби ­пацієнтів є голов­ними, і те, як українські колеги вирішують ці ­питання, є взірцем для всього світу. ­Особисто він аплодує стійкості та життєздатності україн­ців, ­особливо професіоналів, які забезпечують лікування ­пацієнтам з епілеп­сією в умовах війни. Доктор С. Вебе додав, що мав честь працювати з А. Є. Дубенком і В. І. Харито­но­­вим, захоплюється їхньою силою та цілеспрямованістю. Цьогорічна конференція — доказ сили духу україн­ських епілептологів, гідності, прагнення продовжувати дослідження та поглиблювати знання. Мета ­сильного та об’єднаного ILAE — зосередитись на покликанні зміню­вати на ­краще життя людей.

Професор Ойген Трінка, невролог і психіатр, ­голова кафедри неврології Медичного університету Пара­цельса (Зальцбург, Австрія), член виконавчої ради ILAE-­Європа, сказав, що захоплюється здатністю україн­ців до самоорганізації, запевнивши, що ILAE продов­жить підтримувати УПЕЛ. Зокрема, Хелен Кросс ініціювала створення робочої групи із забезпечення українських колег ліками та обладнанням, співпраці з гуманітар­ними організаціями та Всесвітньою організа­цією охорони здоров’я (ВООЗ).

Доктор Нікола Спеккіо, епілептолог дитячої лікарні Bambino Gesù (Рим, Італія), висловив захоплення силою українських колег та їхнім прагненням продовжувати ­наукову діяльність за таких тяжких умов. Щиро підтримавши учасників конференції, молодих дослідників і клініцистів, він нагадав, що 1949 року Уїнстон Черчіль ­завершив свій виступ на парламентській асамблеї Ради ­Європи сподіванням на те, що вона відіграє провідну роль у відродженні найвеличнішого континенту, який зазнав найбільшого краху. Майже через 75 років подібний ­заклик знову є актуальним, оскільки те, що відбувається в Україні, — жахливі порушення прав людей, ­спричинені агресією рф, і це не має повторитися.

Також захід привітав директор Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України, лікар-нарколог, д.мед.н. Ігор Володимирович Лінський, завідувач ­відділу невідкладних станів у неврології і психіатрії ­Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м.  Харків). Від імені колективу інституту він висловив упевненість, що невдовзі буде можливість зустрітися ­наживо. А також зауважив, що нині є гостра потреба в ­поширенні ­серед населення фахової інформації про паро­ксизмальні ­стани. Недарма ВООЗ розробила глобальний план дій щодо епілепсії та інших неврологічних станів на 2022–2032 рр. Зокрема, відділення пароксизмальних станів Інституту є клінічною базою для відповідного ­наукового ­підрозділу, де втілюються ­найновітніші ­методи діаг­нос­тування та ліку­вання.

Після повномасштабного вторгнення пацієнти з ­такими станами були вимушені шукати можливість отримання препаратів, які ­необхідно приймати щодня, щоб жити без нападів. УПЕЛ ­створила хаб (центр діяльності), який коор­динує процеси пошуку, доставки та видачі препаратів, що суттєво допомагає пацієнтам поліпшити якість життя. Хоча ті, хто проживають у зоні активних бойових дій, зазнають постійних психо­логічних травм і потребують додаткової уваги ліка­рів, зокрема щодо роз­витку в них пароксизмальних станів. Власне, необхідно вирішувати нагальні питання паці­єнтів, забезпечуючи безперервне надання їм належної психологічної, неврологічної та психіатричної допомоги. І. В. Лінський висловив переконання, що конференція зробить вагомий внесок у цю справу.

Керівниця благодійного фонду розвитку інновацій меди­цини «РІМОН» Наталія Анатоліївна Пряникова виступила від імені команди організаторів, подякувавши міжнародним спікерам і зазначивши, що повсякденна ­робота українських медиків є вкладом у перемогу й настання миру в Україні, а також висвітлила графік ­роботи заходу та зупинилася на технічних питаннях.

Громадська організація УПЕЛ: що можна зробити

Із такою назвою доповіді відкрив конференцію професор А. Є. Дубенко, співавтором якої був секретар УПЕЛ, завідувач дитячого психоневрологічного відділення № 11 КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія» В. І. Харитонов.

Доповідач зазначив, що це не звіт, а розповідь, про те, що УПЕЛ робила й робить під час війни. Від початку повно­масштабного вторгнення рф на територію України система охорони здоров’я потерпає через пошкодження та руйнування установ надання медичної допомоги, ­системи постачання медичних засобів й логістики. ­

Через це виникла гостра потреба в забезпеченні дітей та дорослих з епілепсією протинападовими препаратами (ПНП); більшою мірою це стосується територій, де були чи тривають бойові дії, які були окуповані та зазнали руйнувань.

На час повномасштабної війни система охорони здоров’я перебудувалася на «воєнні рейки» зі всіма наслід­ками. УПЕЛ як громадська організація, безумовно, не може підміняти собою систему надання медичної допомоги ні в мирний, ні у воєнний час, бо має набагато менше можливостей і це не є її завданням. Слід ­зрозуміти, що епі­леп­сія не є і не може бути пріоритетом у воєнний час.

Проте УПЕЛ вважала за необхідне зробити все можливе для підтримки пацієнтів у ці важкі часи:

• скасовано всі заплановані на весняний період заходи;
• фахівці УПЕЛ звернулися по гуманітарну ­допомогу до всіх можливих закордонних і вітчизняних інстанцій;
• багато хто виказав бажання допомогти, але бракувало досвіду, як це робити з погляду логістики;
• було зрозуміло, що передусім потрібні ПНП та можливість їх доставки до пацієнтів.

Тож, попри всі труднощі, було організовано ­гуманітарну ­допомогу з надання ПНП, що стала дуже корисною, ­особливо в ­перші дні ­війни.

Крім того, було ще багато зроблено:

• розпочато консультації епілептологів онлайн, двох груп — фахівців педіатричного профілю та тих, які лікують дорослих пацієнтів;
• запроваджено єдиний на всю Україну кол-центр для пацієнтів (Вінниця, центр «Нейромед»), який продовжував працювати навіть після загибелі спів­робітників (доповідач закликав вшанувати пам’ять загиблих);
• зібрано інформацію щодо центрів надання медичної допомоги пацієнтам з епілепсією в різних країнах;
• організовано звернення до всіх можливих інстанцій для допомоги пацієнтам;
• налагоджено механізми отримання гуманітарної допомоги (зокрема, ПНП) та поширення її по ­Україні;
• налагоджено тісний контакт з ILAE щодо ­підтримки основних напрямів (отримання ПНП; допомога краї­нам, куди приїздять наші пацієнти; рекомендації для пацієнтів щодо швидкої зміни схеми приймання ПНП тощо);
• розміщено матеріали щодо ситуації в Україні та заклики про допомогу у поважних фахових виданнях (Еріgraph, The Lancet [Neurology]);
• створено на сайті УПЕЛ окремий підрозділ «УПЕЛ під час війни»;
• організовано гуманітарну допомогу з надання ПНП, що було дуже корисним, особливо в перші дні ­війни.

Основними проблемами пацієнтів з епілепсією на початку війни були руйнування, закриття лікувальних закладів, припинення їх роботи; зупинення роботи аптечної мережі (наприклад, у певний момент на весь Харків працювало лише 9 аптек); небезпека була пов’язана з обстрілами, припиненням або ускладненням роботи транс­порту. Втрачалася медична документація, ­результати обсте­ження пацієнтів, неможливо було вчасно ­звернутися по ­медичну допомогу. Пацієнти та члени їхніх сімей не розуміли подальші кроки щодо лікування і спостереження, не було прийнятної для них схеми лікування ПНП. До того ж до епілепсії додавалася психіатрична коморбід­ність та поліморбідність, зумовлені недостатнім ліку­ванням та обставинами, що склалися.

Оцінку потреб у медикаментах (за результатами опиту­вання лікарів) було представлено на останньому Європейському епілептологічному конгресі.

Зіставлення цього аналізу з кількістю населення ­Украї­ни та середньою поширеністю епілепсії в Європі допо­мог­ло швидко визначити потреби в гуманітарній ­допомозі (постачанні ПНП) для України на початку ­війни (зважаючи на неминучі міграційні процеси). Результати були дуже корисними для встановлення обсягів гуманітарної ­допомоги та співвідношення різних ПНП.

Доповідач виклав стратегії лікування пацієнтів з епілепсією в умовах нестачі ПНП:

• Група експертів, створена ILАЕ, розробила рекомендації з ведення осіб з епілепсією у періоди гострої нестачі ПНП через надзвичайні ситуації (зокрема, визначено, що у періоди нестачі ліків взаємозаміна різних ПНП іноді може розглядатися як процедура пом’якшення ризиків).
• Було докладено всіх зусиль, щоб обґрунтувати ці реко­мендації опублікованими джерелами або екстра­поляцією базової інформації про ПНП.
• Надання допомоги та забезпечення належної якості життя пацієнта, а також лікування епілепсії були визначені як першочергові завдання для медичних працівників: пацієнт має бути поінформований про те, що пере­хід від одного ПНП до іншого, навіть у ­межах однієї групи препаратів, може бути пов’язаний із ризи­ком повторних нападів і побічних ефектів, але в надзвичайній ситуації така практика може бути найкращою; прийняття рішень щодо лікування та можливих варіантів у цих умовах має ­визначатися тим, що є кращим для пацієнта.

Андрій Євгенович представив висновки своєї ­доповіді на нещодавньому Конгресі неврологів, психіатрів та нарко­логів, присвяченої імплементації стратегії лікування пацієнтів з епілепсією в умовах нестачі ПНП (­згідно з консенсусом провідних спеціалістів ILAE):

• Актуальною та добре відомою в Україні є схема пере­ходу з окскарбазепіну на карбамазепін і з карбамазепіну на окскарбазепін.
• Варіанти еслікарбазепіну ацетат / окскарбазепін / карбамазепін, клобазам / клоназепам, бриварацетам / леветирацетам, примідон / фенобарбітал були ціка­вими за отримання гуманітарної допомоги з препаратами, що не зареєстровані в Україні.
• Загальні принципи заміни ПНП за браком того чи іншого препарату корелюють із протоколами ­лікування епілепсії, актуальними в Україні.
• Найзатребуванішим був розділ «Заміна препаратів на генерики».
• Ректальне введення у невідкладних ситуаціях ПНП у лікарських формах, призначених для інших ­шляхів введення, не застосовувалося.

Доповідач також детально зупинився на аспектах міжнародної співпраці фахівців із лікування епілепсії. На початку війни перші кроки щодо організації допомоги роби­лися без чіткої комунікації та загального розуміння того, як слід діяти. Надалі було налагоджено координацію з ILАЕ та комунікацію з багатьма фондами, які ­надавали допомогу з постачання ПНП для пацієнтів з України. На сайті ILАЕ розміщено окремий розділ, присвячений війні в Україні, із корисними рекомендаціями як для ­лікарів, так і для пацієнтів.

Фахівці УПЕЛ узяли активну участь у Першому міжнародному науково-методологічному форумі «Психо­логічна травма війни», що відбувся у вересні 2022 року у приміщенні Сейму Польщі. Було проведено вебінар з одним із найвідоміших світових епілептологів, ­головним редактором журналу Epilepsia Майклом Сперлінгом. Запо­чатковано сумісні вебінари та аналіз клінічних випад­ків із польськими колегами.

Крім того, перекладено українською мовою всі рекомендації ILАЕ, зокрема інформаційні, створені для будь- кого, хто буде перебувати поряд із пацієнтом. ­Проведено численні консультації та сумісні консиліуми із закордонними колегами, зокрема з країн, які прихистили най­більшу кількість українців. Здійснено опитування серед ліка­рів і пацієнтів щодо ситуації з наданням медичної ­допомоги через місяць після початку війни, що ­допомогло з’ясувати ситуацію. Українцям відкрито безкоштовний доступ до багатьох заходів ILAE.

Міжнародна співпраця триває і досі — готується опитувальник щодо психіатричної та психологічної допо­моги для пацієнтів з України, які страждають на епілеп­сію. Доповідач закликав учасників заходу взяти участь в опитуванні «Physicians’ opinions about functional / psychogenic / dissociative / non-epileptic seizures / attacks».

Андрій Євгенович зауважив, що нині триває процес відновлення звичайної діяльності УПЕЛ. Так, ­починаючи з 28 квітня відбулося сім вебінарів, заплановано продовжувати цю роботу і 2023 року; проведено захід у змішаному онлайн-офлайн режимі, який засвідчив, що такий формат є можливим навіть в умовах воєнного стану; сайт УПЕЛ (www.ulae.org.ua) продовжує бути активним і постійно оновлюється; відновлено роботу з перекладів українською настанов ILAE. Наступну конференцію УПЕЛ заплановано провести 27–29 квітня 2023 р. у місті ­Ужгород у змішаному онлайн-офлайн режимі. Доповідач ­закликав всіх охочих, особливо молодих колег, ­долучатися до міжнародної співпраці.

На завершення доповіді пан Дубенко подякував усім, хто сприяв отриманню допомоги для пацієнтів у найтяжчі часи, зокрема доктору Пьотру Зволінські (NEUROSPHERA epilepsy Center, Польща) та президентці ILAE Хелен Кросс. Він також зазначив, що українські епілептологи отримали досвід, який не ­побажаєш мати нікому й ніколи, тож його необхідно вивчати. Громадська організація не може перебрати на себе функції системи охорони здоров’я, але може зробити щось ­корисне для пацієнтів із нозологією, до якої причетна ця організація. Слід чітко розуміти, що ­допомога пацієнтам у кризовій ситуації потребує системного підходу, із «холодним розумом» треба вирішувати ­питання, про які до цього не мали навіть уяви.

Такий інструмент, як опитування лікарів, ­безумовно, не має того доказового потенціалу, який мають багато­центрові клінічні випробування, але він може бути дуже корисними за потреби швидкого вирішення питання. Розширення міжнародної співпраці наразі є пріоритетом і залишиться ним і після нашої перемоги. ­Поновлення звичайної діяльності кожного з нас, на думку спікера, є гідною відповіддю ворогу, яка вкотре свідчить про нашу незламність.

Волонтерський хаб допомоги дітям та дорослим з епілепсію в умовах війни

Питання практичної організації допомоги пацієнтам в умовах воєнного часу висвітлила співробітниця Львівського національного медичного університету імені ­Данила Галицького, лікарка-педіатриня Львівської ­міської дитячої лікарні св. Миколая Ольга ­Мирославівна Тичківська.

Вона розпочала свою доповідь із переліку проблем, із ­якими лікарі стикнулися на початку ­повномасштабного ­воєнного вторгнення: закриті та зруйновані аптеки, нестача персоналу, складнощі дистрибуції, неможливість замовити / забронювати ліки… Через паніку залишки ­ліків в аптеках були розкуплені. Замовлені ліки ­неможливо ­отримати з інших країн, особливо це стосувалося незареєстрованих препаратів невідкладної терапії, як-от вігабат­рин і клобазам. Станом на вересень ­2022-го 826 закладів охорони здоров’я в Україні були ­пошкоджені, 127 – зруйно­вані повністю…

Пацієнти зверталися до лікарів із проханням, чи немає в них препаратів, бо практично ніхто не ­запасався ними надовго. На третій тиждень вторгнення було ­отримано повідомлення від лікаря про смерть дорос­лого пацієнта через брак карбамазепіну…

Члени УПЕЛ,­ ­зокрема професор А. Є. Дубенко та В. І. Харитонов, ­зверталися по допомогу до членів епілептологічної спільноти по всьому світу.

В очікуванні відповідей також тривала діяльність щодо налагодження роботи волонтерського хабу. Оксана ­Назар та Яна Мартиненко створили групи для комунікації між неврологами з різних областей, Павло Ковальчук розробив реєстраційні форми для внесення даних щодо потреб у ліках для батьків і колег-лікарів (на жаль, він загинув внаслідок ракетного удару по Вінниці в серпні).

Здійснювався пошук донорів препаратів. Активні хаби було створено у Львові та Києві, наявні ліки ­розподіляли по всій Україні.

До команди координаторів УПЕЛ увійшли, окрім уже згаданих фахівців, Роман Брозь, Марина Набока та Костян­тин Костюк.

Серед країн-сусідів першою відгукнулася Польща, ­доктор П. Зволінські (NEUROSPHERA epilepsy Center) запропонував допомогу з доставкою лікарських засобів; допомагали також ліками й консультаціями сім’ям, які приїхали до Польщі на тимчасове проживання. Від NEUROSPHERA epilepsy Center були отримані перші коробки з протисудомними ліками, які розподіляли між пацієнтами, іноді по декілька таблеток.

Фундація EMERGEN (Польща) організувала понад 20 передач із ПНП та лікарськими препаратами інших груп для військових та цивільних, надсилали також засоби електроніки, їжу тощо; організовували допомогу сім’ям біженців з України в Польщі. До польських організацій доєдналися канадські інстанції: Canadian Medical Assistance Team, Ukraine Pediatric Fellowship Program, SickKids Hospital. До посилок вкладали листівки від ­дітей з епілепсією та батьківських організацій. Волонтери формували передачі для Херсону, Миколаєва, Бахмута, Сіверо­донецька, працюючи щодня, без вихідних, до настання комендантської години. Окрім уже названих ­організацій, ліки до України передавали некомерційна благо­дійна організація Brother’s Brother Foundation (США), Українська неврологічна ініціатива (створена завдяки неврологам дитячої лікарні Бостона, клініки Мейо, а також клініки Сан-Бока, США). По Україні ­гуманітарну допомогу, окрім військових і волонтерів, достав­ляли Нова пошта та Укрпошта.

Власне, проблема полягала в тому, що ПНП не є ­першим пріоритетом, на який звертали увагу міські адміністра­ції МОЗ України, тому іноді їх доводилося від­шукувати тижнями після повідомлень від колег із-за кордону про те, що їх уже надіслали.

У червні 2022 року було організовано ­фандрейзингову зустріч у Нью-Йорку для підтримки українських дітей з епілепсією, а також пацієнтів, які потребують протезування або реабілітації.

Нещодавно було отримано перемогу щодо поставок препарату вігабатрин, критично необхідного для ліку­вання інфантильних спазмів та туберозного ­склерозу (він у дефіциті у європейських країнах). Зокрема, організувати адресні поставки допоміг уряд Ізраїлю. ­Постачання леветирацитаму та ламотриджину ­налагодила світова організація Фундація ROW (Rest of World). Фонд Razom for Ukraine забезпечує потреби в ПНП, зокрема фін­лепсину, депакіну, леветирацетаму. Ольга Мирославівна висловила щиру подяку всім організаціям, а також робочій групі ILAE з негайного реагування на ситуацію в Україні на чолі з Хелен Кросс, Фрайбурзькому центру епілепсії (Freiburg Epilepsy Center, Німеччина), групі «Help for Ukraine», створеній у клініці Університету Індо­незії, Данській батьківській асоціації дітей з епілепсією, компаніям Sanofi та Biocodex. А також тим, «чиїх імен ми навіть не знаємо, але чию щирість, доброту та під­тримку відчуваємо».

Доповідачка продемонструвала світлини дітей з епілеп­сією, які завдяки допомозі від усіх цих організацій продовжують отримувати необхідне лікування.

Пані Тичківська зазначила, що завдяки роботі львівського хабу, де працюють Яна Мартиненко із сім’єю, ­Олена Лісова із сім’єю, Роман Брозь, вона сама з сім’єю, команда неврологів міської Дитячої лікарні св. ­Миколая (завідувач Олег Куксенко), сформовано 76 передач для лікарень та сиротинців, надіслано понад 1050 індивідуальних посилок для дітей і дорослих з епілепсією, зокрема на окупованій території. У київському хабі працює ­Володимир Харитонов із командою колег. ­Окрім ­ліків, волонтери забезпечують пацієнтів та їхні родини необхідною інформацією, перекладеною українською, у вигляді постерів, у яких представлено, зокрема, алгоритм припинення нападу, умови зберігання ПНП, ­поради паці­єнтам з епілепсією в кризових ситуаціях тощо.

Також було розроблено необхідну інформацію для ліка­рів, зокрема, щодо стратегії лікування пацієнтів з епі­­леп­сією в умовах нестачі ПНП, заміни препаратів на ­генерики, ректального введення ПНП у невідкладних ситуаціях, підходів до медикаментозного лікування в особливих умовах (синдром інфантильних спазмів, синдром Драве, епілептична енцефалопатія, вагітність, літній вік), застосування бензодіазепінів у кризових станах, якщо недоступні ПНП або поки здійснюється титрування нових препаратів (бензо­діазепіновий місток).

Завершуючи доповідь, Ольга Мирославівна ­запевнила, що всі волонтери щиро вірять у перемогу України та працюватимуть доти, доки це буде потрібно, щоб ­забезпечити пацієнтів з епепілепсією всім необхідним у ­тяжкі воєнні часи.

Президентський симпозіум

До уваги учасників конференції також було запропоновано запис доповідей, зроблених на минулорічному ­Світовому конгресі з епілепсії в межах Президентського ­симпозіуму, із перекладом українською, що вже стало тради­цією під час проведення подіб­них заходів.

Відповідальна телемедицина при епілепсії — проблеми та передовий досвід

Такою була тема доповіді докторки Джозефіни Чен із Західно-Австралійської служби надання ­допомоги дорослим пацієнтам з епілепсією відділення ­неврології ­лікарні сера Чарльза Гарднера, яка також завідує лабо­раторією ЕЕГ в лікарні Фіони Стенлі та є членом Австра­лійського товариства епілепсії. Доповідачка детально зупи­нилася на ролі телемедицини в сучасному ­лікуванні епілепсії, проблемах її впровадження та ­пропозиціях щодо найкращої практики, зокрема, на можливостях оцифровування даних ЕЕГ та їхньому зберіганні, засто­суванні хмарного та віддаленого доступу. Проведені ­натепер дослідження засвідчили, що телемедицина допо­магає розширити доступ до обстежень і консультацій епілептологів, сприяє підвищенню точності ­діагностування та пришвидшує етап встановлення діагнозу. В ­епоху COVID-19 особ­ливо важливо й те, що зменшується ­ризик інфікування та кількість проблем, зумовлених поведінко­вими чинниками, фізичними обмеженнями та виникненням нападів у громадських місцях.

Портативні пристрої при епілепсії та їх роль у телемедицині

Наступною була доповідь доктора Шандора Беніцкі, невролога, клінічного нейрофізіолога та епілептолога, професора Орхузького університету та керівника відділення клінічної фізіології в Данському національному центрі епілепсії, головного редактора журналу Epileptic disorders — освітнього видання ILAE.

Сферою його наукових інтересів є автоматизоване виявлення епілептичних нападів, електромагнітна візуалізація, електронне здоров’я та застосунки для лікування епілепсії, чим і зумовлена тема доповіді. Спікер обґрунтував необхідність застосування подібних ґаджетів для лікування та профілактики, оскільки вони допомагають запобігти травмам під час нападів. Генералізовані тоніко-­клонічні напади є основним чинником ризику раптової смерті за епілепсії. Запропоновані стандарти для тестування та клінічної валідації дають змогу зменшити по­тен­ційну систематичну похибку під час дослідження ­ефективності згаданих пристроїв, а фази валідаційних ­досліджень нагадують фази випробувань препаратів (від нульо­вої до четвертої). Доповідач навів дані досліджень ефективності різноманітних ґаджетів для виявлення гене­ралізованих тоніко-клонічних нападів із використанням акселерометрії та електроміографії, а також мульти­модальних пристроїв, які допомагають суттєво ­підвищити якість життя пацієнтів.

Використання відеозаписів нападів, зроблених пацієнтом: яким є майбутнє діагностування нападів?

Самір Зубері, лікар Королівської дитячої ­лікарні та почес­ний завідувач кафедри дитячої неврології в Університеті Глазго (Велика Британія), редактор академічного журналу European Journal of Pediatric Neurology, ­зазначив, що відео- та ЕЕГ-телеметрія є золотим стандартом для діагностування різних типів нападів та їх виріз­нення серед усього, що може імітувати епілеп­сію. ­Основне ­питання полягає в тому, чи мають спеціалісти у ­своєму ­арсеналі пристрої для ЕЕГ- та відеомоніторингу і як ­можна корис­туватися цими методами ефективніше. Спікер навів дані аналізу застосування відео, записаних пацієнтами на смартфон, що засвідчив високий рівень чутливості та специфічності інтерпретації епілептичних нападів і психогенних неепілептичних подій.

Так, використання подібних записів на додаток до ­даних анамнезу та фізикального огляду ­підвищувало ­шанси встановлення правильного діагнозу в 5,5 раза ­порівняно з лише аналізом анамнезу та оглядом. Він ­також зазначив, що в Шотландії вже розроблено багатоцентрову ­хмарну ­систему пере­давання відеоданих кліні­цистам, яку вико­ристовують для класифікації та ­ведення пацієнтів, а ­також продемонстрував принцип роботи цієї ­системи. Наявність такої бази клінічних даних допомагає розроб­ляти відповідні алгоритми лікування. ­Тривають дослідження, які уможлив­лять створення подібних ­систем у країнах із низьким ­рівнем життя.

Енцефалопатії розвитку та епілептичні, асоційовані зі спайк-хвильовою активізацією уві сні. Проєкт нової класифікації епілептичних синдромів (2022)

Із такою доповіддю виступила гостя Конференції з Узбекистану д.мед.н. Нодіра Туйчибаєва, доцентка ­кафедри нервових захворювань Ташкентської державної медичної академії. Вона навела зміни у визначенні типів нападів, зафіксовані в класифікації епілепсій ILAE (2017): «парціальні» змінили на «фокальні», «вторинної генералізації» — на «білатеральні тоніко-клонічні напади з фокальним дебютом», «роландичну форму» — на «самокупірувану фокальну епілепсію із центро-­темпоральними спайками». Міжнародна асоціація клінічних нейрофізіо­логів (IFCN) наразі не рекомендує ­вживати ­термін «добро­якісні епілептиформні розряди дитинства» (ДЕРД; benign epileptiform discharges ofchildhood), віддаючи пере­вагу терміну «роландичні спайки».

Пропонується таке визначення епілептичного синд­рому: «характерний кластер клінічних та ЕЕГ проявів, що часто підтримується специфічними ­етіологічними ознаками (структурними, генетичними, ­метаболічними та інфекційними)». Синдромальний діагноз має ­значення для прогнозу та подальшої тактики ­терапії. ­Часто ­синдроми є вік-залежними та мають спектр специ­фічних комор­бідностей.

Крім того, спікерка акцентувала увагу учасників ­заходу на появі нової термінології в класифікації синд­ромів, а саме:

• Синдроми розвитку — використовується для визначення окремих епілептичних синдромів, у дебюті яких немає обов’язкових критеріїв і вони ­з’являються лише в процесі розвитку захворювання — наприклад, енцефаліт Рассмусена (до появи харак­терних змін за результатами магнітно-резонансної томо­графії [МРТ]).
• Синдроми без лабораторного підтвердження — застосовується лише у країнах з «обмеженим діагностичним оснащенням» або за браком доступу до ЕЕГ, МРТ та інших методів дослідження.
• Самообмежувані (самокупірувані) синдроми:
  • вік-залежні, специфічні для кожного синдрому;
  • без значущого структурного ураження мозку;
  • акушерський, неонатальний анамнез зазвичай ­нічим не примітні;
  • психічний і неврологічний розвиток зазвичай у нормі;
  • ремісія зазвичай настає до підліткового віку;
  • фармакочутливість під час лікування;
  • генетична схильність до особливостей на ЕЕГ;
  • класична семіологія нападів для кожного синд­рому — фокальні, моторні або сенсорні, із/без пору­шення свідомості, можуть ­розвинутися у ­дво­бічні тоніко-клонічні напади;
  • особливості ЕЕГ — епілептиформні розряди харак­терної морфології та локалізації (залежно від епілептичного синдрому), що часто активуються уві сні; фонова ЕЕГ у нормі.

Ще одним новим терміном є «енцефалопатії розвитку та епілептичні» (ЕРЕ; developmental and epileptic ence­pha­lo­­­­pathies):

• За епілептичних енцефалопатій епілептична активність призводить до серйозніших когнітивних та поведінкових порушень, ніж очікувані внаслідок основ­ного захворювання.
• 2017 р. додано термін «розвиток» для позначення тих дітей, у яких був аномальний розвиток, вторинний щодо основної причини, на додаток до епілептичної енцефалопатії.
• Енцефалопатії розвитку та епілептичні — пору­­шення розвитку пов’язане як з етіологією, так і з епілепти­формною активністю та епілептичною енцефало­патією.

Відповідно до класифікації ILAE та Позиційного доку­мента її робочої групи епілептичні синдроми з початком у дитинстві визначають як:

• Самообмежувані епілепсії:
  • самообмежувана фокальна епілепсія із центро-­темпоральними спайками;
  • самообмежена епілепсія з вегетативними напа­дами;
  • дитяча потилична епілепсія із зоровими напа­дами;
  • фотосенситивна потилична епілепсія;
• Генетичні генералізовані епілепсії:
  • епілепсія з міоклонічними абсансами;
  • епілепсія з міоклонією повік;
  • ідіопатичні генералізовані епілепсії (дитяча ­абсансна епілепсія);
• Енцефалопатії розвитку та епілептичні:
  • міоклонічно-атонічна епілепсія;
  • синдром Леннокса-Гасто;
  • енцефалопатія розвитку та епілептична з наростанням пік-хвильової активності уві сні;
  • епілептичний синдром, пов’язаний із фебрильною інфекцією (febrile infection-related epilepsy syndrome FIRES);
  • епілепсія з геміконвульсивними нападами та гемі­плегією (hemiconvulsion-hemiplegic syndrome, HHE) (Zuberi et al., 2022).

Доповідачка зауважила, що відповідно до ­класифікації ILAE (2017), енцефалопатія розвитку та/або епілептичні стани зі спайк-хвильовою активацією уві сні (D/EE-SWAS) належать до спектра станів, ­характеризованих типом спайк-хвилі на ЕЕГ уві сні, мають подібні клінічні ознаки та менеджмент ведення.

Тож в один синдром тепер об’єднано декілька, ­відомих раніше як синдром Ландау–Клеффнера (набута епілептична афазія), епілептична енцефалопатія з подовженою спайк-хвильовою активністю уві сні та атипова добро­якісна фокальна епілепсія (синдром псевдо-­Леннокса). Рекомендується, щоб ці терміни більше не використовувалися.

Вона також наголосила, що перевагою класифікації ILAE (2017) є описові критерії для кожного синдрому, а саме епідеміологія, клінічна картина, анамнез захворювання (еволюція нападів та синдрому), типи нападів, дані ЕЕГ та нейровізуалізації, результати генетичних та ­інших лабораторних досліджень, диференціальний діагноз. ­

Кожен синдром тепер представлений трьома групами ­критеріїв:

1) обов’язковими (основні характеристики синдромів);

2) тривожними (наявні в окремих пацієнтів, але не ­можуть бути критеріями виключення;

3) критеріями виключення (за згаданого синдрому їх не має бути).

Застосування таких критеріїв значно полегшує діагностування та ведення пацієнтів. Як відомо, D/EE-SWAS виникають рідко, ста­новлячи 0,5–0,6 % усіх проявів епілепсії. Клінічній картині притаманний початок нападів у віці 2–12 років (пік у 4–5 років, незалежно від статі), із розвитком спайк-хвильової активності на ЕЕГ уві сні через 1–2 роки після ­початку нападу в асоціації з когнітивною чи поведінковою регресією.

Акушерський анамнез пацієнтів у нормі, чинником ­ризику є структурні ураження головного мозку (травма тала­муса в ранньому віці, вади розвитку — двобічна пери­сильвієва полімікрогірія).

Неврологічний статус може бути в нормі або відображати основну структурну аномалію мозку; регресія у когнітивному, поведінковому чи психічному ­функціонуванні є кардинальним симптомом цього синдрому.

Характерним для перебігу хвороби є те, що клінічні напади зазвичай зникають у період ­статевого дозрівання, навіть у пацієнтів зі структурним ураженням головного мозку. Цьому може передувати, збігатися або слідувати за розрішенням ЕЕГ-патерна. Паттерн SWAS на ЕЕГ ­також зникає, як правило, до підліткового віку.

Фокальні розряди можуть зберігатися як під час ­неспання, так і уві сні. Нейрокогнітивне та поведінкове поліпшення зазвичай спостерігається при розрішенні SWAS на ЕЕГ. Наявність SWAS є найважливішим предиктором когнітивного результату — ризик поганого резуль­тату вищий, якщо вона наявна понад два роки. Менш ­сприятливі результати також спостерігаються за більш раннього дебюту D/ЕЕ-SWAS.

Обов’язкового типу нападу немає, він залежить від основної етіології. Крім того, D/ЕЕ-SWAS може ­виникати у пацієнтів, у яких немає клінічних судом. ­

Здебільшого у пацієнтів віком 2–5 років на початковій фазі виникають нечасті припадки, що піддаються ­лікуванню, як ­правило, фокальні моторні з/без ­порушення свідомості, фокальні / білатеральні тоніко-­клонічні ­напади з фокальним дебютом. Власне, за когнітивного та поведінкового регресу напади зазвичай погіршуються з ­еволюцією у кілька типів приступів (фокальні напади з/без пору­шення свідомості, абсанси, атонічні напади, фокальні припадки з негативним міоклонусом).

Картина ЕЕГ залежить від основної етіології. Фонова активність під час неспання може виявляти фокальне або дифузне уповільнення і часто містить фокальні або мульти­фокальні розряди, але може залишатися в нормі, епілептиформні розряди під час неспання непостійні. Але уві сні наявна виразна активація епілептиформної активності, із майже безперервними повільними (1,5–2 Гц) комплексами спайк-хвиля у фазі повільного сну (часто > 50 % усього nREM-сну). Зазвичай SWAS має дифузний характер, але може виникати фокально (частіше фронтально) або мультифокально. Фізіологічні патерни сну редуковані. Під час REM-сну розряди стають менш частими або їх може не бути.

Іктальна ЕЕГ корелює з типом нападу. Нейровізуалізація (МРТ) без патології або демонструє структурні дефекти мозку (як-от перисильвієва полімікрогірія). ­Деякі випадки мають генетичну основу, моногенне або ­складне успадкування. Припадки в анамнезі у родичів спостерігаються у 50 % пацієнтів із D/ЕЕ-SWAS. Основною моно­генною причиною є мутація гена GRIN2А, що кодує α-2 субодиницю 12-го глутаматного рецептора N-метил-D-­аспартату. Зокрема, патогенні варіанти пов’язані з діа­па­зоном тяжкості фенотипів D/ЕЕ-SWAS.

Варіантами диференційної діагностики є:

1. Інші епілептичні синдроми:

• За самообмежувальних епілепсій (SeLFEs) може бути помітна активація епілептиформних розрядів уві сні, не пов’язана з когнітивною / поведінковою регресією за виявлення SWAS на ЕЕГ.
• За структурних фокальних епілепсій може бути ­багато фокальних розрядів, що активуються уві сні, не пов’язаних у часі з когнітивною / поведінковою регресією за виявлення SWAS на ЕЕГ.
• Синдром Леннокса–Гасто можна диференціювати за виразною повільною спайк-хвилею на ЕЕГ як під час неспання, так і уві сні, а на ЕЕГ під час сну — за генералізованою пароксизмальною швидкою ­активністю (GPFA) — характерні тонічні напади.

2. Інші епілептичні стани:

• Спостерігаються у дітей із розладами аутистичного спектра (РАС), без активації епілептиформних розрядів уві сні.

Як зауважила пані Туйчибаєва, МРТ не потрібна для діагностування D/ЕЕ-SWAS, але часто виконується для оцінювання основної етіології. Натомість ЕЕГ під час сну є обов’язковим і найважливішим методом. Вона висловила сподівання, що синдром Ландау–Клеффнера (набута епілептична афазія, яка зазвичай проявляється в ранньому дитинстві регресією мовлення і судомами) — залишиться в термінології. Цей синдром характеризується підгострим початком із прогресуванням афазії у дитини з попереднім віковим розвитком мови. Дебют відбувається у віці 2–8 років (пік у 5–7 років), рідко ­пізніше. Початковою ознакою може бути прогресуюча афазія (у 40 % випадків; як наслідок набутої вербальної слухової агнозії), ­судоми або те й інше. У 70 % ­пацієнтів є напади, найчастіше фокальні, із/без зміни свідомості, та/або атипові абсанси. Етіологія синдрому ­невідома, хоча в осіб із мутаціями гена GRIN2А описано спектр епілептичних станів, характерних для нього; запропоновано також інші гени-кандидати, як-от RELN, BSN, EPHB2 та NID2. З’ясування етіології важливо, ­оскільки нині для лікування пропонується ­таргетна терапія, ­зокрема антагоніст NMDA-рецепторів мемантин. ­Реакція деяких пацієнтів на імуно­супресивну терапію ­порушила питання про автоімунні та інші запальні ­механізми як потенційні чинники.

Спікерка навела дані наукових публікацій, присвячених ­дослідженню природи синдрому Ландау–­Клеффнера та можливих підходів до лікування. Також ознайомила авди­торію з клінічним випадком із власної практики. Наприкінці доповіді Нодіра Туйчибаєва тепло подякувала організаторам конфе­ренції за запрошення та висловила надію на подальшу співпрацю.

Волонтерський рух лікарів-неврологів США «Українська неврологічна ініціатива», зорганізований для допомоги дітям з епілепсією в Україні

Доктор Світлана Факторович, американка ­українського походження, неврологиня з Інституту нейронауки ­Маркуса (Флорида, США), членкиня Ради директорів Brother’s Brother Foundation, представниця фонду Україн­ська неврологічна ініціатива, почала доповідь з подяки всім учасникам заходу за те, що вони роблять для своїх пацієнтів, попри надскладні умови воєнного часу. Вона також висловила глибоку подяку колегам, без яких Українська невро­логічна ініціатива не могла б існувати: ­Ользі Тичківській, колегам із Бостонської дитячої ­лікарні, клінік Майо та Клівленду, університету Рочестера (США).

Пані Факторович розповіла, як 7 березня цього року її почуття безсилля та розпачу, викликані новинами про повномасштабне вторгнення військ рф в Україну, після отримання листа від ­Ольги Тичківської та її колег з УПЕЛ змінилися на зовсім інші.

Зокрема, вони склали ­електронну таблицю з даними щодо ­тисяч пацієнтів з епілепсією в Україні та їхніх ­потреб. До війни ліки проти епілепсії ніколи не були пріо­ритетними для гуманітарних організацій (наприклад, анти­гіпертензивні препарати, засоби для розрідження крові та антибіотики). Цей лист дав мету для боротьби, допоміг згуртувати колег-неврологів у США для ­надання допомоги пацієнтам з ­епілепсією в Україні.

Через соціальні мережі всі об’єдналися для того, щоб організувати «Українську неврологічну ініціа­тиву». До неї долучився Brother’s Brother Foundation, глобальний фонд допомоги, який існує з 1960-х років. ­Об’єднані зусилля були спрямовані на підтримку неврологічних пацієнтів в Україні. Було знайдено надійний спосіб доставки ліків безпосередньо О. Тичківській, а від неї вони розходилися до лікарень, де їх гостро потребували, та безпосередньо пацієнтам і їхнім родинам.

Зібраних коштів було достатньо, щоб підтримати ­потреби в ПНП у загальнонаціональному масштабі. ­Доставка гуманітарної допомоги потребує не тільки фінан­сування та наявності ресурсів, але й здатності у належний спосіб розподіляти ліки пацієнтам, які їх найбільше потребують. Історично склалося так, що гуманітарні організації скеровували гуманітарну допомогу урядовим установам у всьому світі, а вже потім ­державні органи та установи вирішували, як і куди буде її розподілено. Однак для України, що перебуває у стані війни, це завдання було надскладним, тому необхідно тісно спів­працювати саме з лікарями на місцях.

Наразі зібрано понад 250 тис. доларів лише на ліки для неврологічних пацієнтів, доставлено препарати для лікування нападів, інсультів, туберозного склерозу, хвороби Паркінсона, нейропатичного болю тощо на суму понад 120 тис. доларів; апаратуру для проведення ЕЕГ та вагостимуляції. Більшість ліків було придбано через регіональну лікарню в Бока-Ротон (США) і відправлено до України. Проте ліки з контрольованим доступом, ­як-от бензодіазепіни, у такий спосіб не можна надсилати.

На допомогу прийшов доктор П. Зволінські і команда NEUROSPHERA epilepsy Center, які придбали ці ліки в європейських краї­нах і доправили їх до України. Після більш ніж ­п’яти місяців неодноразових спроб у ­придбанні вігабатрину (препарату для лікування інфантильних спазмів та інших рефрактерних форм еілепсії), вдалося придбати 30 тис. доз цього лікарського засобу безпосередньо в логістичному відділенні уряду Ізраїлю. Вони теж були доправлені доктору О. Тичківській.

Такої кількості препарату достатньо, щоб забезпечити 103 пацієнтів в Україні більш ніж на три місяці. Окрім того було знайдено додаткову можливість закупівлі ще 12 тис. доз препарату в Індії.

Доповідачка наголосила, що цей проєкт є результатом співпраці неврологів усієї України та всього світу. Це глобальний фонд допомоги, який працює, щоб розповсюджувати ліки безпосередньо через довірених лікарів до рук пацієнтів. Вона висловила надію, що така модель буде використана для подальшого розподілу гуманітарної допомоги, особливо, коли йдеться про спеціалізовані лікарські засоби.

Українська неврологічна ініціатива з того часу розширилася, охопивши інші види терапії. Зокрема, вона підтримує нейрореабілітаційну терапію (забезпечивши належним обладнанням новий центр Next Step поблизу Львова), а також протезування в Україні. У партнерстві з відомою протезувальною компанією MCOP (Медичний центр орто­педії та протезування) було створено ­проєкт Operation Renew Prosthetics, що має на меті ­допомогти протезувати найскладніших ампутантів, які приїздять з України.

Крім того, співпраця з Hanger Foundation, найбільшою протезувальною компанією США, дала змогу організувати поїздку-місію до нової державної клініки протезування та реабілітації у Львові.

Доктор Тодд Стоун, який має більш ніж 30-річний ­досвід протезування, відвідав Україну та привіз ­матеріали для забезпечення новими протезами понад 50 пацієнтів. Також він організував навчання українських протезистів найсучасніших методів ство­рення протезів, які нині засто­совують у США.

На завершення доповіді Світлана Факторович зазначила, що останнім часом, на жаль, «камери дещо відвернулися від війни в Україні». Те саме зробили і деякі гума­нітарні організації. Проте «Українська неврологічна ініціатива» та Brother’s Brother Foundation сповнені рішу­чості продовжувати допомогу — як зараз, так і після пере­моги України, у якій вона не сумнівається.

Професор А. Є. Дубенко висловив доповідачці вели­чезну подяку та сподівання на продовження співпраці.

Із матеріалами, представленими під час конференції, можна ознайомитися на сайті Української протиепілептичної ліги: www.ulae.org.ua.

Підготувала Наталія Купко

Продовження в наступному номері.