Управління хронічним болем.
Клінічна настанова, основана на доказах

Хронічний больовий синдром ускладнює перебіг багатьох захворювань, спричинюючи страждання через зниження фізичної активності. Адекватне лікування важливе для суттєвого поліпшення якості життя пацієнтів. Група вітчизняних фахівців створила оновлену версію настанови з управління хронічним болем (що є адаптацією відповідного керівництва Шотландської міжуніверситетської мережі з розроблення клінічних настанов (SIGN, 2019) і ґрунтується на даних доказової медицини щодо ефективності та безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання. До вашої уваги представлено частину цього рекомендаційного документа, яка саме присвячена фармакологічним і психотерапевтичним методам лікування дорослих пацієнтів, які потерпають від хронічного болю.

Перелік скорочень

ТПП — терапія прийняття і прихильності

БНФ — Британський національний формуляр

ПКБ — перевірка короткочасних болей

ПТ — поведінкова терапія

КПТ — когнітивно-поведінкова терапія

ДІ — довірчий інтервал

ХБП — хронічний біль у попереку

ПВПО — поточний вимір передозування ­опіоїдами

ЦОГ — циклооксигеназ

КТ — когнітивна терапія

ЦИПД — цитохром Р450 2D6

ЕМГ — електроміографія

ШКТ — шлунково-кишковий тракт

ЗМР — Загальна медична рада

ЛЗП — лікар загальної практики

ОВІПБ — отримання відповідної інформації ­про послуги стосовно болю в ­Шотландії

ТНГ — трінітрогліцерін

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини

ЯЖПЗ — якість життя, пов’язана зі здоров’ям

ІМВОБКВ — ініціатива по методах вимірювання і оцінці болю в клінічних випробу­ваннях

ЛТНР — лазеротерапія низького рівня

ОСПН — останнє спостереження, перенесене ­наперед

НКСР — найменша квадратична середня ­різниця

ДП — дозвіл на продаж

ВОУ — втручання на основі усвідомленості

ЗСОУ — зниження стресу на основі ­усвідомленості

МОР — μ-опіоїдний рецептор

БПБ — багатовимірна перевірка болю

МТ — мануальна терапія

МОТ — множинна оцінка технологій

НІДЗД — Національний інститут досягнень ­здоров’я і догляду

НСП — негативне співвідношення ­правдо­подібності

КНЛ — кількість, необхідна для лікування

НПЗП — нестероїдні протизапальні препа­рати

ОА — остеоартрит

СР — співвідношення різниць

ІРО — інструмент ризиків опіоїдів

ЗВПЗ — загальне враження пацієнта від ­змін

ПГН — постгерпетична невралгія

ПСП — позитивне співвідношення ­правдо­подібності

ПУБ — програма управління болем

ННБ — навчання нейрофізіології болю

ЯЖ — якість життя

РКД — рандомізоване контрольоване ­дослі­дження

ОІРМ — опитувальник щодо інвалідності ­Роланда–Морріса

ВР — відносний ризик

САМ — S-аденозилметионін

СВ — стандартне відхилення

КФ-36 — коротка форма з 36 питань

ШММРНКП — Шотландська міжуніверситетська ­мережа з розроблення настанов з ­клінічної практики

ШМК — Шотландський медичний консорціум

ССР — стандартизована середня різниця

СМТ — спінальна маніпуляційна терапія

ІЗЗСН — інгібітори зворотного захоплення ­серотоніну-норадреналіну

СООПБ — скринінгова і опіоїдна оцінка пацієнтів із болем

ПХП — підсумок характеристик продукту

СРЛ — саморегульоване лікування

СІЗЗС — селективні інгібітори зворотного ­захоп­лення серотоніну

ТЦА — трициклічний антидепресант

ЕСНШ — електростимуляція нервів через шкіру

ВАШ — візуальна аналогова шкала

ЗСР — зважене середнє розхо­дження

1. Вступ

вгору

1.1 Потреба в настанові

Хронічний біль є основною клінічною проблемою: по всій Європі близько 18 % населення нині страждає від помірної до важкого хронічного болю [1]..

Це значно впливає на якість життя, внаслідок чого виникає істотне страждання і неспроможність [2–4]. Хоча в багатьох випадках вважається, що лікування малоймовірне, вплив на якість життя, настрій і функціонування можуть бути значно зменшені завдяки відповідним ­заходам. Хронічний біль не тільки чинить вплив на потерпілих осіб і їх сім’ї, він також призводить до значних економічних витрат. Наприклад, витрати лише через біль у спині оцінювали у 12 млрд фунтів на рік у Великій Британії 1998 року, а біль, спричинений артритом, — близько 2,5 % від валового національного продукту Захід­них націй [5, 6].

У той час як частині пацієнтів потрібен буде доступ до спеціалістів вторинного і третинного рівнів медичної допомоги, більшість пацієнтів лікуватиметься в громаді або на рівні первинної медичної допомоги. Дуже ­важливо, щоб лікарі загальної практики (ЛЗП) і інші фахівці в ­галузі охорони здоров’я мали найкращі серед можливих ресурсів і підтримку для ведення таких пацієнтів у належний спосіб і засоби для доступу до відповідного спеціалізованого фахівця в разі потреби. У Шотландії є докази широкої зміни в практиці надання клінічних послуг і забезпечення ресурсів, із загальним недоліком знань про хронічний біль і варіанти управління ним, які є можливими [7].

Широкий діапазон обох медикаментозних і немедика­ментозних методів управління доступний для хронічного болю. Завдання полягає в тому, щоб зрозуміти ­розлогі опубліковані докази для різних методів ліку­вання і визначити, коли і де використовувати їх для досягнення найкращих довгострокових результатів для пацієнта.

Слід сподіватися, що ця настанова, основана на ­дока­зах, надасть інформацію, необхідну для поліп­шення клініч­них результатів і якості життя пацієнтів із хронічним болем.

1.2 Компетенції настанови

1.2.1 Загальні цілі

Дана настанова містить рекомендації, основані на наявних доказах для кращої практики щодо оцінювання та ведення дорослих із хронічним доброякісним та онко­логічним болем у неспеціалізованих установах.

Це не поширюється на:

• інтервенції, які надають тільки на рівні вторинної медичної допомоги:
• лікування хворих із головним болем (див. ­ШММРНКП 107, Діагностика і лікування голов­ного болю у дорослих) [8];
• дітей. У той час як хронічний біль виникає у дітей, деякі з варіантів лікувань відрізняються від таких у дорослих, а також докази щодо педіатричної ­популяції не були включені до цього керівництва.
• основні умови. Хронічний біль викликаний ­багатьма основними умовами. Лікування цих умов не є предметом цього керівництва, тому стратегії пошуку були обмежені лише лікуванням хронічного болю, а не конкретних умов.

Ключові питання, які використовувались для розроб­лення настанови, можна знайти в Додатку 1. ­Рекомендації ШММРНКП з інших актуальних питань можна ­знайти на веб-сайті: www.sign.ac.uk [8–12].

1.2.2 Цільові користувачі настанови

Ця настанова буде становити особливий інтерес для всіх фахівців у галузі охорони здоров’я, ­залучених до оцінювання та ведення пацієнтів із хронічним болем, ­зокрема для лікарів загальної практики, фармацевтів, анестезіологів, психологів, психіатрів, фізіотерапевтів, ревмато­логів, терапевтів, медсестер, пацієнтів, надавачів послуг і громадських органі­зацій, зацікавлених питан­ням хронічного болю.

1.3 Визначення

У цій настанові хронічний біль визначається як біль, який тривав понад 12 тижнів.

Неспеціалізована установа — будь-яка установа, де на­вчання і інфраструктура спеціально не призначені для лікування хронічного болю.

Зокрема, це може охоплювати управління в громаді, первинну медичну допомогу або вто­ринну медичну ­допомогу.

1.4 Звітність у випробуваннях болю

Труднощі у звітності роблять інтерпретацію доказової бази складною. Міжнародна асоціація з вивчення болю визначає біль як «неприємний сенсорний або емоційний досвід, пов’язаний із фактичним або потенційним пошко­дженням тканин, або описаний у термінах такого пошко­дження» [13].

Хронічний біль є складним явищем, із ­подальшими труднощами для його оцінювання та управління як у клініч­них випробуваннях, так і в рутинній клінічній практиці. Це ускладнюється ще й тим, що навіть в одному і тому самому стані у пацієнтів можуть бути досить ­різні механізми болю. Хоча зміни в обробці периферич­ного болю можуть переважати в одного пацієнта, центральні зміни можуть бути набагато важливішими у наступного пацієнта [14–16].

Хоча конкретне лікування може діяти дуже ­ефективно в одного ­пацієнта, воно може не працювати взагалі в іншого пацієнта. У клінічних дослі­дженнях, якщо немає ретельної оцінки синдрому хронічного болю у кожного пацієнта, потенційно корисні методи ­лікування можуть бути відкинуті як не­ефективні, якщо розглядати се­редню відповідь. Навіть якісні подвійні сліпі рандомізо­вані контрольовані дослі­дження з достатньою потужністю не можуть ­забезпечити найкращий підхід для ­розроблення надійної доказової бази для ­лікування болю [17–19].

Ці обмеження були визнані на міжнародному рівні, що спонукало до розробки Ініціативи щодо методів вимі­рювання та оцінювання болю в клінічних дослі­дженнях (IMMPACT, www.immpact.org) 2002 року.

Для оптимізації дизайну дослі­джень, що вивчають хронічний біль, необхідно враховувати низку чинників. Вони включають відбір пацієнта (діагностика болю, тривалість, інтенсивність) та розмір вибірки, різні фази дослі­дження (наприклад, розширена участь) і тривалість ­дослідження, групи лікування (зокрема, активний та неактивний плацебо порівняння), стратегії дозування (фіксоване ­проти гнучкого) та тип випробування (наприклад, паралельний, перехресний) [17, 20, 21].

Для порівняння між дослі­дженнями IMMPACT рекомендує стандартизований підхід до вимірювання результатів [17].

Для адекватного оцінювання результатів ­рекомендовано чотири ключові області:

1. Інтенсивність болю. Числова шкала оцінок 0–10 реко­мендована як найбільш практична та чутлива.
2. Фізичне функціонування. Оцінювання за допомогою пере­вірених анкет для самозвіту, як-от багатовимірний. Рекомендується використовувати шкали інвентаризації болю або короткого інвентаризації болю.
3. Емоційне функціонування. Рекомендується використовувати інвентаризацію депресії Бека та профіль ­станів настрою.
4. Оцінювання пацієнтом загального покращення. Можна використовувати шкалу глобального враження від зміни пацієнта.

Побічні ефекти та детальну інформацію про набір паці­єнтів та прогрес у дослі­дженні також слід записувати [22, 23]. Хоча значна частина літератури, опублікованої на сьогодні, є надійною базою доказів для цього керів­ництва, сподіваємося, що майбутні дослі­дження будуть відповідати рекомендаціям IMMPACT.

На додаток до обмежень оцінки та дизайну випробувань були висловлені занепокоєння щодо того, як ­методи аналізу можуть або приховувати клінічно важливі позитивні результати, або переоцінювати ефекти лікування.

Якщо розглядати середню відповідь, лікування може виявитися неефективним, тоді як воно може бути ефективним у певній підгрупі пацієнтів, які дослі­джуються. Отже, може бути корисно аналізувати популяцію тих, хто реагує на конкретне лікування, окремо від тих, хто не реагує [19].

Іншим важливим чинником є те, як під час аналізу розглядаються пацієнти, які вибули до завершення дослі­дження. Використання методу останнього ­спостереження (LOCF) для пацієнтів, які вибули, ґрунтується на припущенні, що в рандомізованому контрольованому дослі­дженні (RCT) виключення відбуватиметься у випадковий спосіб між групами лікування. Активне лікування може бути ефективним знеболювальним засобом, але якщо воно має неприємний профіль побічних ефектів, то в цій групі лікування, ймовірно, випаде не у випадковий спосіб. Тобто показники болю до виключення ­можуть продемонструвати ефективність, але в клінічній прак­тиці це лікування навряд чи переноситься. Більшість РКД вико­ристовують метод імпутації LOCF, і тому ­потенційно можуть переоцінювати ефект лікування [24].

Хоча існує низка якісних систематичних оглядів і мета­аналізів, які забезпечують доказову базу для лікування пацієнтів із хронічним болем, наявні певні обмеження в опублікованій літературі. Це було взято до уваги ­групою з розроблення настанов при оцінюванні доказів, і, якщо мали потенційні сумніви, рекомендації ­відповідно понижували.

1.5 Заява про наміри

Ця рекомендація не призначена для тлумачення або використання як стандарт догляду. Стандарти надання медичної допомоги визначаються на основі всіх клінічних даних, доступних для окремого випадку, і можуть змінюватися в міру розвитку наукових знань і технологій, а також вдосконалення моделей лікування. Дотримання рекомендацій не забезпечить успішний результат у кожному випадку, і їх не слід тлумачити як включення всіх належних методів догляду або виключення інших прийнятних методів догляду, спрямованих на ті самі ­результати. Остаточне рішення має приймати відповідний(і) медичний(і) працівник(-и), відповідальний(і) за клінічні рішення щодо конкретної клінічної проце­дури або плану лікування. Це су­дження має бути прийняте лише в процесі спільного прийняття рішення з пацієнтом, що охоплює доступні варіанти діагностики та лікування. Проте рекомендується, щоб значні відхилення від національних або будь-яких місце­вих рекомендацій, що випливають із них, були повністю задокументовані в медичній документації ­пацієнта на момент прийняття відповідного рішення.

1.5.1 Обґрунтування рекомендації

Рекомендації в цій настанові основані на найкращих клінічних доказах. Деякі рекомендації можуть стосу­ва­тися лікарських засобів, які призначають за межами ­реєстраційного посвідчення (РП), також відомого як ліцен­зія на продукт. Це як використання «off label».

Ліки можуть бути призначені «off label» за таких ­обставин:

• для показань, не зазначених у реєстраційному ­посвідченні;
• для введення іншим шляхом;
• для введення іншої дози;
• для іншої групи пацієнтів.

Неліцензований лікарський засіб — це ліки, які не ­мають РП для лікарського застосування у людей. Як правило, використання лікарських засобів «off label» стає ­необхідним, якщо клінічна потреба не може бути задо­во­лена ліцензованими лікарськими засобами в ­межах ліцен­зії на маркетинг. Таке застосування має підкріп­лю­ва­­тися відповідними доказами та досвідом.

Рекомендації щодо призначення ліків «off label»:

• бути впевненим, що таке використання краще відповідатиме потребам пацієнта, ніж дозволена альтер­натива (якщо така існує);
• бути впевненим, що є достатні докази / досвід ­застосування ліків, щоб підтвердити їх безпеку та ефек­тивність, шукати необхідну інформацію з відповідних ­джерел;
• записати до медичної карти пацієнта призначені ліки та, якщо вони не дотримуються загальноприйнятої практики, причини вибору;
• берете на себе відповідальність за призначення ­ліків і нагляд за пацієнтами, зокрема моніторинг дії ліків.

Лікарі, які не призначають ліки, мають переконатися, що вони ознайомлені із законодавчою базою та своїми професійними стандартами виписування ліків.

2. Основні рекомендації

вгору

Наступні рекомендації були виділені групою з розроб­лення настанови як основні клінічні рекомендації, які ­повинні бути пріоритетними для реалізації. Ступінь реко­мендації належить до сили підтвер­джувальних доказів, на яких вона ґрунтується (таблиця). Він не відображає клінічну важливість рекомендації.

2.1 Оцінка і планування догляду

Коротка історія, експертиза та біопсихосоціальне оцінювання, визначення типу болю (нейропатичний / ноци­цептивний / змішаний), ступеня тяжкості, функціонального впливу і контексту повинні проводитися у всіх паці­єнтів із хронічним болем. Це вплине на вибір варіантів ­лікування для забезпечення максимальної ефективності (основа належної практики V).

2.2 Підтримуване самоуправління

Фахівці в галузі охорони здоров’я повинні привчати пацієнтів до залучення ресурсів самодопомоги, визна­­че­них і рекомендованих місцевими сервісами з роботи з ­болем, як корисного помічника у будь-який момент протя­гом усього шляху пацієнта. Самолікування може бути використане з ранньої стадії болю до використання його як частини стратегії управління болем у довгостроковій перспективі (основа належної практики V).

2.3 Фармакологічне управління

Пацієнти, які використовують аналгетики, щоб управляти хронічним болем, повинні проходити огляд принаймні раз на рік, і частіше, якщо змінюються ліки або больовий синдром і/або основні супутні захворювання (основа належної практики V).

Сильні опіоїди слід розглядати як варіант для полегшення болю у пацієнтів із хронічним болем у спині або остеоартритом, і їх прийом подовжується лише за наявності постійного болю. Регулярний огляд є необхідним (ступінь рекомендації В).

Направлення спеціаліста або рекомендації повинні бути розглянуті, якщо є побоювання з приводу швид­кого підвищення дози при триваючому неприйнятному знебо­ленні, або якщо потрібна доза, еквівалентна >180 мг/день морфіну (ступінь рекомендації D).

2.4 Психологічні інтервенції

Направлення до програми управління болем слід розглядати для пацієнтів із хронічним болем (ступінь реко­мендації С). Клініцисти повинні бути інформовані щодо можливості того, що їх власна поведінка і клінічне середо­вище можуть мати вплив на підсилення марних відповідей (­основа належної практики V).

2.5 Фізіотерапія

Вправи і лікувальна гімнастика, незалежно від їхньої форми, рекомендуються в лікуванні пацієнтів із хронічним болем (ступінь рекомендації В).

Поради, як залишатися активними, повинні бути дані в додаток до фізіотерапії для пацієнтів із хронічним ­болем у попереку, щоб поліпшити інвалідність в довгостроковій перспективі. Тільки консультація є недостатньою (ступінь рекомендації А).

3. Оцінка та планування догляду

вгору

3.1 Інструменти оцінювання

Існує однозначна думка, що це хороша практика, щоб оцінити ступінь тяжкості, вплив і тип болю до початку лікування, щоб керувати ним і оцінити успіх [28, 29]. ­Ніяких доказів не було виявлено, що використання будь-яких оцінок мало якийсь вплив на клінічно значущі ­результати (рівень доказів 4).

У неспеціалізованих закладах є доступними короткі і добре перевірені інструменти для оцінювання болю. Вони передбачають інструменти для вимірювання тяжкості болю і/або його функціонального впливу, для вияв­лення нейропатичного болю, а також для ­прогнозування ризику хронізації при гострих больових проявах.

Одне РКД інструменту STartBack стратифікувало паці­єнтів із болем у спині на низький, середній і високий ­ризик несприятливого прогнозу для інформування та ­оцінювання результатів лікування [30]. Ті, які із середнім ступенем ­ризику були направлені на фізіотерапію, а з висо­ким ризи­ком — спрямовані на фізіотерапію з психо­логічним доповненням. Зокрема, 60 % пацієнтів у дослі­джуваній і 58 % у контрольній групах мали хронічний біль . Результат був визначений за використанням балів опитувальника з інва­лідності Роленда–Морріса (ОІРМ), діапазон від 0 (без інва­лідності) до 24 (важкої інвалід­ності). На четвертий ­місяць дослі­джувана група повідо­мила скориговану ­середню зміну ОІРМ балів 4,7 (стандартне відхилення [СВ] 5,9) порівняно з контрольною групою (3,0 [СВ 5,9]) із різницею між групами 1,81 (95 % довірчий інтервал (ДІ) від 1,06 до 2,57). Рахунок на 12 місяців був 4,3 (СВ 6,4) порівняно з 3,3 (СВ 6,2), міжгру­пова різниця 1,06 (95 % ДІ від 0,25 до 1,86) (рівень доказів 1++) [30].

Короткий анамнез, експертиза та біопсихосоціальна оцінка, визначення типу болю (нейропатичний / ноцицептивний / змішаний), ступеня тяжкості, функціонального впливу повинні проводитися у всіх паці­єнтів із хронічним болем. Це матиме вплив на вибір варіантів лікування для забезпечення максимальної ефективності (основа належної практики V).

3.2 Терміни втручання

Ресурс фахівця для управління хронічним болем є обме­женим і довгі очікування між виникненням болю, діаг­ностикою хронічного болю, перенаправленням і відвідуванням фахівця є спільними.

Перенаправлення слід розглядати, коли лікування у неспеціаліста не є ефективним, хронічний біль погано контро­люється, існує значне страждання, і/або вважаються необхідними конкретні втручання фахівця або оцінка (основа належної практики V).

У результаті систематичного огляду спостережних дослі­джень був зроблений висновок, що більш тривалі затримки між перенаправленням до фахівця і його консультацією призводять до погіршення здоров’я і управління болем до часу цієї консультації. Це погіршення починається вже через п’ять тижнів від перенаправлення, є однозначна ­думка, що затримка більш ніж на шість міся­ців із ­медичної точки зору є неприйнятною (рівень дока­зів 2++) [31].

Не було виявлено РКД доказів, що ранній чи пізній поча­ток спеціальних процедур або раннє чи пізнє перена­правлення до фахівця має вплив на результат у ­пацієнтів із хронічним болем.

3.3 Управління доглядом

Управління доглядом передбачає оцінювання потреб пацієнта, розроблення індивідуального плану допомоги, управління доступом до інших послуг, а також моніторинг і переоцінку потреб [32]. Стратегії управління ­доглядом використовуються на рівні первинної медичної допомоги для багатьох хронічних захворювань і призначені для поліпшення якості медичної допомоги та вико­ристання ресурсів.

У рандомізованому контрольованому дослі­дженні було вивчено спільну програму з догляду, яка уміщувала клінічну освіту, оцінку пацієнта, освіту, цілепокладання і двомісячне телефонування команди первинної медичної допомоги, основаної на болю (яка мала мінімальний попередньої досвід управління болем), і передачу рекомендацій до лікарів загальної практики. Це втручання призвело до статистично значущого, але невеликого скорочення первинних результатів середніх балів з інвалідності, пов’язаної з болем і депресіями. Кількість пацієнтів з інвалідністю, пов’язаною з болем, зменшилась на 30 % і була клінічно і статистично вище в дослі­джуваній групі (21,9 % проти 14 % у контрольній групі, р = 0,04). Проте це був вторинний результат, і результати не були правильно ­повідомлені (рівень доказів 1++) [33].

Інше РКД вивчало стратегію імплементації з метою сприяння національній настанові для управління болем у спині, із або без мотиваційного консультування від практикуючих медсестер. Це дослі­дження показало поліп­шення в результатах, але вони були незначними, непослідовними і з непереконливим клінічним значенням (рівень доказів 1+) [34].

Огляд надання медичної допомоги медсестрою визначив тільки два РКД на рівні первинної медичної допо­моги, які були недостатньої якості для надання будь-яких рекомендацій (рівень доказів 1-) [35].

Інший огляд показав, що докази використання ком­п’ютеризованих систем підтримки прийняття клінічних ­рішень були занадто слабкі, щоб робити будь-які ­висновки (рівень доказів 2-) [36].

Багато дослі­джень продемонстрували, що інші під­ходи до управління доглядом є можливими, але зі значними витратами ресурсів і відсутністю ознак клінічно значущого поліпшення результатів.

3.4 Взаємодія пацієнт-спеціаліст

Дослі­дження показують, що для пацієнтів із хронічним болем особистісно-орієнтовані підходи, участь у ­процесі прийняття рішень та узго­дженість із професіоналами ­загалом покращують досвід консультацій. Немає якісних доказів, які безпосередньо пов’язують характер взаємодії між медичними працівниками та пацієнтами з результатами в лікуванні хронічного болю.

Спеціальна під­готовка фахівців в адаптації цих підходів може поліп­шити результати, як-от задоволеність пацієнтів взаємодією, зниження тривожності і зменшення рівнів болю [37–42]. Подальші докази, що ці зусилля та інвестиції призводять до довгострокових результатів поліпшення стану здоров’я, необхідні для їх широкого ухвалення (­рівні ­доказів 3, 1-, 2+, 1+, 2++) [43].

Співчутливий, пацієнт-орієнтований підхід до оцінювання та управління хронічним болем, ймовірно, оптимізує терапевтичне середовище і підвищить шанси на успішний результат (основа належної практики V).

4. Підтримуване самоуправління

вгору

Програми самоуправління є безпечними, низькотехнологічними, на базі громад і доступними інтервенціями, щоб допомогти пацієнтам краще управляти їх станом [44]. Пацієнтська чи непрофесіональна самодопомога або само­управління відрізняються від простої освіти або відпрацювання навичок. Це є структуровані програми, які спрямовані на те, щоб пацієнти могли брати активну участь в управлінні власном хронічним станом [45]. Ці ­програми загалом освітні, націлені на ­самоуправління і здійснюються непрофесіоналами. Форма ­впровадження може бути груповою або індивідуальною, один-на-один, поштою або в електронному вигляді. Істотним компо­нентом є те, що вони передбачають взаємодію між учасником і викладачем (рівень доказів 1+).

Участь у програмі самоуправління була винайдена, щоб зменшити біль (стандартизована середня різниця (ССР) -0,14; 95 % ДІ від -0,23 до -0,04) та інвалідності (-0,17; 95 % ДІ від -0,27 до -0,07) у хворих з артритом до дванадцяти місяців. Щоб визначити ефективність у пацієнтів із хронічним болем у попереку було встановлено недостатньо доказів (рівень доказів 1+) [44].

Використання інтернет матеріалів стосовно самодопомоги може бути корисним доповненням до медичної ­допомоги для тимчасового полегшення болю, зниження прогнозованої інвалідності, покращення стану в стресі, адаптації і соціальної підтримки [46–49]. Результати цих дослі­джень були різноманітні, але загалом поліпшення були невеликими (рівень доказів 1+).

Дослі­дження непрофесіональних самоуправлінських освітніх програм для пацієнтів із різними довгостроко­вими умовами показали невелике короткострокове ­поліпшення упевненості учасників щодо управління ­своїм здоров’ям (ССР -0,3; 95 % ДІ -0,41 до -0,19) і благо­получчя (ССР -0,2; 95 % ДІ від -0,3 до -0,1). Не ­виявлено доказів щодо впливу програм на психологічне здоров’я, симптоми або пов’язану зі здоров’ям якість життя (рівень доказів 1+) [45].

Пацієнти вимагають консультацій і конкретних інструкцій щодо підходящих вправ та/або відновлення функ­ціональної діяльності для сприяння активному само­управлінню. Звичайна порада є недостатньою (рівень дока­зів 1+) [50].

Ресурси самоуправління слід розглядати як допов­нення до іншої терапії в лікуванні пацієнтів із хронічним болем (ступінь рекомендації C).

Фахівці в галузі охорони здоров’я повинні вказувати пацієнтам на ресурси самодопомоги, визначені та рекомендовані місцевими надавачами послуг, як на ­корисного помічника у будь-який момент протягом усього ­шляху пацієнта. Самоуправління може бути використане з ранньої стадії болю до використання його як частини стратегії управління болем у довгостроковій перспективі (основа належної практики V).

5. Фармакологічні методи лікування

вгору

5.1 Введення

Широкий спектр знеболювальних засобів використовується для лікування хронічного болю. У цьому роз­ділі розглянено їх індивідуальне застосування, але існує ціла низка більш загальних аспектів, які також слід брати до уваги.

Аналгетичні етапи знеболювання Всесвітньої організації охорони здоров’я можуть широко використовуватися для лікування гострого і хронічного болю, хоча вони були розроблені і затвер­джені для лікування болю при онкологічних захворюваннях (рисунок) [51, 52].

Є невелика кількість якісних доказів щодо їх викорис­тання за хронічного болю, але вони забезпечують стратегію використання знеболювальних для неспеціалістів. ­Ретельне оцінювання та діагностика є ключем до ініціації відповідної фармакотерапії. Продовження успіху вимагає регу­лярного, запланованого повторного ­оцінювання знеболювання і побічних ефектів. (див. додаток 2 щодо шляхів оцінювання та управління доглядом).

Існує значна різниця в реакції пацієнта на знеболю­вання, як із погляду ефективності, так і побічних ефектів [19].

Навіть з однаковим синдромом хронічного болю ­основна нейробіологія відрізнятиметься між окремими пацієнтами, що матиме вплив на відповідь на знеболювання [16, 54]. Існує також усе більше доказів того, що варі­ації у відповідях на ліки, пов’язані з генетичними чинниками (наприклад, опіоїди) [55]. Отже, якщо пацієнт або не в змозі терпіти або має недостатнє ­знеболення ­ліками, то доцільно розглянути інший агент із того ­самого класу препаратів.

Варто мати покази, коли слід припинити приймати ліки, зокрема нейропатичних агентів, де є період титрування дози до настання ефекту. Якби не було ніякої відповіді на ліку­вання протягом двох-чотирьох тижнів, ­після титру­вання до адекватної дози, у пацієнта навряд чи буде розвиватися відповідь після цього. Невід’ємною ­частиною успіху є регулярне переоцінювання стану пацієнта і припинення лікування, яке не працює ефективно.

Існує наукова основа для використання поліфармації через складну природу нейробіології болю і докази при гострому болі, де комбінацію аналгетиків використо­ву­ють для поліпшення післяопераційного контролю болю [56]. Кокранівський огляд застосування комбінова­ної терапії у пацієнтів із нейропатичним болем виявив вагомі докази щодо підвищення ефективності при комбі­нації двох препаратів, але відсоток невдачі мав ­тенденцію до підвищення через збільшення побічних ефектів (див. розділ 5.6) [57].

Незалежно від того, яке знеболювання використовується, регулярний огляд і переоцінка для визначення того, що є, як і раніше, ефективність використання конк­ретних ліків, відіграє важливу роль у забезпеченні постійної високої якості управління хронічним болем.

Пацієнти, які використовують знеболення, щоб управляти хронічним болем, мають проходити огляд ­принаймні щорічно, і частіше, якщо ліки або больо­вий синдром ­та/або основні супутні захворювання змінюються (основа належної практики V).

5.2 Неопіоїдні аналгетики (прості і актуальні)

5.2.1 Нестероїдні протизапальні лікарські засоби

Регулярне лікування нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (НПЛЗ) має помірну сприятливу дію у пацієнтів із неспецифічним болем у попереку порів­няно з плацебо, із загальним поліпшенням близько на 10 %. Ніяких відмінностей не спостерігалося між різними НПЛЗ або між неселективними і селективними (ЦОГ-2) НПЛЗ (рівень доказів 1++) [58].

Систематичний огляд шести дослі­джень, у яких порівнювали різні НПЛЗ із парацетамолом при болю в попереку, виявив тенденцію до більшої ефективності НПЛЗ (об’єднані ССР -0,21; 95 % ДІ -0,43 до 0,02), але це не було визначальним [58]. Одне дуже якісне РКД у межах ­цього огляду продемонструвало, що НПЛЗ перевершують пара­цетамол (рівень доказів 1++).

Побічні ефекти були більш пов’язані з НПЛЗ, ніж із пара­цетамолом (ВР 1,76; 95 % ДІ від 1,12 до 2,76).

Лікування НПЛЗ пов’язано з підвищеним ризиком розвитку побічних ефектів порівняно з плацебо (відносний ризик (ВР) 1,24; 95 % ДІ від 1,07 до 1,43) [58]. Побічні ефекти були різноманітними і включали біль у животі, пронос, набряк, сухість у роті, висип, запаморочення, голов­ний біль і втому [58–60]. ЦОГ-2 селективні НПЛЗ мали менше побічних ефектів, ніж традиційні НПЛЗ (0,83 ВР, 95 % ДІ від 0,70 до 0,99) (рівень доказів 1++) [58].

Шлунково-кишкові (ШК) побічні ефекти є добре відо­мими ризиками тривалого регулярного лікування НПЛЗ. Це ускладнюється появою нових фактичних ­даних, які свідчать про підвищений ризик розвитку серцево-­судинних захворювань, інсульту і серцевої недостатності.

Ризик розвитку серйозних верхніх ШК проблем суттєво відрізняється між НПЛЗ [61]. Найбільший ризик кровотечі / перфорації верхніх відділів шлунково-кишкового тракту прослідковується у неселективних НПЛЗ; ­ті, що з тривалим періодом напіврозпаду і повільним ­вивільненням препаратів.

Високий ризик є у піроксикаму (9,94 ВР, 95 % ДІ від 5,99 до 16,50), за яким слідує напроксен (ВР 5,57, 95 % ДІ від 3,94 до 7,87), тоді як ЦОГ-2 інгібітори, як-от целекоксиб (1,42 ВР, 95 % ДІ від 0,85 до 2,3) пов’язані з найнижчим ризиком (­рівень доказів 2+) [61].

Метааналіз РКД показав, що тривале регулярне використання ібупрофену, диклофенаку, целекоксибу і еторикоксибу пов’язано з підвищеним ризиком розвитку ­інфаркту міокарда та смерті від ішемічної хвороби ­серця, тоді як це не спостерігалося з напроксеном. У тому ­самому мета­аналізі всі НПЛЗ були пов’язані з підви­щеним ризиком розвитку серцевої недостатності, але не було ніяких доказів підвищеного ризику інсульту (­рівень дока­зів 1++) [62].

НПЛЗ слід враховувати при лікуванні пацієнтів із хронічним неспецифічним болем у попереку (ступінь рекомендації В).

Ризики для серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту необхідно брати до уваги при ­призначенні будь-якого НПЛЗ (ступінь рекомендації В).

Додаткові рекомендації щодо застосування НПЛЗ за специфічних умов доступні в посібниках, присвячених ревматоїдному артриту, остеоартриту та подагрі [9, 63–66].

5.2.2 Парацетамол

Існує недостатньо даних, щоб визначити ефективність парацетамолу в лікуванні хворих із генералізованим хронічним болем у попереку [59, 67]. Парацетамол трохи ­поступається за знеболюванням перед НПЛЗ у хворих з остео­порозом і хронічним болем у спині (ССР 0,3) (­рівень доказів 1++) [59].

Парацетамол (від 1000 до 4000 мг/добу) показав невелику перевагу порівняно з плацебо при лікуванні хворих із болем при остеоартриті (ОА) коліна і стегна і може розглядатися як доповнення до нефармакологічного лікування [68]. Одне дослі­дження засвідчило, що висока доза парацетамолу (3900 мг/день) була більш ефективна, ніж плацебо для полегшення болю і поліпшення функціонування у пацієнтів з ОА коліна [68]. НІДЗД ­радить, що парацетамол може бути відповідним доповненням до іншого лікування, як-от освіта або вправи (­рівні доказів 1++, 4) [64].

Комбінація 1000 мг парацетамолу і 400 мг ібупрофену значно переважала над регулярною дозою тільки парацетамолу 1000 мг при болю в коліні протягом 13 тижнів, але з підвищеним ризиком розвитку шлунково-кишкової кровотечі (рівень доказів 1+) [69].

Парацетамол (1000–4000 мг/добу) слід розглядати ­окремо або в комбінації з НПЛЗ для управління болем у пацієнтів із тазостегновим або колінним остеоартритом як засіб доповнення до нефармакологічного лікування (ступінь рекомендації С).

5.2.3 Нефопам

Докази, визначені при використанні нефопаму при хронічному болі, не є достатніми, щоб підтримати рекомендацію (рівень доказів 1++) [70].

5.2.4 Місцеві НПЛЗ

Місцеві НПЛЗ були значно більш ефективними, ніж плацебо для зменшення болю в опорно-руховому апа­раті [71]. Найкращий доказ був для місцевого диклофе­наку при остеоартриті, де кількість, необхідна для лікування (КНЛ), для полегшення болю принаймні на 50 % протягом від 8 до 12 тижнів порівняно з плацебо була 6,4 за розчин диклофенаку (чотири дослі­дження n = 1006), і 11 за диклофенак гель (чотири дослі­дження, n = 2120). Було неможливо розрахувати КНЛ інших окремих місцевих НПЛЗ порівняно з плацебо. Не було жодної ­різниці в ефективності в прямому порівнянні місцевого НПЛЗ з пероральним НПЛЗ. Місцеві побічні ефекти (­переважно легкі шкірні реакції) частіше виникали у місцевих НПЛЗ порівняно з плацебо або ­пероральними НПЛЗ, але не було збільшення серйозних побічних ­ефектів. Шлунково-­кишкові побічні ефекти ­місцевих НПЛЗ не відрізнялися від плацебо, але були менш частими, ніж при пер­оральних НПЛЗ (рівень доказів 1++) [71].

Місцеві НПЛЗ слід враховувати при лікуванні пацієнтів із хронічним болем в опорно-руховому апараті, особ­ливо у пацієнтів, які не переносять пероральні НПЛЗ (ступінь рекомендації А).

5.2.5 Місцевий капсаїцин

Місцевий капсаїцин доступний як низькодозований крем (0,025 % або 0,075 %) або у вигляді високодозованого (8 %) пластиру.

Кілька дослі­джень низькодозованого крему були визначені, але він не має ніяких переваг перед плацебо ­крему для пацієнтів із нейропатичним болем [72]. Для пацієнтів з остеоартритом три РКД, у межах від чотирьох до дванадцяти тижнів за тривалістю, показали, що низько­дозований крем капсаїцину краще, ніж плацебо (рівні дока­зів 1++, 1+) [73].

У дослі­дженнях пацієнтів із постгерпетичною невралгією (ПГН) і пацієнтів із нейропатією від вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), застосування 8 % пластиру дає значні переваги порівняно з плацебо [74]. У хворих із ПГН КНЛ становило 7 (95 % ДІ від 4,6 до 15) для тих, хто був краще або набагато краще протягом 12 тижнів. У хворих із нейропатією ВІЛ КНЛ становила 5,8 (95 % ДІ від 3,8 до 12) для тих, хто був краще або набагато краще протягом 12 тижнів. Незважаючи на переваги, вартість і залучення фахівця означає, що його варто використовувати, коли інші методи лікування не були успішними (рівень доказів 1++).

Місцеві пластирі капсаїцину (8 %) слід враховувати при лікуванні пацієнтів із периферичним нейропатичним болем, коли фармакологічні терапії першої лінії були неефективними або не допускаються (ступінь рекомендації А).

5.2.6 Місцевий лідокаїн

Місцевий лідокаїн краще, ніж плацебо при лікуванні паці­єнтів із постгерпетичною невралгією (р = 0,003) на основі результатів трьох РКД (рівень доказів 1++) [75, 76].

Систематичний огляд застосування пластиру ­лідокаїну для пацієнтів із рефракторним нейропатичним болем (біль не реагує на низку стандартних процедур) показав, що є мало доказів, результати дослі­джень були супереч­ливими і не вистачає переконливих доказів, на яких може базуватися рекомендація (рівень доказів 1+) [77].

ШМК допускає використання пластиру лідокаїну для пацієнтів із нейропатичним болем, коли ­фармакологічна терапія першої лінії була неефективною.

Місцевий лідокаїн слід враховувати при лікуванні паці­єнтів із постгерпетичною невралгією, якщо фармакологічна терапія першої лінії була неефективною (ступінь рекомендації В).

5.2.7 Місцеві засоби, що викликають почервоніння ­шкіри

Місцеві засоби, що викликають почервоніння шкіри, є більш ефективними, ніж місцеве плацебо для змен­шення болю (КНЛ 6,2; 95 % ДІ від 4,0 до 13) у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату (рівень дока­зів 1++) [78].

Місцеві засоби, що викликають почервоніння шкіри, слід розглядати для лікування болю у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату, якщо інші фармако­логічні методи лікування виявилися неефективними (ступінь рекомендації В).

5.3 Опіоїди

5.3.1 Призначення опіоїдів

За останні кілька десятиліть відбулося значне збільшення призначення опіоїдів пацієнтам із хронічним ­болем, незважаючи на обмежені докази довгострокової ефективності. Міжнародна стурбованість викликана підвищенням рівня смертності, пов’язаної з призначенням опіоїдів, у Сполучених Штатах, Австралії та Європі [197–199]. Це зростання знайшло відображення в Шотландії та Великій Британії [200, 201].

Це спонукало ­Міжнародну асоціацію з вивчення болю (IASP), щоб зробити заяву про використання опіоїдів у пацієнтів із хронічним ­болем, у якій робиться ­висновок, що «середньострокова терапія низькими дозами опіоїдів може відігравати роль у ­ретельно відібраних пацієнтів із хронічним болем, якою можна керувати в умовах контролю. Однак за тривалого безперервного вживання толерантність, залежність та інші адаптації ­ставлять під загрозу як ефективність, так і безпеку» [202].

Дані зі Сполучених Штатів вказують на те, що післяопераційне застосування опіоїдів могло сприяти знач­ному зростанню тривалого вживання опіоїдів [203].

Для більшості опіоїдів, які застосовують у клінічній практиці, знеболювальний ефект здійснюється пере­важно, хоча і не виключно, через μ-опіоїдний рецептор (MOR). Ефективність різних опіоїдів на цей рецептор є різною. Деякі опіоїди, як-от кодеїн, дигідрокодеїн, ­трамадол і тапентадол, визначають верхні межі доз у ­Британському національному формулярі (BNF). BNF класифікує ­кодеїн та дигідрокодеїн як «слабкі опіоїди», а інші часто використовувані опіоїди класифікуються як «­сильні». І трамадол, і тапентадол мають додаткову дію на ­больові системи через норадренергічне (тапентадол) і серотонін­ергічне пригнічення зворотного захоп­лення (трамадол [обидва]), що може обмежити ­подальше підвищення ­рівня. Ці додаткові дії на больові системи можуть мати переваги при деяких хронічних болях, ­як-от нейропатичний або змішаний біль. 2014 року уряд Великої Британії перекласифікував трамадол як контрольований препарат Списку 3, а БНФ переніс до категорії сильних опіоїдів (попри його відносно низьку дію на MOR). Сильні опіоїди, які не мають визначених ­верхніх меж доз у БНФ, включають морфін, діаморфін, гідро­морфон, оксикодон, фентаніл, бупренорфін і метадон [204]. Деякі нові препарати (наприклад, трансдермальний пластир) дозволяють дозувати дуже низькі дози з еквівалентним ефектом менш сильнодіючого опіоїду.

Порівнювати дози та переключатися між опіоїдами (слабкими чи сильними) слід з обережністю, оскільки є обмежені докази точності таблиць еквівалентності доз та значні відмінності між різними пацієнтами.

Важливим чинником, який необхідно враховувати при оцінюванні реакції на опіоїди, є те, що деякі опіоїди, ­зокрема кодеїн, трамадол та оксикодон, піддаються ­впливу генетичних варіацій у метаболізмі, опосередкованих ферментом цитохрому P450 CYP2D6, що призводить до непередбачуваних реакцій. Оскільки кодеїн є проліками (його основний ефект залежить від метаболізму до морфіну), 5–10 % пацієнтів, які погано мета­болізують, відчувають дуже слабку аналгезію, тоді як гіпермета­болізатори мають посилений лікарський ефект із підвищеним ризиком серйозних побічних реакцій. Погані мета­болізатори, як правило, представники євро­пеоїдної раси. Двадцять вісім відсотків осіб із високим рівнем мета­болізму є представниками Північної Африки або арабів, і до 10 % — європеоїдної раси [205].

2013 року Агентство з регулювання лікарських засобів та медичних товарів (MHRA) опублікувало вказівки про те, що матері, які годують грудьми, діти віком до ­12 ­років або діти віком до 18 років, які мають проблеми з ­диханням, не мають вживати кодеїн (див. https://bnf.nice).org.uk/drug/codeine- phosphate.html).

Коментар робочої групи: В Україні на момент роз­роблення цієї клінічної настанови (січень 2023 р.) не зареєст­ровані лікарські засоби: дигідрокодеїн, тапентадол, діаморфін та гідроморфон.

5.3.2 Ефективність

Систематичний огляд 15 рандомізованих дослі­джень з розширеною реєстрацією (виключення тих, хто не відповів або специфічне включення тих, хто відповів), ­показав, що короткочасне (<3 місяців) застосування опіо­їдів було ефективним порівняно з плацебо для зменшення болю у пацієнтів із хронічним болем. Зміна показника інтенсивності болю проти вихідного рівня до 12 тижнів призвела до помірного розміру ефекту, SMD -0,416, 95 % ДІ від -0,521 до -0,312. Більшість дослі­джень проводили у пацієнтів із хронічним болем у попереку (рівень доказів 1+) [206].

Більш недавній систематичний огляд виявив високоякісні докази, що свідчать про те, що опіоїди були пов’язані з невеликими, але статистично значущими покращен­нями у 42 дослі­дженнях, які спостерігали за паці­єнтами протягом трьох місяців або довше, інтенсивність болю порівняно з плацебо (-0,69 см за 10-сантиметровою ­візуальною аналоговою шкалою, 95 % ДІ від -0,82 до -0,56 см) [207]. Цей огляд також знайшов високо­якісні докази з 51 дослі­дження про те, що опіоїди були пов’язані з невеликим, але значним покращенням фізичного функціонування (2,04 бала за 100-бальною оцінкою фізич­ного компонента SF-36; 95 % ДІ від 1,41 до 2,68 бала). Було виявлено, що ці покращення подібні до покращень інтенсивності та функціонування, отриманих від інших аналгетиків (нестероїдних протизапальних препаратів, трициклічних антидепресантів та протиепілептичних засобів), хоча ці порівняння можуть бути основані лише на доказах низької та середньої якості. Опіоїди частіше, ніж плацебо, були пов’язані з блювотою (5,9 % проти 2,3 % після виключення під час періоду випро­бування). Загальна медіана спостереження у всіх дослі­дженнях становила 60 днів (інтерквартильний діапазон 30–84 дні), лише два дослі­дження тривалості засто­сування до 12 міся­ців (рівень доказів 1++) [207].

Існує менше дослі­джень ефективності тривалого вживання опіоїдів (>3 місяці) у пацієнтів із хронічним ­болем, і не було виявлено жодних дослі­джень щодо ефектив­ності понад 12 місяців [208–210]. Один метааналіз включав два дослі­дження із тривалістю понад 12 місяців, у яких повідомлялося про незначні покращення показників ­фізичного, але не психічного здоров’я (­рівні доказів 1++, 2++) [210].

Огляд Cochrane не виявив жодних дослі­джень високих доз опіоїдів (>200 мг на добу, еквівалентна доза морфіну [MED]) у пацієнтів із хронічним болем, хоча було незрозуміло, чому 200 мг було обрано авторами для визна­чення високої дози (рівень дока­зів 1++) [211].

Попри значну гетерогенність, чотири дослі­дження оральних опіоїдів виявили SMD1,55 (95 % ДІ від 0,85 до 2,25) при вираженості хронічного неракового болю ­через шість місяців, що свідчить про клінічно важливе зниження болю проти вихідного рівня [84]. Був високий відсоток відсіву, що вказує на те, що ті, хто не отримав користі або мали неприпустимі побічні ефекти, рано ­зникли. Трансдермальні опіоїди показали значне змен­шення болю (SMD 7,56; 95 % ДІ 4,65–10,19), хоча це було основано лише на двох дослі­дженнях. Оцінки якості ­життя були обмеженими, без чітких доказів клінічно значущої користі оральних або трансдермальних опіоїдів. Відбулося деяке покращення фізичної функції за допомогою трансдермальних опіоїдів через 12–13 місяців [84]. Дослі­дження трансдермального бупренорфіну у ­відносно низькій дозі (20 мкг/год) використовували розширену схему реєстрації та виявили, що 20 мкг/год було ефективним протягом до 12 тижнів порівняно з плацебо з використанням консервативних методів. Із 2012 року виявлено лише один подальший систематичний огляд дослі­джень трансдермального бупренорфіну: мережевий метааналіз, профінансований виробником, зосере­джений на відмінності побічних ефектів порівняно з іншими мето­дами лікування (рівні доказів 1++, 1+) [212].

Додавання опіоїдів короткої дії як рятувального препарату для пацієнтів, які приймають довготривалі опіоїди, не виявило полегшення болю, але частота нудоти (25 %) також не зросла (рівень доказів 2++) [92].

Коментар робочої групи: В Україні на момент розроб­лення цієї клінічної настанови (січень 2023 р.) лікарський засіб бупренорфін у лікарській формі пластир трансдермальний не зареєстрований.

Скелетно-м’язовий біль

Враховуючи конкретні діагнози хронічного болю, є докази помірної ефективності короткострокового (від чоти­рьох до п’ятнадцяти тижнів) застосування опіоїдів у дослі­дженнях пацієнтів із хронічним болем у ­попереку (відношення шансів (OR) 1,91; 95 % ДІ від 1,41 до 2,58) порівняно з іншими втручаннями за результатами дослі­джень середньої якості (рівень доказів 1++) [214].

Не було доказів довготривалого застосу­вання [213]. ­Невелике зменшення болю було виявлено в дослідженнях тапентадолу середньої якості порівняно з оксикодоном протягом дванадцяти тижнів у пацієнтів із скелетно-­м’язовим болем (зниження на 0,24 бала, 95 % ДІ від -0,43 до -0,05, інтенсивність болю проти вихідного рівня за 11-бальною числовою шкалою (NRS) [215]. Він також переносився краще, ніж оксикодон (рівень доказів 1++) [215].

Єдине довготривале РКД опіоїдів порівняно з неопіоїдною (наприклад, парацетамолом, НПЗП) аналгезією з первинним результатом через 12 місяців після початку лікування повідомляло про відсутність різниці у функції, пов’язаної з болем, при застосуванні опіоїдів до ­одного року порівняно з неопіоїдними препаратами; група без опіоїдів повідомила про більше зниження інтенсивності болю (4/10 порівняно з 3,5/10, p < 0,05) [216]. Поширеність побічних ефектів, про які повідомлялося при застосуванні опіоїдів, була вдвічі вища, ніж при прийманні ­неопіоїдних препаратів (середнє 1,8 проти 0,9; 95 % ДІ 0,3–1,5) (рівень доказів 1+) [216].

Нейропатичний біль

Комплексний систематичний огляд фармакологічної терапії для пацієнтів із будь-яким типом нейропатич­ного болю повідомляє про NNT 4,7 (95 % ДІ від 3,6 до 6,7), щоб досягти принаймі 30 % зменшення болю за допомогою трамадолу, і NNT 4,3 (95 % ДІ від 3,4 до 5,8) для сильних опіоїдів (оксикодон або морфін) [217]. Кількість NNH, визначена виключеними з дослі­дження, стано­вила 12,6 (95 % ДІ від 8,4 до 25,3) для трамадолу та 11,7 (95 % ДІ від 8,4 до 19,3) для сильнодіючих опіоїдів, хоча ­жодне з дослі­джень не мало побічних ефектів як первинний ­результат. Порівняно з іншими методами лікування, ­огляд дав слабку рекомендацію щодо використання трама­долу як засобу терапії другого ряду (після трициклічних антидепресантів та/або габапентиноїдів) і слабку рекомендацію щодо інших сильних опіоїдів як засобу терапії третьої лінії. Довгострокових дослі­джень (­понад три ­місяці спостереження) не проводилось [217]. Останні Кокранівські огляди специфічних опіоїдів, які використовують для лікування пацієнтів із нейропатичним болем, також виявили відсутність високоякісних дослі­джень. Було визначено п’ять РКД на морфін, які використовували протягом семи тижнів, і зроблено висновок, що малий розмір дослі­дження, ймовірно, переоцінив ефект ­лікування [218]. Було виявлено шість РКД трамадолу, деякі з яких включали пацієнтів із болем при раку. ­Невеликий розмір вибірки та високий ризик упередженості були визначені як проблеми з цими РКД [219]. ­Решта ­оглядів виявили три або менше РКД, і вони не змогли зробити будь-які висновки через обмеженість доказів (­рівень доказів 1++) [220–223].

5.3.3 Побічні ефекти

Клінічна ефективність опіоїдної терапії повинна регулярно оцінюватися із чітко визначеними стратегіями припинення, якщо є неадекватне полегшення болю або ­неприйнятні побічні ефекти (див. додаток 4). Існує пере­микання між опіоїдами, якщо початковий вибір опіо­їду неефективний, і тим більше, якщо побічні ефекти неприйнятні (див. розділ 5.3.1) (рівень ­доказів 1++) [80].

Опіоїди є одним із небагатьох класів аналгетиків, де не завжди існує максимальна рекомендована доза для певних ліків, а також немає узго­дженого визначення того, що таке високі дози опіоїдної терапії. Раніше для ви­значення високодозової терапії використовували дози 120–200 мг, хоча і з обмеженими доказами [96, 97]. ­Ризик ­шкоди, схоже, пов’язаний із дозою [208, 209]. ­Оновлення цих визначень та інших рекомендацій, зокрема Шотландської стратегії лікування хронічного болю, зменшили дозу, при якій потрібна більш інтенсивна оцінка та пере­гляд (щонайменше раз на рік), оснований принаймні част­ково на побічних ефектах, причому багато хто рекомен­дує новий високий ліміт 90 мг або навіть 50 мг (­рівні ­доказів 2++, 4) [209, 210, 224–227].

У двох систематичних оглядах переважно розглядали небажані явища, але вони обмежувалися ­повідомленнями про нудоту, запор та сонливість [ 92, 93]. Значно менше запорів фіксували при застосуванні трамадолу та фентанілу, ніж іншіх опіоїдах [92]. Пацієнти, які ­застосовували оксикодон, відчували більшу сонливість, ніж ті, хто приймав інші опіоїди [92]. Інші поширені побічні ефекти при тривалому застосуванні опіоїдів включають шлунково-­кишкові ефекти (запор, нудота, диспепсія), головний біль, втома, млявість, сонливість і ускладнення з боку сечо­випускання (затримка, порушення) [84]. ­Повідомлялося про декілька серйозних побічних ефектів, як-от седація та пригнічення дихання. Побічні ефекти призвели до припинення застосування у 11 % пацієнтів, які приймали слабкі опіоїди, і у 35–39 % — сильні опіоїди (рівні ­доказів 2-, 2++) [84].

Не виявлено жодних РКД, які б оцінювали ризик ­побічних ефектів, як-от зловживання або ­звикання, тривалої опіоїдної терапії у пацієнтів із хронічним болем; ­проте є дані спостережень (рівень ­доказів 2++) [209].

Опіоїдна залежність

У систематичному огляді три дослі­дження в США виявили, що поширеність опіоїдної залежності варіюється від 3 до 26 % у пацієнтів, які вживали опіоїди для лікування хронічного болю [209]. У двох із дослі­джень пацієнти мали історію залежності. Інший систематичний ­огляд виявив широкий діапазон оцінок рівня ­зловживання опіоїдами, які використовують для лікування пацієнтів із хронічним болем, залежно, серед іншого, від умов дослі­дження та визначення відміни. Показники зло­вживання в середньому становили від 8 до 12 % [228]. Останній систематичний огляд, який розглядає лише проспективні дослі­дження, виявив сукупну захворюваність у 4,7 % формально діагностованих залежність або зловживання ­після початку лікування опіоїдними аналгетиками; це становило 0,7 % у дослі­дженнях, які ­вивчали лише сильні опіо­їди [229]. Ці результати були ­подібними до ­попереднього систематичного огляду, у якому виявлено, що середня поширеність синдрому опіоїдної залежності становить 4,5 % і середня частота 0,5 % серед тих, хто лікувався від болю сильними опіоїдами (рівні ­доказів 2++, 2+, 3) [230].

Дослі­джено використання перевірених інструментів або тестування сечі на наркотики для виявлення пацієнтів із ризиком розвитку зловживання опіоїдами після призначення аналгетиків (ятрогенне зловживання опіо­їдами) [229]. Систематичний огляд виявив слабкі ­докази дослі­джень середньої якості про те, що високі бали у версії 1 скринінгової та опіоїдної оцінки для пацієнтів із болем (SOAPP) підвищують ймовірність будь-якої аберантної поведінки, пов’язаної з наркотиками (відношення позитивних ймовірностей (PLR) 2,90; 95 % ДІ від 1,91 до 4,39) [96]. Низькі оцінки SOAPP версії 1 ­передбачили помірно знижену ймовірність аберантної поведінки, пов’язаної з наркотиками (негативний коефіцієнт ймовірності (NLR) 0,13; 95 % ДІ від 0,05 до 0,34). Пере­глянутий SOAPP дав аналогічні результати. Одне не­якісне дослі­дження з використанням інструменту Opioid Risk Tool (ORT) показало, що категоризація пацієнтів як високого або низького ризику сильно впливає на ймовірність майбутньої аберантної поведінки, пов’язаної з наркотиками (PLR 14,3; 95 % ДІ 5,35 до 38,4 і 0,08; 95 % ДІ від 0,01 до 0,62 відповідно). Інструмент ­скринінгу Current Opioid Opioid Miasure Measure (COMM) може передбачити слабке збільшення ймовірності поточної аберантної поведінки, пов’язаної з наркотиками (PLR2,77, 95 % ДІ від 2,06 до 3,72) із високими балами та зниженою ймовірністю за нижчих балів (NLR 0,5; 95 % ДІ від 0,24 до 0,52). Не було жодних вагомих доказів щодо вико­ристання скринінгу сечі на наркотики, підрахунку табле­ток або програм моніторингу ліків, що відпускаються за рецептом, для виявлення розвитку неправильного вико­ристання (рівень ­доказів 2++) [96].

Останній систематичний огляд інструментів для встановлення проблемного використання аналгетиків виявив 30 дослі­джень із низьким та середнім рівнями ­якості, із 14 інструментів для виявлення поточного або прогнозованого ризику зловживання опіоїдами в майбутньому [231]. Чинники, що потенційно підвищують ризик зловжи­вання, включали попередню історію зловживання психо­активними речовинами, обманювання медичних працівників та використання чужих ліків. Для ­визначення майбутнього ризику зловживання опіоїдами Анкета ­знеболювальних препаратів та SOAPP мали найкращі ­докази, хоча й все ще обмеженої якості. Для виявлення поточного неправильного використання COMM було підтвер­джено в трьох дослі­дженнях середньої ­якості (­рівень ­доказів 2+) [231].

Передозування

Ризик передозування може бути більшим для пацієнтів, які приймають вищі дози опіоїдів. Когортне дослі­дження невеликої кількості пацієнтів, які зазнали передозування, виявили 0,2 % річний ризик у тих, хто приймав морфін < 20 мг/добу, і 1,8 % ризик у тих, хто приймав > 100 мг/добу морфіну [98]. Нещодавнє вживання опіоїдів, що відпускалися за рецептом, було пов’язано з більш високими показниками будь-яких випадків передозу­вання, порівняно з використанням без призначення, (256/100 000 на рік проти 36/100 000) [209].

Цей показник збільшувався при більш високих дозах. Порівняно з вихідним рівнем < 19 мг/добу MED, коефіцієнт ­ризику (HR) для передозування з MED від 20 до 49 мг/добу становив 1,44 (95 % ДІ від 0,57 до 3,62), а ЧСС для MED > 200 мг/добу становив 2,88 (95 % ДІ від 1,79 до 4,63) (­рівень ­доказів 2++) [209].

Інфаркт міокарда

Одне когортне дослі­дження, визначене в систематичному огляді ризиків опіоїдної терапії, показало, що тривале застосування (принаймні 180 днів протягом 3,5 року) було пов’язане з підвищеним ризиком інфаркту міо­карда порівняно з або без тривалого застосування опіо­їдної терапії (коригований коефіцієнт захворюва­ності 2,66; 95 % ДІ від 2,30 до 3,08). Сучасне вживання опіо­їдів також було пов’язано з підвищеним ризиком порів­няно з невикористанням опіоїдів (OR1,28, 95 % ДІ від 1,19 до 1,37) (рівень ­доказів 2++) [209].

Ендокринна шкода

Існує ризик ендокринної шкоди, пов’язаної з тривалим вживанням опіоїдів, наприклад еректильна дисфункція та гіпогонадизм [209, 232, 233]. У жінок обсерваційні дослі­дження виявили від 23 % до 71 % випадків аменореї та зниження лібідо у 61 % до 100 % учасників дослі­дження тривалий час лікувалися опіоїдами (рівні ­доказів 2++, 3) [234].

Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту

Запор є поширеним побічним ефектом опіоїдів. Порівняно з оксикодоном у комбінації з налоксоном та оксикодоном із морфіном, комбінація налоксону мала нижчу частоту запорів (рівень ­доказів 1+) [235].

Опіоїди були пов’язані зі збільшенням частоти блювання порівняно з плацебо в метааналізі 33 РКД із спосте­реженням через 1–6 місяців (ОР 4,12; 95 % ДІ 3,34–5,07) (рівень ­доказів 1++) [207].

Переломи

Обсерваційні дослі­дження показали, що сучасне вживання опіоїдів пов’язане з підвищеним ризиком переломів стегна, плечової кістки або зап’ястя порівняно з тими, хто не вживає опіоїди (коригований OR 1,27; 95 % ДІ 1,21–1,33). Ризик був найвищим у пацієнтів, які нещодавно почали вживати опіоїди (OR2,70, 95 % ДІ від 2,34 до 3,13) (рівень ­доказів 2++) [209].

Транспортні аварії

Існують докази великого дослі­дження типу «випадок-­контроль», що пацієнти, які приймають опіоїди > 20 мг на добу MED, мають більший ризик потрапити в аварію під час керування, ніж ті, хто вживають менші дози (OR від 1,21 до 1,42) (рівень ­доказів 2++) [209].

Опіоїди слід розглянути для коротко- та середньо­строкового лікування ретельно відібраних пацієнтів із хронічним незлоякісним болем, для яких інші методи лікування були недостатніми, а користь може перевищувати ризики серйозної шкоди, як-от залежність, ­пере­дозування та смерть (ступінь рекомендації В).

На початок лікування переконайтеся, що між лікарем і пацієнтом досягнуто згоди щодо очікуваних результатів (див. додаток 4). Якщо її не досягнуто, то має бути заздалегідь узго­джений план щодо зменшення та припинення застосування опіоїдів (основа належної практики V).

Усі пацієнти, які приймають неопіоїди, повинні бути оцінені на ранніх термінах після початку лікування із запланованими оглядами. Їх слід переглядати ­щонайменше щороку або частіше, якщо потрібно. Мета — досягти міні­мальної ефективної дози та уникнути шкоди. Цілі ліку­вання можуть включати полегшення болю, функції та якості життя. Слід розглянути питання про ­поступове раннє зниження до найнижчої ефективної дози або ­повне припинення (основа належної практики V).

Не слід покладатися на наявні нині інструменти скринінгу для отримання точного прогнозу щодо пацієнтів із ризиком розвитку проблемного вживання опіоїдів, але вони можуть мати певну користь як частину ретельної оцінки до або під час лікування (ступінь рекомендації В).

Ознаки зловживання, залежності та/або іншої шкоди слід шукати за повторного оцінювання пацієнтів, які вживають сильнодіючі опіоїди (ступінь рекомендації С).

Усі пацієнти, які отримують дози опіоїдів > 50 мг/добу еквіваленту морфіну, мають регулярно (принаймні раз на рік) проходити огляд для виявлення нових шкод та поточної ефективності. При дозах > 90 мг/добу ­еквіваленту морфіну слід звернутися за консультацією або оглядом до фахівця з болю (ступінь реко­мендації D).

5.4 Ліки проти епілепсії

5.4.1 Габапентин

Використовуючи рекомендації ІМВОБКВ, принаймні помірна користь (зниження болю щонайменше на 30 %) застосування габапентину в дозі щонайменше 1200 мг на добу перевершує плацебо щодо полегшення болю у пацієнтів із постгерпетичною невралгією, болем за діабетичної нейропатії або змішаним невропатичним болем (NNT 6,8; 95 % ДІ від 5,6 до 8,7) [99].

Побічні ­ефекти виникали значно частіше за габапентину, найчастіше запаморочення (21 %), сонливість (16 %), периферичні набряки (8 %), а також порушення ходи (9 %). ­Серйозні побічні ефекти (4 %) були не час­тіше, ніж за плацебо (­рівень ­доказів 1++).

Одне РКД продемонструвало зниження болю на 30 %, порівняно з вихідними даними, у 38/75 учасників із фібро­міалгією (49 %) досягнення результату від габапентину порівняно з 23/75 (31 %) при плацебо. ­Відносна користь становила 1,6 (95 % ДІ від 1,1 до 2,4) і NNT — 5,4 (95 % ДІ від 2,9 до 31) (рівень ­доказів 1++) [99].

Габапентин клінічно і статистично перевершує пла­цебо щодо зменшення болю, що повідомлялося пацієнтами з хронічним болем у жувальних м’язах, жувальною гіпер­алгезією м’язів і впливом на щоденне функціонування в невеликому РКД (рівень ­доказів 1+) [100].

Габапентин (титрують до щонайменше 1200 мг щодня) слід розглядати при лікуванні пацієнтів із нейро­патичним болем (ступінь рекомендації А).

5.4.2 Прегабалін

Прегабалін у дозах 300, 450 і 600 мг/добу був ефективним у пацієнтів із різними типами нейропатичного болю. Прегабалін у дозі 150 мг щодня загалом був неефективним [101]. Найнижча КНЛ для кожного стану для полегшення болю принаймні на 50 % проти початкового ­рівня для 600 мг прегабаліну на добу порівняно з плацебо був: 3,9 (95 % ДІ від 3,1 до 5,1) для пацієнтів із постгерпетичною невралгією; 5,0 (95 % ДІ від 4,0 до 6,6) для пацієнтів із болючою діабетичною нейропатією; 5,6 (від 3,5 до 14) у пацієнтів із головним нейропатичним болем; 11 (95 % ДІ від 7,1 до 21) для пацієнтів із фіброміалгією [101]. Вищі показники суттєвої користі (> 50 % полегшення болю) були виявлені у пацієнтів із постгерпетичною ­невралгією і болючою діабетичною нейропатією, ніж у пацієнтів із голов­ним нейропатичним болем або фібро­міалгією (­­рівень ­доказів 1++) [101].

Одне РКД виявило, що прегабалін може бути ефективною допоміжною терапією для пацієнтів із хронічним панкреатитом після трьох тижнів лікування, ­зменшуючи біль на 36 % порівняно з 24 % проти плацебо (95 % ДІ 22 % до 2 %; р = 0,02) і покращуючи стан здоров’я, за шкалою щодо загального враження пацієнта від змін (ЗВПЗ) бал відносно групи прегабаліну порівняно з плацебо (44 % проти 21 %; р = 0,048) (­­рівень ­доказів 1+) [102].

Щоденне лікування прегабаліном із дозою 600 мг було припинено через побічні ефекти у 18–28 % ­пацієнтів [101]. Сонливість, як правило, фіксували у 15–25 % пацієнтів і запаморочення — у 27–46 % [101]. Побічні ефекти, пов’язані зі свідомістю і координацією, як правило, мали місце при використанні прегабаліну, хоча вони не вважа­ються серйозними, і вони залежать від дози [103]. ­Гнучка стратегія дозування (150–600 мг на добу на основі клінічної реакції й переносимості) може зменшити частоту припинення, полегшити підвищення кінцевої дози і ­трохи більше полегшити біль (рівні доказів 1++, 1+) [104].

Прегабалін не допомагає в лікуванні пацієнтів із хронічним простатитом, тазовим болем або нейропатією від ВІЛ [105, 106].

ШМК обмежує застосування прегабаліну для дорослих із периферичним нейропатичним болем, коли перша і друга лінії фармакологічного лікування виявились неефек­тивними. Лікування пацієнтів із нейропатичним болем можна знайти в додатку 3.

Прегабалін (титрують до щонайменше 300 мг/добу) рекомендований для лікування пацієнтів із нейропатичним болем, якщо перша і друга лінії фармако­логічного ­лікування виявились неефективними (ступінь рекомендації А).

Прегабалін (титрують до щонайменше 300 мг в день) рекомендується для лікування пацієнтів із фіброміал­гією (ступінь рекомендації А).

Гнучке дозування може поліпшити переносимість препарату. Відсутність відповіді після відповідної дози протя­гом декількох тижнів має привести до ­призначення ­іншого складу терапії (ступінь рекомендації В).

Прегабалін не має дозволу на продаж для лікування пацієнтів із фіброміалгією.

5.4.3 Карбамазепін

У хворих із нейропатичним болем карбамазепін (у будь-якій дозі) є значно кращим, ніж плацебо, про­тягом чотирьох тижнів із використанням будь-якого підтвер­дження покращення лікування (КНЛ 1.7). ­Випробування, як правило, були нетривалими і з ­деякими обмеженнями ди­зайну, зокрема невеликий розмір ­вибірки. Результати в дослі­дженнях були подібними, і ­повідомляли про зменшення болю на 50 % порівняно з вихід­ним рівнем. Так, 66 % учасників, які приймали карба­мазепін, повідомили про побічні ефекти, найбільш поширеними з яких були висипання (рівень ­доказів 1++) [107].

Карбамазепін слід враховувати при лікуванні ­пацієнтів із нейропатичним болем. Слід попередньо обговорити потен­ційні ризики побічних ефектів (ступінь рекомендації В).

5.4.4 Інші препарати проти епілепсії

Виявлено небагато доказів із систематичного ­огляду, що вальпроат натрію є ефективним препаратом першої лінії для лікування пацієнтів із хронічним болем [108].

Систематичний огляд показав, що лакосамід, ­ймовірно, не буде корисним при лікуванні пацієнтів із нейропатичним болем [109]. Ламотри­джин, як було виявлено, не дає ніякої користі при лікуванні пацієнтів із хронічним ­болем (рівень ­доказів 1++) [110].

Не було знайдено доказів на підтримку використання фенітоїну в лікуванні хворих із нейропатичним болем або при фіброміалгії [111].

Також немає доказів на підтримку використання клона­зепаму в лікуванні хворих із хронічним нейропатичним болем або фіброміалгією [112].

Одне РКД леветирацетаму не показало його клінічну ефективність при лікуванні болю у хворих із полінейропатією [113].

Не знайдено доказів ефективності топірамату для ліку­вання пацієнтів із хронічним болем.

5.5 Антидепресанти

Лікарські засоби, які зміцнюють норадреналін і серотонін або переважно норадреналінові механізми (три­циклічні антидепресанти (ТЦА)/інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН)), є більш ефективними, ніж селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), для лікування нейропатич­ного болю (рівень ­доказів 1+) [114].

Недостатньо даних для виявлення використання антидепресантів у пацієнтів зі скронево-нижньощелепними розладами (рівень ­доказів 1++ ) [115].

У пацієнтів із хронічним болем, які вживають анти­депресанти, слід регулярно проводити огляд й оці­нювання постійних потреб, упевнитись, що користь переважала ризики (основа належної практики V).

5.5.1 Трициклічні антидепресанти

Немає суттєвої різниці між трициклічними антиде­пресантами і плацебо для полегшенні болю у пацієнтів із хронічним болем у попереку (рівень ­доказів 1++) [60, 116].

Використання ТЦА для лікування пацієнтів із фібро­міалгією може поліпшити показники болю (ССР -0,43; 95 % ДІ від -0,55 до -0,30; р < 0,001), депресії (ССР -0,26, 95 % ДІ від -0,39 до -0,12; р < 0,001), ­порушення сну (ССР -0,32; 95 % ДІ від -0,46 до -0,18; р < 0,001) і пов’язану зі здоров’ям якість життя (ЯЖПЗ) (ССР -0,31; 95 % ДІ від -0,42 до -0,20; р < 0,001) (рівень ­доказів 1++) [117].

У пацієнтів із фіброміалгією лікування амітриптиліном було ефективним для зниження болю (ССР -1,64; 95 % ДІ від -2,57 до -0,71; р < 0,001), втоми (ССР -1,12; 95 % ДІ від -1,87 до - 0,38; р = 0,003) і порушення сну (зважене середнє розхо­дження (ЗСР) -1,84; 95 % ДІ від -2,62 до -1,06; р < 0,001). Розмір впливу на депресію не був статистично значущим і був невеликим у ЯЖПЗ (рівень ­доказів 1++) [117].

Нортриптилін у поєднанні з морфіном мав обмежену ефективність у лікуванні хворих із попереково-крижовим радикулітом [118]. Це невелике РКД мало дуже висо­кий відсоток недостатнього ефекту. Амітриптилін є більш ефективним, ніж плацебо, для полегшення нейропа­тичного болю у пацієнтів із хронічним пошко­дженням ­спинного мозку з низьким або високим ступенем депресії [119]. 

Амітриптилін іноді використовується для ­лікування пацієнтів із плечовим болем, пов’язаним із повторним використанням, але поки не вистачає надійних доказів на його користь. РКД встановило, що низька доза амі­триптиліну не суттєво зменшує біль у руці серед цих учасників, але значно поліпшує функціонування рук і життєздатність (рівні доказів 1+, 1++ ) [120].

Випробування амітриптиліну (25 мг до 125 мг), що виявили > 30 % зниження болю, не продемонстрували ­ніякого ефекту у пацієнтів із нейропатичним болем, пов’язаним із ВІЛ-інфекцією. Аналіз комбінованих ­результатів для пацієнтів із болючою діабетичною невропатією, постгерпетичною невралгією, болем після ­і­нсульту або фіброміалгією показав користь (2,3 ВР 95 % ДІ від 1,8 до 3,1) порівняно з плацебо [121].

У систематичному огляді було зроблено висновок, що амітриптилін є ефективним для меншості пацієнтів (рівень ­доказів 1++).

Коментар робочої групи: В Україні на момент розроб­лення цієї клінічної настанови (червень 2022 р.) лікарський засіб нортриптилін не зареєстрований.

Трициклічні антидепресанти не повинні використовува­тися для лікування болю у пацієнтів із хронічним болем у попереку (ступінь рекомендації А).

Амітриптилін (25–125 мг/добу) слід враховувати при лікуванні пацієнтів із фіброміалгією і нейропатичним ­болем (за винятком нейропатичного болю, пов’язаного з ВІЛ) (ступінь рекомендації А).

Може бути доцільно спробувати альтернативні три­циклічні антидепресанти, щоб зменшити профіль побічних ефектів (основа належної практики V).

5.5.2 Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-­норадреналіну

Є низка доказів, що підтвер­джують викорис­тання ­60–120 мг дулоксетину для пацієнтів із хронічним болем у попереку. Середні зміни в КФ-36 тілесних показниках болю під час лікування були 1,36 із плацебо; 1,95 із дуло­ксетином 60 мг (р < 0,05 порівняно з плацебо) і 2,11 із дуло­ксетином 120 мг (р < 0,05 порівняно з плацебо) (­рівень ­доказів 1+) [122].

Кілька дослі­джень і метааналізів підтвердили ­перевагу дулоксетину в пацієнтів із болем від різних хронічних захворювань. Метааналіз контролю болю при фіброміалгії показав, що лікування за допомогою дулоксетину ­сприяло кращому контролю болю (на 30 % поліпшення болю; 1,52 ОР; 95 % ДІ від 1,24 до 1,86; р < 0,0001 порівняно з плацебо на 50 % поліпшення болю, 1,60 РР; 95 % ДІ від 1,22 до 2,10; р = 0,0007)­ (рівень ­доказів 1++) [123].

Ефективним є 60 мг/добу дулоксетину при лікуванні болючої діабетичної периферичної нейропатії в короткий термін до 12 тижнів (ВР на 50 % зменшення болю протягом 12 тижнів 1,65 (95 % ДІ від 1,34 до 2,03), ­кількість, необхідна для лікування (КНЛ) 6 (95 % ДІ від 5 до 10) (­рівень ­доказів 1++) [124].

Зведені дані аналізу двох дослі­джень у хворих з остео­артритом колінного суглоба показують, що 64,9 % пацієнтів у групі дулоксетину, порівняно з 44,9 % у групі плацебо, повідомили про зменшення болю від базової лінії до кінцевої точки (1,45 РР; 95 % ДІ від 1,22 до 1,71; р < 0,001) [125]. Ліку­вання 60–120 мг/добу дулоксетину пов’язане зі  значним зниженням болю і поліпшенням функціонування пацієнтів із болем через остеоартрит колінного суглоба [126].

У ­цьому дослі­дженні за шкалою перевірки ­короткочасного болю (ПКБ), середня частота відповіді на біль (> 30 % ­зменшення болю від базової лінії до кінцевої точки) була значно вище в групі дулоксетину порівняно з групою плацебо (65,3 % проти 44,1 %; p < 0,001). А 50 % відповідей щодо ПКБ серед­нього болю істотно не відрізнялися між двома групами (дуло­ксетин 43,8 % порівняно з плацебо 32,3 %; р = 0,068) (­рівні ­доказів 1+, 1++) .

Дулоксетин статистично перевершує плацебо у пацієнтів із хронічним болем у спині на  первинній кінцевій точці зниження середнього болю щотижня протягом 3–12 тижнів, але втратив статистичну значущість на остан­ньому тижні [122]. Дулоксетин показав статистично значуще зниження у ПКБ середнього болю порівняно з плацебо (­рівень ­доказів 1++) [127].

Дулоксетин і мілнаципран були ефективні щодо ­зменшення болю на > 50 % у пацієнтів із фіброміалгією (ССР, -0,23, 95 % ДІ від -0,29 до -0,18) порівняно з ­плацебо. Але не було ніяких істотних поліпшень якості життя, зменшення втоми або порушення сну (­рівень ­доказів 1++) [128].

Показники про побічні ефекти і відміну через побічні ефекти не відрізнялися між групами лікування і ­плацебо (­рівень ­доказів 1++) [117].

Зокрема, 40 % пацієнтів із фіброміалгією повідомили про > 30 % ослаблення болю від 100 мг або 200 мг мілнаципрану порівняно з плацебо (КНЛ від 6 до 10). Побічні ефекти, як-от нудота і запори, були наявні у 87 % учасни­ків, які отримували мілнаціпран, порівняно з 78 % у ­групі плацебо (­рівень ­доказів 1++) [129].

Коментар робочої групи: В Україні на момент розроб­лення цієї клінічної настанови (січень 2023 р.) лікарський засіб мілнаципран не зареєстрований.

ШМК обмежує використання дулоксетину як засобу другої або третьої лінії терапії для дорослих із діабетичним периферичним нейропатичним болем.

Лікування пацієнтів із нейропатичним болем у додатку 3.

Дулоксетин (60 мг/добу) слід розглядати для ­лікування пацієнтів із діабетичним нейропатичним болем, коли інші перша і друга лінії фармакологічного ­лікування виявились неефективними (ступінь реко­мендації А).

Дулоксетин (60 мг/добу) слід розглядати для ­лікування пацієнтів із фіброміалгією або остеоартритом (ступінь реко­мендації А).

Дулоксетин не має дозволу на продаж для лікування пацієнтів із фіброміалгією або остеоартритом.

5.5.3 Селективні інгібітори зворотного захоплення ­серотоніну

Метааналіз продемонстрував докази ефективності ­таких СІЗЗС, як флуоксетин (20–80 мг/добу) і пароксетин (12,5–62,5 мг/день) для зниження болю у пацієнтів із фіброміал­гією (ССР -0,39; 95 % ДІ від -0,77 до -0,01; р = 0,04). Ефекти були невеликі для пригніченого ­настрою і ЯЖПЗ, і не було впливу на втому або сон. Дані для пароксетину були отримані з одного РКД (­рівень ­доказів 1++) [117].

Флуоксетин (20–80 мг/добу) слід розглядати для лікування пацієнтів із фіброміалгією (ступінь реко­мендації В).

5.5.4 Хронічний біль із супутньою депресією

РКД пацієнтів із хронічним болем і помірною ­депресією, які отримували оптимізовану терапію антидепресантами протягом 12 тижнів, після чого були на програмі самоуправління болем 12 тижнів, призвели до того, що 37 % пацієнтів досягли зменшення депресії > 50 % порівняно із 16 %, які отримувати звичайне лікування (2,3 РР; 95 % ДІ від 1,5 до 3,2) через 12 місяців. Було також помірне зниження інтенсивності болю (зменшення > 30 % від болю в 51 % групи лікування, ­порівняно з 17 % за звичайної терапії, ВР 2,4; 95 % ДІ від 1,6 до 3,3) та інвалідності (­рівень ­доказів 1++) [130].

Оптимізовану терапію антидепресантами слід розглядати для лікування пацієнтів з хронічним болем із супутньою депресією (ступінь реко­мендації В).

Депресія є поширеною супутньою патологією з хронічним болем. Пацієнти повинні перевірятися і лікуватися від депресії, коли це необхідно (основа належної прак­тики V).

5.6 Комбінована терапія

Є низка доказів для об’єднання терапії у пацієнтів із нейропатичним болем, при систематичному огляді, що охоплює 21 подвійне сліпе РКД, які порівнюють комбінації принаймні двох ліків [57]. У чотирьох дослі­дженнях (n = 578) було вивчено комбінацію опіоїдів і габа­пентину або прегабаліну. Інші комбінації включали опіоїди плюс трициклічні анти­депресанти (n = 776), габа­пентин і нортриптилін (n = 56), а також різні місцеві ліки (n = 604). Був поширений високий рівень відміни лікування, із проблемними побічними ефектами, як-от седа­тивний ефект і когнітивна дисфункція, які можуть обмежувати користь комбінованої терапії. Метааналіз дослі­джень опіоїдів плюс габапентина (n = 386) показав перевагу для комбінації тільки з габапентином (­рівень ­доказів 1++) [57].

Одне невелике дослі­дження припускає, що поєднання нортриптиліну і габапентину є більш ефективним, ніж лікування кожним окремо (­рівень ­доказів 1++) [57].

Додавання спрею нітрогліцерину (ТНГ) до ­вальпроату натрію може поліпшити управління болем при діабеті, хоча докази щодо вальпроату є недостатніми (­рівень ­доказів 1++) [57].

Комбінована терапія повинна розглядатися для пацієнтів із нейропатичним болем (шлях для пацієнтів із нейро­патичним болем можна знайти в додатку 3) (ступінь реко­мендації А).

Для хворих із нейропатичним болем, які не реагують на габа­пентиноїд (габапентин / прегабалін) окремо, і які не в змозі терпіти інші комбінації, слід розглянути ­додавання опіо­їдів, як-от морфін або оксикодон. Повинні бути розглянуті також ризики і користь опіоїдів (ступінь рекомендації А). Не виявлено доказів щодо інших комбінацій терапії для лікування пацієнтів із хронічним болем.

6. Психологічні інтервенції

вгору

Давно визнано, що сприйняття болю, нерозривно пов’язане з емоційним, когнітивним і соціальним функціонуванням індивіда [131]. Життя з хронічним болем може також мати істотний вплив на психічне здоров’я ­індивіда і, отже, їх реакцію на лікування [132].

Фахівці в галузі охорони здоров’я, до яких скеровують пацієнтів для психологічної оцінки, мають пробувати оцінити і вирішити будь-які проблеми, які можуть ­виникнути у пацієнта через це. Буде корисно вказувати, що цілі психо­логічних втручань — покращити навички адаптації і поліпшити якість життя, коли пацієнти стикаються з проб­лемами життя з болем (основа належної практики V).

6.1 Багатопрофільні програми управління болем

Багатопрофільне біопсихосоціальне лікування, також ­відоме як програма управління болем (ПУБ), розглядає складні проблеми, із якими стикаються пацієнти з хронічним болем [133]. Визначення багатопрофільного біо­психосоціального лікування хворих із хронічним болем є відмінним серед дослі­джень. Три систематичні огляди використовували додавання одного фізичного виміру і ­одного або декількох психологічних, соціальних або професійних вимірів щонайменше для їх визначення [134–136]. Інше визначило міждисциплінарне лікування як таке, що передбачає щонайменше три з таких категорій, як: психотерапія, фізіотерапія, методи релаксації, ліку­вання, освіта пацієнта або професійна терапія [137]. Розбіжності в представлених результатах можуть бути пов’язані з відмінностями у визначенні багатопрофільного лікування, комбінацій лікування, інтенсивністю ­обробки, установкю і неоднорідності популяцій дослі­джуваних і контрольних груп.

Позитивні результати отримано в ­систематичному ­огляді, який стосувався неспецифічного опорно-рухового апарату, які згрупували підсумкові сфери на первинні (біль, настрій, якість життя (ЯЖ), функції та подолання труднощів) і вторинні (фізичні можливості, ­повернутися до робочого стану, лікарняний, використання системи охорони здоров’я, ліки, пово­дження болю, якість сну та ін. (наприклад, особисте поліпшення) [137]. Втручання було визнано успішним, якщо воно перевищило контрольні умови щонайменше, двох первинних результатів або на одному первинному і двох вторинних результатах. Тринадцять із п’ятнадцяти дослі­джень мали позитивні результати, що багатопрофільні програми перевершують відсутність лікування або стандартне медичне ­лікування. Відмінності після лікування були підтримані в цих дослі­дженнях, які включали довгострокові спостереження. Багато­профільне лікування також перевершує інше одно­дисциплінарне лікування (наприклад, фізіотерапія або освіта) в 10 з 15 дослі­джень. Пацієнти з болем у ­попереку або фіброміалгією мали більше користі, ніж ті, що мали інші похо­дження хронічних больових діагнозів (­рівень ­доказів 1++).

Із систематичних оглядів, які розглядали результати окремо, два прийшли до висновку, що не існує ­очевидного ефекту, що багатопрофільне лікування зменшує біль у пацієнтів із неспецифічним хронічним болем у попереку (ХБП) порівняно з відсутністю лікування або звичайним доглядом [134, 136]. На противагу цьому, третій систематичний огляд встановив помірний доказ того, що багато­профільне лікування перевершує відсутність лікування (WMD -9,47; 95 % ДІ від -13,87 до -5,87) або інші ­активні методи лікування (наприклад, фізіотерапію, WMD -11,55, 95 % ДІ від -19,68 до -3,43) для скорочення ­інтенсивності короткострокового болю, але середньої якості докази будь-яких відмінностей щодо довготривалого болю (WMD порівняно з відсутністю лікування -9,27; 95 % ДІ від -27,86 до 9,12; WMD порівняно з активним контролем -3,34; 95 % ДІ від -11,64 до 4,97) (­рівень ­доказів 1++)[135].

Не виявлено явного ефекту, що багатопрофільне лікування покращує функціональний стан або інвалідність у пацієнтів із ХБП (WMD -8,84; 95 % ДІ від -18,49 до 0,82) (­рівень ­доказів 1++) [134–136].

Один систематичний огляд навів два дослі­дження висо­кої якості, які стосуються довгострокової якості ­життя у пацієнтів, які отримували інтенсивне (> 30 годин / тиждень) багатопрофільне лікування. Тільки одне із цих дослі­джень повідомило про значні поліпшення в групі багатопрофільного лікування порівняно з контрольною групою (­рівень ­доказів 1++) [136].

У пацієнтів із фіброміалгією з ризиком підвищеного психологічного розладу, втручання, (описане як цільова когнітивно-поведінкова терапія, але і зокрема фізіотерапія, тому багатопрофільне лікування) було виявлено як значно ефективне і в коротко-, і довгостроковій перспективі (шість місяців спостереження) щодо зниження інтенсивності болю, втоми, інвалідності, негативного настрою і якості життя, порівняно з контрольною групою списку очікування (­рівень ­доказів 1++) [138].

В одному невеликому дослі­дженні вивчали ефекти ­програми управління болем за результатами для паці­єнтів із нейропатичним болем після травми спинного ­мозку [139]. Порівняно з контрольною групою списку очікування, у групі втручання сталися значні зміни у двох із чотирьох вторинних кінцевих результатів сфер, які не були помічені в контрольній групі; зниження тривожності і підвищення участі в заходах. Там не було ніяких істотних відмінностей щодо інтенсивності болю, пов’язаного з інвалідністю, депресією і задоволеністю життям (рівень ­доказів 1+).

Перенаправлення на програму управління болем слід розглядати для пацієнтів із хронічним болем (ступінь реко­мендації С).

6.2 Однодисциплінарна освіта

Стійкий біль відрізняється від гострого тим, що кожен відчуває його час від часу. Тому вважається корисним ­навчити пацієнтів цих відмінностей, щоб допомогти їм зрозуміти і управляти їх болем і зменшити будь-які невиправдані побоювання, що вони можуть мати. ­Навчальні заходи варіювали з погляду тривалості, охоп­лених тем, професій тих, хто їх проводив і чи були вони поєднані з іншими методами лікування.

6.2.1 Короткотермінове навчання

Короткотермінове навчання для пацієнтів із ХБП є ефективним у скороченні лікарняного та інвалідності порівняно зі звичайним лікуванням [140]. Коротко­термінове навчання в клінічних умовах (що визнача­ються як «експертиза, інформація, завірення і порада залишатися активними») не здавалось більш ефективним щодо зниження болю, ніж звичайний догляд (­рівень ­доказів 1++) [140].

Існує обмежений доказ того, що короткотермінове ­на­вчання порівняно з іншими активними втручаннями, наприклад спінальною стабілізацією, йогою, фізіотерапевтичним лікуванням, вправами, голковколюванням і масажем, є ефективним при болю або інвалідності і в ­коротко-, і в довго­строковій перспективі (­рівень ­доказів 1++) [140, 141].

Жодних доказів не виявлено щодо впливу короткого навчання на емоційні результати, як-от депресія.

Короткотермінове навчання слід проводити для пацієнтів із хронічним болем, щоб допомогти їм продовжувати працювати (ступінь реко­мендації С).

6.2.2 Навчання нейрофізіології болю

Навчання нейрофізіології болю (ННБ) порівняно з біо­механічною цілеспрямованою освітньою програмою, дає статистично значущі, але клінічно невеликі поліпшення щодо інтенсивності болю. Коли ННБ додали до ­програми управління болем і порівняно з ПУБ з освітою на ­основі The Back Book, отримано доказ того, що ННБ група мала ­значно більше зниження болю в короткій, середній і довго­строковій перспективі [142, 143]. Хоча кількість доказів обмежена, ННБ пов’язане з короткостроковим зменшенням інтенсивності болю. Читання книг з історій і роз­криття сутності одного явища через особливості іншого, пов’язаних нейрофізіологією болю, однак, не мало користі щодо зменшення останнього, але знизило ­рівень відчуття катастрофи і підвищило в учасників ­розуміння нейрофізіо­логії болю, порівняно з читанням порад щодо традиційного ліку­вання болю (­рівні ­доказів 1+, 1++) [144].

Результати більш неоднозначні щодо ефекту ННБ на інва­лідність тільки з одного дослі­дження, яке знайшло невеликі, короткострокові ефекти на інвалідність, тоді як в інших дослі­дженнях, які вивчали ННБ у поєднанні з ПУБ не вдалося знайти будь-яких відмінностей як у коротко-, так і середньо- та довгостроковій перспективі [142]. Так само, читання історій, пов’язаних із нейрофізіологією болю не зменшує інвалідність порівняно з порадами щодо традиційного лікування болю (­рівні ­доказів 1+, 1++) [144].

Існує низка доказів, що ННБ створює надійні коротко­строкові поліпшення показників ставлення до болю. У ­поєднанні з ПУБ, ННБ надає більше користі, ніж в ПУБ з освітою на основі The Back Book, з погляду ­стану роботи в середньо- і довгостроковій перспективі, але не в короткостроковій перспективі. Необхідні додаткові дослі­дження для підвищення довіри до цих результатів (рівень ­доказів 1+) [142].

6.3 Поведінкова терапія

6.3.1 Поведінкова реагуюча терапія

Реагуюче лікування спрямоване на зміну фізіо­логічної системи реагування на біль завдяки ­зниженню м’язової напруги. Теоретичною основою цього ­підходу є при­пущення про існування циклу больової ­напруги, де біль розглядається і як причина, і як результат м’язо­вої на­пруги. Реагуюче лікування ­намагається пере­рвати цей цикл за допомогою несумісної з напругою реакції, ­як-от релаксації. Електроміографічний (ЕМГ) біо­логічний ­зворотний зв’язок, прогресивна ­релаксація, і ­прикладна релаксація використовуються для ­зменшення перед­бачуваної м’язової напруги, ­зняття ­напруги, а ­згодом і болю [145].

Існує не дуже якісний доказ того, що прогресивна ­релаксація є ефективною для короткострокового полег­шення болю порівняно з відсутністю лікування, порів­нюючи ­інтенсивність болю до і після лікування у паці­єнтів із хронічним болем у попереку (WMD -19,77; 95 % ДІ від -34,34 до -5,20 і WMD -19,74; 95 % ДІ від -34,32 ­до -5,16) [135, 145]. Це також поліпшило короткостроковий функціональний стан і інвалідність [135, 145]. Два невеликі РКД (n = 58) припускають, що прогресивна релаксація не є ефективною для депресії в короткостроковій перс­пек­тиві (­рівень ­доказів 1++) [145].

ЕМГ біологічний зворотний зв’язок також ефективний для короткочасного полегшення болю, хоча цей ­висновок ґрунтується на дослі­дженнях низької якості [135, 145]. Один систематичний огляд визначив, що ЕМГ біологічний зворотний зв’язок був ефективним, коли інвалідність була виміряна до і після лікування (WMD -7,33; 95 % ДІ від -21,38 до 6,73), але інші два невеликі РКД свідчать про те, що він не покращує короткостроковий функціональний стан (WMD -0,17; 95 % ДІ від -1,56 до 1,22) (­рівень ­доказів 1++) [135, 145].

Не було жодної різниці між впливом прогресивної релакса­ції та когнітивної терапії на інтенсивність болю після лікування, інвалідность, довгостроковий біль або довгострокову інвалідність протягом спостереження будь-якої тривалості, хоча ці висновки ґрунтуються на РКД із невеликою кількістю учасників (­рівень ­доказів 1++) [135, 145].

Один систематичний огляд виявив одне невелике РКД, яке визначило, що ЕМГ біологічний зворотний зв’язок є так само ефективним, як і когнітивно-поведінкова ­тера­пія (КПТ) після лікування і через шість місяців спостере­ження за болем і поведінковими результатами [135]. Ще одне невелике РКД виявило, що він є більш ефективним, ніж прогресивна релаксація для зниження короткочасного болю [145]. Додавання ЕМГ біологіч­ного зворотного зв’язку до СВТ для пацієнтів із хронічним ­болем у спині не дає ­ніякої додаткової користі (­рівень ­доказів 1++) [146].

У систематичному огляді, порівнюючи саморегульо­ване лікування (СРЛ), яке визначається як біологічний зворотний зв’язок, релаксацію і гіпноз, із контрольною групою списку очікування, дійшли висновку, що СРЛ є ефективними для зниження інтенсивності болю після лікування (величина ефекту 0,75; р < 0,001) і ­зменшення депресії, відразу після лікування (величина ефекту 0,81, р < 0,05) (­рівень ­доказів 1++) [147].

Реагуюче лікування є так само ефективним, як і СВТ у поліпшенні знеболювання відразу після лікування, а також функціонального стану після лікування і до шести місяців спостереження. Результати при депресії були вище у реагуючого лікування відразу після втручання, але не було істотної різниці після шести місяців спостере­ження (­рівень ­доказів 1++) [145].

Прогресивну релаксацію або ЕМГ біологічний зворотний зв’язок слід розглядати для лікування хворих із хронічним болем (ступінь реко­мендації С).

6.3.2 Оперантні методи поведінкової терапії

Оперантна терапія основана на уявленні про те, що небажані реакції можуть бути посилені або за допомогою власної поведінки індивіда, або через поведінку інших. Наприклад, уникнення болю через уникнення ­діяльності є одним із видів натурального підсилення. З іншого боку, надмірно стурбовані сім’ї, друзі або медичні фахівці ­можуть ненавмисно посилити непомірний вплив негативних наслідків. Оперантні підходи, що здійсню­ються самостійно, є рідкістю в Шотландії, але часто є частиною багатопрофільних реабілітаційних програм, основаних на когнітивних принципах поведінки.

Два систематичні огляди пацієнтів із хронічним болем у попереку виявили РКД різного розміру і якості [135, 145]. Порівняно з контрольною групою списку ­очікування, інтенсивність болю була зменшена, коли після лікування слідувала оперантна поведінкова терапія (ССР -0,43, 95 % ДІ від -0,75 до -0,11; -7,00 і ЗСР, 95 % ДІ від -12,33 до- 1,67). Не було ознак короткострокового поліпшення щодо функціональних результатів (­рівень ­доказів 1++).

Дані про вплив оперантної поведінкової терапії на настрій є неоднозначними. Один огляд поєднав резуль­тати з двох РКД (описані як такі, що низької якості), і не виявив ніяких істотних відмінностей між оперантною тера­пією і контрольною групою списку очікування щодо депресивних симптомів у короткостроковій перспективі [145]. Другий систематичний огляд визначив одне дослі­дження, із низьким ризиком похибки, яке знайшло ­значне зниження негативного впливу відразу після лікування, що надало перевагу групі оперантної терапії [135].

Обидва огляди показали, що поєднання оперантної ­терапії з фізичними вправами не дає достовірної користі порівняно з фізичною терапією окремо для зниження інтен­сивності болю, депресії і поліпшення функціонального стану (­рівень ­доказів 1++) [135, 145].

Докази середньої якості не підтвердили суттєвої різниці щодо інтенсивності болю серед пацієнтів, які отримують оперантну терапію і тими, хто приймав ­когнітивну терапію в коротко- і середньостроковій перспективі. Не було істотної різниці між оперантною терапією і комбі­нованою поведінковою терапією для поліпшення знеболювання в коротко-, середньо- та довгостроковій перспективі (­рівень ­доказів 1++) [145].

Клініцисти мають бути інформовані про можливість того, що їх власна поведінка і клінічне середовище може чинити вплив на зміцнення небажаних реакцій (­основа належної практики V).

6.4 Когнітивна поведінкова терапія

Хоча багато ПУБ основані на когнітивних поведінкових принципах, СВТ також може бути проведене як одно­дисциплінарне втручання, здійснене відповідним кваліфі­кованим персоналом.

Систематичний огляд не виявив короткострокову ­користь СВТ порівняно зі звичайним лікуванням у хворих з орофаціальним болем, але через три місяці спостереження було відзначено значне поліпшення в зни­женні болю, депресії, перешкод для активності та інвалідності (рівень доказів 1++) [148].

Додавання пізнавальних поведінкових принципів до вправ при хронічному болі в ділянці шиї в межах однодисциплінарного фізіотерапевтичного лікування не дали ніякої додаткової користі з погляду інвалідності. Так само не було жодних відмінностей між групами щодо численних оцінок болю, якості життя, рейтингів пацієнтів щодо ефективності лікування або задоволеності пацієнтів лікуванням (рівень доказів 1+) [149].

У хворих із ХБП СВТ є ефективним у зниженні інтенсивності болю відразу після лікування порівняно з конт­рольною групою списку очікування. Не було жодної різниці в депресії або пов’язаній зі здоров’ям якості життя (рівень доказів 1++) [147].

Порівняно з контрольною групою списку очікування, СВТ і СВТ у поєднанні з біологічним зворотним ­зв’язком у пацієнтів із хронічним болем у спині, обидва продемонстрували користь щодо:

• Зменшення інтенсивності болю, СВТ; величина ефекту 0,47 (95 % ДІ від 0,19 до 0,7), СВТ плюс БОС; 0,67 (95 % ДІ від 0,39 до 0,95).
• Скорочення споживання знеболювальних лікарських засобів, СВТ; величина ефекту 0,46 (95 % ДІ від 0,18 до 0,74), СВТ плюс біологічний зворотний зв’язок; 0,31 (95 % ДІ від 0,06 до 0,56).
• Зменшення болю, пов’язаного з інвалідністю, СВТ; величина ефекту 0,38 (95 % ДІ від 0,10 до 0,66), СВТ плюс біологічний зворотний зв’язок; 0,44 (95 % ДІ від 0,18 до 0,70).
• Поліпшення якості життя, пов’язаній зі здоров’ям, СВТ; величина ефекту 0,47 (95 % ДІ 0,19 до 0,75), СВТ плюс біологічний зворотний зв’язок; 0,39 (95 % ДІ від 0,13 до 0,65).
• Поліпшення в адаптивних стратегіях подолання труднощів, СВТ; величина ефекту 0,82 (95 % ДІ 0,51 до 1,13), СВТ плюс біологічний зворотний зв’язок; 0,61 (95 % ДІ від 0,34 до 0,88).
• Зниження депресії, СВТ; величина ефекту 0,29 (95 % ДІ від 0,02 до 0,56), СВТ плюс біологічний ­зворотний зв’язок; 0,35 (95 % ДІ від 0,09 до 0,61).
• Скорочення кількості візитів до лікаря, СВТ; величина ефекту 0,33 (95 % ДІ від 0,06 до 0,60), СВТ плюс біологічний зворотний зв’язок; 0,38 (95 % ДІ від 0,12 до 0,64) (рівень доказів 1++) [146].

Ці результати були отримані за шість місяців спостереження, за винятком депресії і кількості візитів до ­лікаря в групі СВТ і вживання знеболювальних лікарських засо­бів у групі комбінованої терапії.

Одне невелике дослі­дження пацієнтів із ревматоїдним артритом порівнювало поведінкову терапію (ПТ) і когнітивну терапію (КТ) і СВТ [150]. Хоча це дослі­дження мало невелику кількість учасників, у яких були відмінності, вони, як правило, віддали перевагу лікуванню з когнітивним компонентом. Покращення були відзначені у С-реактивному білку відразу після лікування і під­рахунку уражених суглобів. Аналогічні поліпшення були виявлені в групах CT і СВТ після 6 місяців ­спостереження. Тривожність покращилась у групах СТ і ВТ після лікування, але не в групах СВТ і списку очікування (рівень доказів 1+).

Значні поліпшення в самооцінці загального стану здоров’я були виявлені після проведених телефоном СВТ порівняно зі звичайним лікуванням у хворих із широко поширеним хронічним болем, протягом шести і дев’яти місяців спостереження [151]. На шостому місяці сон покращився також у пацієнтів, які отримували ­телефонне СВТ. Поєднання телефонних СВТ із фізичними ­вправами мало ширший спектр переваг протягом шести місяців спостереження порівняно зі звичайним лікуванням, ­зокрема самооцінка загального стану здоров’я, втома відчуття власного стану фізичного здоров’я, як активно і пасивно справлятись із болем, але це комбіноване ­лікування було не краще, ніж звичайна медична допомога, що стосується сну, самооцінки психічного здоров’я, комбінованого болю і функціонування і емоційного благо­получчя. Ці відмінності були збережені лише для двох величин (зокрема, самооцінки загального стану здоров’я і пасивного прийняття болю) протягом дев’яти місяців спостере­ження (рівень доказів 1++).

Невелике РКД СВТ в Інтернеті показало поліпшення ­якості життя і катастрофізації болю за шкалою вимірю­вання прийняття болю за 12 тижнів. Інші результати суттєво не відрізнялися від контрольної групи (рівень доказів 1+) [152]. Порівняно з освітою окремо, СВТ виявляється більш ефективним щодо поліпшення депресії і катастрофізації болю у пацієнтів із хронічним болем, хоча цей ­результат не був статистично значущим після аналізу намі­рів ­пройти ліку­вання (рівень доказів 1+) [153].

Когнітивну поведінкову терапію слід ­розглядати для ліку­вання пацієнтів із хронічним болем (ступінь реко­мендації С).

6.5 Терапія усвідомленою медитацією, прийняттям і прихильністю

Усвідомлена медитація стає все більш популярним втручанням при хронічному болю та інших довгострокових обста­винах. Через заохочення учасників звернути увагу в особ­ливий спосіб, вважаються, що це сприятиме підвищенню готовності прийняти те, що іноді є неприйнятним досвідом. Усвідомлена медитація часто являє собою ­частину мануального освітнього пакета. Найчастіше використовуваний пакет — це зменшення стресу, основане на усві­домленні (ЗСОУ). Це структурована програма, яка поєднує в собі ­різні медитативні практики з модифікова­ними вправами йоги і на­вчанням розуму і тіла.

Як терапія усвідомленою медитацією, прийняттям і прихильністю закликає учасників переглянути свої відносини з їх досвідом, зокрема навчання розвивати більше розріз­нення між собою і власними думками. Ці зміни використовують, щоб допомогти пацієнту стати більш психологічно гнучким. По суті, ТПП змінює програму від управління ­неприйнятним досвідом і замість цього полегшує фокусування на постановці цілей, основаних на цінностях.

Систематичний огляд змішаних типів дослі­дження показав, що менш контрольовані дослі­дження демонстрували більший ефект і значне поліпшення внаслідок вико­ристання ЗСОУ через виміри результату: біль (ССР 0,48; 95 % ДІ від 0,25 до 0,71), депресії (ССР 0,50; 95 % ДІ від 0,12 до 0,89), тривоги, фізичне самопочуття і якість ­життя [154]. Результати рандомізованих контрольованих дослі­джень показали невелике, але значне поліпшення болю (ССР 0,25; 95 % ДІ від 0,01 до 0,49) і депресії (ССР 0,26; 95 % ДІ від 0,05 до 0,47) і невелике або помірне поліп­шення показників фізичного благополуччя. Ніяких істотних поліпшень не виявлено щодо тривожності або якості життя. Автори знайшли доказ помилки ­публікації, коли депресія була використана як підсумкова вели­чина, яка припустила, що невеликі дослі­дження, які мали нега­тивні результати, не були опубліковані [154]. Деякі з дослі­джень, які були включені, можливо, були послаб­лені, оскільки розміри вибірки були замалі. У двох ­інших РКД дійшли висновку, що ЗСОУ не мали ніякої користі порівняно з контрольною групою або освітньою програмою (рівні доказів 2++, 1++) [155, 156].

Огляд дослі­джень інтервенцій на основі усвідомле­ності (ВОУ), які охоплювали ЗСОУ в шести із 10 випробувань, показали, що ВОУ справив чудові результати щодо конт­ролю болю, порівняно з освітньою контрольною ­групою і контрольною групою, якій проводився масаж. СВТ, ­однак, був краще щодо зменшення болю, ніж ВОУ (­рівень доказів 2+) [157].

Порівняння пацієнтів програми на основі ТПП і програми СВТ не показали ніяких істотних відмінностей щодо інтенсивності болю, перешкод від болю, депресії, тривоги, пов’язаної з болем, загальної діяльності за багато­вимірною перевіркою болю (БПБ), а також ­оцінка пов’язаної психічної і фізичної якості життя за шкалою SF-12. Аналіз всередині груп показав значне поліпшення в обох ТПП і СВТ групах після лікування щодо ­перешкод від болю, депресії і тривоги, пов’язаної з болем, але не серйозності болю, БПБ або SF-12 суб­шкалам порівняно зі звичайним лікуванням (рівень ­доказів 1++) [158].

Список літератури знаходиться в редакції.

Повний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua