Психологічна підтримка осіб, схильних до соціального тривожного розладу в періоди надзвичайних ситуацій:
пілотне дослідження у період пандемії COVID‑19
сторінки: 39-43
Пандемія COVID-19 стала суттєвим викликом для багатьох. Зростання проблем із психічним здоров’ям як через безпосередні наслідки перенесеного захворювання, так і через соціально-економічні й особистісні зміни в період адаптації до карантинних обмежень збільшили тягар на психологічне благополуччя людей [1, 2].
Хоч те, що дані про причино-наслідкові зв’язки зростання проблем із психічним здоров’ям у період коронавірусної пандемії обмежені, варто вказати, що основним тригером може виступати не стільки страх інфікуватися, скільки психоемоційні зміни, які супроводжують процес адаптації до нових умов та обставин. Такі соціальні обмеження, як вимушеність перебування вдома, дотримання фізичного дистанціювання в громадських місцях та чи необхідність перейти на дистанційну роботу, чи навчання, очікувано підсилюватимуть труднощі із соціальною взаємодією [3-8].
Серед вразливих груп варто виділити осіб, які мали тривожні розлади в анамнезі, зокрема, соціальний тривожний розлад [9].
Для соціального тривожного розладу характерні виразний і постійний страх перед соціальними ситуаціями (зокрема, соціальна діяльність), за яких особа очікує, що буде виглядати збентеженою чи негативно оціненою з боку оточення. Хоча люди з високою соціальною тривожністю часто вважають, що, уникаючи соціальної взаємодії, вони можуть зменшити та контролювати власну тривожність, проте, дослідження засвідчили, що уникнення сприяє підтриманні тривоги, оскільки запобігає спростуванню негативних переконань і підвищує ризик коморбідної депресії [10].
Модель когнітивно-поведінкової теорії дає підстави розглядати, що активне обмеження природного впливу через обов’язкове соціальне дистанціювання сприятиме закономірному зниженню соціальної тривожності.
Результати проведених досліджень підтвердили, що психологічне дистанціювання опосередковує зв’язок між тяжкістю сприйняття наслідків пандемії COVID-19 і соціальною тривогою, тому карантинні заходи пом’якшували «згубний вплив пандемії» на осіб із соціальною фобією в анамнезі [11].
Поруч із цим дослідження соціальних (міжособистісних) та особистісних чинників вказують на сильніший зв’язок із соціальною тривогою, ніж фактори госпіталізації чи безпосередньо загрози захворіти. Власне, наголошується на ролі внутрішньої стигми для розуміння цих механізмів вразливості під час дистанціювання (як пасивного, так і активного через лікування).
Так, зазначено, що самостигматизація (зокрема, дисфункційні переконання щодо себе та самоефективності долати труднощі) повністю опосередковувала вплив соціальної підтримки на соціальну тривожність [12].
Як відомо, за період пандемії з’явилися публікації, які демонструють ефективність інтервенцій базованих когнітивно-поведінкових моделей (наприклад, онлайн) у межах психосоціальної підтримки осіб із поширеними проблемами психічного здоров’я та із соціальною фобією зокрема [13-16].
Попередні дослідження когнітивно-поведінкових інтервенцій зосереджувалися переважно на експозиції до соціальних ситуацій, що викликають тривогу та занепокоєння, під керівництвом психотерапевта. Наприклад, зазначається, що опрацювання уникаючої поведінки за допомогою експозиції зменшує неадаптивну поведінку, покращує здатність переносити неприємні відчуття, сприяє новому навчанню соціальної «безпеки» та підвищує самоефективність в орієнтуванні в соціальних ситуаціях.
Механізм, який лежить в основі експозиції, передбачає готовність людини (когнітивну та емоційну) до навчання нового соціального досвіду, який може бути змодельований для опрацювання в рольовій грі чи під час роботи в уяві. Оскільки в умовах надзвичайних ситуацій доступ до безпосередньої психотерапевтичної допомоги може бути обмеженим, рекомендованими стають програми покращення ресурсності та запобіганню надмірного дистресу в складних життєвих обставин.
У такий спосіб обґрунтованими є онлайн протоколи чи рекомендації до психосоціального супроводу людей, базовані на науково-обґрунтованих техніках КПТ низької інтенсивності.
Такі програми можуть охоплювати як психоедукації щодо соціальної фобії та супутнього дистресу в періоди надзвичайних подій, так і навичок емоційної стабілізації, самоефективності запобіганню уникнення та роботу над експозицією в уяві до можливих викликів. Згадані програми можуть використовуватися як самодопомога, маючи вплив на ключові патогенетичні механізми загострень і рецидивів.
Метою нашого дослідження є вивчення змін симптомів і рівня психосоціального дисфункціонування осіб із соціальним тривожним розладом завдяки проходженню онлайн програми психологічної підтримки, базованої на КПТ низької інтенсивності.
Матеріали та методи дослідження
вгоруПроцедура та учасники
Дослідження було реалізовано в межах наукового проєкту кафедри клінічної психології «Дослідження особливостей переживання втрати серед людей, які проживають із соціально-тривожним розладом» NF/FNZ_2021_001. Науковий проєкт відповідав етичним стандартам досліджень із залученням осіб і затверджений вченою радою факультету наук про здоров’я Українського Католицького Університету (УКУ), його реалізовано за підтримки Інституту психічного здоров’я УКУ та Центру психологічного консультування «Простір надії» (м. Львів).
Залучення учасників, надання психологічної допомоги та виконання дослідження відбувалося впродовж 2020-2022 рр. за самозверненнями та через перескерування від лікарів чи колег психологів. Учасники дали інформовану згоду на участь у дослідженні.
Як критерії включення до участі в дослідженні залучали осіб віком старше 18 років, які мали соціальний тривожний розлад в анамнезі та/або скарги, які відповідають діагностичним критеріям даного розладу відповідно до 5-ї редакції Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5) на момент діагностичного інтерв’ювання (рівень виразності симптомів соціальної фобії як критерій включення визначався за показником шкали Social Phobia Inventory (SPIN; Connor, 2000) > 24 бали).
Додатковою умовою став доступ до комп’ютера та можливість проходити зустрічі онлайн. Додатково впродовж первинного інтерв’ювання виконували збір анамнезу щодо психопатологічних станів, зумовлених хронічною соматичною патологією (зокрема, наслідків перенесеного COVID-19); вживання психоактивних речовин або ліків; наявність наслідків перенесених ЧМТ або результат значного травматичного стресу, як участь у бойових діях.
Ці аспекти стали основними критеріями виключення. Під час первинного інтерв’ювання щодо коморбідних станів та розладів оцінювали ризик суїциду, і в разі потреби, могли надавати рекомендації до скерування до спеціалізованих психологічних або психіатричних служб.
Методи та методики оцінювання
Дизайн пілотного дослідження передбачав оцінювання психічного стану за визначеними показниками після отримання інформованої згоди, після проходження курсу інтервенцій (4 тижні), і через 1 і 6 місяців за результатами використання здобутих навичок та рекомендацій у повсякденному житті.
Первинне діагностичне інтерв’ювання базувалося на The MINI: International Neuropsychiatric Interview (Sheehan etal., 1998).
Вимірювання основних показників виконували за такими методиками:
1. Рівень тяжкості симптомів соціального тривожного розладу — Social Phobia Inventory (SPIN; Connor, 2000): самооцінювальний опитувальник на 17 тверджень, Cronbach’s α = 0,87-0,94.
2. Ступінь дистресу та рівень виразності коморбідної симптоматики — Simptom Check List-90-Revised (SCL-90-R; Derogatis etal., 1973, 2000):
- анкета самозвітності, орієнтована на дослідження симптоматики, дистресу та поведінки пацієнтів з ознаками психічних розладів в амбулаторних умовах;
- коефіцієнти внутрішньої узгодженості (Cronbach’s α) від 0,77 до 0,90 та ретестової надійності 0,68 до 0,80 (Derogatis, 2000).
3. Виразність емоційного уникнення визначали за шкалою Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II; Bondetal, 2011, у перекладі та адаптації А. Широкої та М. Миколайчук): короткий опитувальник із семи тверджень для самооцінювання уникнення та прийняття емоційного досвіду, Cronbach’s α = 0,89-0,95.
Для вивчення значущості змін було застосовано модель ANOVA, а дослідження впливу стратегій уникнення на ключові симптомологічні показники — регресійний аналіз. Внутрішньогрупові розміри ефекту для показників результатів впливу інтервенцій до та після (порівняно зі спостереженням через 1 і 6 місяців) розраховували за допомогою g Хеджеса з 95 % довірчими інтервалами. Усі статистичні розрахунки виконували за допомогою SPSS Version 23.0 (SPSS Inc., 2019).
Інтервенції
Програма психосоціальної підтримки базувалася на інтервенціях низької інтенсивної (Low-CBT) на основі когнітивно-поведінкової моделі. Індивідуальна програма налічувала шість онлайн-сесій двічі на тиждень тривалістю до 50 хвилин упродовж чотирьох тижнів (шість годин контакту) та однієї бустерної сесії з опрацювання ризиків рецидиву.
Структура онлайн-програми виглядала так:
1) психоедукація щодо тривоги, соціальної фобії та тривожних переживань у період адаптації, пов’язаних із пандемією COVID-19;
2) стратегії нормалізації та подолання хвилювань у періоди пандемії (зокрема, під час реагування на новини чи інформацію в засобах масової інформації (ЗМІ) про пандемію, час хвилювання в соціальних ситуаціях тощо) через навички майндфулнесу, заземлення та дистанціювання;
3) психоедукація щодо впливу дезадаптивних (дисфункційних) переконань і соціального уникнення на тривогу;
4) навчання навичок усвідомленості та методів розв’язання проблем щодо зменшення використання безпечної поведінки, зокрема уникнення та прокрастинація;
5) робота щодо зменшення тягаря коморбідних депресивних і тривожних станів через опрацювання непродуктивного мислення за допомогою поведінкових експериментів (експозиція в уяві);
6) сприяння розвитку навичок соціальної підтримки та асертивного спілкування.
Програма супроводжувалася рекомендаціями до матеріалів для самоосвіти й по завершенню проведено психоедукаційну бустерну сесію з управління рецидивами депресивних станів та соціальної депривації. Здебільшого етапи дослідження відбулися із запланованими дедлайнами, однак оцінювання після 6-місячного періоду, яке планувалося в березні 2022 року, через військове вторгнення стало під загрозою.
Водночас команда проєкту сконтактувала з учасниками для надання психологічної підтримки іті, хто вийшов на контакт погодилися заповнити діагностичні опитувальники. Заповнення скринінгових методик заключного етапу відбувалося впродовж другої половини березня та квітня 2022 року.
На рисунку представлено залученість учасників упродовж усього періоду дослідження:
Результати дослідження
вгоруПо завершенню курсу онлайн-занять 113 учасників відмітили суб’єктивне покращення загального психологічного стану і здебільшого висловили готовність впровадження рекомендацій та навичок у повсякденне життя.
Зокрема, статистично значущі покращення було виявлено лише для показників PSDI SCL-90-R:
- середній рівень дистресу, який відчуває респондент (F (1, 450) = 4,51; p < 0,05);
- зниження експірієнтального (емоційного) уникнення за AAQ-2 (F (1, 450) = 6,98; p < 0,05).
Поруч із цим вплив програми психосоціальної підтримки на інші показники не продемонстрував статистично значущої відмінності. Аналіз кореляції експірієнтального (емоційного) уникнення та суб’єктивної оцінки інтенсивності симптоматичного дистресу вказує на тісний прямопропорційний зв’язок r = 0,451 (p < 0,05).
Аналогічні зміни спостерігалися й через місяць після проходження програми КПТ низької інтенсивності, що свідчить про стабільність змін у короткотерміновий період (табл. 1).
Результати опитування зворотного зв’язку вказують, що 88 % учасників (91 особа зі 103, які заповнили методики через місяць) продовжували виконувати рекомендації програми у повсякденному житті з самооцінкою «часто» та «постійно».
У таблиці 2 представлено узагальнені результати через 6 місяців після завершення програми для вибірки у кількості 84 особи. Попри обставини воєнного часу, 69 % (n = 58) продовжували «часто» виконувати запропоновані рекомендації та застосовувати імплементовані у життя інструменти й досвід.
Результати після 6-місячної практики демонстрували статистично значущі зміни за рівнями соматизації (дистрес через тілесний та функціональний дискомфорт), схильність до обсесивно-компульсивних симптомів (зокрема, фокус на думках, імпульсах і діях, які сприймаються як непереборні), міжособистісна сенситивність (фокус на почуттях особистої неадекватності та неповноцінності та дискомфорт під час міжособистісних взаємодій) та виразність ознак депресії, поряд зі зниженням загального рівня дистресу та емоційного уникнення.
З метою дослідження внеску уникнення емоційного досвіду до зміни дисперсії тяжкості загального психоемоційного дистресу та значущих показників коморбідних симптомів, виконано регресійний аналіз.
Результати регресійного аналізу продемонстрували, що внесок рівня уникнення неприємного досвіду та дистресу, пов’язаного зі стратегіями уникнення, зумовлює 45,1 % (p < 0,001) загального дистресу, пов’язаного з поточним станом (GSI), та 55,1 % (p < 0,001) показника PSDI як міри суб’єктивної оцінки виразності дистресу через психопатологічні симптоми і їхні наслідки для функціонування людини. Надалі було проведено чотири регресійні аналізи з ознаками розладів і порушень, що статистично відрізнялися від початкової скринінгової оцінки.
Уникнення експірієнтального (емоційного) досвіду, як стратегії регуляції емоцій і відповідного дистресу, пояснювало значну дисперсію щодо рівнів змін соматизації (57,1 %; p < 0,001); дистресу, пов’язаного з обсесивно-компульсивною (69,2 %; p < 0,01) та депресивною симптоматикою (70,7 %; p < 0,001) та дистресом соціальної взаємодії чи її передбачення (54,5 %; p < 0,001).
Обговорення
вгоруПілотне вивчення результативності індивідуальної програми психосоціальної допомоги низької інтенсивності на основі КПТ моделі, пропонованої онлайн для осіб із соціальним тривожним розладом у період пандемії COVID-19, продемонструвало свою доцільність та відповідність часу. Запропонована програма інтервенцій спрямована на підсилення внутрішнього ресурсу та засвоєнню корисних навичок самодопомоги, які зменшували б тягар від уникнення соціальної взаємодії та стосунку як патогенетичного механізму.
Аналізуючи результати до та після проходження програми, було відмічено, що першочергові зміни відбивалися на загальному рівні дистресу, що досягався завдяки зниженню загального рівня емоційного уникнення як патогенетичного механізму. Брак статистично значущої відмінності між клінічними показниками, на нашу думку, є цілком закономірним, оскільки програма інтервенцій низької інтенсивності, не є програмою психотерапевтичних втручань і орієнтована на накопичувальний ефект імплементованого досвіду застосування рекомендацій і запропонованих програмою технік.
Продемонстровані в результатах через місяць після завершення основного курсу зміни свідчать, що використання пропонованих інструментів сприяло опануванню дистресу соціальної взаємодії чи підтриманню стосунку за складних життєвих обставин, що само собою є способом зменшення захисного уникнення (значущість змін у стратегіях уникнення експірієнтального досвіду суттєва — F(1, 410) = 6,78; p < 0,01).
Суб’єктивно учасники частіше звертали увагу на те, що їм легше опановувати своє дихання та дистанціюватися від соматичних відчуттів, а також зменшилося нав’язливе прагнення контролювати власні думки та дії під час соціальної взаємодії. Варто зазначити, що адаптація до надзвичайних обставин чи кризових подій, не є лінійним процесом, а тому, попри суб’єктивне полегшення, про яке зазначалося у відгуках учасників, брак статистично значущих змін у коморбідних станах виглядає закономірно. Зміни в адаптивному реагуванні учасників через 6 місяців демонструють прогностично позитивні результати, що відображено в помірному експериментальному ефекті впливу на коморбідні симптоми та рівень виразності дистресу від них.
Більш суттєвий ефект впливу продемонстровано на зменшення стратегій експірієнтального (емоційного) уникнення. На нашу думку, покращення усвідомленості та прийняття відчуттів (зокрема, тілесних), емоцій та тягаря дисфункційних думок завдяки технікам майндфулнесу та поведінковим експериментам, співставні зі зменшенням показників соматизації, дистресу, опосередкованого нав’язливими думками чи уявленнями та ознаками депресії, за методикою SCL-90. Отримані результати також підтвердилися даними регресійного аналізу.
Водночас варто зробити кілька акцентів на обмеженнях цього дослідження, які можуть мати вплив на подальші висновки, а саме:
1) оцінювання за 6-місячний період було виконано за воєнного стану в Україні від 24 лютого 2022 року, що, на нашу думку, мало вплив на залученість учасників, їхній психоемоційний стан і, відповідно, модифікувало результати їхньої роботи над власними запитами;
2) попри те, що дослідження обмежувалося предметом і метою, під час аналізу та інтерпретації даних не враховували інші чинники, які могли модифікувати адаптивне реагування як корисні зміни в житті людини, зміни економічного чи соціального статусу тощо;
3) під час оцінювання результатів також не брали до уваги попередній досвід отримання психосоціальної підтримки чи психотерапії зокрема, що також могло модифікувати позитивні результати дослідження і бути заключним обмеженням, але не менш важливим для перспективи подальших досліджень;
4) відсутність контрольної групи, що ускладнює інтерпретацію того, чи наявний результат не пов’язаний з іншими чинниками, зокрема з плином часу.
Отримані результати загалом узгоджуються з результативністю застосування технік низької інтенсивності, базованої на КПТ у попередніх дослідженнях [16-18].
Ми вбачаємо подальшу необхідність продовження наших досліджень і розширення вибірки, врахувавши актуальні виклики та потреби осіб, які проживають із досвідом соціальної фобії та коморбідним дистресом.
Висновки
вгоруПсихологічна підтримка осіб, схильних до проблем із психічним здоров’ям, у періоди надзвичайних ситуацій є актуальною та важливо темою, а накопичення емпіричних даних дадуть змогу розширити можливості для впровадження ефективних засобів їх супроводу та лікування. Запропонована програма психосоціальної підтримки осіб, які страждають від соціального тривожного розладу, продемонструвала зменшення психосоціального дистресу та тяжкості психічних симптомів у 6-місячному періоду після її завершення.
Техніки низької інтенсивності на основі КПТ, запропоновані в онлайн форматі, підтвердили ефективність та стійкість впливу за регулярної практики в повсякденному житті, а оскільки програма орієнтована на зменшення стратегій уникнення як патогенетичного механізму, то зазначені зміни можна розглядати як превентивні чинники.
Наведені результати є попередніми й обмеженими низкою чинників, однак, врахувавши позитивні відгуки учасників і гнучкість запропонованої програми, ми вбачаємо перспективу подальших досліджень та її імплементацію для практичного застосування.
Література
1. Vindegaard N., Eriksen Benros M. COVID-19 pandemic and mental health consequences: Systematic review of the current evidence. Brain, Behavior and Immunity. 2020. Vol. 89, № 4. URL: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.048.
2. Brooks S.K., Webster R.K., Smith L.E. et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020. Vol. 395, № 10227. Р. 912-920. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30460-8.
3. Golberstein E., Wen H., Miller B.F. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Mental Health for Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2020. Vol. 174, № 9. Р. 819-820. DOI:10.1001/jamapediatrics.2020.1456.
4. Liang L., Ren H., Cao R. et al. The Effect of COVID-19 on Youth Mental Health. The Psychiatric quarterly. 2020. Vol. 91, № 3. Р. 841-852. URL: https://doi.org/10.1007/s11126-020–09744-3.
5. Loades M.E., Chatburn E., Higson-Sweeney N. et al. Rapid Systematic Review: The Impact of Social Isolation and Loneliness on the Mental Health of Children and Adolescents in the Context of COVID-19. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020. Vol. 59, № 11. Р. 1218-1239: e3. DOI:10.1016/j.jaac.2020.05.009.
6. Ellis W.E., Dumas T.M., Forbes L.M. Physically isolated but socially connected: Psychological adjustment and stress among adolescents during the initial COVID-19 crisis. Canadian Journal of Behavioural Science / Revue canadienne des sciences du comportement. 2020. Vol. 52, № 3. Р. 177-187. URL: https://doi.org/10.1037/cbs0000215.
7. Branje S., Morris A.S. The impact of the COVID-19 pandemic on adolescent emotional, social, and academic adjustment. Journal of Research on Adolescence. 2021. Vol. 31, № 3. Р. 486-499. URL: https://doi.org/10.1111/jora.12668.
8. Goldstein E., Topitzes J., Brown R.L., Jussel AB. Mental health among university employees during the COVID-19 pandemic: The role of previous life trauma and current posttraumatic stress symptoms. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2022. Advance online publication. URL: https://doi.org/10.1037/tra0001332.
9. Ho J., Moscovitch D.A. The moderating effects of reported pre-pandemic social anxiety, symptom impairment, and current stressors on mental health and affiliative adjustment during the first wave of the COVID-19 pandemic. Anxiety, Stress & Coping. 2022. Vol. 35, № 1. Р. 86-100. DOI: 10.1080/10615806.2021.1946518.
10. Arad G., Shamai-Leshem D. Bar-Haim Y. Social Distancing During A COVID-19 Lockdown Contributes to The Maintenance of Social Anxiety: A Natural Experiment. Cogn Ther Res. 2021. Vol. 45. Р. 708-714. URL: https://doi.org/10.1007/s10608-021–10231-7.
11. Zheng L., Miao M., Lim J. et al. Is Lockdown Bad for Social Anxiety in COVID-19 Regions?: A National Study in The SOR Perspective. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020. Vol. 17, № 12. Р. 4561. URL: https://doi.org/10.3390/ijerph17124561.
12. Ju N., Yang X., Ma X. et al. Hospitalization, interpersonal and personal factors of social anxiety among COVID-19 survivors at the six-month follow-up after hospital treatment: the minority stress model. Eur J Psychotraumatol. 2022. Vol. 13, № 1. Р. 2019980. Published 2022 Jan 28. DOI:10.1080/20008198.2021.2019980.
13. Hedman E., Furmark T., Carlbring P. et al. A 5-Year Follow-up of Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder. J Med Internet Res. 2011. Vol. 13, № 2: e39. DOI: 10.2196/jmir.1776.
14. Khan A.N., Bilek E., Tomlinson R.C., Becker-Haimes E.M. Treating Social Anxiety in an Era of Social Distancing: Adapting Exposure Therapy for Youth During COVID-19. Cogn Behav Pract. 2021. Vol. 28, № 4. Р. 669-678. DOI:10.1016/j.cbpra.2020.12.002.
15. Egan S.J., McEvoy P., Wade T.D. et al. Unguided low-intensity cognitive behaviour therapy for anxiety and depression during the COVID-19 pandemic: A randomised trial, Behaviour Research and Therapy. 2021. Vol. 144: е103902. URL: https://doi.org/10.1016/j.brat.2021.103902.
16. Jain N., Stech E., Grierson A. et al. A pilot study of intensive 7-day internet-based cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders. 2021. Vol. 84: е102473. URL: https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2021.102473.
17. Furmark T., Carlbring P., Hedman E. et al. Guided and unguided self-help for social anxiety disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry. 2009. Vol. 195, № 5. Р. 440-447. URL: https://doi.org/10.1192/BJP.BP.108.060996.
18. Stott R., Wild J., Grey N. et al. Internet-delivered cognitive therapy for social anxiety disorder: a development pilot series. Behavioural and cognitive psychotherapy. 2013. Vol. 41, № 4. Р. 383-397. URL: https://doi.org/10.1017/S1352465813000404.
Психосоматична медицина та загальна практика. 2023. Вип. 8, № 1: e801365. DOI: 10.26766/pmgp.v8i1.365