Гострий психотичний епізод на тлі антимікробної терапії

Психоз — аномальний стан свідомості, серед симптомів якого маячення та галюцинації, що призводить до втрати зв’язку з реальністю, підвищує ризик інших захворювань і може мати серйозні несприятливі наслідки. До вашої уваги представлено огляд звіту про клінічний випадок розвитку симптомів гострого психозу після початку лікування комбінацією протимікробних препаратів, описаного S. I. Arain et al. у статті «Acute psychotic episode induced by antimicrobial treatment» видання Case Rep Psychiatry (2023 Apr 1; 2023: 9996763).

Для стану психозу характерні втрата «контакту з реальністю» і здатності розрізняти об’єктивну дійс­ність (явища, події, факти, предмети) і ­власну уяву, наявність незвичних неприємних, а іноді й лячних думок і почуттів. Психотичний епізод може мати як гострий початок, так і розвиватися поступово. ­Серед симптомів психозу: ­маячення, галюцинації в різних модальностях, неадекватна поведінка, незв’язне мовлення, розлади ­мислення, ­проблеми зі сном, соціальна замкнутість, брак моти­вації та труднощі в повсякденній діяльності. Галюцинації — це розлади сприйняття, які бувають зоровими, слуховими, нюховими, смаковими або тактильними, тоді як маячення — це виникнення невідповідних існуючій реальності непо­хитних хибних пере­конань (Kiran and Chaudhury, 2009; NHS, 2022).

Психоз може бути симптомом таких станів, як шизо­френія, бі­полярний афективний розлад (БАР) і тяжка депресія, які є серйозними й тривалими психічними захворюваннями. Однак психоз також може бути спричинений ­стресовими життєвими подіями, зловживанням алкоголем і наркотичними речовинами, деякими неврологічними захворюваннями, поло­гами, порушеннями режиму сну або деякими ліками, що відпускаються за рецептом (HSE, 2022).

Раннє втручання для лікування психозу є важливим, оскільки в іншому випадку пацієнти можуть завдати собі шкоди. До того ж більшість пацієнтів демонструють ­кращу та ефективнішу відповідь на лікування, якщо воно було розпочате на ранній стадії за допомогою відповідної комбінації медикаментів і психосоціальної підтримки (NHS, 2022; Guvenek-Cokol, 2022). Зокрема, зареєстровано та задокументовано випадки гострого психозу та інших несприятливих нейропсихіатричних побічних ефектів на тлі застосування антибіотиків (Essali and Miller, 2020; Psychiatric adverse effects of antibiotics, 2019). Як зазначають ­дослідники, пацієнти з психічними розладами під час перебування в стаціонарі частіше отримують більш ніж один антибіотик, і хоча протимікробні препарати асоційовані з нейропсихіатричними побічними ефектами, основний механізм цього зв’язку досі невідомий (Kehoe and Miller, 2020).

Клінічний випадок

Пацієнтка — 26-річна жінка без будь-якої значущої патології в анамнезі. Заміжня, має чотирьох здорових дітей; ­члени родини не надали інформації про наявність психо­соціальних чинників. Жінку доставили до відділення швидкої допомоги через сильне збу­дження, зорові галюцинації, маячні ідеї переслідування, порушення мислення, повну відсутність сну та ­різкі зміни настрою. У відділенні швидкої допомоги їй ввели 5 мг галоперидолу, 25 мг дифенгідраміну та 2 мг ­лоразепаму, ­після чого госпіталізували для повного медичного обстеження, зокрема дослі­дження життєво важливих функцій, лабораторних аналізів, комп’ютерної томо­графії (КТ) головного мозку та консультації психіатра.

Результати медичного обстеження не ­продемонстрували жодних відхилень від норми. Дослі­дження соціальної, ­медичної та особистої історії жінки, а також даних щодо вживання наркотичних речовин не засвідчило жодних значущих показників, які можна було б пов’язати із ­гострим психотичним епізодом. Пацієнтка не мала сімейного анам­незу будь-яких психічних захворювань.

Зі слів жінки, симптоми гострого психотичного епізоду вперше виникли за 11 днів до госпіталізації до відділення швидкої медичної допомоги. Під час поїздки на сімейний захід до ­віддаленого ­міста у пацієнтки трапилася ­вагінальна кровотеча (термін вагітності – кінець першого триместру). У найближчій лікарні жінці було виконано дилатацію та кюретаж із приводу викидня і призначено два ­антибіотики (амоксицилін / клавула­нат і метронідазол). Дилатація та кюретаж пройшли без ускладнень, пацієнтка не потребувала жодних постпроцедурних втручань, як-от ­переливання крові. Її виписали з рекомендацією приймання обох анти­біотиків протягом семи днів. Через ­24–48 год після ­початку лікування ­антибіотиками у жінки виникли ознаки ­маячного розладу, надмірний ­страх; ­нюхові, зорові та слухові галюцинації; релігійні висловлювання, кошмари. Вона повністю втратила сон; хвилювалася за власний стан та ­неодноразово запитувала, чи не помре. Пацієнтка не спала і не їла впродовж трьох діб, проте не зверталася по медичну допомогу, оскільки була переконана, що «її зцілить Бог», а на ­шос­тий день від початку антибіо­тикотерапії припинила ­приймати ліки. Наступного дня стан жінки погіршився, її доста­ви­ли до лікарні швидкої допомоги, а згодом перевели до ­ста­ціонарного відділення. Після повного медичного обсте­ження (фізикальний огляд, електрокардіограма,­­ ­аналіз сечі на наркотики, ­лабораторні дослі­дження, бактеріальний ­посів крові та сечі, КТ) не виявлено ­неврологічної патології та клінічно значущих симптомів, які потребу­вали б магнітно-резо­нансної томо­графії (МРТ). За результа­тами консультації психіатра, призначено оланзапін (по 5 мг перорально двічі на день; у разі ажитації, за потреби, — по 5 мг перорально що 8 год) і лоразепам (по 1 мг що 6 год, якщо це було необхідно для купірування тривоги чи збу­дження). Пацієнтка перебувала в лікарні чотири дні, її стан поліпшився; вона ­продовжувала отримувати психосоціальну підтримку і демонструвала терапевтичний комплаєнс. Її виписали ­додому, призна­чивши оланзапін (10 мг) перед сном із подальшим спостереженням упродовж тижня.

Обговорення

S. I. Arain etal. вважають, що в описаному клінічному ­випадку ­гострого психотичного епізоду, зумовленого коротко­часною анти­мікробною терапією після дилатації та кюре­тажу, ризик постпроцедурних інфекцій можна знизити за допомогою відповідних асептичних умов, однак такі процедури все ще пов’язані з ризиком інфікування.

K. Thiyagarajan etal. (2021), які порівнювали рівень інфі­кування під час процедури дилатації та кюретажу, не ­виявили статистично значущої відмінності щодо ­частоти інфекцій у групах пацієнтів, які отримували / не отримували профілактику антибіотиками. Отримані результати підтвердили підвищення резистентності до антимікробних препаратів і можливість розвитку побічних реакцій. Це викликає занепокоєння у пацієнтів, які отримують антибіотикопрофілактику за процедури дилатації та кюретажу.

Метронідазол — один з основних препаратів для ­лікування бактеріальних і паразитарних інфекцій, який часто застосовують у комбінації з іншими антибіотиками для профілактики за хірургічних втручань (Lyand DeLisi, 2017; Weir and Le, 2022). Клавуланова кислота діє як потужний інгібітор β-лактамаз; її застосування в комбінації з амоксициліном виявилося дуже ефективним для лікування паці­єнтів з ­інфекціями дихальних і сечовивідних шляхів, ­шкіри та м’яких тканин, а також акушерських, гінекологічних та інтра­абдомінальних інфекцій (Ball, 2007).

Упродовж останніх років привертають увагу ­психотичні симптоми, що мають тимчасовий характер і розвиваються як побічний ефект антимікробного лікування. Нині наявні дані про прямий зв’язок між гострим психозом і впливом антибіотиків. Зокрема, згадується «Синдром Уаньє», названий на честь клініциста, що помітив психотичні реакції (­зорові й ­слухові галю­цинації та численні маячення) у пацієнтів, яким призначали пеніцилін. Механізм цієї кореляції досі невідомий і він різниться для різних класів антибіо­тиків. Є гіпо­теза, що він може бути пов’язаний із прямим впливом антибіотиків на функцію нейромедіаторів або моду­ляцію продукування цитокінів. Цитотоксичний і ­вазогенний ­набряк та його інгібувальна дія на рецептори γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) — це можливі механізми, пов’язані із симптомами нейро­токсичності у пацієнтів, які приймають метронідазол. Як повідомлялося, класи β-лактамів, ­зокрема пеніциліни, цефалоспорини та карбапенеми, спричиняють нейротоксичність, діючи як антагоністи рецепторів ГАМК-А. Хімічна структура β-лактамного кільця ­подібна до такої антагоніста ГАМК бікукуліну, що може призвести до нейропсихіатричних побічних ефектів, як-от судоми, галю­цинації, маячення та психоз (Essali and Miller, 2020; Psychiatric adverse effects of antibiotics, 2019).

Психотична або маніакальна симптоматика, що ­отримала назву «антибіоманія», визначається як стан, за якого в пацієнта розвиваються психотичні симптоми, зокрема манія, ­після початку лікування антибіотиками. Цікаво, що після припинення антимікробної терапії пацієнт повертається до нормального стану (Essali and Miller, 2020; Ly and DeLisi, 2017; Antibiomania-WikEM, 2022).

Так, пацієнтка, чий випадок обговорюється, не повідомляла про дію будь-якого іншого психосоціального стресора або стороннього чинника на початку гострого ­психотичного епізоду. Диференціальна діагностика (на підставі клінічних ознак і лабораторних результатів) охоплювала проблеми з метаболізмом, як-от гіпоглікемія, електролітний дис­баланс, системна недостатність органів, фізична травма (­зокрема ­голови), зневоднення, недоїдання, анемія та ­делірій. Гострий психотичний епізод додатково підтвер­джувався повним зникненням симптомів після припи­нення приймання антибіотиків. Нині бракує доказів зв’язку між ­дилатацією та кюретажем і психозом. Раніше повідомляли про ­випадки асоціації як метронідазолу, так і амоксициліну / ­клавула­нату з ­появою психотичних симптомів. Представлений випа­док подібний до них, оскільки як поява, так і зник­нення психотичних симптомів відбувалося впродовж семи днів після ­початку та ­припинення антимікробної ­терапії.

Отже, можна припустити, що лікування антибіотиками у пацієнтки мало сильну кореляцію з початком гострого психо­тичного епізоду. Хоча у звіті є обмеження, які не ­дають ­змоги пов’язувати психотичний епізод виключно з лі­куван­ням метро­нідазолом або амоксициліном / клавула­натом, оскільки застосування обох препаратів було розпочато і припинено одночасно. А повторну пробу з будь-яким антибіотиком не виконували через етичні міркування та визначене співвідношення ­ризику й користі.

Висновки

Як зазначають автори, до призначення анти­біотиків необхідний ретельний підхід, особливо за ­комбінованого приймання. Досі бракує науково ­обґрунтованих рекомендацій щодо лікування пацієнтів із попередніми або поточними психічними захворюваннями для запобігання нейропсихіатричним побічним ефектам, що розвиваються через ­застосування анти­мікробних засобів. Своєчасне ­усунення таких побічних ефектів внаслідок ­використання проти­мікробних препаратів може мати знач­ний вплив на загаль­ний стан здоров’я паці­єнта. Зважаючи на важливість ­раннього розпізнавання психіатричних побічних ефектів, важливо продовжувати дослі­дження для виявлення меха­нізмів психозу, спричиненого прийманням антибіотиків, і порівняння кількості зареєстрованих випадків для окремих протимікробних препаратів.

Підготувала Наталія Купко