Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Коморбідність великого депресивного розладу та обструктивного апное уві сні
-
Бічний аміотрофічний склероз і лобово-скронева деменція, що супроводжуються конверсійним розладом
-
Рекомендації з лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона: консенсус щодо рухових розладів
-
Фармакотерапія депресії та тривожних розладів у закладах первинної медичної допомоги
-
Розділ:
Рекомендації з лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона: консенсус щодо рухових розладів
Зміст статті:
Лікування хвороби Паркінсона являє собою складне завдання, оскільки потребує індивідуалізованого підходу. Бразильська академія неврології (BAN) визнала необхідність поширення інформації про лікування цього захворювання, адаптувавши найякісніші доказові дані до місцевих реалій. До вашої уваги представлено огляд оновленого консенсусу щодо лікування пацієнтів із моторними симптомами, створеного фахівцями наукового відділу рухових розладів Бразильської академії неврології (BAN, 2022) та опублікованого у статті R. A. Saba et al. «Guidelines for Parkinson’s disease treatment: consensus from the Movement Disorders Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology — motor symptoms» видання Arq Neuropsiquiatr (2022 Mar; 80 (3): 316–329).
Хвороба Паркінсона (ХП), яку вперше описав Джеймс Паркінсон 1817 року, є нейродегенеративним захворюванням, для якого характерні рухові (ригідність, брадикінезія, тремор у спокої та постуральна нестабільність) і немоторні ознаки (нейропсихіатричні симптоми, порушення сну, вегетативні та сенсорні розлади) (Parkinson, 1817).
Контроль симптомів ХП здійснюється за допомогою фармакологічного, немедикаментозного та хірургічного лікування. Постійний розвиток терапії та потреба в швидкому забезпеченні якомога більшої кількості фахівців оновленою інформацією спонукали групу фахівців наукового відділу рухових розладів Бразильської академії неврології до розроблення двох статей у форматі рекомендацій щодо лікування ХП (одна з них стосується лікування пацієнтів із моторними симптомами, друга — немоторними).
Представлені рекомендації створено на підставі публікацій (1989–2020) бази даних MEDLINE і Кокранівської бібліотеки, присвячених:
- лікуванню ознак моторних симптомів (на ранніх і пізніх стадіях);
- показанням до хірургічного лікування;
- реабілітаційним методам лікування.
Зокрема, класифікація проведених досліджень (чотири класи) (табл. 1) та рівні доказовості (чотири рівні) (табл. 2) базувалися на Настановах із клінічної практики Американської академії неврології (AAN, 2017) (Gronseth etal., 2017).
Автори консенсусу зауважують на тому, що рекомендації можуть бути як позитивними, так і негативними. Інтерпретація результатів дослідження ґрунтується на аналізі згідно з протоколом, який враховує дані учасників, що вибули або перейшли до іншої групи.
Класи протипаркінсонічних засобів
вгоруСьогодні для лікування пацієнтів із ХП застосовують низку препаратів, які класифікують на дофамінергічні та недофамінергічні.
До дофамінергічних належать:
- леводопа;
- дофамінергічні агоністи (DA);
- інгібітори ферменту моноаміноксидази-B (MAO-B);
- інгібітори катехол-орто-метилтрансферази (COMT).
Недофамінергічними засобами є амантадин і антихолінергічні препарати.
Дофамінергічні препарати
Леводопа
Леводопа є основним попередником дофаміну, яка активно транспортується з кишківника (дванадцятипалої та порожньої кишки), період її напіввиведення з плазми коливається в межах 50–120 хв.
Найважливішими ферментами, залученими до периферичного метаболізму леводопи, є дофа-декарбоксилаза і COMT.
Завдяки активному транспортуванню леводопа долає гематоенцефалічний бар’єр, перетворюється на дофамін за допомогою декарбоксилази у дофамінергічних нейронах, зберігається в синаптичних везикулах через везикулярний транспортер моноамінів-2 і вивільняється до синаптичної щілини (Contin etal., 1996).
Дофамінергічні агоністи
Як відомо, DA діють безпосередньо на дофамінові рецептори смугастого тіла з переважною спорідненістю до підродини D2-рецепторів і не залежать від роботи ферментів, що перетворюють дофамін.
Зокрема, у Бразилії є доступними бромокриптин, праміпексол і ротиготин. Праміпексол доступний у формах із негайним і пролонгованим вивільненням, ротиготин — у формі трансдермальних пластирів на основі силікону (Hutton etal., 2001).
Основними побічними ефектами DA є надмірна сонливість і розлад контролю імпульсів. Бромокриптин, який нині має дуже обмежене застосування, створює ризик розвитку перитонеального, плеврального та перикардіального фіброзу та пошкодження серцевого клапана (Serratrice etal., 2002; Andersohn etal., Garbe, 2009).
Інгібітори моноаміноксидази
Інгібітори MAO-B підвищують позаклітинний рівень дофаміну в смугастому тілі. Доступними є: селегілін, разагілін і сафінамід.
Селегілін метаболізується до похідних амфетаміну, а одним із метаболітів разагіліну є 1-аміноіндан, який чинить протипаркінсонічну дію. Укладачі консенсусу наголошують, що разагілін не слід застосовувати разом із флуоксетином і флувоксаміном.
Сафінамід є новим оборотним інгібітором MAO-B і чинить як дофамінергічні, так і недофамінергічні ефекти (зокрема, гальмує вивільнення глутамату через блокування залежних від напруги натрієвих і кальцієвих каналів N-типу).
Інгібітори катехол-орто-метилтрансферази
Інгібітори СОМТ зменшують інтенсивність метаболізму леводопи, збільшуючи в такий спосіб її надходження до центральної нервової системи (ЦНС), а надалі забезпечують стабільніші рівні леводопи в плазмі (Jankovic and Stacy, 2007; Cabreira etal., 2019).
Автори консенсусу наголошують, що їх слід використовувати не як засоби монотерапії, а як додаткові препарати, і приймати з кожною одноразовою дозою леводопи (Rodrigues and Ferreira, 2017).
У Бразилії єдиним доступним інгібітором COMT є ентакапон.
Недофамінергічні препарати
Амантадин
Імовірним ефектом амантадину є збільшення вивільнення дофаміну та інгібування рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA) (Crosby etal., 2003).
Основними побічними ефектами, про які повідомлялося, є галюцинації, сплутаність свідомості та ретикулярна асфіксія (сітчасте ліведо) (Connolly and Lang, 2014).
Антихолінергічні засоби
Антихолінергічні препарати діють завдяки блокуванню рецепторів ацетилхоліну, їх вплив спрямований на відновлення балансу між дофамінергічним дефіцитом і холінергічним надлишком у смугастому тілі за ХП (Jabbari etal., 1989; Anticholinergic therapies in the treatment ofParkinson’s disease, 2002).
Нині основною причиною зниження рівня застосування антихолінергічних засобів є їхні відомі побічні ефекти, особливо підвищений ризик деменції (Perry etal., 2003).
Фармакотерапія пацієнтів із хворобою Паркінсона
вгоруРанні стадії
Медикаментозне лікування пацієнтів із ХП має бути індивідуалізованим. Є декілька терапевтичних варіантів. У таблиці 3 наведено лікарські засоби, які застосовують на ранніх стадіях ХП, а також зазначено рівні доказовості відповідно до якості наукових даних.
Антихолінергічні препарати (як засоби моно-, так і ад’ювантної терапії) не мають бути першим вибором лікування через високу частоту розвитку побічних ефектів. Імовірно, вони є ефективними для молодших пацієнтів і на ранніх стадіях ХП. Амантадин, можливо, ефективний на ранніх стадіях ХП. Щодо інгібіторів МАО-В, то селегілін, імовірно, ефективний як засіб монотерапії та ад’ювантної терапії на ранніх стадіях ХП; разагілін ефективний як засіб монотерапії і в поєднанні з DA на ранніх стадіях ХП; сафінамід може бути ефективним як засіб ад’ювантної терапії на ранніх стадіях ХП.
Щодо застосування DA у пацієнтів на ранніх стадіях ХП укладачі консенсусу зазначають, що бромокриптин, можливо, є неефективним як засіб монотерапії (порівняно з леводопою або іншими DA); праміпексол ефективний як засіб монотерапії, його застосування допомагає знизити частоту рухових ускладнень; ротиготин ефективний як засіб монотерапії.
Як засіб монотерапії леводопа є ефективнішою, ніж праміпексол і ропінірол окремо, щодо редукції моторних симптомів; форма леводопи з контрольованим вивільненням, імовірно, не є дієвою для запобігання виникненню моторних ускладнень.
Застосування вищих доз леводопи пов’язане з вищим ризиком моторних ускладнень, тому рекомендовано починати з найменших можливих дозувань препарату.
Леводопа ефективна як засіб монотерапії або в комбінації з іншими протипаркінсонічними препаратами на ранніх стадіях ХП.
Пізні стадії
Попри те, що моторні симптоми у пацієнтів із ХП дуже чутливі до дофамінергічних препаратів, зокрема леводопи, користь препарату під час пізніх стадій захворювання зменшується, водночас з’являються флуктуації та дискінезії.
Моторні флуктуації
Найважливішими моторними флуктуаціями, які виникають на пізній стадії ХП, є феномен виснаження ефекту дози, затримка моторного ефекту (delayed-on) і повна відсутність моторного ефекту (no-on) (Freitas etal., 2017; Contin and Martinelli, 2010) (табл. 4).
Дофамінергічні агоністи
Автори оглядів сучасних методів лікування пацієнтів із флуктуаціями і дискінезіями дійшли висновку, що флуктуації можна мінімізувати за допомогою дофамінергічних агоністів. Проте подібних доказів щодо дискінезій бракує (Stocchi etal., 2008; Pahwa etal., 2006).
Праміпексол
Результати багатоцентрового рандомізованого 32-тижневого дослідження класу I за участю 360 пацієнтів засвідчили, що час «вимкнення» зменшився на 31 % у групі терапії праміпексолом порівняно із 7 % у групі застосування плацебо (p = 0,0006).
Дозування леводопи було знижено в 27 % пацієнтів групи активного лікування порівняно з 5 % суб’єктів групи плацебо (p = 0,0001) (Lieberman etal., 1997).
Ефективність застосування препарату також було підтверджено ще в декількох дослідженнях (Guttman, 1997; Mizuno etal., 2003; Wong etal., 2003).
Ротиготин
Клінічну ефективність праміпексолу та трансдермального ротиготину (як засобів доповнення до леводопи) на пізніх стадіях ХП вивчали в подвійному сліпому рандомізованому 6-місячному контрольованому плацебо дослідженні CLEOPATRA-PD за участю 395 пацієнтів із руховими флуктуаціями. Дослідники виявили скорочення періоду «вимкнення» в групі лікування (Poewe etal., 2007).
Ефективність, безпеку та хорошу переносимість ротиготину було також підтверджено в інших дослідженнях (LeWitt etal., 2007, 2013).
Інгібітори СОМТ
За даними подвійних сліпих контрольованих плацебо досліджень, інгібітори СОМТ сприяють скороченню періоду «вимкнення» та збільшенню на одну-дві години періоду «увімкнення», а в більшості досліджень із застосуванням ентакапону вказаний препарат сприяв поліпшенню показника щодо моторної функції за Уніфікованою рейтинговою шкалою оцінювання ХП (UPDRS) (Widnell etal., 2005).
J. Li. etal. (2017) здійснили метааналіз даних 14 досліджень, у межах яких оцінювали використання ентакапону за моторних флуктуацій у пацієнтів із ХП. Так, застосування ентакапону на додаток до леводопи сприяло ефективному контролю моторних флуктуацій.
Інгібітори МАО-В
Так, за результатами двох масштабних дослідженнях класу I (LARGO і PRESTO), разагілін сприяв скороченню часу «вимкнення» приблизно на годину в пацієнтів із руховими ускладненнями, пов’язаними з прийманням ліків (Parkinson Study Group, 2005; Rascol etal., 2005).
Метою цих досліджень було визначити ефективність і безпеку разагіліну як засобу допоміжної терапії для пацієнтів із ХП із руховими флуктуаціями, які отримували лікування леводопою.
У дослідженні LARGO також порівнювали разагілін з ентакапоном; обидва препарати були ефективними і безпечними як засоби допоміжної терапії для зменшення ознак рухових флуктуацій на пізніх стадіях ХП.
Зокрема, у двох подвійних сліпих контрольованих плацебо дослідженнях підтверджено ефективність застосування сафінаміду щодо збільшення часу «увімкнення» без розвитку дискінезії на пізніх стадіях ХП (Cattaneo etal., 2016; Borgohain etal., 2014).
Дискінезія, спричинена леводопою
Для дискінезії характерні мимовільні рухи, пов’язані із застосуванням леводопи, які можуть виникати в пацієнтів під час лікування леводопою для зменшення порушень моторних функцій (дискінезія «прямокутної хвилі») або на піку ефекту леводопи (дискінезія «на піку дози»).
У деяких пацієнтів дискінезія може виникати лише на початку та/або в кінці розвитку ефекту леводопи щодо рухових функцій (двофазна дискінезія) або протягом періоду «вимкнення» (дискінезія «вимкнення») (Freitas etal., 2017; Espay etal., 2018).
Лікування леводопою
Нині бракує високоякісних досліджень щодо ефективності призначення леводопи для контролю дискінетичних рухів. У клінічних умовах пацієнтам із дискінезією «на піку дози» або з дискінезією «прямокутної хвилі» рекомендовано частіше приймати менші разові дози леводопи.
За двофазової дискінезії пацієнтам слід призначати режим посиленої дофамінергічної стимуляції через збільшення разової дози леводопи або додавання дофамінергічних препаратів (DA, інгібіторів COMT або інгібіторів MAO-B) (Espay etal., 2018).
Висновки
вгоруПідсумовуючи вищезгадані дані щодо ефективності фармакотерапії у пацієнтів із ХП, R. A. Saba etal. зазначають, що наразі бракує доказів на користь того, що препарати леводопи з контрольованим вивільненням, доступні в Бразилії, є корисними для зменшення ознак флуктуацій в осіб із пізніми стадіями захворювання.
У клінічній практиці препарати леводопи з контрольованим вивільненням можуть бути рекомендовані для лікування або профілактики нічної та ранкової акінезії (рівень доказовості U).
Дофамінергічні агоністи, інгібітори СОМТ та інгібітори MAO-B є ефективними засобами для контролю рухових флуктуацій у пацієнтів на пізніх стадіях ХП (рівні доказовості А для всіх класів препаратів).
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.arquivosdeneuropsiquiatria.org
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2023 Рік
Зміст випуску 10 (146), 2023
Зміст випуску 9 (145), 2023
Зміст випуску 8 (144), 2023
-
Психічне здоров’я як одне з універсальних прав людини: тенденції, виклики, шляхи подолання проблем
-
Лікування інфантильних епілептичних спазмів вігабатрином: старий-новий препарат
-
Первинна ланка охорони здоров’я: надання найкращої допомоги при ПТСР починається з вас!
-
Посттравматичний стрес у дітей та підлітків: розпізнати, зрозуміти, допомогти
-
Жорж Cанд: вогонь і мармур (психологія інтимного життя мисткині)
Зміст випуску 7 (143), 2023
Зміст випуску 6 (142), 2023
Зміст випуску 5 (141), 2023
-
Коморбідність великого депресивного розладу та обструктивного апное уві сні
-
Бічний аміотрофічний склероз і лобово-скронева деменція, що супроводжуються конверсійним розладом
-
Рекомендації з лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона: консенсус щодо рухових розладів
-
Фармакотерапія депресії та тривожних розладів у закладах первинної медичної допомоги
Зміст випуску 4 (140), 2023
-
Діагностика та лікування епілепсії: сучасні тенденції та інструменти
-
Коморбідна тривога в пацієнтів літнього віку з депресією: вибір ефективної фармакотерапії
-
Клінічні рекомендації щодо лікування дорослих онкологічних пацієнтів із тривогою та депресією
-
Управління хронічним болем. Клінічна настанова, основана на доказах
Зміст випуску 3 (139), 2023
Зміст випуску 1, 2023
-
Тривожність під час війни: підтримка літніх людей за кризових обставин
-
Можливості корекції порушень функцій мозку дегенеративного та судинного характеру
-
Ведення пацієнтів із деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними симптомами
-
Депресія та больовий синдром у пацієнтів похилого віку із супутніми патологіями
-
Розлади сну в осіб похилого віку: фокус на хворобі Паркінсона
-
Можливості корекції розладів сну в осіб похилого віку в умовах стресу
-
Затяжна реакція горя: природа, чинники ризику, діагностика і когнітивно‑поведінкова терапія
Випуски поточного року
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися