Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

 

 

К.Ф. Тринус, К.Ф. Клауссен,
Нейроотологическое и эквилибриометрическое общество, г. Бад-Киссинген, Германия;
Научно-практический центр профилактической и клинической медицины
Государственного управления делами, г. Киев

Масштабы и серьезность проблемы

На головокружения жалуются более 20% населения Земного шара. Головокружение является третьей по частоте причиной обращений больных к врачу в США (Desmond, 2004). Согласно кокрановским отчетам, в Германии проанализировали национальную представительную выборку 4869 пациентов, страдающих данным расстройством. Еще 1003 лиц с головокружениями заполнили валидизированные нейроотологические опросники для дифференцировки истинного (vertigo) от неясного головокружения (dizziness) в соответствии с диагностическими критериями. Головокружения всех типов имели место у 22,9% опрошенных за последние 12 месяцев, встречаемость (первый эпизод истинного/неясного головокружения) составила 3,1%.

Распространенность истинного головокружения была 4,9%, а встречаемость – 1,4%. Только 1,8% из случайно опрошенных взрослых консультировались у врача за последние 12 месяцев по поводу головокружений (0,9% с истинным). По сравнению с неясными головокружениями истинные чаще сопровождаются обращениями к врачу (70 vs. 54%; р < 0,001), больничными листами (41 vs. 15%; р < 0,001), нарушением ежедневной активности (40 vs. 12%; р < 0,001) и избеганием выхода на улицу (19 vs. 10%; р = 0,001). Более половины участников с вестибулярными истинными головокружениями высказывали «невестибулярные» жалобы. Качество жизни у пациентов с головокружениями оказалось ниже, чем в контрольной группе без жалоб на таковые.

Заболеваемость

Среди основных причин головокружений отмечены болезнь Меньера с 5% распространенностью среди лиц с головокружениями, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – до 81% случаев истинного головокружения, ишемия ЦНС у 73% пациентов с вертебробазилярной недостаточностью и 60% лиц с посттравматическим синдромом. Головокружение оказывается инициальным симптомом в 5-15% случаев рассеянного склероза, оно сопровождает дегенеративные заболевания, интоксикации, расстройства общего кровообращения, шейные нарушения, психологические и психиатрические заболевания и т. д. Обструкции вертебральных артерий обнаружены лишь у 0,3% из 6400 умерших, страдавших головокружениями, а статистический анализ показал отсутствие корреляций между нарушением тока крови в вертебральной артерии и дисфункцией на уровне ствола мозга (Bertora, Bergmann, 1986). Помимо «классических» нейроотологических нозологий, существует ряд атипичных форм, например синдром Меньера (СМ), под которым подразумевают ряд особых клинических форм, связанных с триадой Меньера. Эпидемиологические данные указывают на значительное увеличение заболеваемости СМ. Предварительные результаты демонстрируют рост встречаемости СМ с 3,5 до 513 на 100 тыс. населения. В США использовали медицинские и фармацевтические отчеты с базами данных более 60 млн лиц. В период с 2005 по 2007 гг. встречаемость составила 190 на 100 тыс. популяции, соотношение женщины : мужчины – 1,89 : 1.

Отмечается нарастание заболеваемости с возрастом, начиная с 9 для диапазона до 18 лет до 440 для 65 лет и старше на 100 тыс. населения (Harris, Alexander, 2010).

Определения

В источниках литературы определения головокружения не являются четкими: «...любое дискомфортное ощущение в голове можно рассматривать как головокружение» (Kventon, 1994). Отсутствие лаконичности в понятиях приводит к субъективизму в диагностике, что отражено в кокрановских обзорах. Предполагают, что доказательная база для оценки и лечения головокружений достаточно слаба. Для клиницистов особенно важны метаанализы и систематические обзоры, поскольку их дизайн направлен на накопление очевидности и уменьшение двузначностей, необходимых для клинической практики. В большинстве исследований, посвященных головокружениям, проводится оценка вестибулярных тестов (методов испытания). Лишь в немногих руководствах предлагается согласованная специалистами поддержка клинической ценности методов обследования вестибулярного анализатора. Кроме того, в руководствах не обобщены важнейшие характеристики диагностической значимости методов (чувствительность, специфичность и коэффициенты подобия) – информации, наиболее ценной при принятии медицинских решений. Когда при помощи метаанализа оценивали чувствительность и специфичность постурографии, обе оперативные характеристики показали в среднем 50% значимость для диагностики вестибулярных нарушений. Использование нейровизуализации при оценке головокружений увеличивается, однако не выявлены метаанализы по определению оперативных характеристик этих методов в оценке головокружений. Кроме того, нет руководств для клиницистов, регламентирующих потребности в нейровизуализации. Фактически ни одно из руководств не является пособием для применения в клинической практике при головокружениях.

Наиболее точное определение предложено в книге The Merсk Manuаl (руководство по медицине: диагностика и лечение): «Истинное головокружение – расстройство, при котором возникает субъективное ощущение движения в пространстве (субъективное головокружение) или ощущение, что предметы движутся вокруг больного (объективное головокружение), обычно сопровождаемое потерей равновесия. Истинное головокружение следует отличать от предобморока, легкости в голове или других форм неясного головокружения. Истинное головокружение является результатом расстройства в аппарате равновесия: полукружных каналах, вестибулокохлеарном нерве, вестибулярных ядрах ствола мозга, связанных с височной извилиной или зрительными центрами» (Trinus, 1986).

В этом определении нет критериев дифференциации головокружений, методов документации или принципов терапии. Нечетким представляется понятие «невестибулярные головокружения», включающее общемозговые симптомы, а также сердечно-сосудистые, метаболические головокружения и др. (Neuhauser, Lempert, 2009). С другой стороны, накапливается все больше данных о том, что многие виды головокружений, в том числе зрительные, формируются именно в вестибулярной системе.

В последнее время в англоязычной литературе появился диагноз «психогенная постуральная неустойчивость». Он основан на постурографическом обследовании (пробе Ромберга). Согласно Herdman еt al. (2011), для установления диагноза необходимо наличие следующих критериев (достаточно двух и более):

  • высокий уровень колебаний нарушения координации;
  • чрезмерные медлительность и неуверенность;
  • избыточные колебания при пробе Ромберга, уменьшающиеся при отвлечении внимания;
  • неуклюжие позы, приводящие к повышенным потерям мышечной энергии;
  • повышенная осторожность при ходьбе (хождение по льду);
  • неожиданное подкашивание колен, обычно без падений.

Даже с первого взгляда видна субъективная природа названных критериев. Во-первых, они основаны на пробе Ромберга, чувствительность которой приближается к 40% (Di Fabio, 1995). Во-вторых, авторы не указывают, каким образом они измеряют чрезмерные медлительность и неуверенность, увеличение раскачиваний при позе Ромберга, неуклюжесть позы, приводящей к потере мышечной энергии, повышенную осторожность при ходьбе (при выполнении позы Ромберга!) и оценивают неожиданность подкашивания коленей. В-третьих, психологическое состояние больного определяют по характеру вестибуломоторных реакций.

В то же время в литературе имеется значительное количество источников, указывающих, что ряд вестибулярных расстройств связан с четко идентифицированными нарушениями пространственной ориентации (НПО). Неясное головокружение определяют как нарушение восприятия пространства, движения и времени, высотное головокружение или акрофобию – как дискомфорт от пребывания на высоте, клаустрофобию – как страх закрытых пространств, истинное головокружение – как иллюзию несуществующего движения. Эти определения являются четкими и не вызывают сомнений. Поэтому представляется вполне рациональным использовать обозначение всей группы расстройств как НПО с уточнением в виде идентификации конкретного нарушения. Более того, оказалось, что эти нарушения имеют специфические анатомические и физиологические механизмы, лежащие в основе их формирования. Начнем с определения топики возникновения неясных и истинных головокружений.

Дифференциация неясных и истинных головокружений

Были изучены электрофизиологические характеристики симптомов неясного и истинного головокружений. Тщательно регистрировали ощущения пациентов в ходе калорической пробы. Только 60% больных отмечали головокружения, остальные 40% указывали на ощущение тепла, влаги, чувства, не относящиеся к вестибулярной системе. Исключительно неясное головокружение называли 8% пациентов, истинное – 20%. В ходе одних процедур у 28% больных имело место неясное головокружение, в ходе других – истинное. С этой точки зрения привлекает внимание факт, что некоторые авторы рассматривают неясное головокружение как симптом «невестибулярного» происхождения, возникающий в ходе вестибулярной стимуляции (Neuhauser, Lempert, 2009). Что касается дополнительных проявлений, головные боли и тошнота описаны у 4% больных. Частотный анализ нистагмографии показал, что в случаях сочетания с неясным головокружением частота составила 0,7 ± 0,2 Гц, истинным – 1,0 ± 0,4 Гц (различие статистически достоверно по качественному критерию Фишера, р = 0,04). Нистагм бывает физиологическим и патологическим. У здоровых добровольцев частота нистагма определена в пределах 0,8-1,4 Гц (Mierzwinski аt al., 2000). Claussen на большой выборке пациентов оценил частоты физиологического нистагма в диапазоне 0,67-1,67 Гц.

Высокочастотный патологический нистагм относят к гиперрефлексии, низкочастотный – к гипорефлексии.

Оценка латерализации и температурной зависимости истинного и неясного головокружений показала следующие результаты. Истинное головокружение более выражено при ирритации наружных слуховых проходов холодной водой. Ощущение иллюзии движения более типично для стимуляции левого лабиринта. Последний факт может отражать специфику межполушарных взаимодействий. Принимая во внимание наличие нескольких вестибулярных корковых представительств (как минимум, двух), можно предположить преимущественное доминирование формирования описанных ощущений в различных нервных центрах и полушариях: в правом – истинного, в левом – неясного головокружения.

Регистрация вестибулярных вызванных потенциалов (ВВП) продемонстрировала значительное увеличение латентных периодов всех пиков, указывающее на дисфункцию периферических и центральных отделов анализатора, что характерно для истинного головокружения. В то же время зрительные, соматосенсорные (ССВП) и слуховые вызванные потенциалы (СВП) были в диапазонах нормы.

В другом случае умеренное увеличение латентных периодов P1 и N1 ВВП свидетельствовало о развитии максимально выраженной дисфункции в областях периферии, ствола и среднего мозга, подкорковой зоны P2; в норме вызванные потенциалы (ВП) остальных модальностей типичны для неясного головокружения (пример: ликвидаторы аварии на ЧАЭС, обследовано 884 пострадавших [Trinus, 1996]).

У больных диабетом с жалобами на головокружения полимодальные ВП выявили дисфункцию периферических нервов, особенно выраженную в вестибулярном и зрительном периферических органах. ВП (включая ВВП) использовали для дифференциальной диагностики неврозов, энцефалитов и эпилепсии у лиц с доминировавшими жалобами на головокружения, вследствие чего было обнаружено наличие вестибулярной патологии (Trinus, 1999).

Типы нарушений пространственной ориентации

У 849 опрошенных больных среди прочих жалоб более 10% встречали: неясное, субъективное, объективное головокружения, псевдоголовокружение (giddiness, pseudovertigo), нарушение равновесия, ортостатики, кинетозы, акро-, агора-, никто-, клаустро-, асцендо-, десцендофобию, оптокинез, тошноту, эпизоды рвоты, головные боли, потемнения в глазах, ушные шумы и онемения. Все названные «фобии» пациенты отмечали на уровне дискомфорта, а не выраженных психиатрических признаков. Лица с психиатрическими диагнозами исключены из исследования. У 35 больных произведен расчет коэффициентов корреляции (в скобках) указанных жалоб относительно результатов инструментальных обследований. Коэффициенты корреляции, превышающие значения 0,40, принимали как значимые. Получены следующие результаты.

Неясное головокружение – нарушение восприятие пространства, движения и времени. ВВП: особенно увеличены латентные периоды пиков P1 и N1. Постурография: отрицательная корреляция с ограничением стабильности влево (-0,4172). Маятниковая проба (вестибулоокуломоторный рефлекс [ВОР]) с подавлением зрительной фиксации на частоте 0,04 Гц: отрицательная корреляция со сдвигом фазы (-0,4754), случайные саккады – отрицательная корреляция с точностью (-0,4016), гладкого слежения – положительная корреляция с усилением движения правого глаза на 0,2 Гц (0,4101), пупиллометрия – положительная корреляция с анизокорией при выполнении пробы Такагаши (0,5329).

Объективное головокружение – ощущение, что предметы движутся вокруг больного. ВВП: латентные периоды всех пиков значительно увеличены. По 20-балльной шкале – отрицательная корреляция с результатами пробы слежения (-0,4039), постурография – отрицательная корреляция с ограничением стабильности назад (-0,4661), ВОРФИКС на 0,04 Гц – выраженная положительная корреляция с асимметрией (0,74742) и фазовым сдвигом (0,8570), вращательная проба по часовой стрелке (ЧС) – асимметричная корреляция с постоянной времени (ПВ) постротаторного нистагма (0,5495). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью QRS (-0,4237).

Субъективное головокружение – иллюзия несуществующего движения, больному кажется, что он движется сам. ВВП: латентные периоды всех пиков увеличены. ВОР: положительная корреляция с усилением на частотах 0,08 (0,4042) и 0,16 Гц (0,4251), асимметрия усиления при вращении против часовой стрелки (ПЧС) (-0,4914).

Псевдоголовокружение – интенсивное головокружение, не похожее ни на объективное, ни на субъективное, – очень интенсивное, трудно поддающееся описанию. Больные указывают, что что-то вращается внутри них самих или в голове. Отрицательная корреляция с ростом (-0,4522), положительная – с жалобами на тошноту при приступах головной боли (0,6455). ВВП: латентные периоды всех пиков увеличены (Trinus, 2008). Маятниковая проба с фиксацией взора на частоте 0,04 Гц – отрицательная корреляция с асимметрией (-0,4760) и фазой (-0,6848). Вращательная проба: положительная корреляция с постоянной времени нистагма при вращении по ЧС (0,5469). ЭКГ: положительная корреляция с длительностью интервала QRS (0,5447).

Нарушение координации движений иногда встречается отдельно. Больные жалуются на раскачивания, пошатывания, спотыкания, ощущения, как будто их толкнули (Garcia, 1999). Коррелирует с жалобами на акро- (0,4328) и десцендофобию (0,4995). ВВП: латентные периоды всех пиков могут быть интактными (Trinus, 2010). Отмечают положительную корреляцию с результатами 20-балльной шкалы тестов (0,4311). ВОР: положительная корреляция с асимметрией усиления на частоте 0,01 Гц (0,5862). ВОРФИКС: на 0,04 Гц отмечают выраженную связь с асимметрией усиления (0,7811), особенно со сдвигом фазы (0,9081). ЭКГ: положительная корреляция с длительностью зубца P (0,69561) и отрицательная – комплекса QRS (-0,5375).

Ортостатика – дискомфортные ощущения, возникающие при резком вставании (Haralanov et al., 1986; Vicini, Ghilardi, 1986). Коррелирует с жалобами на тошноту (0,4267). Отмечается положительная корреляция с усилением вращательного (0,4531) и перротаторного нистагма (0,5290), негативная – с асимметрией усиления (-0,4536 и -0,6916 соответственно) и ПВ при вращении ПЧС (-0,4697). Зарегистрирована положительная корреляция с усилением при ступенеобразном вращении как по ЧС (0,4531), так и ПЧС (0,52909).

Кинетозы – расстройства, вызываемые повторными угловыми, линейными ускорениями и замедлениями, характеризуемые первичными тошнотами и рвотами. Связаны с повышением веса (0,4146) и фотофобиями при приступах мигрени (0,4414). Постурография: положительная корреляция с ограничением стабильности влево (0,5933). ВОР: положительная корреляция с усилением на частоте 0,16 Гц (0,4549). ВОРФИКС: на частоте 0,04 Гц имеет место положительная корреляция с усилением (0,4474) и асимметрией (0,4028). При вращательной пробе наблюдается отрицательная корреляция с усилением при вращении по ЧС (-0,4588) и с ПВ ПЧС (-0,4893), положительная – с асимметрией усиления нистагма при вращении ПЧС (0,4221) и негативная – с усилением постротационного нистагма при вращении по ЧС (-0,4588).

Акрофобия (высотное головокружение, не относится к истинным) – дискомфорт, появляющийся на высоте. Положительно коррелирует с нарушениями равновесия (0,4328). Постурография — позитивная корреляция с результатами, получаемыми при помощи теста с использованием помехи зрению на нестабильной платформе (0,4109). При вращательной пробе имеет место положительная корреляция с усилением по ЧС (0,4304) и усилением постротаторного нистагма (0,4304). ЭКГ: выраженная положительная корреляция с зубцом P (0,7258).

Агорафобия – боязнь открытого пространства, дискомфорт в местах скопления народа (супермаркет-синдром) (The Merck Manual, 1992). Положительно связана с асцендофобией (0,4588) и ассоциированными головными болями (0,4588). При исследовании ВОР положительно коррелирует с асимметрией усиления на частоте 0,64 Гц (0,4038), а при ВОРФИКС на 0,04 Гц отмечается отрицательная корреляция с асимметрией усиления (-0,7026) и сдвигом фазы (-0,5288). При проведении вращательной пробы наблюдали положительную корреляцию с асимметрией усиления при вращении по ЧС (0,4243) и ПВ для ротаторного (0,6366) и постротаторного нистагма (0,4736). Пупиллометрия: положительная корреляция с анизокорией и пробой на диадохокинез (0,4385).

Никтофобия – дискомфорт, неуверенность в темноте или сумерках. ВОР – положительная корреляция со сдвигом фазы на 0,32 Гц (0,5794), при видео-вестибулоокуломоторном рефлексе зарегистрировали положительную корреляцию с асимметрией усиления нистагма на частоте 0,16 Гц (0,4048). При вращении ПЧС выявили негативную корреляцию с усилением (-0,4144). Гладкое слежение: негативная корреляция с усилением левого глаза на 0,1 (-0,4034) и 0,4 Гц (-0,4084) и позитивная – с асимметрией левого глаза на 0,1 (0,4548) и 0,4 Гц (0,4521), а также выраженная положительная корреляция с асимметрией правого глаза на 0,1 (0,6678) и 0,4 Гц (0,5277). На ЭКГ – выраженная положительная корреляция с длительностью комплекса QRS (0,8321) и отрицательные корреляции с пиком Р (-0,5185), интервалами PQ (-0,4623) и ST (-0,4082).

Клаустрофобия – дискомфорт, появляющийся в ограниченных, закрытых пространствах (Claussen, 1992). Постурография: отрицательная корреляция со скоростью движений тела на стабильной платформе с открытыми глазами (-0,4581). ВОР: положительная корреляция с асимметрией усиления нистагма (0,4094) и сдвигом фазы (-0,600) описана на частоте 0,01 Гц. ВОРФИКС: на частоте 0,04 Гц выраженная положительная корреляция с асимметрией (0,7474) и сдвигом фазы (0,8570). При вращении обнаружена отрицательная корреляция с усилением ПЧС (-0,4376), при вращении по ЧС – положительная корреляция с асимметрией (0,5947) и отрицательная – с ПВ (-0,6785). Пупиллометрия позволила выявить корреляцию с анизокорией при проведении пробы Такагаши (-0,4825). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью интервала ST (-0,4082).

Асцендофобия – дискомфорт при подъеме по лестнице, не связанный с физической нагрузкой, больные отмечают необходимость зрительного контроля. Среди прочих жалоб зарегистрирована связь с агора- (0,4588) и десцендофобией (0,5784). По 20-балльной шкале: положительная корреляция с письменной пробой Фукуды (0,4071) и общим показателем (0,4678). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на частоте 0,08 Гц (0,4308) и с ПВ (0,6320) при вращении по ЧС. ЭКГ: выраженные положительные корреляции с длительностью Р (0,7259) и PQ (0,6472), отрицательная – с продолжительностью интервала ST (-0,4082).

Десцендофобия – дискомфорт при спускании по наклонной поверхности или лестнице, пациенты отмечают необходимость зрительного контроля. Среди прочих признаков имеет место положительная корреляция с возрастом (0,4037), нарушением координации (0,5000), асцендофобией (0,5784) и одышкой (0,4461). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на 0,01 (0,4638), 0,04 (0,4352) и 0,08 Гц (0,4920). Вращательный тест со ступенеобразно нарастающей скоростью по ЧС позволил выявить положительную корреляцию с ПВ (0,7105). Исследование случайных саккад показало отрицательную корреляцию с точностью движений правого глаза вправо (-0,4865). ЭКГ: выраженная положительная корреляция с Р (0,7259) и PQ (0,6472), отрицательная – с длительностью ST (-0,4082) (Trinus, 2010).

Оптокинеза – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами, движением поезда или автомобилей, мельканием солнечных лучей через ряд деревьев и т. д. Положительно коррелирует с повышением систолического (0,5202) и диастолического (0,5033) кровяного давления. ВОР: отрицательная корреляция с усилением на частоте 0,64 Гц (-0,4002) и положительная – с асимметрией на 0,04 (0,4223) и 0,08 Гц (0,6080). При вращательном тесте обнаружена положительная корреляция с ПВ вращения по ЧС (0,4841).

Тошноту определяют как предпосылку к рвоте. Она положительно связана с жалобами на ортостатику (0,4267), эпизоды рвоты (0,4148) и приступы одышки (0,4148). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на 0,01 Гц (0,4702), отрицательная – на 0,08 Гц (-0,4141), а также положительная корреляция со сдвигом фазы на 0,64 Гц (0,4115). При пробе ВОРФИКС выявлена выраженная отрицательная корреляция с асимметрией (-0,8788) и сдвигом фазы (-0,6550) на частоте 0,04 Гц. Вращательная проба позволила выявить положительную корреляцию с усилением как ПЧС (0,4594), так и вращением по ЧС (0,4815), а также отрицательную – с усилением асимметрии нистагма при вращении ПЧС (-0,6031). У больных также описана отрицательная корреляция с повышением систолического давления (-0,411), а также с длительностью комплекса QRS (-0,6472), при регистрации ЭКГ.

Рвота представляет собой насильственное выведение содержимого желудка наружу. Она имеет положительную корреляцию с тошнотой (0,4148). По 20-балльной шкале координации движений – положительная корреляция с результатами пробы Уемуры (0,4266). Пупиллометрия: отрицательная корреляция с анизокорией при пробе калькуляции (-0,5363). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью комплекса QRS (-0,6472).

Головная боль как заменитель головокружения положительно коррелирует с агорафобией (0,4588). При постурографии выявлена положительная корреляция с пробой ограничения стабильности назад (0,4534). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на частотах 0,01 (0,4675) и 0,64 Гц (0,4786).

Потемнения в глазах могут появляться при резких движениях головой, физических нагрузках или сами по себе. При исследовании случайных сакккад выявлена положительная корреляция со скоростью движения левого глаза влево (0,5514). При регистрации ЭКГ обнаружена положительная корреляция с длительностью зубца Р (0,5101) и интервала PQ (0,62017) и отрицательная – ST (-0,5477).

При шуме в ушах, частом симптоме при головокружении, имеет место положительная корреляция с онемениями (0,4462). Латентные периоды пиков ВВП оказались увеличенными. При вращении ПЧС отрицательная корреляция обнаружена с усилением нистагма (-0,4397), а положительная – с асимметрией этого усиления (0,5069), а также с ПВ вращения по ЧС (0,4320). Случайные саккады продемонстрировали положительную корреляцию с точностью движений левого глаза влево (0,4838).

Онемение представляет собой неприятное чувство временной потери ощущения и сознательного контроля частей тела. Связано с жалобами на шум в ушах (0,4462). Видео-вестибулоокуломоторный рефлекс позволил выявить положительную корреляцию со сдвигом фазы (0,4245), при вращательной пробе – корреляцию с ПВ адаптации нистагма при вращении по ЧС (0,4502).

Таким образом, описаны четко определенные субъективные жалобы, сочетанные с головокружением, которые можно использовать при описании данного расстройства. Представленные данные подчеркивают важность роли вестибулярной информации при формировании названных НПО, различии их природы (между собой), что было документировано при помощи всемирно признанных стандартных методов диагностики.

Концепция вестибулярной системы и пространственной ориентации

Считают, что головокружение является не заболеванием, а симптомом, который может встречаться отдельно или быть ассоциированным с определенными болезнями либо группами нозологий. Оно сопровождает морскую болезнь, метеочувствительность, диабет и прочие метаболические заболевания, нарушения функции печени. Головокружение встречается в гинекологии – у девочек в возрасте 14-15 лет, в первом триместре беременности, во время климакса, при сердечно-сосудистых заболеваниях, в послеоперационный период, в онкологии, особенно при хемотерапии, а также как результат стресса, травмы головы, интоксикации или инфекции (The Merсk Manuаl, 1992). Головокружение может иметь профессиональное происхождение в форме вибрационной или мониторной болезни, быть результатом воздействия ионизирующих или электромагнитных излучений.

Во многих случаях головокружение имеет функциональный, а не органический характер. Только у 29% больных с жалобами на головокружения выявляли нарушения при помощи КТ-исследования, у 40% патологические изменения обнаружены при выполнении МРТ: атрофии, инфаркты, демиелинизации. В целом, будучи широко распространенными, головокружения изучены недостаточно, часто резистентны к терапии и могут приводить к инвалидизации больных [244]. Широкомасштабные исследования головокружения, проводимые с 1974 г. Нейроотологическим и эквилибриометрическим обществом, а также знания, накопленные Обществом имени Роберта Барани и Обществом нейронаук, привели к созданию концепции вестибулярной системы, которая включает понятия вестибулярных периферических датчиков, тетраду ориентации в пространстве, вестибулярные проекции в мозге и вестибулярные представительства в коре больших полушарий мозга.

Датчики вестибулярной периферии

Каждый анализатор состоит из периферического органа чувств и его проводящих путей к специфической корковой зоне. Орган чувств нередко состоит более чем из одного датчика, обеспечивая высокую чувствительность к разным стимулам одного вида модальности. Например, сетчатка глаза состоит из палочек и колбочек, которые воспринимают белый свет и цвета соответственно. По крайней мере, четыре типа рецепторов находятся на языке и воспринимают соленый, кислый сладкий и горький оттенки вкуса. Описаны также структуры, модулирующие чувствительность периферических рецепторов. Во внутреннем ухе имеются наружные волосковые клетки, в глазном яблоке – диаметр зрачка, обеспечивающие тонкую настройку чувствительности, защиту от перевозбуждения и т. д.

С этой точки зрения вестибулярный орган является уникальным по нескольким причинам. Его периферическая часть состоит из серии замкнутых пространств, в которых располагается ряд рецепторов. Макулы с отолитами локализованы в саккулюсе, утрикулюсе и лагене, тогда как кристы (гребни) и купулы – в ампулах полукружных каналов. Макулы состоят из отолитов и сенсорного эпителия. Первые представляют собой мелкие кристаллы (отоконии), конгломерат которых соединен между собой при помощи отокониальных мембран, тонких протеиновых тяжей, лигатур. Купула отличается от макулы отсутствием неорганических компонентов, выглядит парусовидно, перекрывая часть канала в ампуле. Главный принцип вестибулярной иннерциальной функции базируется на факте, что масса, зафиксированная на живом упругом элементе, отклоняется пропорционально приложенному ускорению. Взаимное расположение макул и купул таково, что они перекрывают все возможные направления движения, как линейные, так и угловые. Воспринятый сигнал кодируется в последовательность потенциалов действия, которая поступает в ЦНС. Помимо этого, описанные структуры также оценивают изменения гравитационного поля и его направление, випер-, гипогравитацию и невесомость (Rossini et al., 2009). Датчик гравитации отвечает не только на положение головы по отношению к гравитационному полю Земли, но также на изменения микрогравитации, происходящие из-за перемещения небесных светил. Эти изменения достаточны для формирования приливов и отливов огромных масс воды в океанах. Многие больные ощущают возбуждение, бессонницу, тревогу в дни полнолуния.

Микроструктура лабиринтов имеет ряд специфических особенностей. Среди них – макулярные ласинии (незначительные макулы), которые впервые обнаружили у рыбок. Они представляют собой отдельные, беспорядочно расположенные, маленькие по размеру макулярные структуры, локализованные в саккулюсе и лагене, отличающиеся от обычной макулы отсутствием желатинозной субстанции и отоконий. Цилии волосковых клеток этих структур имеют наибольшую разницу по длине. Эта особенность позволяет предполагать, что именно незначительные макулы являются той морфологической структурой, которая специфически воспринимает низкочастотные вибрации. Восприятие вибрации как отдельной сенсорной модальности особенно важно у рыбок, для которых этот стимул означает приближение опасности или врага. В природе вибрации встречаются при землетрясениях, шторме, урагане и означают приближение опасности. Современные города полны вибраций, генерируемых техногенно: метро, грузовыми автомобилями и пр. Среди млекопитающих незначительные макулы описаны у семейства кошачьих и людей. Это является доказательством, что низкочастотная вибрация является отдельной модальностью стимула, воспринимаемой вестибулярным органом.

Показано, что лабиринт также воспринимает звуки (Shall, 2009). У больных с разрушенной улиткой зарегистрировали плоскую аудиограмму от инфразвука до 16 кГц с порогом чувствительности в 30-40 дБА. Саккулярный слух используют для так называемых «вестибулярных вызванных миогенных потенциалов». Отличительные параметры звука, такие как частота, спектр, направление, мелодию, воспринимает орган слуха, а эмоциональные (особенно опасны резкие звуки) – лабиринт.

Ведутся дискуссии относительно значения наличия магнитних частичек в отолитах рыбок. Они также были обнаружены в лабиринтах и этмоидальных синусах млекопитающих. Предполагают, что живые существа имеют магнитные датчики, причем система, воспринимающая магнитные импульсы, является динамической и связана с макулой (Trinus, Kwasnitska, 2011). Есть мнение, что магнитные частички, расположенные в этмоидальных костях, будучи жестко фиксированными, выполняют функцию магнитного компаса, позволяющего ориентироваться по направлению силовых линий Земли. Оказалось, что на магнитные импульсы возможна выработка и запоминание условных рефлексов. Зарегистрирован ВП в ответ на импульс электромагнитного поля (ЭМП), что указывает на наличие нейронного проводящего пути от периферии к соответствующей зоне коры в мозге человека. Умеренная магнитная нагрузка влияет на состояние координации движений у чувствительных к ЭМП больных, что предполагает наличие тесных взаимоотношений между магнитной и вестибулярной чувствительностью.

Возникает вопрос, почему мы сознательно не воспринимаем ЭМП, подобно зрительным или слуховым стимулам? Ответ возможен при анализе нетехногенных, природных магнитных импульсов.

Они возникают, когда облака, обычно несущие отрицательные электрические заряды, движутся над Землей или при грозовых разрядах. В природе облака появляются перед дождем, который приводит к намоканию организма и потерям энергии. Во время дождя лучше спрятаться, переждать – в этом и есть биологический смысл специфического сенсора ЭМП: не оценка спектрально-фазовых либо амплитудных характеристик ЭМП, а штормовое предупреждение. Это объясняет реакцию на изменения погоды – сонливость, слабость. Тесные связи магнитного и вестибулярного анализаторов приводят к появлению головокружений, нарушений моторных, вегетативных, лимбических вестибулярных реакций при ЭМП-стимулах. С этой точки зрения становится понятным увеличение количества аварий во время солнечных бурь и в геопатогенных зонах. Современные люди изменили Землю: сегодня мы живем в условиях «магнитного смога», который покрывает планету и постоянно действует на все живое. У более слабых людей это вызывает не просто вялость, а патологические реакции – головокружение и нарушение координации, головные боли, сердцебиения, тошноту и эпизоды рвоты.

Важным открытием было то, что животные с энуклеированными лабиринтами перестают реагировать на электромагнитные импульсы. Более того, анализ данных литературы показал, что именно вестибулярная система наиболее чувствительна как к неорганическим, так и к органическим токсинам. Многие промышленные токсины приводят к вестибулярной дисфункции в концентрациях, которые не влияют ни на одну другую функцию организма. Химические восстановители повышают ее чувствительность, а окислители – понижают.

Механизм этого явления был раскрыт в экспериментах на вестибулярном органе моллюсков. Перфузия цилий волосковых клеток восстановителями повышала жесткость цилий, а окислителями – понижала. В обоих случаях изменялся характер механоэлектрического преобразования. Чувствительность волосковых клеток к изменениям окислительно-восстановительного потенциала на 2-5 порядков выше, чем любых других тканей. Представленные данные указывают, что вестибулярный анализатор в организме дополнительно играет роль датчика метаболизма (состояния окислительно-восстановительных процессов). В этом контексте становится понятной связь между вестибулярной чувствительностью и устойчивостью к воздействию ионизирующей радиации. Ионизирующая радиация приводит к накоплению перекисных продуктов, изменяющих вестибулярную функцию. Чем чувствительнее структура, тем раньше она включает компенсаторные механизмы.

С другой стороны, это объясняет идентичность симптомов кинетозов и интоксикации. Проникновение токсина в организм возбуждает находящийся в лабиринте датчик, который запускает механизмы его эвакуации из организма. Кинетоза, или болезнь движения также представляет собой чрезмерное раздражение вестибулярного органа (Hamann, 2009; Ishikawa, 1985). Это объясняет появление головокружений у лиц с диабетом, заболеваниями почек, при хемотерапии и т.д.

Обобщая представленные данные, можно установить, что лабиринт состоит из серии датчиков, для которых адекватными являются шесть модальностей стимула (Trinus, 1988):

  • ускорение;
  • гравитация;
  • низкочастотная вибрация;
  • звуки и инфразвуки;
  • магнитные импульсы;
  • изменения метаболизма.

Тетрада ориентации в пространстве

Головокружение принадлежит к расстройствам ориентации в пространстве, поэтому важно осветить механизмы восприятия пространства в мозге. Роль анализаторов оценивали при помощи электрофизиологических методов. Уже на уровне ромбовидной ямки вестибулярные ядра получают информацию от других сенсорных систем. Например, 28% вестибулярных нейронов, отвечающих на возбуждение горизонтального канала, также реагируют на слуховые и соматосенсорные стимулы. Реакция всегда заключается в повышении частоты импульсации. Для соматосенсорной информации данное увеличение больше, чем для слуховой (62-145 и 20% соответственно). Латентные периоды этих ответов находятся во временном диапазоне от 5 до 40 мс, указывая на наличие как олиго-, так и полисинаптических проводящих путей. Нейроны вестибулярных ядер также реагируют на зрительные стимулы (65% клеток, отвечающих на линейные ускорения). Этот вход имеет признаки полисинаптического. Сочетанное действие зрительного стимула и линейного ускорения приводит к сдвигу фазы в направлении максимальных ускорений. Более того, в этой зоне расположены нейроны (около 24%), отвечающие на пассивные движения глаз, то есть от проприорецепторов глазодвигательных мышц. Латентные периоды этих ответов составляют от 6 до 30 мс, указывая на наличие нескольких проводящих путей с разными количествами синаптических переключений. Кроме того, 14% нейронов ядра Дейтерса реагируют на стимуляцию роговицы с достаточно коротким латентным временем (6-16 мс). Это дает основание утверждать о наличии специальных проводящих путей от роговицы к спинальной моторной системе и их теснейшем контакте с вестибулярной. Такой комплекс выполняет роль координатора, являясь основой ноцицептивного рефлекса, защищающего лицо и глаза. Исследование множества других рефлексов показало их формирование в структурах ромбовидной ямки.

Стволомозговые вестибулярные ядра у рептилий считаются наивысшим уровнем мозга, подобно коре у приматов. Поэтому представленные данные показывают, что вестибулярные ядра являются наиболее древней ассоциативной областью мозга с точки зрения восприятия пространства, ориентации и координации движений. Первичный координирующий вестибулярный ассоциативный центр ромбовидной ямки локализован в месте соединения латеральной части медиального вестибулярного ядра, медиальной части латерального и нисходящего вестибулярных ядер. Физиологические исследования позволили выявить среди прочих проводящих путей теснейшие связи этого центра с близлежащими вегетативными центрами, контролирующими перераспределение крови, частоту сердцебиений и т. д. при наклонах, вставании, передвижении, особенно при поднятии и опускании головы. Поэтому значительная часть ортостатических проблем связана с нарушением функции именно в этой области мозга. В процессе восприятия пространства важнейшую роль играют и вышележащие структуры мозга – медиальный продольный пучок и четверохолмие, где происходит распознавание направления движения. Далее следуют хвостатое ядро и гиппокамп, вестибулярная дисфункция приводит к их дегенерации, что клинически проявляется в виде нарушения пространственной памяти и в когнитивном дефиците. Распознавание предметов, праксис, гнозис относятся к корковым функциям. Полная пространственная дезориентация описана при поражении коры у больных.

Анализ влияния различных сенсорных входов на функцию вестибулярных нейронов ромбовидной ямки показал наибольшее влияние соматосенсорной и зрительной систем и наименьшее – слуховой. Это нашло свое отражение в утверждении, что восприятие пространства формируют три органа чувств (триада): зрение, соматосенсорная и вестибулярная системы. Идея триады восприятия пространства является основой целого диагностического направления – постурографии. Другая теория предлагает рассматривать слух как важнейший орган при пространственной ориентации. Фонация больных при проведении динамической постурографии позволяет выявить топографию вклада слуховой дисфункции в возникновение головокружений и нарушений координации. Обычно это происходит на уровне ромбовидной ямки и медиального продольного пучка. На обоих уровнях слуховые и вестибулярные ядра тесно прилегают друг к другу. Более того, латеральный продольный пучок считают тем местом, где происходит определение направления и расстояния к источнику звука. Разрушение медиального и латерального продольного пучка или четверохолмия приводит к тому, что функция определения направления звука нарушается. Таким образом, межсенсорное взаимодействие может быть полезным для понимания возникновения головокружения, слух обеспечивает информацию о звуке, вестибулярный орган интегрирует эту информацию в пространственную ориентацию.

Следующий важный вопрос касается «невестибулярного головокружения», появляющегося «где-то в глазах». Исследование головокружения, возникающего в первый час ношения сильных несоответствующих очков, показало, что возбуждение происходит в вестибулярных ядрах на уровне медиального продольного пучка или четверохолмия, но не выявило нарушения функции зрительных ядер. Эти данные поддерживают гипотезу, что пространственная ориентация формируется вестибулярными ядрами в результате интегративных процессов, в первую очередь за счет информации из органов тетрады, четырех важнейших входов – вестибулярного, зрительного, соматосенсорного и слухового.

Значительный объем данных литературы свидетельствует о том, что головокружение является вестибулярной дисфункцией. Ушные шумы также связаны с вестибулярными нарушениями. Низкочастотная общая вибрация вызывает вестибулярное нарушение. У больных диабетом полимодальные ВП выявили поражение периферических нервов, особенно выраженное в вестибулярном и зрительном органах. Среди лиц с аритмиями 15-30% оказались зависимыми от вестибулярной активации. Малые дозы радиации вызывают вестибулярные повреждения, требующие коррекции вестибулярной функции. Последняя принципиально улучшает состояние больного (Trinus, 1995). Вестибулярная дисфункция сопровождает пациентов с головокружениями при неврозах, энцефалитах и эпилепсии (Trinus, 1999). Вестибулярное поражение у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, а также шахтеров, подверженных вибрации, в дальнейшем приводило к появлению иммунного дефицита (Nikolenko, 1999).

Длительный мониторинг отдаленных последствий вестибулярного повреждения показал, что первичное периферическое нарушение через пару лет распространяется на более высокие уровни мозга, шаг за шагом вовлекая двигательную, вегетативную и лимбическую системы, приводя к появлению органической патологии – неврологической, сердечно-сосудистой, к поражению внутренних органов, включая железы внутренней секреции, и психиатрическим расстройствам. Когда процесс достигает коры мозга, нарушается баланс корковых процессов, приводя к «обвалу» иммунитета, что заканчивается хроническими инфекционными, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями. В случае тяжелых повреждений (высокие дозы ионизирующей радиации) этот процесс протекает быстро, при умеренных становится хроническим вялотекущим, но протекает одинаково (Trinus, 1992).

Вестибулярные проекции мозга

Проводящие пути от лабиринта в ЦНС многочисленны и довольно сложны. Выделяют несколько групп, объединяя их в проекции (Krylov, 1985):

  • вестибулокорковая (сенсорная);
  • вестибуломоторные;
  • вестибуловегетативные;
  • вестибулолимбические.

Вестибулокорковая проекция. В соответствии с электрофизиологическими данными, она состоит, по крайней мере, из трех проводящих путей:

  • трехнейронного кратчайшего пути к контралатеральному полушарию;
  • пятинейронного проводящего пути к ипсилатеральному полушарию;
  • мультинейронного пути к контралатеральному полу­шарию.

Первый из них начинается толстыми волокнами, иннервирующими большие волосковые клетки I типа, расположенными в центральных частях периферических рецепторов. Нейроны первого порядка в основном представляют кристаампулярные проекции. Первое переключение происходит в центральной части верхнего и частично латерального вестибулярных ядер. Гигантские нейроны этой области посылают аксоны к вентральной задней области таламуса, медиальному продольному пучку, ядру Дейтерса и интерстициальному ядру Кахала. Нейроны второго порядка также посылают коллатерали к окуломоторным ядрам, что характеризует их как важный генератор нистагма. В других электрофизиологических исследованиях были обнаружены ответы на вестибулярные стимулы в разных соматических теменных областях коры. Этот вход происходит от гигантских нейронов таламуса, расположенных в оральной порции вентропостеролатерального и вентропостеронижнего ядер. Ядра получают терминали от контралатеральных латерального и медиального вестибулярных ядер. Латентный период ответа этого проводящего пути составляет 3-5 мс при прямой стимуляции вестибулярного нерва в электрофизиологическом эксперименте.

Похоже, что второй путь начинается преимущественно тонкими волокнами, иннервирующими мелкие волосковые клетки II типа, расположенными в периферических частях рецепторных структур. Входы нейронов первого порядка приходят во все вестибулярные ядра ствола мозга. Проводящий путь идет через медиальный продольный пучок, ядра Дейтерса и интерстициальное ядро Кахала, древний мозжечок и стриопаллидарный комплекс в подкорке. Латентное время этого пути составляет около 8 мс при прямой стимуляции нерва в электрофизиологическом эксперименте.

Мультинейронный проводящий путь или пути к контралатеральному полушарию выявлены в исследованиях ВП. Корковый пик P2 имеет латентный период 120150 мс; предполагают, что он проходит через ретикулярную формацию.

Описанная проекция представляет собственно анализатор в его общефизиологическом понимании. В норме проявлением его функции является восприятие пространства, движения и времени. Количественной мерой функции анализатора считается порог чувствительности у обследуемого объекта (Trinus, 1997). Изучение субъективных ощущений на пороговом уровне выявило три типа ощущений: недискриминированные, инвертированные и дискриминированные, которые являются фундаментальной характеристикой восприятия движения, независимо от его направления. Количественной мерой восприятия гравитации считают определение вертикали, что следует делать в полной темноте. Головокружения, будучи в общем понимании нарушениями пространственной ориентации, являются проявлениями сенсорной вестибулярной патологии.

Вестибуломоторная проекция. Характеризуется вестибулоспинальными и вестибулоокуломоторными проводящими путями. В норме они обеспечивают колоссальную координацию движений (у спортсменов, каскадеров, танцоров). В патологии нарушения проявляются в виде расстройств координации, равновесия, устойчивости, походки (статическая и динамическая атаксия), патологическими нистагмом и саккадами.

Вестибуловегетативная проекция. Оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и внутренние органы (Bolton, 1998). В норме обеспечивает вегетативный резерв для нормальной функции всего организма, в специальных условиях способствует выздоровлению постинфарктных больных, улучшает физическое развитие детей. Патология проявляется в форме кинетозов и многих других вегетативных расстройств.

Вестибулолимбическая проекция. Физиологическая вестибулярная стимуляция приводит к повышению оценки качества жизни, в патологии – к лимбическим расстройствам.

Симптомы вестибулярной дисфункции

Учитывая весь представленный материал о проекциях вестибулярной системы, становится возможным описать симптомы, которые могут быть проявлениями вестибулярной дисфункции.

Вестибулокорковая проекция – вестибулярный анализатор – это именно та структура мозга, в которой формируется восприятие движения, пространственной ориентации и времени. В патологии выделяют неясные, истинные головокружения и расстройства восприятия времени (Kehaiov, 1977). Неясное головокружение означает нарушение восприятия движения, времени и пространственной ориентации. Люди испытывают неустойчивость, земля уходит из-под ног, что-то не так в голове, она бывает легкой или тяжелой, ощущение, что голова находится в стеклянной сфере или вообще невозможно объяснить, что с ней происходит. Больной не способен назвать направление движения. Это состояние может сопровождаться общей заторможенностью, возбуждение или раздражительность бывают реже, но тоже возможны, и подобны ощущениям, вызываемым большими дозами кофе или чая.

Истинное головокружение создает иллюзию несуществующего движения. В большинстве случаев движение вращательное, подобно карусели, реже колебательное или линейное. Головокружение может быть объективным, субъективным, псевдоголовокружением или кинетозой. Обычно оно сопровождает острые случаи патологии и связано с возбуждением или раздражением и прочими дополнительными симптомами: нарушением равновесия, тошнотой, позывами на рвоту, вплоть до потери сознания (Hamann, 2009).

Вестибулярные корковые представительства

В электрофизиологических исследованиях вестибулярная корковая зона была определена в передней Сильвиевой бороздке позади соматосенсорной области лица и кпереди от слуховой коры. По Бродманну это зона 2V. Нейроны в области 2V активно реагируют на калорическую и прямую электрическую стимуляцию лабиринта. Проводящий путь является билатеральным, но его контралатеральность выражена сильнее. Вторая вестибулярная корковая проекционная область у человека обнаружена в зоне 3, там, где представлено соматосенсорное представительство руки (Brodal, 1974). Таким образом, эта часть проекции, как считают, представляет соматические афференты, участвующие в поддержании равновесия. Здесь происходит интеграция сигналов лабиринта и соматических проприоцептивных сигналов, обеспечивающих осознание ориентации тела по отношению к земному притяжению. Хорошо известно, что таламические нейроны, передающие вестибулярную информацию в теменную долю, также несут соматосенсорные сигналы, обычно от проксимальных сочленений и мышц.

Поскольку многие вторичные вестибулярные нейроны, получающие информацию от каналов, принимают также зрительную информацию от оптокинетической системы, этот сигнал поступает и в кору мозга. Следовательно, вестибулярная система уникальна среди сенсорных систем, поскольку выполняет интегративную функцию. Например, угловые движения головы основаны на информации из разных источников, включая рецепторы лабиринта, сетчатки, суставов и мышц. Вестибулярная система, начиная с уровня ромбовидной ямки, является интегративным сенсорным координатором, цель которого заключается в обеспечении эффективного движения организма в пространстве.

Было показано, что ориентация зрительных корковых рецепторных полей может изменяться при стимуляции отолитов. В других исследованиях стимуляция полукружных каналов влияла на фоновую частоту разрядов нейронов зрительной коры, а также размер зрительного коркового рецепторного поля. Вестибулокорковый проводящий путь обязателен для пространственной ориентации и вестибулярной памяти. Живые существа, лишенные лабиринтов, не запоминают пути, по которому их транспортировали. Предполагают, что такая способность ориентации формируется за счет путей, проходящих через вестибулярные ядра, магноцеллюлярное медиальное коленчатое тело и хвост хвостатого ядра.

Так, специфика вестибулярного анализатора заключается в том, что он имеет вестибулярную корковую область очень малого размера и формирует вестибулярные представительства в соматосенсорной, зрительной и слуховой коре. Похоже, в этих проекциях участвуют обе параллельные системы: волосковые клетки I типа – толстые волокна – трехсинаптический проводящий путь и волосковые клетки II типа – тонкие волокна – мультисинаптические проводящие пути. Они являются теми нервными субстратами, где формируются ощущения онемения вестибулярного происхождения, потемнения в глазах, ушные шумы.

Вестибуломоторная проекция отвечает за функцию координации и передвижения. В формировании этой функции участвует несколько систем, включая вестибулярную и другие сенсорные системы, вестибуломоторные проводящие пути и моторную эффекторную систему. Требует уточнения терминология, определяющая общее понятие нарушений координации движений. Среди расстройств локомоции выделяют шаткость ходьбы, спотыкание, печатающие шаги. Статическая атаксия может быть охарактеризована неустойчивостью, раскачиваниями и спастическими нарушениями. Больной иногда жалуется на мгновенные кидания в сторону, походку типа пьяного, затруднения фиксации взора, онемения и т. д. Патологические движения глаз, нистагм и саккады принадлежат к вестибуломоторным расстройствам. Они формируются в парамедианной ретикулярной формации моста. Такие больные высказывают жалобы на зрительные нарушения, затруднения концентрации при чтении и письме, плохую видимость объектов даже в обычных условиях зрения.

Различные расстройства могут появиться в вестибуловегетативной проекции. Наиболее очевидны те, которые возникают при болезни движения или кинетозе. Они характеризуются интенсивной тошнотой, позывами на рвоту и ее эпизодами (Toupet, Codognola, 1988). Обычно расстройства сопровождаются спазмами кровеносных сосудов, сердцебиениями, тахикардией, экстрасистолами, потливостью, спазмами пищевода, ларингоспазмами. Пациенты жалуются на одышку, боли в эпигастрии и бронхах. Симптоматика зависит от конкретного вестибулярного проводящего пути и уровня локализации патологического процесса. Вовлекается тот или иной внутренний орган, иногда формируя экзотические варианты структуры заболевания. Необычный пример: больная жалуется, что через четверть часа поездки в городском транспорте у нее происходит неконтролируемая уринация. Предложенное лечение – дименгидринат перед поездкой, оказалось успешным, что еще раз подтверждает существование вестибуловегетативной проекции.

Особое внимание привлекает головная боль вестибулярного происхождения, которую называют вестибулярной мигренью. Такую мигрень рассматривают как заменитель истинного головокружения, иногда как сочетанный симптом. Она может быть осложнена другими симптомами: тошнотой и рвотой, конвульсиями и даже потерями сознания. В соответствии со статистикой ВОЗ, 6% мужского и 18% женского населения Земного шара страдают приступами мигрени. Эпидемиологические данные указывают, что вестибулярная мигрень поражает более 1% всего населения, около 10% лиц с головокружениями и 9% больных мигренью (Neuhauser, Lempert, 2009). Критерии постановки диагноза мигрени и вестибулярной мигрени должны базироваться на результатах объективных инструментальных методов. Вестибулярное происхождение мигрени устанавливают при помощи ВВП, краниокорпографии и нистагмографии, ЭКГ и пупиллометрии с вестибулярными нагрузочными пробами. Она легко поддается лечению препаратами, корректирующими вестибулярную функцию, особенно гистаминовыми блокаторами. Среди последних особое внимание привлекает бетагистина гидрохлорид (Trinus, 2011).

Вестибулолимбические связи наименее изучены, и современные данные об их нарушениях считаются предварительными с точки зрения доказательной медицины. Тем не менее, пионерские физиологические исследования привлекли внимание клиницистов к этой проекции. Клинический опыт последствий аварии на ЧАЭС показал, что до 40% пострадавших жаловались на страхи, кошмары и фобии (Trinus, 2011). Подобные реакции наблюдали у пациентов с последствиями травмы головы (включая хлыстовую), отравлениями и лимбическими расстройствами, вызванными кинетозой (к примеру сопит-синдром). Сопит-синдром был описан американскими астронавтами, он проявляется слабостью, сонливостью, потерей инициативы. Коррекция вестибулярной функции принципиально влияет на лимбические симптомы, что еще раз указывает на их вестибулярное происхождение. Помимо фобии и сопит-синдрома, лимбические симптомы также включают нарушение пищевого, питьевого, сексуального поведения, приступы раздражительности, эмоциональной лабильности, агрессии и т. д. (Kaplan, Saddok, 1998). Иногда вестибулолимбические расстройства проявляются так называемой астенизацией и связанными с ней признаками: хронической усталостью, слабостью, потерей инициативы. В тяжелых случаях на базе вестибулярной дисфункции могут развиться депрессия или тревожные расстройства.

Опыт авиакосмической медицины показал, что, будучи тесно связанными, вестибулярные проекции могут быть автономными. Это значит, что четко выраженные нарушения в одной проекции не обязательно имеют такую же выраженность в другой. В случаях хронической патологии это свидетельствует о том, что возможны ситуации, когда достаточно сильно выражены нарушения, например в вегетативной или лимбической проекции при минимуме вестибулярных симптомов. Такие больные годами посещают поликлиники и больницы, диагностические центры, сменяя множество специалистов – все напрасно, им требуются лишь обследование вестибулярной функции и коррекция ведущей причины болезни.

Продолжение читайте здесь

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.homofortunatus.com

Страница сгенерирована за 0.026729 сек