Епізод депресії із коморбідними психічними розладами

Уповсякденній практиці лікаря-психіатра професійним викликом досі є складні для діагнос­ту­вання клінічні випадки, за яких необхідно не лише встановити діагноз основного розладу, а й розпіз­нати комор­бідні психічні стани. До таких станів нале­жать розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), межовий розлад особистості (МРО) і ­біполярний афективний розлад (БАР).

Симптоми розладів психіки та поведінки часто збігаються один з одним, чи накладаються один на одного, що може призвести до плутанини під час визна­чення того, який саме стан / стани можуть бути ­наявними в пацієнта. Важливо розуміти симптоми нозологій, які підлягають диференціа­ції, та їх можливий збіг з ознаками супутніх захво­рювань (рисунок).

Рисунок. Відмінності між біполярним афективним розладом, межовим розладом особистості та розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю

Наведений нижче клінічний випадок є наочною ілюст­рацією ­такої ситуації.

Клінічний випадок

Пацієнт А., 25 років, художник-дизайнер, працює в компанії за фахом. Уперше він звернувся до лікаря-­психіатра для первинної консультації з побажанням вико­нати діагностику психоемоційного стану та ­отримати відповідне лікування. Зі слів пацієнта, основною скаргою є «пригнічений настрій упродовж більшої частини ­свого ­життя». ­

Близько шести місяців тому чоловік мав можливість ­отримати на роботі декілька консультацій психолога, який виявив у нього ознаки депресії та рекомендував зверну­тися по медичну допомогу до лікаря-­психіатра.

На момент огляду скаржився на пригнічений настрій щодня протягом більшої частини часу, недостатність ­задоволення та зацікавленості, труднощі з концентра­цією уваги та мотивацією до будь-якої діяльності, брак сил та енергії, погіршення працездатності.

За об’єктивного огляду під час бесіди з пацієнтом: зовніш­ній ­вигляд відповідає умовним нормам культурно-­соціального середовища; демонструє залученість до розмови та зацікавленість в отриманні допо­моги; наявні ­зовнішні ознаки афекту / емоцій без особливостей, що відповідають формальному спілкуванню.

На запи­тання відповідає розгорнуто (із поясненнями), дає уточнення з ­приводу часових меж щодо наявності симптомів і відповідних ­обставин життя на цей час.

Упродовж ­бесіди увагу привертають декілька коротких епізодів швидких сакад і тупотіння / розгойдування ­однією / обома нижніми кінцівками (до 1–2 хв), які спостерігаються переважно під час обмірковування май­бут­ніх відповідей на поставлені запитання.

Анамнез захворювання

Зі слів пацієнта, свій настрій впродовж останніх 5–6 років він вважає пригніченим пере­важну частину часу (оцінює за власною шкалою на 5 із 10 балів, де 10 — стан дещо піднесеного настрою з радістю та задоволенням, 8 — ­рівний спокійний стан, 0 — вкрай пригнічений та апатичний стан).

Хоча за останні півроку на тлі несприятливих умов та неспокою, пов’язаних із війною, настрій ­погіршився до 3–4 балів і залишається на цьому рівні міся­цями. Паці­єнт ствер­джує, що працездатність на ­робочому місці ­також суттєво погіршилася, проте поки не бачить об’єктивних підтвер­джень тому, зокрема претензій з боку керів­ництва чи замов­ників.

За своїм попереднім життєвим досвідом, пацієнт ­виключає стани надмірно піднесеного настрою / ­енергії. Втім, за останні два роки згадує ­чотири короткі епізоди (до 4–5 днів), коли «настрій ­стійко ­покращувався; було легко виконувати робочі завдання; мав потяг до чогось цікавого, бажання щось придбати для себе; здавалося, що депресія минула», після чого фоновий емоційний стан знову повертався до пригніченого.

Як зазначає пацієнт, із 14–15 років він мав низьку само­оцінку, подумки міг часто сварити себе та критику­­вати за вчинені помилки та риси власного характеру. ­Відзначав у себе інтенсивні коливання настрою впродовж дня (у першій половині частіше були піднесені емоції, у другій — ­пригніченість, і навпаки).

До того ж міг вдаватися до епізодичних самоушко­джень — при­пікав руки недопалками, наносив поверхневі ­порізи ­лезом, пояснюючи, що робив це «задля того, щоб ви­вести себе зі стану сильних переживань сорому, про­вини, туги». Поступово його загальний емоційний стан ­погіршився. У віці 19–20 років уже ­характеризує його як пере­важно пригнічений, без екстремальних ­емоцій­них коли­вань.

Попередній діагноз: епізод депресії помірної тяжкості із сома­тичними симптомами.

Обґрунтування діагнозу

Насамперед привертає увагу те, що пацієнт роками ­демонструє спроможність виконувати дії, необхідні для задоволення власних основних потреб, попри пригнічений настрій. Щонайменше вирішує свої робочі питання та взаємодіє з колегами. Попри симптоми депресії, весь час справлявся із життєвими викликами, закінчив на­вчання у вищому навчальному закладі, праце­влаш­тований, не мав частих змін роботи.

Описуючи ­скарги та симптоми актуального стану, ­характеризує їх як пригнічений настрій, втрата задово­лення та цікавості, інші симптоми), що відповідає епі­зоду депресії. Також наявні ознаки, які свідчать про пору­шення адаптації в професійній сфері (погір­шення працездатності, незадоволеність ­результатами власної праці).

Швидкі сакади (швидкі, строго узго­джені рухи очей, що відбуваються одночасно і в одному напрямку) та тупо­тіння / розгойдування однією / обома ногами під час ­обмірковування відповідей (які окреслені у часі та під час спостереження можна пов’язати з необхідними мисленнє­вими процесами) є не у всіх пацієнтів із депресією. Їх ­появу можна сприйняти як ознаку епізодів гіпер­активності. За такої ситуації важливим є оцінювання ­наявності симптомів РДУГ та збір анамнестичних даних щодо зазначеного розладу. Часто РДУГ передує ­розвитку інших роз­ладів, є ніби «прекурсором» для них, та без врахування ­цього діагнозу важко буде організувати якісну допомогу в довготерміновій перспективі. Без втручань із приводу РДУГ (самоосвіти, психоосвіти, фармако­логічних, поведінкових, тощо) зменшується ймовірність стійкої ремісії симптомів депресії / тривожності, підвищується ризик виникнення інших проблем, пов’язаних із ­розладами психіки та поведінки. Зважаючи на ранній початок захворювання, пригні­чений настрій як ключовий симптом, можна припус­тити, що в цьому ­клінічному випадку йдеться не просто про епізод депресії, а про складніший розлад, імовірно, дистимію та спектр бі­по­лярних афективних розладів (БАР). Для БАР І типу харак­терний більш пізній початок і наявність одного маніа­кального епізоду, для БАР ІІ типу — більш ранній початок; дистимічний розлад часто розвивається у підлітковому віці. У літературі можна знайти термін «подвійна депресія». Це феномен співіснування великого ­депресивного розладу і дистимії, який є маловідомим і маловивченим ­явищем (May etal., 2020).

Щодо динаміки змін станів пацієнта упродовж ­років переважно спосте­рігається помірно пригнічений настрій, який епізодично стає суттєво глибшим. Зокрема, три­валі періоди депресивного стану та короткі нечасті епізоди гіпо­манії притаманні саме БАР ІІ. Коротко­термінові ­помірні поліпшення стану можуть ­сприйматися як ­ознаки типового ­хорошого настрою. ­Проте привертає увагу та змушує замислитися саме раптовість ­виникнення цих нетривалих поліпшень і такі самі раптові їх закін­чення / перемикання.

Ці епізоди ­помірного покращення настрою не є обов’язковим діагностичним критерієм, але саме так пацієнти з БАР ІІ типу часто опису­ють зміни власного настрою. Зазначений пацієнтом початок емоційного дистресу в підлітковому віці, характерний саме для появи виразних симптомів МРО. Порушення емоційної ­регуляції, яке описує пацієнт, є найспецифічнішим симптомом межового розладу.

Крім того, простежуються й інші симптоми ­МРО (­як-от самоушко­дження, низька само­оцінка), що так само можуть виникати в межах РДУГ та інших розладів як у підлітків, так і дорослих. Так, до 14 % осіб, у яких діа­гностовано РДУГ у дитин­стві, пізніше отри­мували діа­гноз МРО. З іншого боку, від 18 до 34 % дорослих із РДУГ, за оцін­ками дослідників, мають супутній межовий розлад (Weiner etal., 2019).

БАР також часто може спостерігатися разом із РДУГ у дорослих, причому частота коморбідності становить від 5,1 до 47,1 %. Отримані під час дослідження дані свідчать, що приблизно один із 13 пацієнтів із РДУГ має супутній БАР, а один із шести осіб із БАР має супут­ній РДУГ (Katzman etal., 2017).

Результати дослі­джень демонструють, що близько 10 % паці­єнтів із МРО також мали БАР I типу, а ще 10 % — БАР II типу. Так само МРО було діагностовано приблизно у 20 % пацієнтів із БАР II типу і у 10 % — із БАР I типу. Це свідчить про більшу спорідненість МРО із БАР II типу, ніж БАР I типу.

Під час збору додаткового анамнезу пацієнт розповів, що гіперактивність і надмірна балакучість були прита­манні йому з дитинства. У початковій школі мав гарні ­успіхи в навчанні, хоча у старших класах було дуже ­важко засвоювати матеріал. Пацієнт описує часту забудьку­ватість та неуважність із дитячого віку, епізоди гіпер­фокусу і ­зараз, за яких може виконувати цікаву роботу вдома до 3–4-ї години ночі.

За такої ситуації слід ретельніше вивчити анам­нез та опитати батьків / сиблінгів / інших осіб (якщо ­можливо) щодо особливостей ­поведінки пацієнта та уважності в дитя­чому віці; використати Вендер–Ютський опитувальник для самооцінювання РДУГ у дорос­лих (WURS), ­шкалу для діагностування РДУГ у дорослих (ASRS) та інші ­інструменти для підтвер­дження діагнозу.

Про порушення емоційної регуляції (ознаку МРО) за останні роки пацієнт не згадує, гіпотетично ­коливання настрою можуть відновитися після ­зменшення ­симптомів депресії. Так, за різними ­фаховими джерелами, із віком ­необхідна кількість та виразність критеріїв для встановлення діа­гнозу МРО може ­зменшуватися, ­особливо якщо середовище та стосунки пацієнта мають підтримувальний харак­тер із низьким рівнем ­стресу / ­невизначеності (Gunderson etal., 2011).

Хибне розуміння симптомів розладів психіки та поведінки і ­їхньої інтерпретації лікарями потребує психо­едукації пацієнта та залучення його до активної участі в ­діагностичному процесі. Диференційна діагностика РДУГ, БАР та МРО перед­бачає ретельне вивчення симптомів, а також таких важливих чинників, як:

• Вік виникнення симптомів.
• Виразність впливу на повсякденне функціонування та якість життя через наявність симптомів розладу.
• Поточні або минулі методи лікування розладів особис­тості чи настрою, зокрема їх ефективність.
• Розлади психіки та поведінки в сімейному ­анамнезі.

Уточнений діагноз

На підставі виконаного обстеження та анамнестичних даних пацієнтові встановлено діагноз: епізод депресії помір­ної тяжкості в межах БАР ІІ типу; РДУГ, комбі­нова­­­ний клінічний випадок; МРО в анамнезі.

Лікування

Зважаючи на те, що симптоми депресії ­домінують у клінічній картині захворювання й скаргах ­пацієнта, а ­також наявні ознаки РДУГ, може розглядатися ­фармакологічне ліку­вання антидепресантом та психостимулятором. В ­умовах обмеженої наявності препаратів ­метилфенідату в ­Україні, відсутності D, L-амфетаміну, бупропіону, запро­поновано розглянути один з антидепресантів, які можуть підсилювати норадренергічну функцію: десвен­ла­факсин, венлафаксин, флуоксетин.

Отже, зважаючи на фармакологічні профілі вказаних препаратів, рекомендовано регулярно відстежувати ­зміни щодо переносимості / ефективності під час повторних візитів пацієнта. У разі недостатньої ефективності анти­депресивної тера­пії щодо симптомів РДУГ, можливим є призначення поза затвер­дженими показаннями армодафінілу, який може бути ефективним у частини пацієн­тів, сприяючи ранковій активації, початку ­виконання завдань, ­подоланню прокрастинації. Для підвищення обізнаності з приводу БАР II та РДУГ пацієнтові було запропоновано ресурси для самоосвіти, психотерапія (когнітивно-­поведінкова терапія), ­освоєння окремих навичок діалектичної поведінкової терапії (майнд­фулнес тощо), прохо­дження тренінгової ­програми для дорослих із РДУГ, викладеної в посібнику «Mastering Your Adult ADHD: ACognitive-Behavioral Treatment Program» (Safren etal., 2017).

Обговорення

Складність більшості подібних клінічних випадків ­зазвичай полягає не в тому, що важко діагностувати основ­ний розлад, зі скаргами на який звертається пацієнт, а в тому, що для надання комплексу порад щодо ­лікування і подальшого шляху до поліпшення якості життя не­обхідно розпізнати ознаки розладів, які можуть бути відпо­відним «фундаментом» для поширеніших проблем, на кшталт ­депресії й тривожних розладів.

До деяких із таких розладів належать нерозпізнані й недіагностовані в дитинстві РДУГ та розлади спектра ­аутизму (РСА) у дорослих, МРО, БАР II типу, дистимія. На противагу композиції діагнозів, коли як ­коморбідні стани спостерігаються розлад А та Б, які співіснують (депресивні та тривожні стани, депресивні та больові, тривожні та обсесивні та/або сома­тизовані), більшість складних ситуацій радше нагадуватимуть патерн роз­витку проблем, коли є розлад А (наприклад, РДУГ або РСА), що слугує патогенетичним фундаментом для розладу Б (наприклад, межового або шизотипового, або ­іншого розладу особистості).

Уперше пацієнт звернувся до лікаря з розладом В (наприклад, епізод депресії або панічний розлад, інсомнія, соматизований розлад тощо), зокрема ­останній відповідає діагностичній категорії, найпоширенішій у рутинній практиці.

Висновки

Щодо низки подібних поширених і непростих випадків лишається питання ефективності лікування і ризиків пов­торних загострень і хронічного погіршення стану ­пацієнта. А­дже нерозпізнаний розлад — це, відповідно, і недо­статність його лікування.

Своєю чергою, для ефективної терапії паці­єнтів зі складними станами здебільшого необхідне ­призначення специфічних психотерапев­тичних підходів, само­освіта, мотиваційна психоосвіта щодо організації та ­планування різних навичок та аспектів життя.

* * *

Будь-які збіги опису цього клінічного випадку з ­історіями конкретних пацієнтів є випадковими. Представлений до вашої уваги опис побудовано на власних спостере­женнях за багатьма схожими клінічними ситуа­ціями, який є збірною картиною характерних анамнестичних даних, клінічних ознак, особливостей перебігу для роз­ладів та інших поширених симптомів.