Лобно-скронева лобарна дегенерація


Лобно-скронева лобарна дегенерація (англ. frontotemporal lobar degeneration, FTLD) — це клінічно та морфологічно гетерогенний синдром, для якого характерне ураження лобних та/або скроневих відділів головного мозку; прогресуючі ­психічні, поведінкові та мовні порушення. ­Вказане захворювання може проявлятися одним із таких варіантів:

1. Поведінкова лобно-скронева деменція, яка також має назву хвороби Піка.

2. Семантична деменція.

3. Прогресуюча афазія з порушенням плавності мовлення [1].

Середній вік пацієнтів із лобно-скроневою лобарною дегенерацією становить 50-59 років [4]. Найчастіше ­фіксують поведінковий варіант лобно-­скроневої деменції, яку історично назвали хворобою Піка на честь ­чеського психіатра та невролога Арнольда Піка (1892 р. він уперше описав клінічну картину захворювання) [1].

У загальній структурі поширеності деменцій частка хвороби Піка досягає до 2-5 %. Вищезгадані ­форми лобно-­скроневої дегенерації відрізняються клінічними ознаками та превалюванням атрофічних змін у тих чи ­інших відділах головного мозку. Так, у морфологічному аспекті за поведінкової лобно-скроневої деменції наявне двобічне ураження лобних часток головного мозку, переважно на рівні полюсів, а також полюсів скроневих ­часток (причому їх ураження частіше є асиметричним і вираженішим саме у лівій ­півкулі). За семантичної деменції морфологічним субстратом є асиметричне ураження лівої скроневої частки з розвит­ком її атрофії. Водночас лобні частки ­лишаються інтакт­ними або наявне лише їх незначне ураження. Натомість для ­прогресуючої афазії з порушенням плавності мовлення властиве типо­ве асимет­ричне ураження лобної частки лівої півкулі, із відносним збереженням скроневих часток.

Патогістологічним субстратом усіх видів лобно-скроневої лобарної дегенерації є загибель нейронів унаслідок дегенерації, із подальшим астрогліозом через пато­логічну проліферацію астрогліальних елементів, що, своєю чергою, призводить до атрофії уражених відділів кори головного мозку. Детальний імуногістохімічний аналіз тканини головного мозку дав змогу встановити, що причиною дегенерації нейронів уражених відділів кори великих півкуль є накопичення в їхній цитоплазмі особливих білків. Близько 37 % випадків лобно-скроневої лобарної дегенерації всіх видів у ­цитоплазмі нейрони містили особ­ливий τ-протеїн; відповідно названі τ-позитивними (англ. FTLD-tau) (рис. 1) [1, 6].

Рисунок 1. Мікропрепарат головного мозку пацієнта з τ-позитивним варіантом (FTLD-tau) лобно-скроневої лобарної дегенерації; імпрегнація сріблом за методом Більшовського; візуалізуються аргірофільні тільця τ-протеїну (тільця Піка) темно-коричневого кольору

 

Рисунок 1. Мікропрепарат головного мозку пацієнта з τ-позитивним варіантом (FTLD-tau) лобно-скроневої лобарної дегенерації; імпрегнація сріблом за методом Більшовського; візуалізуються аргірофільні тільця τ-протеїну (тільця Піка) темно-коричневого кольору

Аргі­рофільні включення вперше описав 1910-1911 рр. німецький психіатр Алоїз Альцгеймер, але пізніше вони були названі тільцями Піка [10]. Решта не містили в нейро­нах τ-протеїн, тому отримали назву τ-негативні, причому більша частка з них (36 %) мали ­нейрональні включення, які складалися з ДНК-зв’язаного протеїну убіквітину з молекулярною масою 43 кДа (TDP-43) [5, 6]. Відповідно назвали убіквітин-позитивними. До 24 % пацієнтів із лобно-скроневою ­дегенерацією були негативними щодо τ-протеїну та убіквітину [6].

У низки пацієнтів із лобно-скроневою ­дегенерацією наявні нейрональні накопичення РНК-асоційованого білка саркоми (FUS), згідно з яким описано ще один імуногісто­хімічний варіант лобно-скроневої дегенерації (англ. FTLD-FUS) [7]. Власне, виявлено відповідність нозо­логічних форм лобно-скроневої ­дегенерації гісто­хімічним варіантам. Зокрема, прогресуюча афазія з порушенням плавності мовлення асоціюється з гістохімічним варіантом FTLD-tau, а семантична деменція — з TDP-43. Поведінкова лобно-скронева деменція є гетерогенною у гістохімічному аспекті (до половини її випадків представлено у вигляді FTLD-tau, решта –TDP-43. Доволі незначна кількість випадків цього варіанта лобно-скроневої деменції представлена саме FTLD-FUS. Клінічні ­ознаки ­поведінкового різновиду лобно-скроневої деменції характеризуються переважними психічними розладами, які є наслідком ураження лобних часток і ­проявляються зміною ядра особистості, вираженим апатико-абулічним синдромом, втратою попередніх інтересів, зниженням ініціативи, байдужістю до близьких і рідних людей, психічною розгальмованістю з браком критичного мислення, безглуздими жартами, зниженням усвідомлення свого ­захворювання, що загалом формує картину так званої лобної психіки. Нерідко виникають афективні розлади, яким притаманні немотивовані напади агресії та роздратованості. Одночасне ураження лобних і скроневих часток призводить до розвитку мовних розладів, які ­поєднуються з виразними особистісними ­порушеннями. Із неврологічних порушень нерідко спостерігають порушення ходи за типом лобної апраксії, псевдобульбарний синдром, мовленнєві та моторні персеверації.

Семантична деменція як прогресуюча семантична афазія проявляється через складність розуміння громіздких мовних граматичних конструкцій (наприклад, «­волосся Каті світліше, ніж в Олі, але темніше, ніж у Віки; волосся якої дівчинки є найсвітлішим?»), а також складно­сурядних чи складно­підрядних речень. Такі пацієнти поступово перестають розрізняти види об’єктів, ­зокрема ­різновиди тварин, а згодом сприймають їх як звичайний предмет. Надалі додається амнестична афазія, за якої пацієнт не може згадати назву предмета, але знає, для чого його використовують (наприклад, не може згадати назву кулькової ручки, але чітко знає, що нею пишуть).

За прогресуючої афазії з порушенням плавності мовлення пацієнти не в змозі самостійно будувати ­складні речення, їхня мова стає збідненою, водно­час вони ­можуть повторювати речення співрозмовника. Цей симптом має ­назву динамічної афазії. Такі пацієнти можуть легко читати текст, ­проте відчувають значні труднощі за його написання.

Слід зазначити, що за семан­тичної деменції та прогресуючої афазії з порушенням плавності мовлення ­психічні розлади у вигляді особистісних порушень ­проявляються значно менше, ніж за поведінкової лобно-скроневої деменції. Але в разі останньої до особистісних розладів, як правило, додаються мовленнєві ­порушення та вогнищева неврологічна симптоматика. ­

Особливістю лобно-­скроневої лобарної дегенерації є той факт, що всі три її варіанти можуть поєднуватися тією чи іншою мірою [3].

Методи візуалізації для діагностування лобно-скроневої лобарної деменції

вгору

Для виявлення типових ознак лобно-скроневої лобарної дегенерації використовують такі методи візуалізації головного мозку, як комп’ютерна томографія (КТ) і ­магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Рисунок 2. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2/Flair‑33; виразна двобічна атрофія лобних часток обох півкуль головного мозку (зелені стрілки) за відсутності атрофії в тім’яних і потиличних частках (блакитні стрілки)

 

Рисунок 2. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2/Flair‑33; виразна двобічна атрофія лобних часток обох півкуль головного мозку (зелені стрілки) за відсутності атрофії в тім’яних і потиличних частках (блакитні стрілки)

Рисунок 3. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2-33; виразне розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів в лобних відділах (червоні стрілки); конвекистальні субарахноїдальні простори в тім’яних і потиличних відділах не розширені (рожеві стрілки)

 

Рисунок 3. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2-33; виразне розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів в лобних відділах (червоні стрілки); конвекистальні субарахноїдальні простори в тім’яних і потиличних відділах не розширені (рожеві стрілки)

Рисунок 4. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2‑33; виразне розширення передніх рогів бічних шлуночків (жовті стрілки) внаслідок атрофії лобних часток головного мозку

 

Рисунок 4. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2‑33; виразне розширення передніх рогів бічних шлуночків (жовті стрілки) внаслідок атрофії лобних часток головного мозку

Рисунок 5. МРТ головного мозку в корональній площині в режимі Т2/Flair-33; виразне розширення нижніх рогів бічних шлуночків (оранжеві стрілки) внаслідок вираженої асиметричної атрофії обох скроневих часток головного мозку

 

Рисунок 5. МРТ головного мозку в корональній площині в режимі Т2/Flair-33; виразне розширення нижніх рогів бічних шлуночків (оранжеві стрілки) внаслідок вираженої асиметричної атрофії обох скроневих часток головного мозку

Рисунок 6. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т1-33 (А) та корональній проєкції в режимі Т2/Flair‑33 (Б); асиметрична двобічна атрофія скроневих часток (зелені стрілки), більш виражена зліва (домінантна півкуля), переважно на рівні полюсів

 

Рисунок 6. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т1-33 (А) та корональній проєкції в режимі Т2/Flair‑33 (Б); асиметрична двобічна атрофія скроневих часток (зелені стрілки), більш виражена зліва (домінантна півкуля), переважно на рівні полюсів

Рисунок 7. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2-33 (А) та корональній проєкції в режимі Т2/Flair‑33 (Б); виразне розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів на рівні скроневих відділів (червоні стрілки)

 

Рисунок 7. МРТ головного мозку в аксіальній проєкції в режимі Т2-33 (А) та корональній проєкції в режимі Т2/Flair‑33 (Б); виразне розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів на рівні скроневих відділів (червоні стрілки)

За нейродегенеративних захворювань перевагу віддають МРТ, оскільки можливо чіткіше візуалізувати структури головного ­мозку, його архітектоніку, диференціацію ­сірої та білої речовини та конт­растніше визначати субарахної­дальний простір. Основними ­візуалізаційними критерія­ми лобно-­скроневої лобарної дегенерації є:

1. Виражена атрофія кори обох лобних часток головного мозку (рис. 2), із замісним розширенням передніх рогів бічних шлуночків (рис. 4).

2. Симетрична або асиметрична атрофія скроневих часток головного мозку (рис. 6), переважно на рівні полюсів, із замісним розширенням нижніх рогів бічних шлуночків (рис. 5).

3. Розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів на рівні лобних — унаслідок атрофії лобних часток (рис. 3); конвекситальні субарахноїдальні простори в тім’яних і потиличних відділах не ­розширені, оскільки атрофії тім’яних і потиличних часток немає) та скроне­вих — унаслідок асиметричної атрофії ­скроневих часток, вираженішої зліва — домінантна півкуля (рис. 7) відділів головного мозку.

4. Відсутність суттєвої атрофії тім’яних і потиличних часток головного мозку (рис. 2) і розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів задніх відділів обох півкуль головного мозку (рис. 3).

Клінічний випадок

вгору

Анамнез та скарги

Пацієнт — чоловік 58 років, якого дружина привела на консультативний огляд до невролога. Скарги на виражені психічні розлади у вигляді апатії, втрату будь-яких інтересів, байдужість до рідних і близьких людей, відсутність співчуття, періодичні раптові немотивовані напади роздратованості та агресії. Наявне порушення ходи. Хвороба дебютувала у чоловіка, зі слів дружини, у 55 років, зокрема виникли ­періодичні ­немотивовані напади ­агресії та жорстоке ставлення до рідних і близьких, що стало причиною частих конфліктів із рідними (причому він ­ніколи не визнавав своєї провини). Поступово рідні помітили у чоловіка втрату інтересу до улюблених справ, що ­виражалося байдужістю та апатією. Він не дотримувався елементарних правил особистої гігієни. Дружина примушувала його виконувати прості ­гігієнічні проце­дури (чистити зуби, голитися, приймати душ тощо). Емоції були одна­ковими за різних ситуацій, здебільшого виглядало це як байдужість до оточення. Рідше виникали ­напади немотивованої агресії. Через два роки дружина ­помітила у чоловіка ­порушення ходи, а саме ­легке похитування та нестійкість. Алкоголь чоловік не вживав трива­лий час. Не приймав наркотичні речовини.

За даними анамнезу, пацієнт ріс і розвивався згідно з віком, відхилень у фізичному та розумовому ­розвитку не мав. У шкільний період не відставав від ровесників, успішність у загальноосвітній школі була задовільною. Після закінчення училища працював слюсарем. Спадковий анам­нез не обтяжений.

Неврологічний статус

Свідомість ясна, за шкалою Глазго — 15 балів. Очні ­щілини симетричні (D = S). Зіниці округлі, симетричні (D = S), пряма та співдружня реакція зіниць на світло збережена. Рухи очей збережені повною мірою, ністагм відсутній. Обличчя відносно симетричне, рухи мімічних м’язів збережені повною мірою. Розташування язика сере­динне, без ознак атрофії та фасцикуляцій. Піднебінний і глотковий рефлекси збережені з обох боків. ­Наявні позитивні рефлекси орального автоматизму з обох боків (хоботковий і рефлекс Марінеску—Радовича).

Тонус м’язів у кінцівках відносно симетричний, без ­ознак його патологічного зниження чи підвищення, але спостерігається феномен паратонії, який можна ­зменшити відволіканням пацієнта та обстеженням у положенні лежачи. Активні рухи в кінцівках збережені, сила м’язів у кінцівках не знижена (5 балів), сухожильні та пері­о­стальні рефлекси наявні з обох боків, симетричні (D = S), патологічні пірамідні кистьові та стопові рефлекси не викликаються. Наявний також слабопозитивний ­хапальний рефлекс Янішевського — Бехтерєва з обох боків. ­Черевні рефлекси збережені з обох боків, симетричні (D = S). Пальце-носову пробу виконує задовільно.

Наявне порушення ходи за типом лобної апраксії — широке розставляння ніг, дрібні кроки із човганням, не відриває стопи від підлоги («магнітна хода»). У позі Ромберга — похитування як із відкритими, так із закрити­ми очима (елементи лобної астазії). Поверхнева та глибо­ка чутливість не порушені. Менінгеальні знаки ­негативні.

Психічний статус

Орієнтація в часі, просторі та щодо власної ­особистості збережені. Виражена апатичність пацієнта, на мовний контакт іде задовільно, хоча ініціативи до розмови не виявляє. Скарг щодо самопочуття лікареві не висловлює, вважає себе здоровим. Гнозис збережений, пацієнт правильно зазначає імена своїх родичів, назви тварин і предметів на картинках. Калькулія не порушена, задовільно виконує елементарні числові математичні ­підрахунки. Просторова орієнтація збережена повною мірою. Є порушення ­абстрактного мислення, пацієнт не ­розуміє зна­чення простих прислів’їв чи приказок. Не може ­правильно відповісти на запитання «Що важче — кіло­грам заліза чи пуху?» Стверджує, що кілограм заліза важчий. Є мовні розлади — динамічна афазія — неможливість будувати коротку розповідь про себе через ­порушення програми побудови та ­структурування слів у тексті. Без проблем повторює за лікарем текст у вигляді коротких послідовних фраз. Наявні ознаки семантичної афазії — бракує розуміння складних граматичних конструкцій (на кшталт наведеного вище запитання про те, у кого з трьох дівчат волосся найсвітліше). Також є амнестична афазія — чоловік не в змозі назвати предмет за зовнішнім виглядом (­ручка, годинник, олівець), хоча знає, для чого ці предмети використовують. Важлива ознака — порушення розуміння оточуючих людей. Пацієнт не зміг ­за фото ­визначити емоційний стан людей (радість, сум, ­агресію чи страх). Цей симптом є ранньою та важливою ознакою поведінкової лобно-­скроневої деменції (­хвороби Піка). ­Моторні та мовні персеверації — повто­рення дій чи слів (фраз) без змоги ­вчасно ­зупинитися — є наслідком зниження гальмівного ­впливу лобної кори на підкіркові структури ­через її двобічне ­ураження. Якщо попросити чоловіка постукати пальцем по столу або повторити слово чи фразу тричі, він буде робити це більше разів. За короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) має 27 балів із 30, що відповідає легким когні­тивним порушенням; за батареєю тестів на лобну дисфункцію (FAB) — шість балів із 18, що є ознакою лобно-­підкіркової деменції.

Обґрунтування діагнозу

Діагноз лобно-скроневої лобарної дегенерації встановлюють за допомогою клініко-анамнестичних даних, методів нейровізуалізації чи за даними аутопсії з подальшим гістологічним дослід­жен­ням. Зокрема, диференціювати, який варіант із трьох вищезгаданих наявний у ­пацієнта, допомагає ретельне неврологічне та нейропсихологічне ­обстеження, а також визначення за допомогою методів нейровізуалі­зації, у яких саме частках головного мозку наявний атрофічний процес. У пацієнта встановлено поведінкову лобно-­скроневу деменцію, яку ще ­називають хворобою Піка. Цей діагноз установлено на підставі типо­вої клінічної картини, нейро­психологічного тестування та ­ретельного оцінювання неврологічного статусу, а також даних нейро­візуалізації (МРТ головного мозку).

­Серед ключових симптомів: психічні порушення (особистісні та поведінкові ­розлади, що формують ­типову картину «лобної психіки» і є наслідком ураження лобних часток); розлади мовлення (превалювання динамічної, ­семантичної та амнестичної афазії), а також ­неврологічні симптоми, які свідчать про ураження лобних часток (апраксія ­ходьби, моторні та мовні персеверації, пара­тонія, елементи псевдобульбар­ного синдрому, ­позитивні рефлекси орального ­автоматизму, слабо­позитивний рефлекс Янішевського–Бехтерєва). За МРТ ­головного мозку виявлено атрофію лобних і скроневих часток ­великих півкуль з обох боків (рис. 2-7), що є типовим для поведінкової лобно-скроневої деменції.

Виключено обтяжувальні чинники (зловживання алко­голем чи наркотиками, контакт із токсичними речовинами) та інші ­клінічно значущі патології (тяжкі цереброваскулярні хвороби, ендокринні ­порушення, інфекції). ­Проведено клінічні аналізи крові та сечі, біо­хімічне обстеження ­крові, коагу­лограму, аналіз крові на ВІЛ, вірус­ні ­гепатити В і С, аналіз крові на гормони щитоподібної залози. За даними лабораторних обстежень ­патологічних змін не ­зафіксовано. Дуплексне сканування судин шиї та голови виявило початкові атеросклеротичні ­зміни судин шиї без значущих порушень швидкості кровотоку.

Висновки

вгору

Ефективного лікування лобно-скроневої лобарної дегенерації нині немає. Захворюванню властиві неухильно прогресуючий перебіг і несприятливий прогноз, що потребує стороннього догляду. Середня тривалість життя таких пацієнтів — близько шести років із моменту ­появи клінічних ознак хвороби.

Література

1. Neary D., Snowden J. S., Gustafson L., et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998. Vol. 51. P. 1546-54.

2. Rosso S. M., Donker Kaat L., Baks T. et al. Frontotemporal demen­tia in the Netherlands: patient characteristics and prevalence esti­mates from a population-based study. Brain. 2003. Vol. 126. Р. 2016-22.

3. Kertesz A., McMonagle P., Blair M. et al. The evolution and ­pathology of frontotemporal dementia. Brain. 2005. Vol. 128. P. 1996-2005.

4. Mercy L., Hodges J. R., Dawson K. et al. Incidence of early-­onset dementias in Cambridgeshire, United Kingdom. Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1496-9.

5. Neumann M., Sampathu D. M., Kwong L. K. et al. Ubiquitinated TDP-43 in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Science. 2006. Vol. 314. P. 130-3.

6. Arai T., Nonaka T., Hasegawa M. et al. Neuronal and glial inclusions in frontotemporal dementia with or without motor neuron disease are immunopositive for p62. Neurosci Lett. 2003. Vol. 342. P. 41-44.

7. Weintraub S., Mesulam M. With or without FUS, it is the anatomy that dictates the dementia phenotype. Brain. 2009. Vol. 132, № 11. Р. 2906-8. Doi: 10.1093/brain/awp286.

8. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б., Коберская Н. Н., Мхитарян Э. А. Деменция: руководство для врачей. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 264 с.

9. Визель Т. Г., Колесникова Т. С. Особенности вариантов сенсорной афазии с учетом профиля межполушарной асимметрии мозга. Асимметрия. 2017. Вып. 7. С. 47-54.

10. Onari K., Spatz H. Anatomische Beitragezur Lehre von der Pickschen umschriebene-Grosshirnriden-Atrophie . Arch Psychiatr Nervenkr Z Gesamte Neurol Psychiatr. 1926. Vol. 101. P. 470-511.