Лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності, асоційованої з крововиливом у таламус

Пароксизмальна симпатична гіперактивність — це клінічний стан, що характеризується патологічними пароксизмальними сплесками активності симпатичної нервової системи (збільшення частоти серцевих скорочень, дихальний дистрес, підвищений кров’яний тиск, потовиділення, гіпертермія та ін.). До вашої уваги представлено огляд клінічного випадку пацієнтки із пароксизмальною симпатичною гіперактивністю внаслідок крововиливу в таламус, описаного Y. Morinaga et al. у статті «Efficacy of trazodone for treating paroxysmal sympathetic hyperactivity presenting after thalamic hemorrhage: A case report», опублікованій у виданні Drug Discoveries et al., Therapeutics (2019; 13 (3): 168–171).

Незважаючи на те, що симптоми пароксизмальної симпатичної гіперактивності описано більш ніж 60 років тому, нині використовують понад 30 різних назв ­цього патологічного стану: дисавтономія, пароксизмаль­на веге­тативна нестабільність за дистонії, пароксизмальний симпатичний шторм, симпатичний шторм, вегетативний шторм, діенцефальний напад, синдром вегетативної дисфункції та інші (Baguley etal., 1999; Baguley etal., 2014). Це значно ускладнює її ідентифікацію.

Пароксизмальна симпатична гіперактивність часто виникає після тяжкої травми голови та гіпоксичної енцефало­патії. Відомі випадки, коли така патологія ­розвивається ­після інсульту. Науковці з Японії отримали обмежені ­доказові дані зв’язку пароксизмальної симпатичної гіпер­активності з інсультом (Hughes and Rabinstein, 2014; Inoue etal., 2019). Для послаблення ознак цього клінічного стану зазвичай застосовують фармако­терапію морфіном, бензо­діа­зепінами, β-адрено­блокаторами, баклофеном, габапенти­ном та клонідином. ­Недостатній терапевтичний ефект згада­них препаратів ­зумовлює необхідність додавання до схеми ліку­вання бромокриптину (агоніста дофаміну) (Baguley etal., 2007; Rabinstein and Benarroch, 2008; Perkes etal., 2010; Heffernan etal., 2010). Однак отримані дані свідчать, що такі лікувальні схеми не є дієвими (Heffernan etal., 2010).

Зазвичай протиепілептичні препарати не ­результа­тив­ні для лікування пароксизмальної симпатичної гіпер­активності. Натомість у низці публікацій повідомляється про ефективність застосування у пацієнтів із цим станом габапентину. Як вважають учені, завдяки конт­ролю пригнічення ­нейростимуляції препарат сприяє зменшенню симптомів (Baguley etal., 1999; Dolce etal., 2008; Rabinstein and Benarroch, 2008; Baguley, 2008; Perkes etal., 2011; Fernandez-Ortega etal., 2012; Baguley etal., 2014; Mathew etal., 2016; Inoue etal., 2019). Проте наразі немає даних щодо терапевтичної дії симпатико-блокувальних агентів, тобто α-адреноблокаторів. Автори представленого клінічного випадку зазначають, що раніше про ефективність тразодону для лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності внаслідок крововиливу в таламус не повідомлялося.

Клінічний випадок

У жінки, 45 років, після крововиливу в праву частку таламусу розвинувся параліч лівої частини тіла. Пацієнтка скаржилася на головний біль. В анамнезі — гіпертонічна хвороба, антигіпертензивні препарати не застосовувала. За неврологічного огляду виявлено: параліч і порушення чутливості в лівій верхній і нижній кінцівках, лівобічний центральний параліч лицьового нерва.

Бальна оцінка за шкалою інсульту Національного ­інституту охорони здоров’я США (NIHSS) — 8/42; на момент огляду бальна оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна — 3; артеріальний тиск на момент госпіталізації — 258/143 мм рт. ст., що відповідає критеріям гіпертонічного кризу. Електро­кардіографія та розгорнутий аналіз крові, зокрема біо­хімічний аналіз та оцінка параметрів згортання, не виявили жодних відхилень. Результати рутинної комп’ютерної томографії (КТ) голови підтвердили крововилив у праву частку таламусу (рис. 1, А; біла стрілка).

Рисунок 1. Клінічна візуалізація ознак інсульту за первинного обстеження пацієнтки: A — рутинна КТ голови із крововиливом у праву частку таламусу (біла стрілка); Б — МРТ у зваженому режимі, мікрокрововиливи (жовта стрілка) у базальних гангліях зліва без мальформації кровоносних судин (біла стрілка); В — магнітно-резонансна ангіографія; Г — рентгенографія грудної клітки

 

Рисунок 1. Клінічна візуалізація ознак інсульту за первинного обстеження пацієнтки: A — рутинна КТ голови із крововиливом у праву частку таламусу (біла стрілка); Б — МРТ у зваженому режимі, мікрокрововиливи (жовта стрілка) у базальних гангліях зліва без мальформації кровоносних судин (біла стрілка); В — магнітно-резонансна ангіографія; Г — рентгенографія грудної клітки

На отриманому під час проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) зваженому за чутливістю ­зображенні ­встановлено наявність мікрокрововиливів (рис. 1, Б; ­жовта стрілка) у колатеральні базальні ганглії без мальформації крово­носних судин (рис. 1, Б; біла стрілка). За даними ­магнітно-резонансної ангіографії аневризм або вад роз­витку судин немає (рис. 1, В). Рентгенографія грудної клітки не вказала на видиме збільшення об’єму серця або набряк легень (рис. 1, Г).

Як консервативну терапію для конт­ролю артеріального ­тиску пацієнтці призначили нікардипін; цільовий показник систолічного артеріального тиску становив ≤ 140 мм рт. ст. Після госпіталізації в жінки раптово підвищилася температура. Цей стан супроводжувався масивним потовиділенням, тахі­кардією, значним підвищенням артеріального тиску, ­тахіпное, закрепом, гіперактивністю сечового міхура та утрудненням дихання. Дані КТ голови не підтвердили ­збільшення ­гематоми на перший день госпіталізації; пацієнтці призна­чили азилсартан (40 мг/добу), амлодипін (10 мг/добу) і три­хлорметіазид (2 мг/ добу) для конт­ролю гіпертензії.

На третій день госпіталізації пацієнтка не скаржилася на біль у грудях, але мала утруднене дихання та ­потерпала від без­соння. За даними аналізу крові встановлено під­вищений рівень міо­кардіальних маркерів: тропонін Т — 0,34 нг/мл; креатин­кіназа — 446 Од/л; лактатдегідрогеназа — 292 Од/л; адреналін — 68 пг/мл; нор­адреналін — 851 пг/мл; дофамін — 25 пг/мл; активність реніну — 3,0 ­нг/мл/год; альдостерон — 183 пг/мл; кортизол — 21,6 мкг/дл. Усі показники, крім ­вмісту адреналіну, вищі за норму. Відповідно до даних електроенцефалографії, прове­деної на п’ятий день госпіталізації, не виявлено жодних аномалій; однак наявні зміни сегмента ST і T-­хвилі у відведеннях I, II, aVL, V5 і V6 (рис. 2, А).

Рисунок 2. Результати електрокардіографії (А — на п’ятий день госпіталізації) та коронарної ангіографії (Б — на дев’ятий день госпіталізації)

 

Рисунок 2. Результати електрокардіографії (А — на п’ятий день госпіталізації) та коронарної ангіографії (Б — на дев’ятий день госпіталізації)

Дані ультразвукового дослід­жен­ня серця, на третій день госпіталізації, не підтвердили порушень руху стінок. ­Зважаючи на низку системних симптомів, зокрема вегетативних, що свідчили про внутрішньочерепний крововилив, асоційований із пароксизмальною симпатичною гіпер­активністю, ­пацієнтці призначили тразодон (50 мг/добу), починаючи з п’ятого дня госпіталізації.

Автори зазначають, що в їхній практиці вже був випадок, коли застосування тразодону як симпатико-блокувального агента виявилося ефективним у лікуванні ­пацієнта із синдромом Барре–Льєу, зумовленим посттравматичною симпа­тичною гіперактивністю. Вони сподівалися, що використання тразодону матиме позитивний результат і для терапії пароксизмальної симпатичної гіперактивності, що ­являє ­собою подібний патологічний стан.

Зокрема, застосування цієї схеми лікування сприяло швидкому зменшенню ознак утрудненого дихання та інших вегетативних симптомів. Проте залишалася періодична ­лихоманка, яку лікували жарознижувальним засобом. Це не завадило ­пацієнтці про­довжувати реабілітацію. Коронарна ангіо­графія (на дев’ятий день госпіталізації) не виявила значущого стенозу або оклюзії коронарної артерії, що уможливило виключення наявності гострого коронарного синдрому (рис. 2, Б). Оскільки після призначення тразодону прояви симптомів значно зменшилися, у пацієнтки діагностували катехоламінову кардіоміопатію, асоційовану з пароксизмальною симпатичною гіперактивністю. На десятий день госпіталізації загальний стан жінки стабілізувався, її перевели з відділення інсульту до загально­терапевтичного, а після 20-го дня — до лікарні реабілітації, де далі тривала терапія тразодоном (50 мг/добу). Поступово дозування препарату зменшували, а через місяць після госпіталізації ­пацієнтки до стаціонару його приймання припинили.

Рецидиву паро­ксизмальної симпатичної гіперактивності не спостерігалося протягом шести місяців після ­госпіталізації. Дозування азилсартану поступово зменшували до 20 мг/добу. Бальний показник за модифікованою шкалою Ренкіна зменшився до 2 за амбулаторного спостереження через десять міся­ців після госпіталізації до стаціонарного відділення.

Обговорення

Автори зазначають, що вперше повідомлялося про ефективність тразодону для лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності внаслідок крововиливу в таламус. Хоча лише нещодавно було визначено, що являє собою цей клінічний стан (Baguley etal., 2014). Він характеризується надмірною вегетативною симптоматикою, що включає ­високу температуру, підвищений артеріальний тиск, тахікардію, ­тахіпное, пото­виділення та порушення м’язового тонусу. ­Патологія розвивається після тяжкої травми ­мозку, як правило, у стані пароксизмального симпа­тичного збуд­жен­ня, після якого вегетативні симптоми вини­кають приблизно п’ять ­разів на день, кожен епізод триває до 30 хв (Baguley etal., 2008). ­

Як відомо, пароксизмальна симпатична гіперактивність спричиняє гіпертермію, зневоднення, зменшення м’язової маси та м’язову конт­рактуру, перешкоджає ­відновленню нормального стану пацієнта, призводячи до рецидиву, збільшення тривалості госпіталі­зації у відділенні інтенсивної терапії або серйозних вторинних наслідків (Dolce etal., 2008; Perkes etal., 2010; Perkes etal., 2011; Fernandez-Ortega etal., 2012).

Цих ускладнень можна уникнути завдяки ранній діаг­ностиці та ­лікуванню, хоча виявлення пароксизмальної симпатичної гіпер­активності неможливе без знань щодо її пато­фізіології, яка лежить в основні розвитку такого стану (Rabinstein and Baguley etal., 2007; Benarroch, 2008; Heffernan etal., 2010; Meyer, 2014; Samuel etal., 2016).

На думку авторів, раніше брак чіткого визначення та діаг­ностичних критеріїв пароксизмальної симпатичної гіпер­активності призводив до поганого розуміння її при­роди, а варіації її симптомів лише ускладнювали діагностування.

В описаному випадку не спостерігалось ознак епілептичної активності на електроенцефалограмі, проти­епілептичні препарати не призначали, а діагноз «епілеп­сія» було відхилено. Оскільки симптоми пацієнтки були подібними до ознак пост­травматичної симпатичної гіпер­активності за синдрому Барре–­Льєу, клініцисти запідозрили наявність пароксизмальної симпатичної гіперактивності. Цей діагноз підтверджено після встановлення відповідності симптомів відомим діагностичним ­критеріям (Baguley etal., 2014; Li and Peng, 2015).

Нині існує дві теорії, які пояснюють патофізіологію пароксиз­мальної симпатичної гіперактивності (Fernandez-Ortega etal., 2012; Meyer, 2014). Відповідно до першої, розподіл конт­ролю над високо­функціональними ділянками, такими як кора ­головного мозку, між центрами збуд­ження симпатичної нервової ­системи в гіпоталамусі та стовбурі мозку призводить до стану симпатичного збуд­жен­ня. ­Згідно з другою теорією, коли середній мозок або стовбур мозку — ділянки, які конт­ролюють аферентну ­стимуляцію в спинному мозку, — травмуються, стає неможливим пригнічення стимуляції, що зумовлює ­підвищену збудливість в аферентному шляху цієї ділянки мозку. ­До речі, ­сьогодні ця теорія має більшу ­підтримку.

Пароксизмальна симпатична гіперактивність найчастіше розвивається в осіб молодого віку. K. S. Meyer etal. (2015) повідомили, що середній вік таких пацієнтів становив 33,6 року, що узгоджується з віком описаного клінічного ­випадку. Є свідчення про зв’язок пароксизмальної симпатичної гіпер­активності з інсультом (Baguley etal., 2014; Li and Peng, 2015). Хоча причини розвитку цього стану досі не ­з’ясовано, а обізнаність щодо нього сьогодні є недостатньою.

У наведеному клінічному випадку в пацієнтки діагносту­вали пароксизмальну симпатичну гіперактивність внаслідок внутріш­ньочерепного крововиливу. Жінка часто ­скаржилася на дихальний дистрес. Після ­проведення коро­нарної ангіо­графії, ультразвукового дослід­жен­ня серця, ­аналізу крові та електрокардіографії додатково встановлено катехоламінову кардіоміопатію, спричинену ­пароксизмальною симпатичною гіперактивністю.

Це перший зареєстрований випадок асоційованої з ­інсультом пароксизмальної симпатичної гіпер­активності та катехоламінової кардіоміопатії.

Тразодон, як антидепресант, нині широко застосовують в усьому світі. Він діє як антагоніст рецеп­тора 5-гідрокситрипта­міну (5-HT2) та α1-адренергічного рецептора, а також як інгі­бітор зворотного ­захоплення серо­тоніну (DeTejada etal., 1991). Призначення ­тразодону сприяло поліпшенню стану ­пацієнтів із синдромом Барре–Льєу та пароксизмальною симпатичною гіпер­активністю, які вва­жають подібними пато­логічними ­станами, пов’язаними із симпатичною гіпер­активністю. На ­думку авторів, отриманий ефект зумовлений дією тразодону як α-адрено­блокатора, що пригнічує симпатичну гіпер­активність. Про побічні ефекти тразодону повідомлялося зрідка.

За даними H. Yamada etal. (2018), сонливість спостері­гали у 3,64 % випадків, сухість у роті та закрепи — у 2,90 і 1,81 % випадків відповідно. Приймання препарату порівняно ­безпечне для літніх осіб. Тразодон, який часто застосо­вують для лікування депресії завдяки його ­механізму інгі­бування α-адрено­рецепторів, був ефективним і для ліку­­вання пароксиз­мальної симпатичної гіперактивності.

Вчасне встановлення патологічного стану має ­вирішальне ­значення для швидкого одужання пацієнтів із травмою ­мозку або інсуль­том, навіть під час їхнього перебування в реанімацій­них відділеннях. Це важливо і для ­зменшення частоти ускладнень, і тривалості госпіталізації (Rabinstein and Benarroch, 2008).

Нерозпізнавання пароксизмальної ­симпатичної гіпер­активності (доволі поширеного синдрому), як правило, пов’язане зі збільшенням захворюваності та смертності, значнішими ­витратами на охорону здоров’я, довшою трива­лістю госпіталізації та гіршими результатами ­терапевтичних заходів (Inoue etal., 2019). Рання діаг­ностика та ­лікування пароксизмаль­ної симпатичної гіпер­активності внаслідок внутрішньомозкового крово­виливу сприяли зменшенню тривалості госпіталізації (як у відділенні лікування ­інсульту, так і в загальному стаціонарі).

Висновки

Підсумовуючи, автори наголошують, що в описаному випадку тразодон був ефективним для лікування пацієнтки із пароксизмальною симпатичною гіперактивністю. Його застосування може сприяти скороченню загальної тривалості госпіталізації та поліпшенню клінічних результатів.

Отже, препарат може бути дієвим для лікування пацієн­тів із пароксизмальною симпатичною гіперактивністю, хоча необхідні ­подальші доказові дані підтверджених клінічних випадків його ефективності.

Підготувала Наталія Купко