Практичне керівництво з лікування гострих психіатричних кризових станів у закладах первинної медичної допомоги

Тягар психотичних розладів у світі продовжує зростати. І якщо психотичний розлад лишається нелікованим протягом тривалого часу, це може призвести до негативних віддалених наслідків. Лікарі загальної практики відіграють важливу роль у наданні допомоги, зокрема пацієнтам із гострими психіатричними кризовими станами, як-от перший епізод психозу. До вашої уваги представлено огляд статті S. Le Bail et al. «Clinical practical guide for the management of an acute psychiatric crisis in primary care: A meta-review of systematic literature» видання La Presse Médicale Open (2023; 4: 100043), метою якої було надати рекомендації з лікування першого епізоду психозу в закладах первинної медичної допомоги.

Гострі психіатричні кризові стани — це будь-які ситу­ації гострих ознак порушення ­поведінки, ­думок або афекту, що можуть мати серйозний ризик для безпеки пацієнта або його оточення. До них нале­жать суїцидальні спроби, панічні атаки, ­ажитація та ­гострі психо­тичні розлади (Boiteux etal., 2014; Perkins etal., 2005; Francey etal., 2010). Упродовж життя ­останні вража­ють до 1–2 % осіб (NICE, 2014). Одним із них є перший епізод пси­хозу — перший випадок ­маніфестації пози­тивних симптомів психозу (як-от ­маячіння, ­галюцинації, ­дез­організоване мовлення), що триває принаймні ­тиждень, може бути пов’язаний із негативними симпто­мами (соці­альна само­ізоляція, ­обмеження ­афекту), ­призводячи ­зазвичай до ­значного ­дистресу. Тривалий нелікований психоз асоцію­ється з пога­ним прогнозом і ризи­ком хронічних психотичних розладів, ­як-от шизофренія, когнітивні порушення (Stahl etal., 2013; Zhu etal., 2017; Castle etal., 2017; Remington etal., 2017). Основою лікування є антипсихо­тики, широка група різних за дією препаратів (Boiteux etal., 2014; NICE, 2014; Remington etal., 2017). ­

Лікарі загальної практики ­нерідко зволікають із призначенням цих засобів (Gignoux-Froment etal., 2012; Fovet etal., 2014; Hernu, 2017). Незалежно від того, йдеться про госпіталізацію чи амбулаторне лікування, ­можливість виконання спеціалізованого психіатричного обстеження може бути обмеженою. Тому пацієнти стикаються з тривалими затримками отримання призначень, а ­лікарі ­загальної практики — із труднощами в скеруванні таких осіб на екстрену примусову госпіталізацію (Geoffroy etal., 2016; Hernu, 2017; Lecardeur, 2019). Деякі ­пацієнти відмов­ляються від госпіталізації через стигматизоване сприйняття психічних захворювань (Martin etal., 2014; Anderson etal., 2018). Ведення окремих клінічних випадків (кейс-мене­джмент) є багатообіцяючою альтернативою (Murphy etal., 2015; Bonsack etal., 2019).Через різно­манітні перепони до 38 % призначень анти­психотиків для ліку­вання гострих психотичних розладів здійснюють ­фахівці загальної практики (Gignoux-Froment etal., 2012; Anderson etal., 2012). Метою метааналізу S. Le Bail etal. було забезпечити ­розуміння тактики ведення осіб із ­гострими ­психіатричними кризами, створивши практичний посібник для лікарів загаль­ної практики за принципами доказової медицини, щоб оптимізувати ­лікування та прогноз, особ­ливо за першого епізоду психозу.

Матеріали та методи дослідження

Метааналіз було здійснено згідно з принципами Кокранівського посібника із систематичних оглядів втручань, а також рекомендацій щодо бажаних параметрів звітності для систематичних оглядів та метааналізів (PRISMA). Було проаналізовано систематичні огляди літератури, метааналізи та настанови, що стосуються дорослих пацієнтів із діагнозом ажитації, панічної атаки, гострого психотичного розладу або шизофренії (за винятком суїцидальної кризи та деменції), які отримували терапію лише антипсихотичними засобами або бензодіазепінами, доступними у Франції. Огляд не стосувався лікування паці­єнтів окремих груп, як-от особи похилого віку або ­вагітні жінки. Було відібрано публікації в базах даних PubMed, Cochrane Library та Web of Science. Стратегія пошуку перед­бачала терміни «психотичні розлади», «тривожність», «ажитація», «гострий кризовий стан», «первинна медична допомога». Якість систематичних ­оглядів і метааналізів визначали за допомогою контрольних списків PRISMA та інструменту для оцінювання ­систематичних оглядів R-AMSTAR, а якість настанов — за допомогою ­AGREE-II. Зокрема, проаналізовано дані щодо лікування гострого психотичного розладу, ажитації та гострої тривожності: ефективність дослі­джуваних препаратів (­антипсихотики, бензодіазепіни); побічні ефекти, пов’язані з прийманням ліків; ­дотримання призначень і ризик припинення лікування; чинники, за ­якими віддають перевагу одному препарату над іншим; рекомендована тривалість лікування; дотерапевтичне обсте­ження та подальше спостереження.

Результати дослідження

До метааналізу відібрано 31 публікацію: 14 ­практичних настанов, 5 систематичних оглядів літератури і 12 метааналізів (зокрема, 4 мережеві метааналізи даних ефектив­ності та переносимості різних антипсихотиків). ­Вивченню психотичних розладів були присвячені 24 статті. Жодна з них не ґрунтувалася на даних дослі­джень у межах первинної ланки медичної допомоги. Королівська колегія психіатрів Австралії та Нової Зеландії (RANZCP) і Все­світня федерація товариств із біологічної психіатрії (WFSBP) опублікували узагальнені версії цих настанов, виокремивши ключові моменти для лікарів первинної ланки медичної допомоги (Castle etal., 2016; Hasan etal., 2012). У більшості настанов зазначено, що всі антипсихотики мають однакову ефективність у лікуванні шизо­френії. Не знайдено вагомих доказових даних щодо глобальної переваги певного антипсихотика над іншими, особливо для лікування пацієнтів із позитивними симпто­мами (Hasan etal., 2012, 2020; Lo etal., 2016; Remington etal., 2017; Keating etal., 2017; Barnes etal., 2020).

За рекомендаціями Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних настанов (SIGN, 2023), ­Центру з вивчення результатів лікування пацієнтів із шизо­френією (PORT, 2010), Британської асоціації психо­фармакології (BAP, 2020) та деяких систематичних оглядів (4 мережеві метааналізи), вищу ефективність підтвер­джено для:

• оланзапіну (Buchanan et al., 2010; Zhu et al., 2017; Bai et al., 2017; Huhn et al., 2019; Barnes et al., 2020; SIGN, 2023);
• клозапіну (Komossa et al., 2011; Leucht et al., 2013; Huhn et al., 2019);
• амісульприду (Bai et al., 2017; Zhu et al., 2017; Huhn et al., 2019; Barnes et al., 2020);
• рисперидону (Saha et al., 2016; Bai et al., 2017; Huhn et al., 2019; Barnes et al., 2020).

Антипсихотики другого покоління, як-от оланзапін, амісульприд і клозапін, мали певні переваги щодо лікування пацієнтів із негативними симптомами порівняно з антипсихотиками першого покоління (Zhu etal., 2017; Huhn etal., 2019). У двох настановах і кількох оглядах лікування пацієнтів із симптомами депресії ­підтверджено кращу ефективність антипсихотичних засобів другого покоління, особливо арипіпразолу (Loetal., 2016), кветіа­піну (Zhang etal., 2013; Lo etal., 2016; Barnes etal., 2020), клозапіну, амісульприду та оланзапіну (Zhang etal., 2013; Huhn etal., 2019). Продемонстровано значне зниження ризику суїциду при застосуванні клозапіну порівняно з іншими антипсихотиками (Buchanan etal., 2010; Hasan etal., 2012; Stahl etal., 2013). Застосування антипсихотиків можу бути пов’язане з високим ризиком побічних ефектів (Jayaram and Hosalli, 2005). Тера­пія антипсихотиками першого покоління, особливо гало­перидолом (Buchanan etal., 2010; Leucht etal., 2013), через сильний антагонізм щодо D2-рецепторів (Divac etal., 2014) асоційована з вищим ризиком екстрапірамідних побічних ефектів (як-от дистонія, акатизія, пізня дискінезія), як у гострій фазі, так і віддалених у часі, а також гіперпролактинемії (Castle etal., 2017; Remington etal., 2017; Huhn etal., 2019; SIGN, 2023). Це може призвести до розвитку аменореї, галактореї, гінекомастії або еректильної дисфункції (Barnes etal., 2020; Huhn etal., 2019).

Застосування антипсихотиків другого покоління, завдяки їхній властивості блокувати 5HT2- і H1-рецептори, пов’язане з більшим ризиком кардіальних побічних ефектів і порушень метаболізму, як-от збільшення ваги, гіперглікемія, гіперліпідемія (Barnes etal., 2020; Castle etal., 2017; Huhn etal., 2019; SIGN, 2023). Серед антипсихотиків другого покоління рисперидон асоціювався із вищим ризиком побічного впливу на рухову функцію, тоді як при застосуванні клозапіну, оланзапіну та кветіапіну екстрапірамідні симптоми фіксували рідше і вони були менш тяжкими (Leucht etal., 2013; Garriga etal., 2016; Bai etal., 2017; Huhn etal., 2019). У разі приймання рисперидону також є вищим ризик гіперпролактинемії порів­няно з іншими антипсихотиками першого або другого покоління, як-от амісульприд (Zhu etal., 2017; Barnes etal., 2020; Huhn etal., 2019; SIGN, 2023). Клозапін, кветіапін і, передусім, арипіпразол асоційовані з низьким ризиком гіперпролактинемії (Buchanan etal., 2010; Garriga etal., 2016; Barnes etal., 2020). Щодо ризику збільшення ваги та порушень метаболізму, то, відповідно до рекомендацій BAP (2020), для амісульприду, арипіпразолу, галоперидолу, зипразидону він є низьким; для кветіапіну і рисперидону — помірним; для клозапіну й оланзапіну — високим (Barnes etal., 2020).

Дані щодо підвищення рівня холестерину, тригліцеридів і глікемії були більш неоднорідними, засвідчивши суттєві відмінності між антипсихотиками другого покоління (Buchanan etal., 2010; Zhang etal., 2013; SIGN, 2023). Ці препарати можуть індукувати подовження скоригованого інтервалу QT (QTc), що може призвести до аритмій (Barnes etal., 2020). Кветіапін, оланзапін, рисперидон, галоперидол, клозапін та арипіпразол меншою мірою призводять до подовження інтервалу QTc, ніж інші анти­психотики (Buchanan etal., 2010; Huhn etal., 2019). ­

Іншим обтяжливим побічним ефектом є сонливість. Порів­няно з іншими антипсихотиками, ризик седації є висо­ким за приймання клозапіну, помірним — для риспери­дону та амісульприду, низьким — для арипіпра­золу (Huhn etal., 2019; Bai etal., 2017; SIGN, 2023). Результати щодо дослі­дження застосування оланзапіну та кветіапіну більш неоднорідні (Zhu etal., 2017; Bai etal., 2017). S. Le Bail etal. узагальнили профілі побічних ефектів найпоширеніших і найбільш оцінених антипсихотиків на підставі синтезу даних публікацій, які увійшли до метааналізу, особливо настанов німецьких фахівців 2020 року (оцінка за критеріями PRISMA — 73 %) (Hasan etal., 2020) та рекомендацій RANZCP (2016) (оцінка за критеріями PRISMA — 72 %) (Castle etal., 2017). У разі розбіжностей щодо отриманих результатів перевагу віддавали публікаціям із кращими балами оцінювання щодо побічних ефектів антипсихотиків (рис. 1 і 2).

Рисунок 1. Побічні ефекти антипсихотичних засобів

Рисунок 2. Відносна частота поширених побічних ефектів найпопулярніших антипсихотичних засобів

Частота припинення терапії залежить від поєднання показників дії й переносимості та є ключовим параметром ефективності лікарських засобів. Клініцисти мають регулярно контролювати дотримання призначень і в разі припинення приймання препаратів шукати причини (побічна дія, неефективність тощо) (Loetal., 2016; Barnes etal., 2020). Відповідно до двох Кокранівських метааналізів, усім антипсихотикам притаманний високий рівень припинення застосування з усіх причин, але в більшості настанов і оглядів продемонстровано кращу прихильність до антипсихотичних засобів другого покоління порівняно з препаратами першого покоління (Hasan etal., 2012; Zhu etal., 2017; Breilmann etal., 2019). За даними двох метааналізів, оланзапін, клозапін і амісульприд пов’язані зі значно нижчою частотою припинення лікування з усіх причин, ніж більшість інших антипсихотиків (Leucht etal., 2013; Huhn etal., 2019). Оскільки припинення застосування ліків лишається однією з головних причин низької користі терапії та рецидивів, S. Le Bail etal. акцентують на важливості забезпечення прихильності паці­єнтів до лікування, зокрема завдяки їх залученню до вибору препаратів (Loetal., 2016; Barnes etal., 2022).

Вибір препарату

В усіх настановах із високим рівнем доказів рекомендовано призначати пероральні антипсихотики як засоби лікування першої лінії за першого епізоду психозу (NICE, 2014; Remington etal., 2017). Препарати необхідно призначати відразу після встановлення діагнозу, щоб скоротити тривалість нелікованого психозу (Zhu etal., 2017; Castle etal., 2017; Remington etal., 2017). За настановою NICE (2014), рекомендовано обов’язкове обстеження у психіатра, в ідеалі протягом семи днів. Відповідно до настанов RANZCP (2017), якщо візит до психіатра недоступний, слід використовувати послуги дистанційної ­медичної допомоги (Castle etal., 2017). Зокрема, антипсихотики слід призначати як засоби монотерапії за стратегією «start low, go slow» (починати з найнижчих доз і повільно збільшувати їх завдяки титруванню) (NICE2014; Remington etal., 2017; Hasan etal., 2020; Barnes etal., 2020; SIGN, 2023). Так, у разі першого епізоду психозу пацієнти є чутливішими до антипсихотичних препаратів: вони, як правило, краще відповідають на терапію низькими дозами, але також вразливіші щодо побічних ефектів, ніж пацієнти в стабільному стані з хронічним психотичним розладом (Buchanan etal., 2010; Zhang etal., 2013; Zhu etal., 2017; Castle etal., 2017).

Переважно в настанов із низьким рівнем доказових ­даних рекомендовано використання антипсихотичних ­засобів другого покоління, яким притаманні менші екстрапірамідні побічні ефекти, краща профілактична дія щодо рецидивів і вища ефективність щодо негативних і нейрокогнітивних симптомів (Buchanan etal., 2010; Zhang etal., 2013; Lo etal., 2016; Castle etal., 2017). У наста­новах RANZCP (2016) і SIGN (2013) як засоби лікування першої лінії рекомендовано рисперидон та амісульприд. Тоді як у настановах RANZCP (2016) і метааналізі китайських фахівців рекомендовано арипіпразол, кветіапін і зипразидон як засоби лікування першої лінії, тоді як у настанові SIGN (2023) — оланзапін (Bai etal., 2017). ­Настанови RANZCP (2016) і PORT (2010) виключають ­застосування оланзапіну як засобу першої лінії через його серйозні ­побічні ефекти (порушення метаболізму).

Відповідь на лікування необхідно оцінювати ­приблизно через 2–3 тижні (Castle etal., 2017; Remington etal., 2017; Hasan etal., 2020; Barnes etal., 2020; SIGN, 2023). Для цього можна використовувати такі інструменти, як шкалу оцінювання позитивних і негативних симптомів (PANSS) (Barnes etal., 2020). Якщо початкове лікування погано переноситься, рекомендовано перевести пацієнта на інший антипсихотичний засіб першої лінії (Castle etal., 2017). Втім, якщо через 4 тижні не отримано відповіді на лікування, слід проконтролювати комплаєнс і в разі хорошої переносимості препарату поступово збільшувати його дозу (Castle etal., 2017; Remington etal., 2017; SIGN, 2023). Брак відповіді на два пробні курси терапії антипсихотиками в оптимальних дозах упродовж адекватного періоду часу свідчить про резистентність до лікування (Stahl etal., 2013). За такої ситуації як засіб вибору рекомендовано клозапін (NICE, 2014; Remington etal., 2017; Hasan etal., 2020; SIGN,2023). Вибір антипсихотика має бути індивідуалізованим і ґрунтуватися на спільному рішенні клініциста й пацієнта, зважаючи на профіль побічних ефектів препарату, індивідуальні симптоми та супутні захворювання (NICE, 2014; Remington etal., 2017; Huhn etal., 2019; Hasan etal., 2020; Barnes etal., 2020).

Відмінності між антипсихотиками щодо побічних явищ є важливішими за їхню ефективність. Завдяки кращому ­профілю щодо екстрапірамідних побічних ефектів здебільшого в настановах рекомендовано ­антипсихотики ­другого покоління, а оланзапін не рекомендовано застосовувати як засіб першої лінії через небажані явища (як-от порушення метаболізму) (Hasan etal., 2012; Castle etal., 2017; Keating etal., 2017). Клозапін є резервним препаратом для лікування резистентних психозів через ризик розвитку агранулоцитозу та міокардії (Buchanan etal., 2010; Hasan etal., 2012; Keating etal., 2017). До того ж важливо мати інформацію, чи приймав раніше пацієнт антипсихотик, і якою була його реакція (Stahl etal., 2013; Hasan etal., 2020; Barnes etal., 2020). Пацієнтів слід інформувати про тера­певтичні цілі, переваги та ризики кожного курсу ліку­вання (Stahl etal., 2013). Лікарі загальної практики ­можуть відігравати важливу роль у терапевтичній грамотності пацієнта (Keshavan etal., 2006). Після ­першого ­епізоду психозу пацієнти переважно можуть досягати ремісії за допомогою відповідного антипсихотика, але ­є високий ризик рецидиву через рік — приблизно 28 % і через 3 роки — 54 % (Alvarez-Jimenez etal., 2012; NICE, 2014). Для ­запобігання рецидивам антипсихотик, застосований за ­невідкладного лікування за першого епізоду психозу, слід ­продовжувати приймати в ефективній дозі (Keating etal., 2017; Remington etal., 2017; Barnes etal., 2020). Здебільшого у настановах, зокрема і NICE (2014), рекомендовано продов­жувати підтримувальну тера­пію ­антипсихотиками впродовж 1–2 років, а після досягнення позитивного результату — 2–5 років (Castle etal., 2017).

Для лікування пацієнтів з ажитацією у всіх настановах рекомендовано пероральні форми препаратів (Garriga etal., 2016; Zun, 2018; Baldaçara etal., 2019). Зокрема, можливо застосовувати антипсихотики першого поко­ління: локсапін і галоперидол ефективні порівняно з плацебо, але галоперидолу притаманний гірший профіль переносимості (Zun, 2018; Baldaçara etal., 2019). Відповідно до двох настанов, основаних на систематичних оглядах, оланзапін є ефективнішим за ажитації, ніж галоперидол, і пов’язаний із меншою кількістю побічних ефектів (Garriga etal., 2016; Zun, 2018; Baldaçara etal., 2019). Як зазначають дослідники, рисперидон так само ефективний, як і галоперидол (Garriga etal., 2016; Baldaçara etal., 2019). У трьох настановах як засіб ­лікування першої лінії за ажитації рекомендовано пер­оральний оланзапін (10–20 мг) або рисперидон (2–6 мг) (Castle etal., 2017; Baldaçara etal., 2019).

Дані щодо застосування бензодіазепінів як засобів монотерапії за ажитації обмежені (Zun, 2018; Baldaçara etal., 2019). У настановах Бразильської медич­ної асоціації (2019) рекомендовано використовувати ­бензодіазепіни лише в комбінації з ­антипсихотиками або в разі проти­показань до ­останніх чи алкогольного ­абстинентного синдрому (Baldaçara etal., 2019). Лоразепам є одним із найґрунтовніше оцінених бензодіазепінів у цьому контексті (Castle etal., 2017; Keshavan etal., 2006; Zun, 2018).

Відповідно до даних Кокранівського метааналізу, вищу ефективність у пацієнтів із тривожністю мали бензодіа­зепіни порівняно з ­плацебо. За ­короткострокового ліку­вання паніч­ного розладу терапія ­бензодіазепінами ­сприяла зниженню інтенсивності симптомів і частоти паніч­них атак (Breilmann etal., 2019). ­

Бензодіазепіни, як правило, реко­мендовано для нетривалого ліку­вання, яке слід ­здійснювати в закладах первинної медичної допомоги, а за ­консультацією психі­атра звертатися за неефективності двох препаратів або серйоз­них супутніх захворювань / суїцидального ­ризику (Castle etal., 2017; Baldwin etal., 2014).

Фізикальне обстеження, лабораторні дослі­дження та моніторинг параметрів

Перед застосуванням антипсихотиків за першого ­епізоду психозу необхідне попереднє обстеження. В усіх настановах рекомендовано з’ясовувати сімейний та особис­тий психі­атричний і медичний анамнез пацієнта (особливо серцево-судинної та метаболічної патології), статус ­курця; вимірювати вагу, індекс маси тіла (ІМТ), окружність ­талії та артеріальний тиск (АТ) (NICE, 2014; Castle etal., 2017; Barnes etal., 2020; SIGN, 2023). Також слід призначити аналіз вмісту електролітів, функції нирок і печінки, ­рівня глюкози натще та вмісту ліпідів.

У деяких настановах рекомендовано визначати:

• вміст пролактину в крові (NICE, 2014; Castle et al., 2017; Barnes et al., 2020);
• загальний аналіз крові (Hasan et al., 2012; Castle et al., 2017);
• вміст кальцію (Barnes et al., 2020);
• функцію щитоподібної залози (Castle et al., 2017; Barnes et al., 2020);
• вміст вітамінів В9 і В12 (Barnes et al., 2020);
• рівень хоріонічного гонадотропіну людини (Castle et al., 2017; Barnes et al., 2020).

Крім того, слід виконувати скринінг на аутоімунні захво­рювання та інфекції, що передаються статевим шляхом (Barnes etal., 2020; Castle etal., 2017). У половини про­аналізованих настанов перед лікуванням рекомендоване електрокардіо­графічне (ЕКГ) дослі­дження (Castle etal., 2017; Barnes etal., 2020). Тоді як у решти — лише за наявності чинників ризику (NICE, 2014; SIGN, 2023).

За атипових симптомів у чотирьох настановах ­також рекомендовано виконувати магнітно-резонансну томо­графію (Hasan etal., 2012; Stahl etal., 2013; Castle etal., 2017; Barnes etal., 2020). У разі підозри на запальні, ауто­імунні захворювання або епілепсію можна виконати електро­енцефалографію або люмбальну пункцію (Hasan etal., 2012; Barnes etal., 2020).

Метою цих дослі­джень є диференціальна ­діагностика або ­з’ясування ­протипоказань до анти­психотиків. ­Надалі необхідно контролювати ефективність призначеного ­лікування та побічні явища (Remington etal., 2017; Hasan etal., 2020; Barnes etal., 2020; SIGN, 2023).

Слід пам’ятати, що рецидив може мати неспецифічні ранні симптоми, як-от розлади сну, симптоми депресії або тривожність (Hasan etal., 2020). Тому важливо з’ясувати, чи не вживає пацієнт психо­активних речовин, оскільки це є чинником ризику рецидиву (Alvarez-Jimenez etal., 2012; Remington etal., 2017; SIGN, 2023).

У низці настанов запропоновано різні плани моніторингу переносимості лікування, проте в усіх рекомендовано контролювати вагу, АТ, рівень глюкози натще та ліпі­дів; у деяких — додано моніторинг окружності талії, пролактинемії, екстрапірамідних симптомів і параметрів ЕКГ. Так, у настанові NICE (2014) рекомендовано контро­лювати вагу раз на тиждень упродовж 6 тижнів, ­надалі що 3 місяці та щорічно; окружність талії — ­щорічно; АТ — через 3 місяці і щорічно; рівень глюкози натще, вміст гліко­ваного гемоглобіну (HbA1c) і ліпідів — через 3 ­місяці та щорічно. У настановах SIGN (2023) запропоновано спрощений моніторинг завдяки вимірюванню зазна­чених вище параметрів через місяць після призначення ліку­вання, через 3 місяці та щорічно; контроль ­рівня ­пролактину — для пацієнтів із високим ризиком гіпер­пролактинемії. В інших настановах рекомендовано вимірювати рівень пролактину за клінічних симптомів гіперпролактинемії або систематично, через 6 місяців і щорічно (Stahl etal., 2013; Castle etal., 2017). Тоді як у настановах RANZCP зазначено, що ­виконувати ЕКГ слід через 6 місяців і щорічно (Castle etal., 2017).

На рисунках 3 і 4 узагальнено рекомендації щодо моні­торингу стану пацієнтів, які приймають антипсихотики, на підставі аналізу результатів метааналізу.

Рисунок 3. Алгоритм лікування пацієнта з першим епізодом психозу (частина 1)

Рисунок 4. Алгоритм лікування пацієнта з першим епізодом психозу (частина 2)

Обговорення

Як наголошують автори, за першого епізоду психозу дуже важливо швидко (упродовж тижня) призначити оптимізоване лікування, яке забезпечить пацієнту найкращий прогноз. Після клінічного ­обстеження та дослі­дження біологічних параметрів основним лікуванням мають бути пероральні антипсихотики другого покоління за стратегією «start low, go slow» (із найнижчих доз і повільно їх титруючи). У настановах зазначено, що всі анти­психотики однаково ефективні для лікування пацієнтів із позитивними симптомами психозу.

Загальновизнаною є думка, що найважливішим чинником під час вибору ліків є профіль їх побічних ефектів. Відповідно до даних кількох мережевих ­метааналізів, систематичних оглядів і настанов, як засоби першої лінії слід розглянути призначення таких препаратів, як рисперидон, амісульприд, кветіапін, зипразидон, арипіпразол, зокрема завдяки їхньому кращому профілю ­ефективності та переносимості.

Втім, за настановами PORT (2010) і RANZCP (2016), оланзапін виключено з переліку препаратів першого ­вибору для початкового лікування, оскільки він асоційований зі збільшенням ваги та порушеннями метаболізму (Buchanan etal., 2010; Castle etal., 2016). Іншими параметрами, які мають вплив на вибір терапії, є: індивідуальні чинники ризику та супутня патологія (особливо метаболічна); симптоми, які переважають (ознаки ­депресії, негативні симптоми тощо); особисті ­уподобання пацієнта; попередній досвід застосування ­антипсихотиків. До того ж вибір препарату для лікування має бути спільним рішенням пацієнта й лікаря.

У разі лікування осіб із ажитацією слід віддавати пере­вагу пероральним антипсихотикам перед препаратами для внутрішньом’язових ін’єкцій або бензодіазепінами. Оланзапін (10–20 мг) або рисперидон (2–6 мг) є ефектив­ними засобами першої лінії для пацієнтів з ажитацією. За панічних розладів бензодіазепіни рекомендовано лише для короткочасного купірування тривожності.

S. Le Bail etal. зазначають, що їхнє дослі­дження було зосере­джене на сфері, де роль лікаря загальної практики визначена найменше. Нині сімейний лікар відіграє одну з ключових ролей на шляху пацієнта до психічного здоров’я (Anderson etal., 2018).

Здебільшого особи молодого віку з ранньою стадією психозу, для продромальної фази ­якого характерні неспецифічні симптоми (як-от тривожність, порушення сну, погіршення функціонування, соціальна самоізоляція), звертаються по допомогу через проблеми з психічним здоров’ям саме до лікаря первинної ланки медичної допо­моги (Anderson etal., 2018).

Так, за ­даними дослі­дження, виконаного в Канаді, саме сімейні лікарі діагностували у 30 % молодих пацієнтів перший епізод ­психозу (Anderson etal., 2018). В Австралії програма, розроблена групою Orygen, була ­присвячена на­вчанню лікарів загальної практики раннього ­втручання за психозів, що було корисним для скорочення ­тривалості нелікованих станів (Orygen, 2016). Дані тривалого дослі­дження в Німеччині засвідчили, що 27 % паці­єнтів із шизо­френією спостерігалися лише у лікарів загальної практики (Etter and Meiler, 2005).

Роль лікарів первинної ланки у моніторингу стану ­пацієнтів, які приймають антипсихотики, також вивчали в кількох настановах, які увійшли до цього мета­аналізу (NICE, 2014, Castle etal., 2017). Проте за симптомів ­гострої фази в разі першого епізоду психозу терапія неможлива без оцінювання стану пацієнта лікарем-психіатром (NICE, 2014). Дані щодо лікування осіб із ажитацією або гост­рими ознаками тривожності на первинній ланці медичної допомоги є обмеженими. Забезпечення швидкого ­доступу до ­психіатричного лікування важко виконати в умовах реальної практики (Verdoux etal., 2005; Anderson etal., 2018).

Від 29 до 70 % пацієнтів, госпіталізованих до ­відділення невідкладної психіатричної допомоги, могли отримати альтернативне ліку­вання, зокрема амбулаторне (Bonsack etal., 2019; Murphy etal., 2015). Співпраця лікаря загальної ­практики та психіатра може бути корисною, оскільки перший може надавати інформацію щодо супутніх захворювань пацієнта, соціальної підтримки та прихильності до ­лікування (Etter and Meiler, 2005). Лікарі загальної практики також відіграють важливу роль у терапевтичній освіті пацієнта (Orygen, 2016). Запропоновані алгоритми лікування можуть підвищити якість послуг і безпеку засто­сування ліків (Keating etal., 2017). Клініцистам можуть стати в нагоді ці інструменти, зокрема під час прийняття ­рішення щодо призначення лікування пацієнтів із ­гострими психіатричними кризами (Bras etal., 2007).

Висновки

S. Le Bail etal. зауважують, що в разі підозри на ­перший епізод психозу пацієнта слід скерувати до психіатра (Anderson etal., 2018). Розуміння ризиків і переваг ­лікування допоможе фахівцям загальної практики вчасно поінформувати служби психічного здоров’я або ­призначати ліки у спів­праці з ними. Особливо це актуально для мешканців сільської та віддаленої місцевості, адже через брак психіат­рів ­нерідко доводиться залучати до ­надання психіатричної допо­моги сімейних лікарів (Anderson etal., 2018).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.sciencedirect.com