Лікування пацієнтів із гострою фазою великого депресивного розладу

За оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), депресивні розлади, на які страждають понад 300 млн осіб усіх вікових груп, є основною причиною інвалідності, а у найгірших випадках — самогубства. На сьогодні лікування депресії отримують менше половини тих, кому воно вкрай необхідне. До вашої уваги представлено огляд статті A. Qaseem et al. «Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians». Annals of Internal Medicine (2023 Feb; 176 (2): 239-252), у якій наведенооновлені клінічні настанови Американської колегії лікарів (ACP, 2023) щодо лікування пацієнтів із гострою фазою великого депресивного розладу, зокрема втручань першої й другої лінії, що ґрунтуються на якісних даних порівняння користі та шкоди терапії, з урахуванням уподобань пацієнтів, а також вартості терапії.

Автори зазначають, що інформоване рішення щодо варіантів лікування пацієнтів має бути індивідуальним і ґрунтуватися на обговоренні потенційних переваг і недоліків такого втручання, профілів ­побічних ефектів, вар­тості, доцільності, специфічних симптомів (як-от безсоння, гіпер­сомнія або коливання ­апетиту), супутніх захворювань, приймання супутніх ­ліків і вподобань хворого.

Депресія є основною причиною інвалідності, що призводить до значних витрат для окремих осіб, суспільства та систем охорони здоров’я (GBD, 2019).

У США протягом життя понад 20 % дорослого населення стикаються із ВДР, а впродовж року – близько 10 % (Hasin, 2018). Так, 2020 року 21 млн дорослих у США мали ­щонайменше один епізод депресії, що становить 8,4 % усього ­дорослого населення США (IHME, 2022).

Близько 13 млн візитів до закладів амбулаторної допомоги на рік пов’язані з первинним діаг­нозом ВДР (Santo et al., 2018). У США 2020 року економічний тягар через депресію становив 120 млрд доларів (прямі медичні та фармацевтичні витрати – 36 млрд витрати, пов’язані із самогубствами, – 13 млрд зі зниженням ­продуктивності праці – 70 млрд) (Greenberg et al., 2021).

ВДР визначається як наявність пригніченого настрою або втрати інтересу чи задоволення від зазвичай приємних видів діяльності, що спостерігається разом із щонайменше чотирма додатковими діагностичними ­критеріями або симпто­мами протягом щонайменше 2 тижні та спричиняє клінічно значущий дистрес або ­порушення у соціальній, професійній або інших важливих сферах функціо­нування (APA, 2013).

Залежно від виразності симптомів, функціональних порушень і рівня дистресу пацієнта, депресія може бути ­легкого, помір­ного або тяжкого ступеня (Gartlehner et al., 2015; Rush et al., 2003; Montgomery, 1979; Beck et al., 1988; Kroenke, 2001; Hamilton, 1960).

Третина пацієнтів із депресією мають тяжкий ступінь, що пов’язано з ­більшими труднощами в досягненні відповіді на лікування та ремісії (Gartlehner et al., 2015). Як зазначають дослідники, бизько 75 % осіб із ВДР ­також мають супутній тривожний розлад, який може погір­шити симптоми і ускладнити одужання (Hasin etal., 2018; Zhou et al., 2017).

Лікування депресії відбувається за трьох фаз: 1) ­гострої, 2) продовження лікування; 3) підтримувальної терапії (Gartlehner etal., 2011).

За гострої фази надається симпто­матичне ліку­вання до настання ремісії, яка визначається як ­зникнення симптомів. Як відповідь на лікування (­знач­не ­клінічне поліп­шення), так і ремісію в ­ідеалі кількісно оцінюють за допомогою різних інструментів, як-от опитувальник для оцінювання здоров’я пацієнта з ­дев’яти пунктів (PHQ-9) (Kroenke et al., 2001) або ­Шкала оцінювання депресії Гамільтона (HAM-D), яка визначає відповідь як зменшення виразності депресії на ≥ 50 %, а ремісію – як ≤ 7 балів (Hamilton, 1960).

Фаза продовження лікування спрямована на збере­ження ремісії та запобігання рецидиву (повернення симптомів під час фази загострення або фази продовження) і є частиною того самого епізоду. Метою фази підтримувальної терапії є запобігання рецидиву (повернення симптомів), який вважається ­новим, окремим епізодом. Одужання – стійка ремісія за фази підтримувальної тера­пії, яка означає, що ­епізод ­закінчився.

Підходи до лікування ВДР передбачають фармако­логічні та нефармакологічні методи, як-от психотерапія, комплементарна та альтернативна медицина і фізичні вправи. Лікарі первинної ланки найчастіше призначають антидепресанти (АД) другого покоління для початко­вого лікування (першої лінії) (Gartlehner et al., 2011; Mojtabai et al., 2014; Olfson et al., 2016, Luo et al., 2020).

Хоча близько 70 % пацієнтів із ВДР не досягають ремі­сії та зали­шаються в гострій фазі після першої ­спроби фармакологічного лікування (Gaynes et al., 2008).

Сфера застосування та цілі клінічної настанови

Метою настанов ACP є представлення ­оновлених клінічних рекомендацій щодо нефармакологічних та фармако­логічних втручань, оскільки з моменту пуб­лі­кації попередніх (ACP, 2016) з’явилися нові докази щодо лікування другої лінії (Qaseem et al., 2016).

В оновле­ному варіанті додано: нові ключові питання щодо вподобань ­пацієнта, втручань та їх вартості; дані мережевого мета­аналізу почат­кових стратегій ­лікування; результати порівняльної ефективності різних варіантів лікування.

Згідно із систематичним оглядом початкове ­лікування, обмежено такими препаратами, як селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) – їх найчастіше призначають на первинній ланці надання медичної допомоги, інгібітори зворотного захоплення серотоніну-­норепінефрину (ІЗССН) та інші, як-от бупропіон, мірта­запін, нефазодон, тразодон, вілазодон і вортіоксетин, (Gartlehner et al., 2011; Mojtabai et al., 2014; Gartlehner, 2008).

Попередній систематичний огляд, на основі якого розроблено клінічні настанови ACP 2016 року, не ­виявив суттєвих відмінностей щодо ефективності СІЗЗС (Gart­lehner et al., 2008; Qaseem et al., 2008).

У систематичному огляді, що супроводжує ­оновлені ­настанови, ­оцінювали СІЗЗС як клас і ­порівнювали з моно- або комбінованою терапією з ­нефармакологічними ­засобами (Gartlehner et al., 2023).

Немедикаментозне лікування передбачає:

• Психотерапію (наприклад, когнітивно-поведінкову терапію [КПТ], яка охоплює когнітивну терапію, ­терапії раціональної емоційної поведінки та розв’язання проблем; інтегративну терапію; психо­ди­намічну терапію; КПТ третьої хвилі [розширений ­варіант традиційної КПТ]; поведінкову терапію; моди­фікацію поведінки; гуманістичну терапію, інші варіанти немедикаментозної терапії (APA, 2022; Hayes, 2017).
• Методи комплементарної та альтернативної медицини (наприклад, голковколювання, лікування препара­тами омега-3 жирних кислот, S-­аденозил-L-метіоніну та звіробою [Hypericum perforatum]).
• Фізичні вправи.

Для лікування другої лінії у систематичному ­огляді ­порівнювали ефективність стратегій, які ­охоплювали пере­хід із СІЗЗС на інший СІЗЗС, перехід із ­СІЗЗС на немедикаментозне лікування або доповнення ­СІЗЗС немедикаментозним лікуванням чи додатковою медика­ментозною терапією (наприклад, іншим СІЗЗС, ати­повими антипсихотиками, психо­стимуляторами або анксіо­літиком буспіроном).

Ліку­вання другої лінії обмежувалося тими ­препаратами, які відповідали початковій стратегії – монотерапії ­СІЗЗС; засоби другої лінії після початкового нефармако­логічного втручання в настановах не розглядали. Дослідження препаратів другої лінії, які не передбачали АД 2-го ­покоління як нову монотерапію або як частину комбі­нованої ­терапії, були виключені.

Ці настанови не стосується лікування пацієнтів ­після гострої фази (наприклад, під час фаз продовження лікування або підтримувальної терапії у паці­єнтів, які відповідають на втручання або досягли ремісії) або ліку­вання дорослих із дистимією, субсиндромальною, біполярною, перинатальною, хронічною депресіями, сезонним афективним розладом, психотичною і резистентною до тера­пії депресією (≥ 2 випадки невдачі лікування) або ­депресією, що є наслідком ­основного ­захворювання (наприклад, у ­пацієнтів з онкологічною патологією або посттравматичним стресовим розладом).

Систематичний огляд та узагальнення доказових даних

Рекомендації ґрунтуються на даних ­супровідного систематичного огляду порівняльної ефективності та мереже­вого метааналізу, а також двох додаткових експрес-­оглядах, виконаних у Центрі огляду доказів ACP при Кокранів­сь­кому університеті Австрії / Університеті ­безперервної ­освіти м. Кремс (Дунайський університет, м. Кремс, ­Австрія) (Gartlehner et al., 2023; Affengruber etal., 2023; Dobrescu, 2023).

Початкове лікування пацієнтів із гострою фазою депресії

Зважене рішення щодо вибору монотерапії КПТ чи АД другого покоління або комбінованої терапії має бути інди­відуальним і ґрунтуватися на даних ­співвідношення потенційної користі та шкоди лікування, профілів ­побічних ефектів, вартості, доцільності, специфічних симптомів (­як-от безсоння, гіперсомнія або коливання апетиту), супут­ніх захворювань, застосування супутніх препаратів та вподобань пацієнта.

Рекомендація 2. ACP пропонує монотерапію КПТ як ­засіб початкового лікування пацієнтів із гострою ­фазою легкого ВДР (умовна рекомендація; низький ­рівень доказовості)

Лікування депресії із помірним і тяжким перебігом

Монотерапія КПТ (зокрема, когнітивна терапія, ліку­вання раціональної емоційної поведінки та вирішення проблем у межах КПТ) або АД другого покоління, або комбінована терапія КПТ і АД другого покоління є обґрунтованими підходами до початкового лікування паці­єнтів із гострою фазою депресії з помірним і тяжким ­перебігом.

Застосування АД другого покоління є поширеним ­через їхню доступність, простоту використання та ефективність. Однак, як зазначають дослідники, до 70 % паці­єнтів із депресією не досягають ремісії ­після ­початкового фармакологічного лікування АД другого поко­ління (Gartlehner et al., 2023).

При лікуванні депресії важливо застосовувати індивідуальний підхід із використанням спільного прийняття рішень, оскільки вподобання пацієнтів щодо різних варі­антів втручань можуть варіювати. За даними ­середнього рівня достовірності, ймовірно, немає відмінностей між монотерапією КПТ або АД другого ­покоління, а, за доказами низького рівня достовірності, комбінована терапія із застосуванням АД другого покоління та КПТ, ­можливо, не дає додаткових переваг порівняно з моно­терапією АД другого покоління.

У США КПТ може бути дорожчою для пацієнтів, ніж АД другого покоління, але витрати на неї покривають деякі страхові компанії, до того ж вона є більш поширеною та усталеною за інші види психотерапії.

Пацієнтам може бути важче отримати доступ до КПТ, ніж до АД другого покоління, зокрема, ­через такі бар’єри, як обме­жена доступність фахівців у сфері психічного здоров’я, проблеми з транспортом і часом, необхідним для відвідування фахівців, а також витрати, пов’язані з ліку­ванням.

Користь та шкода початкового лікування пацієнтів із ВДР середнього та тяжкого ступенів тяжкості

За даними середнього рівня достовірності, ймовірно, не було відмінностей у відповіді на лікування, частоті ремісії та поліпшенні функціональних можливостей між монотерапією КПТ або АД після 8–26 тижнів ­лікування. Докази низького рівня достовірності засвідчили, що, можливо, не було відмінностей у відповіді на втручання, частоті ремісії та функціональних можливостях у пацієнтів, які отримували комбіновану терапію із застосуванням КПТ та АД, порівняно з монотерапією АД другого поко­ління через 12–26 тижнів.

Доказів щодо відмінностей у загальній частоті серйозних побічних ефектів між ­монотерапією АД другого покоління та КПТ окремо або в комбінації з АД було недостатньо. Однак конкретні типи небажаних явищ ­різнилися для різних типів ліку­вання та окремих АД. Порів­няно з монотерапією АД другого ­покоління, за дока­зами з низьким рівнем достовірності, ­частота ­припинення ліку­вання через побічні ефекти може бути нижчою за моно­терапії КПТ (різниця абсолютного ­ризику – менше на 54 події на 1000 пацієнтів), а за комбінованої терапії КПТ і АД, імовірно, не було відмінностей.

Легка форма депресії

Комітет із клінічних рекомендацій екстраполював ­докази щодо використання КПТ як засобу початкового ліку­вання, оскільки в дослідженнях брали участь переважно пацієнти з помірним і тяжким перебігом депресії, і знизив загальну достовірність доказів до низької, а силу рекомендації – до умовної через брак прямих доказів для осіб із легким перебігом депресії.

Комітет із клінічних рекомендацій висловив занепокоєння щодо побічних ефектів АД, ­зокрема досить серйоз­них, які можуть призвести до скасування препарату. Також бракує прямих доказів порівняльної ефективності для цієї групи пацієнтів.

Отже, КПТ може розглядатися як засіб ­початкового лікування пацієнтів із гострою фазою легкої форми депресії. Комітет із клінічних рекомендацій вважає, що застосування АД другого покоління як засобу початкового лікування у цих пацієнтів має базуватися на додаткових даних, як-от обмежений доступ або вартість КПТ, наявність в анамнезі помірного або тяжкого перебігу ­депресії або побажання пацієнта. Громадська група Комітету з клінічних рекомендацій повідомила про переваги психо­логічних мето­дів лікування в поєднанні з ­монотерапією АД ­другого поко­ління (або замість неї) як засобу початко­вого ліку­вання депресії.

Відповідно до даних досліджень, пере­вагу психологічному ліку­ванню надавали через схожі особли­вості психо­логічного лікування та АД, а також через ­потенціал додат­кових можливостей для способу життя, пов’язаних із психологічним втручанням.

Попри надання пріоритету ­психологічному лікуванню, громадська група підтримала рекомендації та запевнила, що вони врахують переваги та мінімальну допустиму шкоду. Це має забезпечити гнучкий і персоналі­зований підхід до лікування, особливо з погляду на варіативність доступності та вартості КПТ.

Лікування дорослих пацієнтів із гострою фазою депресії препаратами другої лінії

Обґрунтування

Як зазначають автори, якщо пацієнту не вдається ­досягти клінічно задовільної відпо­віді або ремісії симп­то­мів (­визначеної за допомогою валідованих інстру­ментів, як-от PHQ-9) за початкової монотерапії СІЗЗС (­зокрема,­­ завдяки оптимізації дози препарату), перехід на монотерапію КПТ або на інший СІЗЗС чи допов­нення монотерапії ­СІЗЗС когнітивно-поведінковою тера­пією або другим фармако­логічним препаратом (наприклад, міртазапіном, бупропіоном або буспіроном) є обґрунтованим втручанням, оскільки для цих ­стратегій лікування другої лінії продемонстровано подібну ефективність.

Порівняльна користь і шкода лікування препаратами другої лінії

За даними середнього рівня достовірності, перехід з ­одного АД на інший, імовірно, допоможе досягти подіб­них показників відповіді та ремісії, а початкова відсутність ефекту одного АД не виключає досягнення очікуваного результату внаслідок застосування іншого препарату.

Докази з низьким рівнем достовірності продемонстрували, що зміна АД може мати аналогічний вплив на функціональні можливості та показники якості життя ­пацієнта. За даними з ­низьким рівнем достовірності, перехід на інший СІЗЗС також міг допомогти досягти подібних ­показників відповіді та ремісії порівняно з пере­ходом від ­СІЗЗС до когнітивної терапії (різновид КПТ) або доповненням лікування міртазапіном (Kato etal., 2018; Xiao etal., 2021).

Так, подібні результати спостері­гали, коли ­доповнення АД другого покоління когнітивною ­терапією ­порівнювали з фармакологічним поєднанням (бупропіоном або буспіроном) (низький рівень ­доказовості) (Thase etal., 2007) і коли різні стратегії фармакологічної аугмента­ції (бупропіоном або буспіроном) порівнювали одна з одною (помір­ний ­рівень доказовості) (Gartlehner etal., 2023; Thase et al., 2007; Trivedi et al., 2006).

Перехід з одного АД на інший може не приводити до відмінностей щодо серйозних побічних ефектів (низький рівень доказовості) та до припинення лікування ­через небажані явища (низький рівень доказовості), незалежно від типу АД.

Докази щодо серйозних побічних реакцій були недостатніми, щоб рекомендувати перехід на інший АД ­порівняно з переходом на КПТ або доповненням КПТ (друга лінія), а також фармакологічну аугментацію препаратом другої лінії (бупропіоном або буспіроном) порів­няно з доповненням КПТ.

За даними з низьким ­рівнем достовірності, частота припинення ліку­вання через побічні ефекти може бути подібною, коли перехід на інший АД другої лінії порівнювали з переходом на КПТ (­друга ­лінія) або коли доповнення КПТ (друга лінія) порівнювали з фармакологічною ­аугментацією.

Клінічне застосування

У дослідженнях оцінювання лікування засобами другої лінії брали участь дорослі пацієнти (переважно ­жінки) ­віком 18–65 років (середній вік 42–58 років), які мали ВДР від помірного до тяжкого ступеня, діагностований за допомогою валідованих інструментів (як-от HAM-D або PHQ-9). Протягом 2–12 тижнів вони отримували тера­пію АД другого покоління перед початком ­лікування другою ­лінією тривалістю від 3 до 13 тижнів.

У більшості досліджень не брали участь ­пацієнти з біполярним ­афективним розладом, шизо­френією, психо­тичними розладами, ­значним ризиком суїциду, зло­вживанням ­психоактивними речовинами або ­тяж­кими захворюваннями.

Клінічні міркування

• У разі застосування АД другого покоління як за­собу початкового лікування пацієнтів із гострою фазою ВДР серед­нього і тяжкого ступенів в амбулаторних умовах слід:
  • За можливості, призначати генеричний АД другого покоління, а не набагато дорожчий ­брендовий препарат (Choudhry et al., 2016).
  • Інформувати пацієнтів про те, що до 70 % хворих не можуть досягти ремісії під час першої спроби ліку­вання, а понад 60 % можуть мати ­щонайменше одну побічну дію (Gartlehner et al., 2023). Небажані явища, зокрема закреп, діарея, нудота, запа­морочення, без­соння, сонливість і сексуальна дисфункція, які характерні для різних АД другого покоління (спостерігаються у > 5 % ­пацієнтів, які отримували лікування, і в ≥ 2 рази час­тіше, ніж за плацебо) (Gartlehner et al., 2011). Усі СІЗЗС, окрім нефазодону, протипоказані паці­єнтам, які застосовували інгібітор моноаміноксидази протя­гом попередніх 2 тижнів.
  • Починати лікування з низької або мінімальної дози, щоб зменшити ймовірність розвитку побічних ефектів та поліпшити рівень прихильності до лікування.
  • Спостерігати, чи не погіршаться симптоми через 1–2 тижні лікування АД.
  • Переконатися, що використовує пацієнт опти­мальну переносиму дозу АД, якщо ознаки депресії не зменшуються попри дотримання режиму ліку­вання; розглядати можливість поступового збільшення дози до затвердженого максимуму перед переходом на стратегію лікування другої лінії.
  • Стежити за появою нових суїцидальних думок і поведінки (або їх посилення) протягом перших 1–2 місяців лікування (Qaseem et al., 2008; Hengartner et al., 2019; Hayes et al., 2019).
• Періодично оцінювати прихильність до лікування (зокрема, при застосуванні як АД другого ­покоління, так і КПТ).
• Для пацієнтів із гострою фазою депресії легкого пере­бігу, для яких КПТ недоступна або неможлива, моно­терапія АД є обґрунтованим альтернативним підходом.
• Повторно оцінювати симптоми для моніторингу ефективності лікування (відповіді та ремісії) і потенційних побічних ефектів за допомогою валідованих інструментів, як-от PHQ-9, та клінічного анамнезу.
• Після досягнення ремісії під час застосування АД продовжувати стратегію лікування щонайменше ще протягом 4–9 місяців (Qaseem et al., 2008). У разі припинення лікування АД поступово зменшувати дозу, щоб мінімізувати симптоми відміни.
• У разі застосування аугментації як терапії другої ­лінії у пацієнтів, які не відповідають на початкове лікування, розглянути можливість доповнення ­СІЗЗС міртазапіном, бупропіоном або буспіроном.
• Скеровувати пацієнтів із тяжкими симптомами, вира­зними функціональними порушеннями або ризи­ком самоушкодження, до фахівців служб психіч­ного здоров’я.
• Заохочувати дорослих пацієнтів із ­депресією до виконання фізичних вправ як практики ­запровадження здорового способу ­життя
• Розглядати можливість командної спільної допо­моги пацієнтам із депресією, залучаючи лікарів ­амбулаторної ланки та фахівців із психічного здоров’я, наприклад психіатрів.

Втручання поза рекомендаціями

Автори не надавали рекомендацій щодо КПТ третьої хвилі, інтегративної та психодинамічної терапії, препа­ратів звіробою або комбінації АД другого покоління з акупунктурою – через занепокоєння щодо ­доцільності, стандартизації та доступності в США. Застосування препаратів звіробою наразі не регулюється Управлінням з конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA).

Їх безпеку та ефективність застосування не встановлено, а також немає жодних чинних стандартів щодо ­вмісту та дії цих добавок. Наявні доказові дані були недостатніми або ­непереконливими, щоб ­рекомендувати / не рекоменду­вати певні альтернативні втручання як початкові варіанти монотерапії (наприклад, акупунктура, омега-3 ­жирні ­кислоти, S-аденозил-L-метіо­нін і ­фізичні ­вправи) або як ­час­тину початкової комбінова­ної ­терапії з АД (наприклад, інтегративна тера­пія, третя хвиля КПТ, омега-3 жирні кислоти або фізичні вправи).

Як зазначають автори, у багатьох дослідженнях методів комплементарної та додаткової медицини використовували фіксовані дози АД другого покоління і не пов­ністю дотримувалися діапазонів дозування, затверджених FDA (Gartlehner et al., 2023).

Прогалини в доказовій базі та потреби в дослідженнях

На думку авторів, у майбутніх рандомізованих контро­льованих дослідженнях слід оцінити вплив різних варіан­тів лікування на результати, важливі для пацієнтів, ­як-от психічні страждання, зменшення суїцидальних ідей і пове­дінки та якість життя. Зокрема, необхідні дослідження ­порівняльної ефективності нових нефармако­логічних мето­дів (як-от цифрова КПТ) або тих, які менш стандарти­зовані в США (як-от акупунктура).

Також необхідні дослідження ефективності початко­вого лікування пацієнтів із легким перебігом депресії, щоб оцінити вплив тяжкості депресії на відмінності в резуль­тативності початкового втручання, вплив коморбідних тривожних розладів, терапії другої лінії у тих, хто не відповідає на початкові інтервенції, а також ­вподобання щодо вибору стратегії лікування.

Сфери застосування з недостатньою кількістю доказів

У дуже обмеженій кількості досліджень повідомля­ється про деякі з пріоритетних, важливих для пацієнта результатів, зокрема зменшення суїцидальних думок і пове­дінки та якість життя (виявлених доказів було недостатньо). Залучені дослідження надали занадто мало ­даних, щоб зробити висновки про порівняльну ефективність і ризик шкоди стратегій аугментації антипсихо­тиком арипіпразолом порівняно з доповненням бупропіо­ном для лікування пацієнтів із депресією препаратами другої лінії. Даних про вплив тяжкості депресії на відмінності щодо ефективності між АД і психологічними методами лікування, між аеробними вправами і поєднанням фізичних вправ і АД або між підгрупами пацієнтів із ­коморбідними тривожними розладами та без них теж недостатньо. Також обмежена кількість досліджень охоп­лювала пацієн­тів похилого віку (віком > 70 років).

Сфери застосування без доказів

У розглянених дослідженнях не повідомляли про важ­ливі для пацієнта результати щодо психічних страждань або про будь-які специфічні результати для пацієнтів із легким перебігом депресії, які отримували початкове ліку­вання. Не виявлено досліджень, які б оцінювали ­застосування поведінкової терапії, модифікації поведінки, гуманістичної терапії, йоги або медитації для початко­вого ­лікування дорослих із депресією або для будь-яких стратегій ліку­вання другої лінії, що передбачають ­методи комплементар­ної та додаткової медицини або фізичні вправи. Доказів впливу поширених психіатричних ­супутніх захворювань (окрім тривоги) на ефективність або ­шкоду стратегій пере­ключення або доповнення не отри­мано. Зокрема, бракує доказів із визначення відмінностей щодо порівняльної ефективності та ризику ­шкоди психологічного лікування, комплементарної та альтернативної медицини або фізичних вправ ­залежно від різних демографічних характеристик, як-от вік, стать, раса або етнічна належність. Не виявлено досліджень щодо ­вартості несприятли­вих подій, пов’язаних із АД, ­інших еконо­міч­них витрат подальших наслідків захворювання (як-от видатки ­системи охорони здоров’я США або втрата продуктивності) або економічної ефективності нефармако­логічних методів лікування, окрім КПТ або ліку­вання паці­єнтів із легким перебігом депресії.

Тож автори наголошують на важливості індивідуаль­ного підходу до лікування пацієнтів із гост­рою фазою ВДР, зважаючи на особливі характеристики та стан здоров’я цієї популяції.

Підготував Денис Соколовський

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.acpjournals.org