Фармакотерапія пацієнтів із біполярним афективним розладом

Біполярний афективний розлад — психічне захворювання, для якого характерні циклічні перепади настрою від ейфорії (маніакальна або гіпоманіакальна стадії) до депресії (депресивна стадія). Як відомо, медикаментозна терапія є невід’ємною частиною комплексного лікування пацієнтів із цим тяжким розладом і умовою їхнього повноцінного життя. До вашої уваги представлено огляд настанов щодо фармакотерапії пацієнтів із біполярним афективним розладом, розроблених фахівцями Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2022 [PG13]).

Розробники цих настанов зазначають, що їх створено для сприяння призначенню медикаментозного лікування пацієнтам із біполярним афективним розладом (БАР) на підставі даних доказової медицини з урахуванням економічної ефективності та дотримання таких раніше розроблених документів, як:

• Рекомендації Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2020) щодо оцінювання стану та лікування пацієнтів із БАР у закладах первинної та вторинної медичної допомоги (NICE CG185).
• Рекомендації (NICE, 2013) щодо застосування арипіпразолу для лікування підлітків із маніакальними епізодами середнього та тяжкого ступенів, що є  ознаками БАР 1-го типу (TA292).
• Рекомендації щодо лікування пацієнтів із БАР Британської асоціації фармакологів (BAP, 2016).

Представлені настанови не є заміною інформації про призначення, яка міститься в Британському національному формулярі (BNF), Британському національному педіатричному формулярі (BNFC) та інструкціях для застосування лікарських засобів.

Загальні підходи

Як зазначають автори настанов:

• Медпрацівникам слід залучати пацієнтів і доглядальників до прийняття рішень щодо лікування та догляду, ретельно враховуючи попередній досвід і результати, а також індивідуальні вподобання.
• Пацієнтів з ознаками манії або тяжкими симптомами депресії слід оглядати повторно через тиждень після першого візиту, а потім регулярно через відповідні проміжки часу (що 2–4 тижні протягом перших трьох місяців, а надалі за належної відповіді на лікування — рідше).

Ключовим компонентом успішного довготривалого ліку­вання БАР є залучення пацієнтів до ­розпізнавання тригерів або ознак рецидиву, як-от безсоння.

Також слід враховувати застереження Агентства з регулювання ­обігу лікарських засобів та виробів медичного призначення ­Великої Британії (MHRA, 2018): ­через ­ризик вад та аномалій розвитку дитини вальпроат не можна використовувати під час вагітності, а дівчатам і жінкам слід призначати лише якщо немає альтернативи та застосовується план запобігання вагітності.

У разі призначення та/або відміни бензодіазепінів, габа­пентиноїдів, z-препаратів (золпідем, зопіклон і його варіанти, залеплон) або антидепресантів (АД) необхідно дотримуватися вказівок NICE (2022) щодо лікарських засобів, пов’язаних із залежністю або симптомами ­відміни:

• Переконайтеся, що рішення про початок застосу­вання цих ліків ґрунтується на спільному рішенні лікаря й пацієнта після інформованого ­обговорення ризиків і переваг.
• Приймання таких препаратів не слід припиняти ­різко.
• План скасування необхідно розробляти відповідно до інструкції для застосування препарату та індивідуальних особливостей пацієнта.

Гостра манія або гіпоманія

Пацієнти з гіпоманією та манією часто потребують спеціального тривалого лікування для стабілізації настрою (наприклад, антипсихотики, стабілізатори настрою) та неспецифічної короткострокової терапії (як-от бензодіазепіни) для зменшення ознак безсоння, ажитації та гіпер­активності.

У таблиці 1 наведено варіанти такої терапії.

Таблиця 1. Варіанти терапії пацієнтів із БАР у фазі манії / гіпоманії

На початкових стадіях гострих симптомів слід розглянути можливість використання бензо­діазепінів або снодійних засобів, але застосовувати лише ­короткі курси: до 4 тижнів, зокрема з періодом зменшення дозу­вання.

Якщо гострий епізод гіпоманії / манії трап­ляється в особи, яка приймає АД, слід припинити його застосування якомога швидше. Клінічна потреба в ­такому швидкому скасуванні часто переважає небезпеку розвитку синдрому відміни. Необхідно запропонувати альтернативний антипсихотик, якщо перший виявився неефективним або пацієнт погано його переносив.

У таблиці 2 викладено інформацію, яка допоможе в прийнятті рішень під час лікування пацієнта з манією / гіпоманією.

Таблиця 2. Лікування пацієнта з манією / гіпоманією за неефективності стандартної терапії

Біполярна депресія

Як відомо, фаза біполярної депресії часто триває ­довше, ніж уніполярної, є більш серйозною та частіше повторюється, а її початок часто є швидшим.

У таблиці 3 наведено варіанти підходів до лікування пацієнтів із біполярною депресією.

Таблиця 3. Варіанти терапії пацієнтів із біполярною депресією

Автори також наголошують на тому, що для таких паці­єнтів ­необхідно ­звести до мінімуму застосування АД. ­Короткочасні ­курси, ймовірно, є безпечними, проте, ­наявні дані про ­меншу ефективність / неефективність приймання АД за біполярної депресії (хоча вони дієві в разі уніполярної депресії).

Ризик переходу до маніакального стану ­найвищий за приймання трициклічних АД (12 %) і ­найменший — за терапії селективними інгібіторами зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС). Як зазначають ­автори настанов, слід уникати «безальтернативного» лікування АД, ­краще використовувати такі засоби у поєднанні з препаратами з антиманіакальним ефектом, щоб зменшити ризик пере­ходу до стану ­манії. Призначаючи психотропні препарати в разі високого суї­цидального ризику, слід брати до уваги токсичність ліків у разі передозування.

У таблиці 4 викладено інформацію, яка допоможе під час прийняття рішень щодо лікування пацієнта з біполярною депресією.

Таблиця 4. Лікування пацієнта з біполярною депресією за неефективності стандартної терапії

Тривалість лікування пацієнтів із біполярною манією / біполярною депресією

Упродовж 4 тижнів після зникнення симптомів необхідно обговорити з пацієнтом (і доглядальниками, якщо це доцільно): чи слід продовжувати фармакологічне ліку­вання біполярної манії / біполярної депресії, або ­почати довгострокову терапію. Зокрема, слід пояснити потен­ційні переваги та ­ризики останнього, наприклад ­побічну дію ліків.

Якщо пацієнт вирішив продовжити психологічне або фармакологічне лікування біполярної манії / біполярної депресії, запропонуйте його ще на 3–6 місяців, ­після чого перегляньте.

Профілактичне лікування / підтримувальна терапія

Оптимальних результатів під час лікування пацієнтів із БАР можна досягти за умов:

1) відповідного та послідовного призначення й дотримання терапії стабілізаторами настрою;

2) інформування щодо того, як справлятися зі ­стресами та чинниками ризику;

3) підтримки близьких.

Вибираючи засоби підтримувальної терапії, ­насамперед беріть до уваги пріоритетність лікування маніакального або ­депресивного стану.

У таблиці 5 наведено варіанти ­профілактичного лікування / підтримувальної терапії.

Таблиця 5. Профілактичне лікування / підтримувальна терапія

Припинення тривалого фармакологічного лікування

У разі припинення тривалої фармакотерапії слід обговорити з пацієнтом, як розпізнавати ранні ознаки рецидиву та що робити, якщо симптоми ­повторяться.

Необхідно поступово припиняти лікування (за швидкого скасування є ризик повторного рецидиву) і спосте­рігати за наявністю ознак рецидиву.

Продовжувати стежити за симптомами, ­настроєм і пси­хічним станом упродовж 2 років після ­повного припинення лікування. Це може здійснюватися на первин­ній ­ланці медичної допомоги.

У таблиці 6 викладено інформацію, яка допоможе під час прийняття рішень щодо призначення пацієнтам із БАР профілактичної / ­підтримувальної терапії.

Таблиця 6. Призначення профілактичного лікування / підтримувальної терапії

Швидкоциклічний біполярний афективний розлад

Чотири або більше епізодів манії або депресії впродовж року свідчать про наявність швидкоциклічного БАР. Необхідний повний терапевтичний анамнез для визначення лікування, яке раніше було менш пов’язане зі зміною настрою, або ж неадекватного пробного лікування. ­Пробні курси мають тривати 6 місяців і ­зосереджуватися на оптимізації тривалого лікування, а не на отриманні відповіді щодо окремих епізодів / симптомів.

Згідно з рекомендаціями NICE (2020), швидкоциклічний БАР слід розглядати не інакше, як біполярний афективний розлад, а пацієнти із цією формою розладу потребують таких самих втручань, як і особи з іншими типами БАР.

Психотропні препарати

Згідно з Довідником ­Модслі щодо психотропних препаратів та інструкцій для їхнього призначення загальні стратегії лікування передбачають такі кроки:

1. Скасуйте призначення АД усім пацієнтам.
2. Оцініть наявність можливих провокувальних чинників (як-от зловживання психоактивними речовинами, стресори, дисфункція щитоподібної залози).
3. Оптимізуйте лікування стабілізаторами настрою (беріть до уваги рівень у плазмі крові) і розгляньте можливість комбінування стабілізаторів настрою (наприклад, літій + вальпроат).
4. Зважайте на вподобання пацієнта під час вибору препарату. Імовірно, щодо кветіапіну є найкращі підтвер­джувальні дані, але немає доказів переваги над арипіпразолом або оланзапіном.

Повні переваги терапії можуть не спостерігатися протягом кількох місяців, тому слід переконатися, що надається адекватне пробне лікування.

Моніторинг фізичного здоров’я

Щоб отримати рекомендації щодо моніторингу стану осіб, яким призначено психотропні препарати (до та під час лікування), зверніться до Клінічного протоколу 32: Моніторинг фізичного здоров’я (Clinical protocol 32: Physical health monitoring, NHS, 2023).

Якщо такий моніторинг неможливий, клініцист має збалансувати ризики та користь перед призначенням / продовженням терапії.

Вагітність і годування грудьми

Призначаючи лікування вагітним або жінкам, які году­ють грудьми, необхідно звернутися до рекомендацій щодо фармакологічного мене­джменту перинатальних пси­хічних захворювань (Pharmacological Management of  Perinatal Mental Health Conditions, NHS, 2022 [PG18]) для отримання інформації про призначення відповідних препаратів цій групі пацієнток.

У квітні 2018 року MHRA оприлюднило попере­дження про те, що вальпроат не можна використовувати пацієнткам під час вагітності, а дівчатам і жінкам слід застосовувати лише якщо немає альтернативи та здійснюється план запобігання вагітності. Це пов’язано з ризиком вад та аномалій розвитку дитини.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk