Клінічні рекомендації щодо лікування дорослих онкологічних пацієнтів із тривогою та депресією

Висока поширеність тривоги й депресії серед когорти онкологічних пацієнтів часто недооцінюється. Зокрема, для підвищення ефективності застосування психотерапевтичних і психофармакологічних методів лікування тривожних і депресивних розладів у представників цєї популяції Європейське товариство медичної онкології (ESMO, 2023) розробило відповідні клінічні настанови. До вашої уваги представлено огляд цих рекомендацій, викладених у публікації L. Grassi et al., ESMO Guidelines Committee «Anxiety and depression in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline» видання ESMO Open (2023; 8 (2): 101155).

Тривога та депресія є найпоширенішими психологічними симптомами в онкологічних пацієнтів, незалежно від стадії захворювання, локалізації первинного вогнища раку та фази лікування. Ці симп­томи можуть варіювати від непатологічних станів (як-от заклопотаність, занепокоєння, відчуття невизначеності, смутку та підвищення рівня безнадійності) до специфічних психіатричних синдромів (тобто тривоги та депресив­них розладів).

Власне, саме останні пов’язані зі значним дистресом і виразною втратою працездатності, низькою якістю ­життя, посиленням фізичних симптомів (зокрема, болю або нудоти), поганою прихильністю до лікування, під­вищеним ризиком самогубства (в осіб із депресією), ­гіршим прогнозом і вищою смертністю (Caruso etal., 2017; Wang etal., 2020).

Клініцистам важливо розуміти різницю між непатологічними флуктуаціями в тривожних або депресивних станах (які не є інтенсивними і являють собою короткочасні емоційні реакції на життєві виклики) та більш специфічними й значущими психопатологічними станами (як-от тривога та/або депресивні розлади).

Спектр висококоморбідних синдромів можна класифікувати за критеріями Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) 11-го перегляду (оновлений розділ «Розлади психіки, поведінки або нейророзвитку») та ­Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів п’ятого переглянутого видання (DSM-5-TR).

Представлені клінічні практичні рекомендації, як зазначають їх розробники, містять сучасний, оснований на ­доказових даних підхід до оцінювання та лікування тривоги й депресії як спектра психічних розладів у дорос­лих онкологічних пацієнтів.

Захворюваність і поширеність

Тривожні й депресивні розлади дуже поширені серед загальної популяції. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, на 2015 рік 264 млн (3,6 %) осіб у ­світі страждали на депресивні розлади, а 322 млн (4,4 %) — на тривожні розлади (WHO, 2017).

Останніми роками показники захворюваності й поширеності стрімко зростали. Так, 2020 року додатково зафік­совано 53,2 млн (95 % довірчий інтервал [ДІ] 44,8–62,9) випадків розвитку великого депресивного розладу (ВДР) та 76,2 млн (95 % ДІ 64,3–90,6) випадків тривожних розладів у світі порівняно з показниками до пандемії корона­вірусної хвороби (COVID)-19 (COVID-19 Mental Disor­ders Colla­borators Global prevalence and burden, 2021). Тягар цих захворювань стає все важливішою світо­вою проблемою (Herrman etal., 2019).

Вважається, що тяжка депресія є основною причиною інвалідності, випере­джаючи серцево-судинні захворювання (ССЗ) та рак (Friedrich, 2017).

Отже, депресія, що супрово­джує онкологічне захворювання, робить стан пацієнтів надзвичайно тяжким.

У багатьох дослі­дженнях вивчали поширеність тривожних і депресивних станів у пацієнтів амбулаторій онкологічних центрів, стаціонарів, закладів паліативної допомоги на різних етапах діагностування раку та лікування, із різними локалізаціями пухлин.

Здебільшого симптоми оцінювали за допомогою валі­дованих інструментів самооцінювання, як-от госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS), шкала депресії Бека (BDI), опитувальник щодо здоров’я пацієнта (PHQ). Хоча такі заходи виявилися цінними інструментами скринінгу тривоги та депресії у хворих на рак, напівструктуровані діагностичні інтерв’ю є «золотим стандартом» під час пошуку конкретного діаг­нозу депресії та різних специфічних форм тривоги.

Наявні також дослі­дження, у яких вивчали точність ­інструментів самооцінювання через порівняння їх із результатами інтерв’ю на підставі критеріїв МКХ або DSM (Grassi etal., 2018; Wu etal., 2020).

Скринінг на наявність тривоги та депресії у хворих на рак є важливою складовою, оскільки ці стани рідко виявляють хірурги чи онкологи, а таких пацієнтів не­часто скеровують до спеціалізо­ваних психіатричних або психо­онкологічних служб (Passik etal., 1998; Keller etal., 2004).

Якщо депресію не лікувати, вона може мати серйозні негативні наслідки для одужання цієї популяції осіб та ­їхнього фізичного, психологічного та соціального функціонування (Kissane, 2014; Grassi and Riba, 2020).

У дослі­дженні за участю понад 20 тис. пацієнтів із раком, серед тих, у кого діагностовано ВДР (n = 1538; 7,5 % вибірки), 1130 (73 %) не отримували жодного ­потенційно ефективного лікування депресії. Лише 370 (24 %) приймали антидепресанти (АД) у мінімальній ефективній або вищій дозі та лише 74 (5 %) оглянув фахівець із ­пси­хічного здоров’я (Walker etal., 2014).

Тривога

Тривога є нормальною, потенційно адаптивною реак­цією в ситуаціях, які сприймаються як загрозливі, але стає клінічною проблемою, коли вона всепроникна, а її тяжкість і тривалість перевищують нормальні очікування. У кількох дослі­дженнях із великими вибірками онко­пацієнтів, у межах яких оцінювали тривогу на різних ста­діях захворювання за допомогою інструментів само­оцінки (як-от HADS, 7-пунктовий опитувальник з оцінювання генералізованого тривожного розладу [GAD-7], шкала тривоги Спілбергера — Ханіна [STAI]), повідомлялося про її поширеність 12–25 %, а серед пацієнтів із ­раком підшлункової залози та легенів, у жінок та осіб молод­шого віку цей показник був вищим (Brintzenhofe-Szoc etal., 2009; Zabora etal., 2001; Linden etal., 2012).

За результатами метааналізу даних 10 071 осіб з онкологічними захворюваннями в онкогематологічних установах 14 країн і 4007 пацієнтів у семи країнах в умовах паліативної допомоги, частота тривожних розладів становить близько 10 % (Mitchell etal., 2011). Про схожі ­результати повідомлялося в інших оглядах і метааналізах. Так, у проведеному в Німеччині дослі­дженні за участю понад 2 тис. онкопацієнтів за допомогою психіатричного інтерв’ю МКХ-10 для будь-яких тривожних розладів виявлено 4-тижневий рівень поширеності 11,5 %, 12-­місячний рівень поширеності 15,8 % і рівень поширеності ­протягом життя 24,1 % (Mehnert etal., 2014; Kuhnt etal., 2016).

На жаль, клінічні дані про тривалість специфічних тривожних розладів у хворих на рак обмежені. Попри те, що це не є офіційним психіатричним діагнозом, страх прогресування захворювання (fear of progression, FoP) у пацієнтів із раком під час активного лікування та страх його рецидиву (fear of cancer recurrence, FCR) у тих, хто переміг хворобу, також є серйозними клінічними ­станами, пов’язаними з тривогою, зумовленою онко­патологією.

Страх і занепокоєння щодо можливості рецидиву або прогресування захворювання є одними з найпоширеніших проблем і незадоволених потреб тих, хто пережив рак. ­Серед них 40–50 % повідомляють про помірний або тяжкий рівень FCR (Simard etal., 2013). Хоча певний рівень занепокоєння може бути адаптивним, більш інтенсивні епізоди FCR можуть ставити під ­загрозу психологічне функціонування та погіршувати якість життя, посилювати тривогу, спричиняти порушення сну та призводити до розвитку депресії (Lebel etal., 2016).

Страх смерті, частково пов’язаний із FCR, теж слід вважати важливим клінічним станом, особливо у ­пацієнтів наприкінці життя, а також у тих, хто вижив (Sharpe etal., 2018; Soleimani etal., 2020). Хоча цей стан може бути як нормальною реакцією щодо власної смерті, так і пато­логічним, як і інші форми тривоги.

Нелегке завдання для пацієнтів наприкінці життя, які отримують паліативну допомогу, полягає в тому, щоб збалан­сувати два конфліктні стани: бути залученими та отри­мувати задоволення від того, що залишається в житті, усвідомлюючи при цьому погіршення свого фізич­ного стану та неминучу смерть.

Частка пацієнтів із пізньою стадією раку, які страждають від тривожних думок про смерть, становить до 80 %, а якщо дистрес є серйозним (близько 25 % осіб), це може бути пов’язано з демораліза­цією, залежністю, депресією, страхом страждань, бажанням швидкої смерті та проханнями про евтаназію (Gross­man etal., 2018).

Депресія

За оцінками вчених, на депресію страждає приблизно кожен четвертий онкопацієнт, імовірність її розвитку в них уп’ятеро вища, ніж у загальній популяції (Hartung etal., 2017). Депресія може виникати за будь-якої стадії хвороби, а також у тих, хто переміг рак (Niedzwiedz etal., 2029). Результати дослі­дження, у межах якого ­оцінювали депресію за допомогою інструментів самооцінювання, підтвердили її поширеність від 5 % до > 40 %.

Так, за даними згадуваного вище дослі­дження в Німеччині повідомлялося про 4-тижневий загальний рівень ­поширеності 6,5 % для будь-якого розладу настрою (­тобто ВДР і дистимії, оцінених за допомогою психіат­ричного інтерв’ю МКХ-10) і 11,1 % — для розладів адаптації (із тривожним або депресивним настроєм). Для будь-якого ­розладу настрою рівень поширеності за 12 міся­ців становив 12,5 %, а впродовж життя — 20,5 % (Mehnert etal., 2014; Kuhnt etal., 2016).

Деморалізацію — клінічно значущий аспект ­психічного здоров’я, який феноменологічно відрізняється від ВДР, — не додано як формальний психіатричний діагноз до критеріїв МКХ або DSM, але вона чинить дуже негативний вплив на якість життя (Grassi and Nanni, 2016).

За даними специфічних структурованих інтерв’ю (наприклад, Діагностичні критерії психосоматичних дослі­джень) або шкал самооцінювання (наприклад, Шкала оцінювання деморалізації), поширеність клінічних ­рівнів деморалізації в онкопацієнтів сягає 25–30 % (Tecuta etal., 2015; Robinson etal., 2015; Tang etal., 2015).

Доведено, що і тривога, і депресія перешко­джають дотриманню схеми лікування, а остання також пов’язана з гіршим прогнозом і коротшою тривалістю життя пацієнтів із раком (Arrieta etal., 2013; Walker etal., 2021).

Чинники ризику

Тривога

Багато чинників ризику тривоги в онкопацієнтів є схожими на такі за депресивного розладу, а змішані стани тривоги та депресії можуть бути більш поширеними, ніж кожен із цих станів окремо (Brintzenhofe-Szoc etal., 2009). Чинники ризику тривоги в популяції осіб з ­онкологічними захворюваннями охоплюють: гостру фазу після діаг­нос­тування раку, що загрожує життю; більш ­прогресуючу та тривалішу хворобу, безробіття, молодший вік, більшу кількість фізичних симптомів, виконання хіміотерапії, ­порушення соціального та когнітивного ­функціонування, неналежний комплаєнс і незадовільну комунікацію з медпрацівниками (Mitchell etal., 2013).

Хоча передраковий анамнез тривоги може бути чинником ризику тривоги, пов’язаної з онкозахворюванням, укладачі рекомендацій зазначають, що 2/3 пацієнтів із раком, які повідомляють про симптоми тривоги, не мають такого анамнезу (Arch etal., 2020).

FCR частіше фіксують у пацієнтів жіночої статі, молодшого віку, а також у тих, хто отримував хіміо- або променеву терапію, або зазнав невдачі у лікуванні (Lebel etal., 2017; Yang etal., 2017).

Зокрема, до чинників ризику страху смерті належать жіноча стать, безробіття, низькі доходи й менша готовність до кінця життя (Soleimani et al., 2020). Доступ до ресурсів охорони здоров’я також може відігравати певну роль у виникненні тривоги після розвитку раку. ­Власне, поширеність тривоги в онкопацієнтів може бути ­вищою в країнах із низьким і середнім рівнями доходу, ніж із висо­кими (Walker etal., 2021).

Депресія

Зазвичай депресія в онкопацієнтів виникає внаслідок складної взаємодії індивідуальних, соціальних, пов’язаних із хворобою та лікуванням чинників ризику та захисних агентів. Каскадний ефект цих взаємодіючих елементів називають «кінцевим загальним шляхом дистресу» (Rodin etal., 2009).

Індивідуальні чинники ризику розвитку депресії в разі раку охоплюють молодший вік, ­жіночу стать, розлади ­настрою в минулому, зловживання психоактивними ­речовинами або інші психіатричні захворювання, брак належної соціальної підтримки та нижчий соціально-еконо­мічний статус (Wang etal., 2020).

Серед психологічних чинників ризику відносний брак прихильності, низька самооцінка та брак відчуття сенсу й мети (Caruso etal., 2017).

Крім того, поширеність депресії вища у пацієнтів із ­раком підшлункової залози (у яких вона може ­передувати встановленню діагнозу), легенів або щито­подібної ­залози, пацієнтів молодшого віку та пацієнтів із депре­сією в анамнезі (Walker etal., 2013).

Чинники, пов’язані з хворобою та лікуванням, також можуть призводити до виникнення та персистування ­депресії у хворих на рак. До групи ризику депресії потрап­ляють ті, хто має більший тягар фізичних хвороб, прогресування онкозахворювання та проведення хіміотерапії (Caruso etal., 2017; Wang etal., 2020). Зростає кількість даних, які свідчать про те, що знач­ніше навантаження на пухлинні клітини та руйнування тканин внаслідок ­терапії пов’язані з підвищеним вивільненням прозапальних цитокінів, що, своєю чергою, може збільшити ризик розвитку депресії.

Усе більше дослі­джень підтвер­джують роль запалення, гіперактивності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та ексайтотоксичності глутамату в розвитку ВДР. Перетинання механізмів запалення, онкопатології й ліку­вання раку (як-от гормональної або таргетної терапії) та розвитку депресії допомагає онкологам краще зрозуміти потенційні біологічні шляхи, залучені до ­виникнення психічних розладів у пацієнтів із раком (Ahmad etal., 2021; McFarland etal., 2021).

Класифікація та діагностування тривожно-депресивних розладів

Останніми роками активно обговорюють критерії для розпізнавання та діагностування різних форм депресії та тривоги в онкопацієнтів.

У таблицях 1 і 2 ­узагальнено діагностичні критерії тривожності та депресії.

Таблиця 1. Діагностичні критерії тривожних розладів в онкопацієнтів

Таблиця 2. Діагностичні критерії депресивних розладів в онкопацієнтів

Тривожні розлади

Поширеними тривожними розладами, що виникають під час лікування раку, є генералізований тривожний розлад (ГТР), панічний розлад і розлад адаптації з тривогою. МКХ-11 і DSM-5-TR мають спільні діагностичні критерії, але вирізняються вимогами щодо тривалості та ознак тривоги; у МКХ-11 до критеріїв також належить симпатична вегетативна гіперактивність (First etal., 2021).

Дослі­дження в реальних умовах із застосуванням критеріїв МКХ-11 підтвер­джують клінічну користь згада­ного критерію щодо ГТР і панічного розладу (Rebello etal., 2019).

Депресивні розлади

До депресивних розладів, які часто виникають під час лікування раку, належать ВДР, стійка депресія, розлад адаптації з депресивним настроєм і деморалізація. ­

Зокрема, у таблиці 2 наведено порівняльні дані критеріїв двох загальновживаних нозологічних систем — МКХ-11 і DSM-5-TR.

Діагностування згідно з DSM-5-TR базується на встановленій кількості симптомів, тоді як МКХ-11 використовує гнучкіший підхід, за якого клініцист може зіставляти симптоми з діагнозом. Обидві системи оцінюють тяжкість (слабка, помірна або тяжка інтенсивність симптомів) і ступінь виниклого функціонального порушення. Додавання відчуття безнадійності як симптому депресії в МКХ-11 є суттєвою різницею між двома класифікаційними системами, причому безнадійність належить до потужніших чинників діагностики, ніж сукупний результат половини критеріїв DSM-5-TR. У МКХ-11 передбачено діагностичні «кваліфікатори» для відповідності «специфікаторам» депресії в DSM-5-TR.

Як у DSM-5-TR, так і в МКХ-11 визначено ­депресивні розлади, що виникають після втрати близької людини, на відміну від смутку або горя. Ця відмінність також актуальна щодо визначення горя після встановлення діаг­нозу раку або його прогресування. За ­діагностування ­депресії у пацієнта, який пережив втрату, МКХ-11 передбачає більшу тривалість депресивного стану (≥ 1 місяця) і наявність таких симптомів, як низька само­оцінка або почуття провини, психомоторна загальмованість або суї­цидальні думки, які навряд чи виникнуть у разі «нормального» горювання (Bonanno etal., 2020).

Як продемонстровано в мережевому аналізі, демораліза­ція чітко відрізняється від ангедонічної депресії (Belvederi etal., 2020). Порівняння діагностичних феноменів розладу адаптації та деморалізації свідчить, що симптоми безнадійності, безцільності та «потрап­ляння в пастку» є специфічнішими для деморалізації.

Скринінг і оцінювання стану пацієнтів

В онкологічних медичних закладах розроблено серію рекомендацій щодо регулярного скринінгу дистресу як так званого «шостого показника життєво важливих функцій» (Bultz and Carlson, 2005).

Едмонтонську систему оцінювання симптомів (ESAS) через її стислість і багато­вимірність часто використовують як інструмент скри­нінгу (Bruera etal., 1991).

Іншим інструментом скринінгу, який широко застосовується сьогодні у міжнародному масштабі, є ­рейтингова шкала «Термо­метр дистресу», розроблена Національною мережею багатопрофільних онкологічних закладів США (NCCN, 2022).

ESAS або «Термометр дистресу» застосовують разом із переліком проблем, який є відомим інструментом скринінгу серед фахівців з онкологічної допомоги, для перевірки у пацієнтів можливого ­дистресу, ­пов’язаного з раком. Є також кілька ­інших доступних засо­бів перевірки, зокрема з ультракороткими або короткими анке­тами або цифровими ­інструментами.

Алгоритми скринінгу тривоги та депресії як частини більш загальної концепції дистресу та адаптації ­найширше використовуваних національних рекомендацій, представлено на рисунках 1 і 2 відповідно.

Рисунок 1. Скринінг і лікування пацієнтів із симптомами тривоги / тривожними розладами

Рисунок 2. Скринінг і лікування пацієнтів із симптомами депресії

Тривога

Відомо, що тривога може проявлятися як надмірною балакучістю, так і замкнутістю, призводити до таких ­фізичних симптомів, як-от серцебиття, пітливість, дискомфорт у животі та діарея.

Оцінюючи ознаки тривоги, слід з’ясувати в пацієнта: 

• Чи була тривога проблемою для ­нього до встановлення діагнозу раку.
• Чи посилюється тривога за певних обставин (як-от під час огляду в клініці).
• Якими є його основні занепокоєння та проблеми.
• Чи є в нього неконтрольовані фізичні симптоми (­наприклад, біль), а також будь-яка історія залежності від алкоголю чи наркотиків.

Нині найширше використовуваним інструментом скринінгу є 14-пунктова шкала HADS (сім пунктів для депресії та сім для тривоги). Зокрема, оцінка 8 балів за суб­шкалою тривожності HADS відповідає чутливості 0,73 і специфічності 0,65 для виявлення тривоги (Vodermaier and Millman, 2011).

Визначення показників тривоги або депресії за ESAS (порогове значення ≥ 3 балів) є короткими та ­корисними методами скринінгу тривоги й депресії від моменту встановлення діагнозу до кінця ­життя у хворих на рак (Ripa­monti etal., 2014).

Шкалу GAD-7 розроблено для загальної популяції, і початкові дослі­дження демонструють, що порогове значення ≥ 11 балів свідчить про наявність ГТР (Spitzer etal., 2006).

Порівняння показників підшкал тривоги ­інструментів GAD-7 і HADS у дослі­дженні за участю 2141 ­пацієнта з раком виявили однакові зони під кривими з ­оптимальним пороговим значенням ≥ 7 балів для GAD-7 і ≥ 8 балів для HADS (Esser etal., 2018).

Депресія

Наявність депресії особливо важливо враховувати у пацієнтів, які виглядають замкнутими та яким важко спів­працювати з медичними працівниками під час ­лікування. Обізнаність про соціально-економічні детермінанти має вагоме значення, оскільки пацієнти з нижчим соціально-­економічним статусом частіше повідомляють про депресію та біль, відчуваючи більший глобальний тягар ­симптомів, ніж особи з вищим соціально-економічним статусом (Lloyd-Williams etal., 2021).

Власне, найпростіший підхід полягає в тому, щоб запи­тати у пацієнтів:

• Чи відчувають вони депресію або страждання (одно­основне питання).
• Чи перебувають вони в ­поганому настрої та втра­тили цікавість до життя та діяль­ності (знижений настрій і втрата зацікавленості; двох­основні питання) (Ryan et al., 2012).

Цей підхід дієвий саме для початкового скринінгу, ­проте його недостатньо для загального оцінювання. ­Серед перевірених ­інструментів для оцінювання ознак депресії визнаною є 21-пунктова шкала BDI, друге видання (­BDI-II), для якої продемонстровано хороші властивості психо­метричного тестування у пацієнтів з онкологічними ­захворюваннями, зокрема з пізніми стадіями раку (War­menhoven etal., 2012).

Субшкала депресії 7-пунктової шкали HADS фокусується на несоматичних симптомах депресії (граничний показник ≥ 8 балів для легких або межових випадків, ≥ 11 балів для підтвер­дженої депресії). Як зазначають дослідники, за поширеного раку може знадобитися вищий ­поріг, оскільки ангедонія (голов­ний компонент, який виявляє HADS), може бути наявною наприкінці життя через ­посилення соматичних захворювань і не обов’язково є пато­гномонічною для депре­сії в цій популяції пацієнтів (Rayner etal., 2009).

Інструментом самооцінювання зі встановленими граничними показниками є PHQ-9, який оцінює кожен із дев’яти критеріїв DSM для ВДР:

1) для легкої депресії (5–9 балів);

2) для помірної (10–14 балів);

3) для помірно тяжкої (15–19 тяжкої);

4) для тяжкої (20–27 балів) (Kroenke etal., 2001).

Цей інструмент валідований для популяції онкопацієнтів із пороговим показником 10 балів (клінічна де­пресія).

Коротку Единбурзьку шкалу депресії (BEDS) із ­шести пунктів розроблено та валідовано для пацієнтів із прогре­суючим раком (Rodriguez-Mayoral etal., 2021).

Лікування

Думки та рекомендації онкологів щодо лікування психічного здоров’я мають першочергове значення для ­успіху втручань щодо тривоги та депресії у хворих на рак (Trevino etal., 2014).

Як зазначають дослідники, супроводжувана тривогою депресія асоційована з більшою тяжкістю та тривалістю хвороби, підвищеною частотою суїцидальних думок або поведінки, серйознішими функціональними порушен­нями (Altamura et al., 2004; Fava et al., 2006; Wiethoff etal., 2004, 2010).

Лікарі-онкологи зобов’язані мати базове уявлення про доступні методи лікування депресії та тривоги; усувати матеріально-технічні та психологічні труднощі пацієнтів, пов’язані з прийняттям свого стану; м’яко заохочу­вати та заспокоювати.

Підтримка зв’язку з психоонкологічними ­підрозділами (або програмами) є важливим елементом для забезпе­чення персоналізованих підходів та отримання конкретних від­гуків про психосоціальний стан скерованих пацієнтів. Три­вога й депресія можуть виникнути на будь-якій стадії життя та перебігу хвороби, тому обов’язковим є скринінг і оцінювання психологічних симптомів, спостереження, за потреби — психофармакологічне чи психо­логічне ­лікування, скерування тих, хто потребує допо­моги, до відповідних фахівців.

І психотерапевтичні, і психофармакологічні методи є ефективними. Проте фармакотерапія може бути дієвішою за сильної тривожності чи депресії, тоді як ­пацієнти з легкими й помірними симптомами можуть отримати користь лише за психотерапії (Fournier etal., 2010; Dries­sen etal., 2010).

Психотерапевтичні методи

Основні психотерапевтичні методи передбачають:

• психо­освіту;
• підтримувальну терапію або консульту­вання;
• когнітивну поведінкову терапію (КПТ);
• навчання релаксації;
• терапію на основі усвідомленості (майндфулнес) (яка охоплює зниження стресу і когнітивну терапію на основі майндфулнес);
• терапію розв’язання проблем;
• міжособистісну і підтримувально-експресивну тера­пію (Teo et al., 2019).

Для пацієнтів із пізньою стадією раку та тривогою або депресією засобами лікування першої лінії, підтвер­дженими ­даними рандомізованих контрольованих дослі­джень, є:

• групова підтримувально-експресивна терапія;
• інтервенції або психологічне втручання, ­орієнтовані на осмислення;
• терапія збере­ження гідності та методологія «Лікувати рак і жити змістовно» (Managing Cancer and Living Meaningfully, CALM) (Breitbart et al., 2018; Rodin et al., 2018).

Також нині зростає зацікавленість онлайн-методиками, які активно застосовували ще під час пандемії COVID-19 (Willems etal., 2020).

Психофармакологічні засоби

Тривога

Попри суттєве поширення тривоги серед онкопаці­єнтів які отримують протипухлинне лікування і переживають виразний психічний стрес через це, і часте застосування анксіолітичних препаратів, нині є лише обмежені дані щодо їх використання за онкологічних захворювань (Salt etal., 2017).

Багато пацієнтів, які отримують системне протипухлинне лікування, вживають анксіолітичні препарати для ­запобігання нудоті (наприклад, лоразепам, оланзапін, ­прохлорперазин). Проте даних, які підтвер­джують їх викорис­тання як анксіолітиків у пацієнтів з онко­захворюванням, наразі бракує.

Ефективні класи лікарських засобів для лікування ситу­ативної тривоги та тривожних розладів ­передбачають застосування:

• АД;
• бензодіазепінів;
• антипсихо­тиків та інших седативних або снодійних ­засобів.

Депресія

Психофармакотерапія депресії у пацієнтів з онкозахворюваннями переважно полягає в прийманні АД. ­Відомо, що 10–15 % таких пацієнтів отримують АД як засіб для нормалізації сну, додаткового знеболювання та/або для ­усунення тривоги, навіть якщо в них не діагностовано ­депресію. Водночас, як застерігають вчені, ­простежується тенденція до надмірного викорис­тання АД у пацієнтів за незначної депресії та недостатнього — у разі ВДР (Panjwani and Li, 2021).

Загалом приймання АД допомагає зменшити ­симптоми депресії (до 70 %), але вони є менш ефективним з по­гляду досягнення ремісії депресії при застосуванні одного АД (до 30–40 %) (Thom etal., 2019).

Отже, увага до призначення АД є першочерговою, ­разом із потенційним використанням додаткової або ад’ювантної терапії для резистентних до лікування пацієнтів (наприклад, метилфенідат як додаткова терапія до міртазапіну в невиліковно хворих пацієнтів із ВДР) (Ngetal., 2014).

Є також обмежені дані на підтвер­дження ­застосування психо­фармакологічних засобів для лікування депресії в онкопацієнтів, хоча наявні рекомендації для онкологів (Grassi etal., 2018).

Найдостовірніші дані клінічних випробувань ­отримано для пароксетину, але наявні також супереч­ливі свід­чення про те, що приймання цього АД пов’я­зане зі зниженням рівня ендоксифену (метаболіта тамо­ксифену). ­

Проте, згідно з ­отриманими даними, одно­часне застосування тамо­ксифену та АД не чинить постій­ного негативного ­впливу на клінічні результати та виживаність у пацієнтів із раком молоч­ної залози (Brad­bury etal., 2022). Також існує загальна думка та консенсус щодо того, що селек­тивні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) і АД споріднених класів мають сприятливий профіль побічних ефектів.

Нещодавно отримано багатообіцяючі дані щодо застосування класичних (наприклад, псилоцибін) або атипових (наприклад, ­кетамін) психоделіків для лікування пацієнтів із депресією в умовах надання паліативної допо­моги (Schimmel etal., 2022).

Зокрема, за даними деяких проведених раніше дослі­джень, ­СІЗЗС є найкращим вибором лікування, якщо очікувана тривалість життя становить ≥ 4–6 тижнів, тоді як психо­стимулятори або психоделіки можна вико­ристовувати, якщо очікувана тривалість життя становить < 3 тижнів (Johnson, 2018).

Автори низки оглядів дійшли висновку, що АД є ефективними засобами для лікування пацієнтів із раком і депресією, але необхідні додаткові психофармакологічні дослі­дження (Faller etal., 2013; Ostuzzi etal., 2015, 2018).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.esmo.org