Затяжна реакція горя: природа, чинники ризику, діагностика і когнітивно‑поведінкова терапія

Більшість осіб, які пережили втрату близьких, проходять процес нормальної адаптації до нових умов життя без померлої ­людини, однак у деяких випадках переживання втрати буде патологічним і ­супроводжуватиметься проблемами з психічним здоров’ям. В основі горя лежить дистрес розлуки — стан, що супроводжується різноманіттям важких пере­живань та емоцій, пов’язаних із втратою. Такий процес пристосування до втрати ­часто описують як поетапний, проте варто ­розуміти, що не існує єдиного для всіх способу та ­порядку ­горювання.

У процесі горювання людина стикається з реальністю ­втрати, дозво­ляє собі відчувати важкі емоції, переживає їх та поступово повертається до звичного функціонування, адаптуючись до нової реальності, де немає близької людини. Дистрес розлуки, який охоплює емоційні, ­когнітивні та поведінкова еле­менти, є нормальною реакцією на ­втрату. Проте якщо він продовжується протягом тривалого часу та порушує нормальне ­функціонування ­особи, ­варто ­розглянути можливість трансформації нормаль­ного горю­вання у пато­логічне, яке ­представлене у МКХ-11 та ­DSM-5-TR як розлад тривалого горя (РТГ).

Люди, які пережили втрату, можуть страждати на пост­травматичний стресовий розлад (ПТСР) або депресію, тому ці стани варто розглядати за діагностики і як ­окремі, так і супутні до РТГ. ­Попри схожість симптомів РТГ, ПТСР та депресії, різницю між цими ­станами було підтверджено у дослідженнях — ­­­наявні важливі відмінності у сфері афективних переживань, феноменів ­пам’яті, пове­дінкової сфери.

У цій статті особливу увагу ­приділено ­впливу на процес горю­вання таких чинників, як: якість стосунків із втраченою людиною, обставини ­втрати, ступінь відо­мих чи уявних страждань ­померлого родича, раптовість смерті та її насильницька природа, події, що відбувалися після ­смерті, додаткові чинники, що можуть мати вплив на ­горювання в умовах війни. Під час виконання діагностики ­психічного ­стану людини, яка переживає горювання, для ­виявлення РТГ може бути використано інструментарій для ­самооцінки ­травматичного горя плюс (­TGI-SR+). Власне, ­пункти опитуваль­ника представляють усі критерії РТГ за ­DSM-5-TR та МКХ-11. Психологічна допомога ­людині у ­стані здорового та пато­логічного ­горювання вирізняються.

У ­першому випадку доцільне надання підтримки, простору для історії ­втрати та посилення корисних способів подолання. При РТГ допомога ­спрямована на усунення бар’єрів, які перешкоджають здоровому перебігу горя. Розглянуто когнітивно-поведінкову модель РТГ: ­ознаки РТГ відрізняються від нормального горювання не за ­якістю, а за інтенсивністю та тривалістю. Три взаємо­пов’язані процеси сприяють переходу гострого горя у хронічну ­форму: відсутність інтеграції втрати в межах наявних ­уявлень, не­адаптивні когніції та тривожне й депресивне уникнення.

Когнітивно-поведінкові втручання для полегшення РТГ зосереджені навколо інтеграції знань про реальність втрати з уявленнями людини про себе, життя та ­робочу модель стосунків; ­виявленні та зміні дез­адаптивних когніцій; зменшенні тривожного ­уникнення; зменшенні ­депресивного уникнення. Зокрема, у когнітивно-поведінковій ­терапії (КПТ) РТГ для вирішення цих питань застосовують експозицію, когнітивну реструктуризацію, поведінкову активацію. Процес роботи з людиною, яка має РТГ, передбачає такі ­етапи, як закладання ­основ довірчої взаємодії, залучення підтримуючої особи з близького оточення для допомоги під час ­роботи, власне КПТ-інтервенції. Із додаткових втручань доцільним може бути додавання до роботи письмових завдань, уявних розмов, терапев­тичних ритуалів. Встановлено, що інтервенції КПТ ефективно зменшують РТГ, і така допомога може надаватися також у ­режимі онлайн. Водночас КПТ при РТГ не є універсальним підходом: три завдання горю­вання можуть вирішуватися у різному порядку, а втру­чання адаптуються до потреб і можливостей пацієнта.

Здебільшого у тих, хто зіткнувся зі смертю близьких, не розвиваються серйозні та довготривалі психічні проб­леми (Galatzer-Levy, Huang and Bonanno, 2018). Більшість таких осіб добре пристосовуються до втрати, ­особливо якщо є достатньо психічних, соціальних та інших ресурсів, щоб включити втрату у свій внутрішній та зовнішній життєвий світ. Однак у деяких випадках смерть призводить до серйозних проблем із психічним здоров’ям. Це ймовірніше, якщо люди зазнають раптових втрат, у нестабільних умовах, коли доводиться боротися з багатьма стресовими чинниками, а звичайні ресурси менш ­доступні. Багато людей в Україні наразі перебувають у ситуаціях, коли вони стикаються із численними втратами у надзвичайно складних обставинах.

У цій статті ми розглядаємо здорове горе та більш детально обговорюємо природу, діагностику, чинники ­ризику та лікування нездорового або проблемного горя, яке нині називається РТГ. Ми також представляємо когнітивно-­поведінкову теорію, яка допомагає ­зрозуміти проб­лемні психологічні процеси, які беруть участь у ­розвитку РТГ, і яка пропонує чіткі цілі для ­лікувальних втручань, що можуть використовуватися для ­полегшення болю осіб із РТГ.

Що таке горе?

Іноді горе визначається як те, що охоплює всі ­емоційні, когнітивні та поведінкові реакції, які можуть виникнути після смерті близької людини. Це загалом так. Але горе може поєднувати багато різних почуттів і реакцій, в його основі лежить дистрес від розлуки.

Дистрес розлуки — це стан гострого емоційного розладу, що виникає після смерті близької людини; він характеризується тугою, відчаєм і поглинанням у ­думки про померлого та ­обставини втрати. Стан, за якого в деякі моменти реальність ­втрати вторгається у свідомість, зумовлюючи інтенсивний біль, а в інші моменти ховається за невірою. Як пра­вило, дистрес від розлуки поступово ­зменшується, коли люди, які пережили ­втрату, можуть примиритися з її незворотністю і поступово ­зосередитися на думках, спогадах і ­діяльності, не пов’язаних із втраченою людиною (Boelen, 2016; Shear and Shair, 2005).

Процес пристосування до втрати часто описують як ­поетапний процес. Наприклад, спираючись на теорію ­Кюблер-Росс було запропоновано, що люди, які пере­жили втрату, проходять через послідовний процес запере­чення, гніву, торгу, депресії і, зрештою, прийняття (Kübler-­Ross and Kessler, 2005). Це, однак, припускає, що існує стандарт того, як має відбуватися здорове горювання, і що відхилення від ­цього стандарту вказують на ненормальний його процес. Хоча це не так: не існує єдиного способу переживання горя або єдиного порядку приписаних реакцій (Stroebe, Schut and Boerner, 2017). Доцільніше було б сказати, що переживання втрати перед­бачає виконання кількох завдань або викликів (Worden, 2009). Перше завдання полягає в тому, щоб ­зіткнутися з реальністю втрати (а не поводитися так, ніби втрати не було або її можна виправити). Друге завдання полягає в тому, щоб дозволити і опрацювати емоції, які ­людина відчуває (а не придушувати ці почуття через страх або ­сором). Третє завдання — продовжувати ­звичну соціальну, професійну, освітню та розважальну діяльність, яка посилює відчуття сенсу та безперервності життя.

Патологічне горе та розлад тривалого горя

Дистрес через розлуку є нормальною реакцією на ­втрату. Він має емоційні, когнітивні та ­поведінкові ­елементи. Емоційними елементами дистресу ­розлуки є туга за втраченою людиною, сумування за нею та ­відчуття певної загубленості у світі без чіткого ­якоря чи ­маяка. ­Іноді люди, які пере­жили втрату, відчувають паніку та ­відчай, ­оскільки їх охоп­лює глибоке відчуття порожнечі та не знають, як від неї врятуватися.

Когнітивні елементи дистресу розлуки включають по­чуття розгубленості щодо реальності ­втрати. Вони ­можуть відчувати, що людина просто тимчасово ­пішла і незабаром повернеться. Іноді це супроводжується відчуттям, що хтось чує або бачить померлого. Плутанина може також стосуватися власних ролей та ідентичності. Мати може відчу­вати розгубленість щодо своєї ролі в житті після ­втрати єдиної дитини. Когнітивні елементи також включають заклопотаність думками про втрату та часті ­яскраві ­образи моментів, пов’язаних зі смертю. Зокрема, поведінкові елементи ди­стресу, ­пов’язаного з ­розлукою, включають поведінку, спрямовану на пошук ­почуття близькості, наприклад, відвідування місць, де ­часто бував ­померлий, створення вдома ­такої атмо­сфери, ніби він / вона може повернутися в будь-який ­момент, і «­пошуки» його / її (при цьому ­усвідомлюючи, що це марно).

Дистрес через розлуку є нормальним у всіх формах, які він може мати. Однак він може перетворитися на розлад, пов’язаний із горем, якщо зберігатиметься протягом тривалого періоду часу і якщо домінує у психологічному функціонуванні людини через багато місяців або років після втрати.

В останніх редакціях Міжнародної класифікації хвороб (МКХ-11; ВООЗ, 2019) та Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5-TR; АПА, 2022) додано нову діагностичну категорію, якою ми можемо позначити нездорове, стійке горе. Цей розлад називається РТГ і ­визначається як ­наявність симптомів дистресу розлуки (туга, ­заклопотаність) та супутніх симптомів (порушення ідентичності, уникнення, гнів), що спричиняють інтенсивні, стійкі ­психологічні страждання та значні порушення у функціонуванні ­людини.

Критерії РТГ в МКХ-11 та DSM-5-TR багато в чому ­схожі, але різняться за критерієм часу: РТГ у DSM-5-TR може бути діагностований після 12 міся­ців після втрати, а РТГ у МКХ-11 — після 6 місяців (Prigerson, Kakarala, Gang and Maciejewski, 2021).

Існує схожість між симптомами РТГ та симптомами ­посттравматичного стресового розладу (ПТСР) і ­депресії, які також можуть виникати після втрати. Усім трьом ­розладам притаманні труднощі з регулюванням негативних і позитивних емоцій. Усі три розлади характеризуються негативними переконаннями щодо себе, майбутнього або ­світу. Однак є і важливі відмінності. З ­погляду емоцій, туга, прагнення до померлого і дистрес через розлуку є ­центральними для РТГ, тривога є центральною для ПТСР, а низький ­настрій і знижена здатність відчувати позитивні емоції — цент­ральними для депресії.

Щодо феноменів пам’яті, РТГ характеризується спога­дами про померлого та обста­вини, що призвели до ­смерті, тоді як ПТСР — спогадами та небажаними думками, пов’язаними з конкретними подіями, які були загрозливими для себе або інших. Із погляду ­поведінки, РТГ асоціюється з пове­дінкою пошуку близькості, спрямованою на відчуття взаємодії з померлим. ПТСР ­характеризується уникненням сигналів, які нагадують про загрозливу подію, та сповіщають про те, що загроза може ­повернутися. Ддя депресії ­характерні бездіяльність і відстороненість.

РТГ можна розглядати як хронічну акти­вацію ­системи прив’язаності (що зумовлює постійний пошук втраченої ­людини); ПТСР передбачає хро­нічну активацію ­мережі страху (що зумовлює ­всепроникне відчуття поточної за­грози, підвищену пильність та уникнення); депресія — це хронічне порушення настрою та моти­вації поведінки (підтримання ­негативного самофокусу та відхід у себе). Різ­ницю між РТГ, ПТСР та депресією було підтверджено в проведених дослідженнях. Наприклад, мережевий факторний аналіз та аналіз латентних класів засвідчили, що ­симптоми РТГ, ПТСР та депресії являють ­собою ­різні явища (Djelantik etal., 2020; Lenferink et al., 2021). ­

Дані проспективних досліджень продемонстрували, що підвищена виразність симптомів РТГ прогнозує ­погіршення стану здоров’я надалі (Boelen and Lenferink, 2022). За даними дослідження лікування, симптоми РТГ недостатньо реагують на терапію, спрямовану на ПТСР та депресію, і що пацієнтів із РТГ слід лікувати за допомогою специфічних втручань, орієнтованих саме на горе (Reynolds et al., 1999).

Діагностика розладу тривалого горя

Для осіб, які надають допомогу, важливо вміти ­оцінити, чи переживає людина здорове горе або ­нездорове, що має перебіг із порушеннями (те, що зараз називаємо РТГ). Здо­рове горе потребує іншого виду ­допомоги, ніж РТГ. Психологічна допомога при здоровому горі пере­важно має охоп­лювати надання підтримки, простору для того, щоб поділитися історією втрати та посилення корисних способів ­подолання. Психологічна допомога при РТГ має бути спрямована на усунення бар’єрів, які перешкоджають здоро­вому ­перебігу горя.

Оцінюючи горе та РТГ, важливо, щоб особи, які надають допомогу, враховували чотири чинники:

• (i) час, що минув із ­моменту ­втрати;
• (ii) поширеність реакцій горя;
• (iii) емоційний дистрес, пов’язаний з горем;
• (iv) ступінь, у якому горе заважає повсякденному функціонуванню.

Якщо розгля­дати горе як континуум, що проходить від здорового горя до важкого РТГ, то можна ­сказати, що ймовір­ність того, що хтось відповідає критеріям РТГ, є вищою (i) якщо з моменту ­втрати пройшло ­більше часу (діаг­ноз РТГ ніколи не ставлять упродовж перших 6 ­місяців після ­втрати або 12 місяців при ­використанні критеріїв ­DSM-5-TR), (ii) якщо із часом реакції горя ­людини стають більш, а не менш інтенсивними, (iii) якщо з часом людина відчуває більший дистрес та емоційний біль, пов’язаний із втратою, і (iv) якщо горе більше заважає ­людині в соці­альній, професійній або ­інших сферах функціонування.

Якщо особи, які здійснюють догляд, підозрюють, що хтось страждає на РТГ, можна використовувати інструментарій для самооцінювання травматичного горя плюс (TGI-SR+). Згаданий опитувальник містить 22 пункти. Ці пункти представляють усі критерії РТГ, які ­увійшли до DSM-5-TR і МКХ-11. Люди, які пережили втрату, ­можуть легко заповнити TGI-SR+ самостійно.

Особи, які здійснюють їх догляд, можуть переглянути бали за пунк­тами, щоб побачити, які реакції горя ­особливо турбують людину. Бали за кожним пунктом можна ­також підсумувати, щоб отримати загальний бал. ­Загальний бал 71 або вище вказує на можливий РТГ (Len­ferink et al., 2022).

Коли людина, яка пережила важку втрату, ­звертається по допомогу, особа, яка здійснює догляд, має ­розглянути ­діагноз РТГ, але також слід враховувати інші діагнози. ­Багато осіб, які переживають РТГ, також страждають від симптомів ПТСР і депресії (Komischke-Konnerup etal., 2021).

Важливо враховувати, як краще класифікувати проб­леми людини — як РТГ, ПТСР чи депресію. А також те, що, хоча дистрес через розлуку, тривога та дисфорія є ключовими емоціями серед осіб, які «застрягли» у власному горі, ­втрати можуть викликати й інші реакції.

Наприклад, коли людина відчуває відповідальність за те, що не ­змогла запобігти смерті, у неї може виникати почуття провини. Коли втрата є наслідком чиїхось ­навмисних дій або ­недбалості (що часто трапляється в разі смерті, спричиненої насильством на війні), може виникати інтенсивне почуття гніву, думки та бажання ­помсти.

Коли втрата призводить до негативної, стигматизувальної реакції з боку соціального оточення, це може ­викликати почуття сорому. Слід також зазначити, що смерть близької людини може прискорити епізоди інших розладів, ­окрім РТГ, ПТСР та депресії.

У великому епідеміологічному дослідженні K.M. Keyes et al. (2014) встановили, що раптова втрата часто збіга­лася з початком суттєвих психологічних проблем. Наприклад, порівняно з однолітками, які не переживали раптової ­втрати, люди віком від 60 до 65 років, які зазнали раптової втрати, мали у сім разів більше шансів на ­першу депресію, у вісім разів більше шансів на перший епізод алко­гольної залежності та в 37 разів більше шансів на розви­ток ПТСР. Аналогічні результати було виявлено і в інших віко­вих групах.

Чинники ризику

Характер та інтенсивність емоційних реакцій на ­втрату визначаються різними взаємодіючими чинниками. Вплив має якість стосунків із втраченою люди­ною: ­втрата парт­нера або дитини дає вищий ризик виникнення ­емоційних проблем порівняно з втратою більш віддалених членів сім’ї або родичів. Зокрема, це пояснюється тим, що партнери та діти ­часто є дуже ­важливими фігурами прив’язаності. Партнер є джерелом безпеки та захищеності. Тоді як діти є основ­ними об’єктами ­турботи та ­піклування.

Обставини втрати мають значення: раптову смерть, спричинену навмисним насильством, як правило, ­важче переживати, ніж смерть, яку можливо очікувати ­внаслі­док хвороби. Ступінь страждань померлого родича, відо­мих або уявних, також чинить вплив на емоційні наслідки; усвідомлення того, що близька людина страждала ­перед смертю, може викликати сильний біль і безпорадність. ­Раптова, насильницька смерть із більшою ймовірністю зруйнує почуття безпеки, контролю та довіри до інших.

Події, що відбуваються після смерті, теж мають вплив. Під час війни різні обставини можуть перешкоджати прощанню із загиблими. Може не залишитися неушкодженого тіла, що робить втрату важчою для сприйняття та усвідомлення. Також може бракувати ресурсів для організації гідного похорону, може бути неможливо виконати значущі релі­гійні та нерелігійні звичаї. Родина та друзі, на підтримку яких людина зазвичай ­покладалася, можуть бути відсутніми.

Під час війни, ймовірно, існує багато постійних стресових чинників після втрати, які заважають здоровому процесу скорботи. Постійна ­загроза небезпеки, серйозна ­шкода, завдана громаді, ­протистояння величезним матеріальним і нематеріальним втратам, постійна невизначеність щодо майбутнього — усі ці ­чинники створюють ­додатковий тиск на відновлення після ­смерті близької ­людини (Shalev, 2022).

Окрім того, на реакцію на втрату мають вплив й інші чинники. Наприклад, ризик виникнення емоційних проб­лем пов’язаний із такими соціально-­демографічними ­змінними, як жіноча стать, нижчий рівень освіти, безробіття та обмежена доступність соціальної ­підтримки. ­

Якщо людина раніше мала проблеми з психічним або ­фізичним здоров’ям, то пережити поточну ­втрату, ймовірно, буде складніше. Ба більше, підвищений емоційний ди­стрес ­після втрати має зв’язок із такими особис­тісними ­змінними, як невротизм і тривога прив’язаності (Dyregrov, Nor­danger and Dyregrov, 2003; Heeke, Kampisiou, Niemeyer and Knaevelsrud, 2017; Lobb et al., 2010).

Когнітивно-поведінковий підхід до розладу тривалого горя

За допомогою психологічних втручань ­неможливо ­діяти на багато, якщо не на всі, із вищезазначених ­чинників ­ризику, що мають вплив на реакцію на ­втрату. Очевидно, що психологічні втручання для пом’як­шення таких реакцій мають зосереджуватися на процесах і меха­нізмах, які піддаються змінам.

Ми розробили когнітивно-­поведінкову концепцію, яка намагається пояснити, які проблемні психо­логічні про­цеси відповідають за збереження виразності РТГ і пов’язаних із ним симптомів, і яка пропонує чіткі цілі для психологічних втручань для лікування пацієнтів із РТГ (Boelen et al., 2006).

Ця модель спирається на когнітивні моделі психо­патології, зокрема ПТСР (Dalgleish and Power, 2004; Ehlers and Clark, 2000).

Відправною точкою ­моделі є те, що ­симптоми РТГ ­якісно не відрізняються від нормального горя. Нато­мість симп­томи РТГ ­можна розглядати як реакції ­гострого горя, які зберігаються та ­погіршуються. ­

Модель припускає, що три взаємопов’язані процеси мають вирішальне значення для переходу гострого горя у хронічну форму:

• (i) відсутність інтеграції втрати в межах наявних уявлень;
• (ii) неадаптивні когніції;
• (iii) тривожне та депресивне уникнення.

Відсутність інтеграції втрати в наявні уявлення

У разі здорового горя той факт, що розлука є остаточною, повільно, але впевнено інтегрується з уявленнями про ­власну ідентичність та ролі, припущеннями про ­життя та майбутнє, а також із «робочою моделлю» стосунків із втраченою людиною. Тоді як при РТГ це ­відбувається недостатньо; хоча людина знає, що померлий не повернеться, це знання ­залишається відірваним від інформації про самоідентичність і не інтегрованим у погляди на життя, май­бутнє і стосунки з втраченою людиною, які є частиною автобіографічної бази пам’яті того, хто пережив втрату.

Зазвичай це призводить до постійного відчуття шоку (­навіть ­через місяці втрата може сприйматися як щось, що сталося зовсім недавно), почуття розгубленості щодо себе (наприклад, людина намагається визначити, хто вона є і що вона відстоює), а також до ­відчуття «нереальності» втрати (­зокрема, що втрачена людина ­колись повер­неться).

Дезадаптивні когніції

Після втрати люди можуть мати негативні ­уявлення про себе, своє життя та майбутнє, а також про власні ­реакції на втрату. Як правило, такі уявлення ­поступово стають більш адаптивними та позитивними, оскільки з ­часом люди переживають події, які мають позитивний вплив на їхні погляди, на себе, своє життя та майбутнє.

Особи з РТГ продовжують вважати себе негідними, ­життя — безглуздим, а майбутнє — безрадісним, коли ­померла ­близька людина. Такі переконання безпосередньо підживлюють дисфорію і тримають ­людей зосередженими на тому, що втрачено.

Коли люди вважають себе відповідальними за смерть, виникають ­самозвинувачувальні уявлення, що викликають ­почуття провини. Коли інші люди несуть відповідальність за те, що спричинили або не змогли запобігти ­втраті, ­уявлення про провину ­інших можуть викликати гнів і тенден­ції до відплати.

Дезадаптивні уявлення (когніції) можуть також проявлятися у вигляді катастрофічних неправильних інтерпретацій реакцій горя («Мій біль ненормальний»; «Якщо я дам волю своїм почуттям, я збожеволію»). Насправді проведені дослідження підтвердили, що такі неправильні ­інтерпретації є сильними предикторами ­стійкого горя (Boelen, Van den Bout and Van den Hout, 2010).

Тривожне та депресивне уникнення

Тривожне уникнення, яке також називають уникненням реальності втрати, стосується уникнення ­внутрішніх (думок, образів, спогадів) та зовнішніх сигналів (­ситуацій, людей, місць), які нагадують людині про реальність ­втрати (Eisma et al., 2013).

Часто тривожне уникнення зумовлене катастрофіч­ними помилковими інтерпрета­ціями реакцій горя. Наприклад, люди можуть уникати дивитися на фотографії померлої людини, оскільки вважають, що це буде ­занадто боляче і призведе до того, що вони «збожеволіють».

Депресивне уникнення стосується припинення звичної соціальної, дозвіллєвої та професійної діяльності, яка була повноцінною та значущою до втрати. Це може бути зумовлене щонайменше трьома механізмами.

По-перше, може бути обумовлено уявленнями (когні­ціями) того, що без ­близького родича участь у цих видах діяльності не має сенсу або є неможливою (наприклад, «Від ­походу на роботу мені не стане краще», «­Пошук ­соціальних контактів неможливий без…»).

По-друге, до бездіяльності людину може ­також спону­кати відчуття того, що продовження звичайної діяльності буде несправедливим щодо померлого («Це буде несправедливо по відношенню до …, якщо я продовжу своє ­життя»).

По-­третє, ­депресивне уникнення може бути пов’язане з тим, що люди мають дуже обмежений репертуар ­діяльності та дій, оскільки вся їхня особистість була пере­плетена з померлою людиною.

Когнітивно-поведінкові втручання для полегшення розладу тривалого горя

На основі когнітивно-поведінкової моделі, описаної вище, втручання, спрямовані на зменшення РТГ та пов’язаних із ним симптомів, мають бути зосереджені на ­таких чотирьох цілях:

1. Інтеграція знань про реальність втрати з ­уявленнями людини про себе, життя та робочу модель стосунків.
2. Виявлення та зміна дезадаптивних когніцій.
3. Зменшення тривожного уникнення.
4. Зменшення депресивного уникнення.

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), спрямована на ці процеси, поєднує експозицію, когнітивну реструктуризацію та поведінкову активацію. Але можуть використовуватися й інші втручання. Нижче ми описуємо етапи прототипу КПТ-терапії, що охоплює ці втручання. Не всі компоненти є однаково важливими в кожній тера­пії, але ми описуємо повний процес терапії в тому ­вигляді, у якому він може відбуватися. Для більшої ясності, коли ми говоримо про пацієнтів, то маємо на увазі осіб із РТГ, які проходять КПТ.

Крок 1: Закладення основи

На початковому етапі лікування мають бути укладені угоди про конфіденційність, тривалість сеансів і ­терміни лікування. Крім того, слід обговорити перешкоди на ­шляху до терапії (наприклад, обмеженість ресурсів) і те, що пацієнти мають робити в разі кризових ­ситуацій (наприклад, звертатися до друзів або сімейного лікаря).

Терапевт визначає ключові скарги, встановлює ­описовий діагноз та (за потреби) ­формальну ­класифікацію за DSM-5-TR або МКХ-11. Хоча раніше ми ­розглядали, що на реакцію на втрату може мати вплив багато ­чинників.

На ранній стадії лікування корисно точно ­визначити, які чинники та обставини ­ускладнюють процес ­горювання у конкретного пацієнта. Це може забез­печити певну проти­вагу плутанині та безлічі почуттів, які так часто харак­теризують горе. На цьому етапі тера­певт починає формулювати гіпотези щодо когніцій та пове­дінки, які блокують адаптацію. Крім того, ­пояснюється обґрунтування необхідності лікування. Метою КПТ є ­перетворення застійного нездорового горя на здоровий процес пере­живання горя.

Це передбачає роботу над досягненням трьох завдань:

1) зустріч із втратою та болем, що її супроводжує;

2) відновлення та збереження довіри до себе, інших людей, життя та майбутнього;

3) залучення до корисних видів діяльності, що сприяють адаптації до нової ситуації.

Також ставляться додаткові особисті цілі. Наприклад, зменшення симптомів повторного ­переживання може бути метою за наявності симптомів ПТСР, пов’язаних із травматичними обставинами втрати, ­зміцнення впевненості в собі та інших, коли ненадійна прив’язаність забарвлює картину, і зменшення тенденцій до ­відплати, коли людина переймається гнівом і звинуваченнями щодо інших осіб, відповідальних за втрату.

Крок 2: Залучення члена сім’ї або друга, який надає підтримку

Другим кроком є заохочення до залучення члена сім’ї або друга, який підтримує пацієнта. Роль цієї людини ­полягає в тому, щоб виступати як захисник, порадник та компаньйон під час проходження пацієнтом ­лікування та виконання ним / нею завдань.

КПТ — це активний підхід. Між сесіями з терапевтом пацієнтам пропонується активно виконувати певні завдання, як-от заповнення когнітивних щоденників (для виявлення та зміни некорисних когніцій), протистояння ситуаціям, яких він / вона воліли б уникати, і поступове надання форми життю без втраченої людини. Участь ­друга або члена сім’ї, який надає підтримку, може бути дуже корисною в цьому процесі.

Крок 3: Експозиція

Експозиція уміщує поступову конфронтацію з внут­рішніми та зовнішніми сигналами, пов’язаними з втратою. Метою цього є зменшення неадаптивної тривожної поведінки уникнення та активне заохочення до опрацювання наслідків втрати та інтеграції цих наслідків із поглядом пацієнта на себе, життя та стосунки з втраченою людиною. Тобто експозиція — це робота над першим завданням: ­зіткнення з втратою і болем, який із нею пов’язаний.

Одним із ключових втручань є опрацювання історії втрати. Пацієнта заохочують детально розповісти про те, що сталося, починаючи з моменту, коли він уперше дізнався про раптову або неминучу смерть, через ­моменти прощання, до перших тижнів трауру, коли більшість ­людей у соціальному оточенні пацієнта повернулися до ­свого звичайного життя. При цьому терапевт ­заохочує пацієнта зосередитися на моментах, які є найбільш значу­щими і болючими.

Іншим ключовим втручанням є зіткнення з незворотністю втрати. Це робиться через перегляд стосунків із померлим, зосередження уваги на тому, чого ­найбільше бракує тепер, коли його / її немає, та формулювання всіх наслідків втрати для власної ідентичності, життя та майбутнього. Людину заохочують переглядати фотографії, відвідувати місця, розмовляти з людьми та займатися ­іншими видами діяльності, які нагадують їй про втрату.

Це складна частина терапії, оскільки вона зачіпає серце­вину болю, пов’язану з усвідомленням того, що ­розлука назавжди.

Крок 4: Когнітивна реструктуризація

Ця частина зосереджена на виконанні другого ­завдання: відновлення та підтримання довіри до себе, інших, ­життя та майбутнього. Когнітивна реструктуризація не полягає у зміні всіх негативних когніцій, які може мати людина. Замість цього вона зосереджена на зміні когніцій, які є центральними для проблем пацієнта: когніцій, які роздувають емоційний біль, блокують конструктивне ­подолання і підсилюють постійну зосередженість на ­минулому.

Як правило, люди мають один або два домінуючі типи когніцій, які можна вивести з їхніх емоцій. У більш депресивних пацієнтів можуть бути негативні уявлення про себе («Я нічого не значу тепер, коли мій чоловік помер») або про майбутнє («Я ніколи більше не буду щасливою»).

У більш тривожних пацієнтів можуть бути негативні пере­конання щодо власної безпеки («Я ніде не перебуваю в безпеці») і контролю («Я не можу контролювати те, що відбува­ється»). За великої кількості гніву у пацієнта, ймовірно, є переконання, що інші навмисно ­зробили щось погане і мають бути за це покарані («Цей злочинець несе відповідальність. Я не заспокоюся, поки він не отри­має своє покарання»).

Коли домінує почуття провини, людина зазвичай вважає, що вона зробила величезну помилку із жахливими наслідками і що вона має щось зробити, щоб загладити свою провину («Я не запобіг смерті. Тому я частково ­винен і не заслуговую на те, щоб просто жити далі»).

Якщо ключові когніції визначено, терапевт використовує різні засоби для того, щоб викликати сумніви в достовірності та корисності цих когніцій. Це може бути зроб­лено за допомогою сократівських запитань і поведінкових експериментів. За допомогою сократівських запитань ­терапевт ставить запитання, щоб допомогти пацієнтові зібрати докази, що підтверджують або спростовують його / її когніції, а також дослідити наслідки ­дотримання певних когніцій.

У сократичному діалозі терапевт має ­шукати когніції, які можуть бути спростовані; які є абсолютними і чітко містять лінію міркувань, які можуть бути оскаржені. Когніції на кшталт «я повинен був ­запобігти його ­смерті» навряд чи можна спростувати.

Терапевт може пошукати когніцію, яка ­можливо ­лежить у її основі та яку можна спростувати, ­наприклад: «Те, що я не запобіг його смерті, означає, що я погана ­людина і не заслуговую на щастя». Поведінкові експерименти ­можуть бути використані для перевірки обґрунтованості негативних прогнозів через залучення до ­певних видів ­діяльності. Матері, яка втратила сина в жорстокій сутичці з ворогом, можна запропонувати поспілкуватися зі свідками його загибелі, щоб перевірити прогноз «Якщо я ­почую подробиці його смерті, мене охопить біль і я ­втрачу конт­роль» і альтернативний прогноз «Якщо я почую ці подробиці, це дасть мені ясність щодо того, що сталося, і, ­зрештою, принесе деяке полегшення». ­

Жінка, яка пережила втрату чоловіка, у депресії уникає діяльності, яка раніше приносила задоволення, може ініціювати розслаблюючу діяльність із подругою, щоб пере­вірити, який із двох альтернативних прогнозів є достовірним, негативний: «Якщо я звернуся до цієї ­подруги, вона відреагує негативно» або альтернативний, більш пози­тивний: «Якщо я звернуся до цієї подруги, вона ­відреагує з ентузіазмом».

Крок 5: Поведінкова активація

Поведінкова активація спрямована на подолання патернів бездіяльності та ізоляції. Це досягається через ­надання допомоги людям у (повторному) залученні до діяльності, яка приносить задоволення і допомагає стати більш незалежними від померлого. Поведінкова активація особ­ливо зосереджена на третьому завданні: залучення до корисної діяльності, яка сприяє адаптації до нової ситуації.

Однак вона також корисна і для інших завдань, ­оскільки допомагає зустрітися з наслідками втрати (­перше завдання) і зміцнює впевненість у собі та інших людях (друге завдання). Перш ніж заохочувати пацієнта почати ­робити більше, корисно з’ясувати механізми, що лежать в ­основі пасивності та ізольованості. Це може означати, що необхідно виявити і змінити саботажні уявлення (когніції) про корисність робити щось без померлого. Коли пацієнт ­вважає, що участь у потенційно приємній діяльності озна­чає, що він / вона «зраджує» втрачену ­людину, тера­певт обговорює, чи дійсно померлий звинувачував би його /її за те, що він / вона продовжує своє життя.

Якщо депресивне уникнення підтримується ­обмеженим репертуаром діяльності, першим кроком є підвищення обізнаності про все, що людина може робити (наприклад, завдяки заповненню переліку дій, які вона може виконувати). Після необхідної підготовки ­терапевт ­зосереджується на тому, щоб дійсно клієнт став активнішим. Це передбачає кілька кроків. Насамперед ­пацієнту допомагають ­краще усвідомити цінні цілі: важливі для нього соціальні контакти та громадська діяльність, амбі­ції щодо ­особистісного зростання, роботи та ­освіти, а ­також ­цінні види діяльності, які допомагають розслабитися і врівноважити ­стреси повсякденного життя. ­Потім обирається низка цілей і формулюються невеликі, ­конкретні кроки для їх досягнення. Крім того, ­розглядаються ­навички, яких ­необхідно набути, щоб ­забезпечити досягнення ­цілей. Далі ­терапевт і пацієнт ретельно відстежують, чи досягаються вони, і пере­формульовують цілі та ­кроки, якщо це необхідно.

Додаткові втручання

Під час проведення КПТ при РТГ можна використовувати декілька додаткових втручань, які сприяють інтеграції втрати та зміні дезадаптивних когніцій та ­уникнення. До них належать письмові завдання, уявні розмови та тера­певтичні ритуали.

Письмові завдання можуть застосовуватися в різних ­формах. Завдання писати про обставини ­втрати, крок за кроком, додаючи все більш детальні описи найболючіших ­моментів, може допомогти людям зіткнутися з історією втрати та опрацювати її в прийнятному для них ­темпі. Написання прощального листа до ­померлого, у ­якому пацієнт формулює те, чого йому ­найбільше не вистачає тепер, коли близька людина померла, є потуж­ним інструментом для ­поступового зіткнення з реальністю втрати і пов’язаним із нею болем. ­Власне, написання ­конкретних порад гіпо­тетичному другу, який ­бореться з подібними думками і почуттями після подібної ­втрати, може допомогти по-іншому поглянути на негативні ­переконання (наприклад, попросити пацієнта ­написати підбадьорли­вого, оптимістичного листа гіпотетичному другові, коли він / вона має песимістичний погляд на ­майбутнє). Зрештою, опис того, що було зроб­лено під час ліку­вання в межах КПТ, та його наслідків є корисним для ­закріплення того, чого пацієнт ­навчився під час ліку­вання (Cummings, Hayes, Saint and Park, 2014; Wagner, Knaevelsrud and Maercker, 2006).

Проведення уявної розмови з померлим корисно, коли пацієнт страждає від певних почуттів по ­відношенню до померлого, які залишаються невисловленими. За ­цього втручання пацієнт уявляє, що померла ­близька ­людина присутня в терапевтичному кабінеті, сидячи на порожньому стільці. Потім він / вона вербалізує те, що хоче ­сказати померлому, попередньо підготувавши це з терапев­том. Зрештою, пацієнту пропонується якомога яскравіше ­уявити, як померлий відреагував би на це ­повідомлення. Це втручання корисне, коли пацієнти відчувають ­провину за те, що, на їхню думку, вони зробили неправильно по відношенню до померлого, коли вони не ­змогли достатньо попрощатися, коли вони ­зляться на щось, що зробив померлий, або коли вони хочуть попросити «дозволу» відновити ­певні види діяльності, які були призупинені. Клінічний досвід свідчить про те, що пацієнти часто можуть відносно легко уявити собі «відповідь» померлого, що допомагає, ­заспокоює. Якщо «реак­ція» померлого негативна або засмучує, тера­певт може ­допомогти пацієнтові впоратися з нею.

Терапевтичні ритуали — це впорядковані набори симво­лічних і формалізованих дій, які допомагають пацієнту ­висловити свої почуття і думки з приводу ­втрати, попрощатися з померлою близькою людиною (якщо це було неможливо раніше), а також дати можливість ­відзначити пере­хід до нового етапу у своєму житті, без втраченої людини. Наприклад, запалення свічки, що символізує постійний зв’язок із померлим, організацію церемонії або трапези з родиною, щоб відзначити прощання з померлим та відсвяткувати його / її життя, а також створення об’єкта мистецтва, що символізує перехід до нового майбутнього без втраченої людини (Wojtkowiak, Lind and Smid, 2021).

Щодо КПТ, то такі ритуали сприяють інтегра­ції реальності втрати, знаменують зміни у самосприйнятті та ­стосунках із померлим, а також проти­діють ­уникаючим страте­гіям ­подолання.

Висновки та зауваження

Погляд КПТ на РТГ ґрунтується на когнітивно-поведінкових теоріях депресії, тривоги та ­посттравматичного стресу; він є частиною поступово зростаючої доказової бази, що підтверджує роль пам’яті, когнітивних та поведін­кових процесів у підтримці РТГ (Boelen, 2016).

КПТ — це ефективне в часі лікування, яке зазвичай ­виконується протягом обмеженого періоду часу. Практикам легко пояснювати суть втручань, а пацієнтам їх ­легко ­розуміти; це робить такий підхід дидактично ефективним — пацієнти набувають навичок, які вони можуть продовжу­вати використовувати після лікування. Розглянемо деякі ­завершальні питання, зокрема ефективність КПТ при РТГ та адаптацію лікування до обставин пацієнта.

Ефективність

Встановлено, що інтервенції КПТ ефективно зменшують РТГ та пов’язані з ним скарги у дорослих (Doering and Eisma, 2016). Смерть близьких під час війни часто є травматичною втратою, що призводить до поєднання РТГ та ПТСР. Є докази того, що КПТ може бути ­успішно застосована в групах осіб: які зазнали травматичної ­втрати, ­зокрема тих, хто пережив вбивство (Van Denderen, DeKeijser, Stewart and Boelen, 2018); які зіткнулися з тривалим зникненням родичів (Lenferink, de Keijser, Wessel and Boelen, 2019); які втратили близьких в ­авіакатастрофі MH17 (Lenferink, de Keijser, Smid and Boelen, 2020).

КПТ при РТГ переважно вивчали серед дорослих. M. Spuij et al. (2013) адаптували КПТ для надання допомоги дітям і підліткам. У нещодавньому дослідженні ми порівняли цю КПТ для дітей («КПТ GriefHelp») із недирективним підтримувальним консультуванням (Boelen, Lenferink and Spuij, 2021).

Хоча обидва методи лікування полегшували РТГ та ПТСР і депресію, пов’язані з втратою, негайні та довго­строкові ефекти КПТ GriefHelp були набагато ­сильні­шими.

КПТ при РТГ через інтернет

КПТ при ТРГ можливо ефективно надавати в ­режимі онлайн. В. Wagner et al. (2006) були одними з перших, хто це зробив. Їх метод лікування уміщував десять конкретних письмових завдань (під керівництвом ­тера­певта ­через контакт електронною поштою), спрямованих на ­виявлення ­думок, спогадів і образів, пов’язаних із втратою, зміну некорисних когніцій і орієнтацію на майбутнє; було ­виявлено, що лікування ефективно зменшує симп­томи нездорового горя. Таке лікування, з незначною адаптацією до цільової групи, також виявилося ефективним для РТГ у жінок у разі втрати вагітності, а також осіб, які ­втратили близьких внаслідок самогубства (Kersting et al., 2011; Treml etal., 2021).

Адаптація КПТ до РТГ

КПТ при РТГ не є універсальним підходом; вона не призначена для застосування як рецепт із фіксова­ними ­інгредієнтами, що пропонуються у певному ­порядку. Це озна­чає, що три завдання можуть вирішуватися в різ­ному порядку. Це також означає, що ­втручання ­адаптуються до ­потреб і можливостей паці­єнта. Наприклад, ­різні підходи ­можуть бути ­використані для того, щоб допомогти пацієнту зіткнутися з реальністю втрати. Для одних може бути доречним конфронтаційний підхід (пере­живання болючих спогадів у ­терапевтичному кабінеті), для інших доречнішою буде покрокова експозиція (наприклад, за допомогою письмових завдань). А ­когнітивна ­реструктуризація не завжди зосереджена на одних і тих ­самих когніціях, а натомість на специфічних ­когніціях, які є найбільш руйнівними для конкретного пацієнта.

Там, де це можливо, втручання також мають бути адаптовані до чинників вразливості пацієнта, які, як ­відомо, лише посилюють горе. Ці чинники охоплюють: втрату ­партнера або дитини (що означає, що можуть бути незадоволені ­базові потреби в прихильності), втрату близької ­людини за насильницьких обставин (що означає, що необхідно приді­лити увагу опрацюванню болючих спогадів), наяв­ність в анамнезі між­особистісних труднощів і ненадійної прихильності (що означає, що слід ­звернути увагу на зміцнення позитивного погляду на себе та ­інших), а ­також наявність в анам­незі психічних розладів (що ­означає, що необхідно звер­нути ­увагу на більш ­широкі ­особистісні змінні).

Стресори воєнного часу

Під час війни люди стикаються з багатьма ­стресовими чинниками, зокрема втрати та зміни в багатьох сферах життя (наприклад, втрата речей, соціальної мережі), невизначеність щодо короткострокових (­безпека, їжа) та довгострокових потреб (дім, робота, фінансова безпека), а також вплив сцен руйнувань як безпосередньо (у власному оточенні), так і опосередковано (через ­засоби масової інформації) (Shalev, 2022).

Ці стресори, ймовірно, мають вплив на обставини та наслідки втрати, а також на психологічні та ­соціальні ­ресурси, необхідні для того, щоб змиритися з втратою. Як зазначалося вище, коли людина звертається по психо­логічну ­допомогу, терапевту корисно виявити всі ­чинники, які посилили ди­стрес пацієнта, зокрема стре­сові чинники війни, і ­допомогти йому якнайкраще впоратися із цими стресами. В ­умовах ­війни нормальна «динаміка» горя спотворюється через ­втрату соціальних ресурсів (наприклад, діти, партнери, ­колеги, які залишили громаду) та дефіцит матеріальних ресурсів, необхідних для виконання повсякденної діяльності (дефіцит електроенергії, ­опалення, води та підключення до інтернету). Слід зазначити, що деякі люди демонструють напрочуд високу стійкість до втрат під час війни. Це може бути пов’язано з активізацією інстинкту виживання та посиленням зв’язку з людьми з громади, які переживають ­подібні негаразди (Mancini, 2019). Але загалом, особливо для тих, хто втратив дітей, ситуа­ція є складною; для них режим виживання та постійний вплив щоденних повідомлень у засобах ­масової інформації про жертви серед цивільного населення ­можуть подов­жити та загострити процес горювання.

Зіткнувшись із втратою в гострій кризовій ситуації, люди, які пережили втрату, ймовірно, не мають можливостей для проходження КПТ. ­Гострі стресові чинники та стрес можуть бути настільки інтенсивними, що горе відсувається на задній план, і вся можлива допомога має бути спрямована насамперед на підвищення безпеки, сприяння спокою та підвищенню самоефективності, ­зв’язку та надії (Hobfoll et al., 2007). Крім того, терапевти мають бути обережними у ­спробах змінити можливі неадаптивні думки та ­поведінку, коли ­втрата сталася зовсім недавно, ­оскільки природному процесу ­горювання людини слід дати можливість пройти природним шляхом.

Водночас із погляду КПТ завжди корисно ­враховувати моменти, коли ви, як психолог або інший консультант, пропонуєте допомогу людям, які пере­живають горе:

• Визнайте і прийміть усі реакції людини на втрату (усі почуття дозволені); надайте їй простір для вербалізації та вира­ження цих почуттів.
• Допоможіть людині зібрати або створити один або декілька предметів, які являють собою зв’язок із померлим (наприклад, фотографія, лист, предмет ­одягу, ­невелика пам’ятка).
• Поможіть людині сформулювати, якої допомоги вона потребує, щоб впоратися з втратою і мобілізувати джерела підтримки.
• Допоможіть людині захистити себе від ­розчарування реакцією суспільства; якщо люди мало підтримують або визнають втрату, не вважайте, що їм байдуже, а припустіть, що вони самі переживають біль від власних втрат або стресових ситуацій.
• Заохочуйте людину продовжувати вести звичний спосіб життя, наскільки це можливо (наприклад, ­добре харчуватися, спати, збирати інформацію, вико­нувати звичні справи), водночас залишаючи час на жалобу та скорботу.
• Підштовхуйте людину визнати реальність втрати та повільно, але впевнено розглядати наслідки, які вона має для неї самої, її життя та ­майбутнього.
• Пояснюйте, що це нормально, що смерть близької ­людини може підірвати різні впевненості, пере­конання, очікування і цілі; водночас спонукайте її ­також зберігати віру в себе, життя і майбутнє.

Література

1. American Psychiatric Association Publishing. Trauma- and Stressor-Related Disorders. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Published online March 18, 2022. URL: https://dsm.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.books.9780890425787.x07_Trauma_and_Stressor_Related_Disorders.

2. Boelen P.A. Improving the understanding and treatment of comp­lex grief: an important issue for psychotraumatology. European Journal of Psychotraumatology. 2016. Vol. 7, № 1. DOI: https://doi.org/10.3402/ejpt.v7.32609.

3. Boelen P.A., Eisma M.C. Cognitive Behaviour Therapy for grief. In, E. M. Steffen, E. Milman, R. A. Neimeyer (Eds)., Handbook of grief therapies. New York: Sage. Р. 111–120.

4. Boelen P.A., Lenferink L.I. Prolonged grief disorder in DSM-5-TR: Early predictors and longitudinal measurement invariance. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. Published online July 7, 2021:000486742110257. DOI: https://doi.org/10.1177/00048674211025728.

5. Boelen P.A., Lenferink L.I.M., Spuij M. CBT for Prolonged Grief in Children and Adolescents: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Psychiatry. 2021. Vol. 178, № 4: appi.ajp.2020.2. DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050548.

6. Boelen P.A., van den Bout J., van den Hout M.A. A Prospective Examination of Catastrophic Misinterpretations and Experiential Avoidance in Emotional Distress Following Loss. Journal of Nervous and Mental Disease. 2010. Vol. 198. № 4. Р. 252–257. DOI: https://doi.org/10.1097/nmd.0b013e3181d619e4.

7. Boelen P.A., van den Hout M.A., and van den Bout J. A cognitive-behavioral conceptualization of complicated grief. Clinical Psychology: Science and Practice. 2006. Vol. 13, № 2. Р. 109–128. URL: https://doi.org/10.1111/j.1468–2850.2006.00013.x.

8. Cummings J.A., Hayes A.M., Saint D.S., Park J. Expressive ­writing in psychotherapy: A tool to promote and track therapeutic change. Professional Psychology: Research and Practice. 2014. Vol. 45, № 5. Р. 378–386. DOI: https://doi.org/10.1037/a0037682.

9. Dalgleish T., Power M.J. Emotion-specific and emotion-non-specific components of posttraumatic stress disorder (PTSD): implications for a taxonomy of related psychopathology. Behaviour Research and Therapy. 2004. Vol. 42, № 9. Р. 1069–1088. DOI: https://doi.org/10.1016/j.brat.2004.05.001.

10. Djelantik A.A.A.M.J., Robinaugh D.J., Kleber R.J. еt al. Sympto­matology following loss and trauma: Latent class and network analyses of prolonged grief disorder, posttraumatic stress disorder, and ­depression in a treatment-seeking trauma-exposed sample. Depression and Anxiety. Published online February 6, 2019. DOI: https://doi.org/10.1002/da.22880.

11. Doering B.K., Eisma M.C. Treatment for complicated grief. Current Opinion in Psychiatry. 2016. Vol. 29, № 5. Р. 286–291. DOI: https://doi.org/10.1097/yco.0000000000000263.

Повний список літератури, який уміщує 41 джерело, знаходиться в редакції.

Психосоматична медицина та загальна практика. 2022. Вип. 7, No 2: e0702375. DOI: 10.26766/pmgp.v7i2.375.