Болезнь диффузных телец Леви: клинический случай

Болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ), ­более извест­ная как деменция с тельцами Леви, ­широко рас­пространена в популяции, среди лиц ­старше 60 лет. Согласно дефиниции в Диагности­ческом и статисти­че­­с­ком руководстве по психи­ческим расстройствам 5-го пере­смотра (DSM-5), БДТЛ относится к нейрокогнитивным расстройствам и рассматривается в двух ­категориях:

1. Малое нейро­когнитивное расстройство вследствие болезни Леви.

2. Большое нейро­когнитивное расстройство вследствие болезни Леви [2].

Описанные в DSM-5 современные диагности­ческие критерии БДТЛ позволяют ­клиницисту устанав­ливать диагноз: «вероятного» и «возможного» малого или ­большого нейрокогнитивного расстройства вслед­ствие ­болезни Леви [1, 2]. Понимание нейробиологии данного расстройства связано с доказательствами генетического дефекта синтеза и избыточного накопления патологи­ческого белка α-­синуклеина в клетках неокортекса и субкортикальных структур головного мозга, что позволяет относить его к группе синуклеино­патий.

Дисфункция и дисбаланс холинерги­ческой и дофаминергической нейромедиаторных систем мозга как результат дегенерации нейронов, содержащих тельца Леви, в различных зонах головного мозга, обусловливает много­образие клинических синдромов и вариативность течения клинической картины данного заболевания. Это ­час­то вызывает затруднения в диагностике, особен­но на ранних стадиях болезни [1]. Поэтому описанный нами необычный клинический случай пациента с БДТЛ на ранней стадии может представлять определенный интерес для клинициста.

Клинический случай

Мужчина в возрасте 54 лет, в сопровождении ­супру­ги, обратил­ся за консультацией врача в ­психиатри­чес­кую ­клинику по направлению невролога.

Анамнез жизни

По образованию машинист-тракторист со ­стажем работы по специальности 35 лет, проживает с семьей. По характеру — веселый, общительный, увлекается рыбной ловлей. Злоупотребление алкоголем отрицает. Прием ­медикаментов по поводу каких-либо соматических заболеваний отрицает.

Анамнез болезни

Со слов супруги, в течение последнего года ­появились приступы изменения сознания, во время которых пациент становится дезориентированным в окружающей обстановке, периодически возбужденным, перестает продуктивно контактировать с окружающими людьми. Начинается приступ с мелких мышечных подергиваний в области лица и рук, сопровождается «тянущей» бессвязной речью, неустойчивой походкой, частыми падениями. Продолжительность приступов 1-2 дня, частота возникновения 1-2 раза в месяц. Описанные супругой приступы пациент амнезирует. В межприступном периоде отмечал ясное сознание, хорошее настроение, достаточную активность для выполнения профессиональной и повседнев­ной деятельности. После первого ­приступа, пациент был обследован в неврологическом отделении, где по результатам клинико-неврологического осмотра, данных электро­энцефалографии и магнитно-резонансной томо­графии патология головного мозга была исключена и выставлен диагноз: криптогенная эпилепсия.

В течение последующих шести месяцев ­наблюдался ­у невролога, ежедневно получал антиконвульсанты (вальпроевая кислота в дозе 1000 мг/день в два приема). На фоне противоэпилептической терапии частота приступов возросла до одного раза в неделю. А в межприступном периоде стал более медлительным и апатичным, хуже справлялся с домашними и профессиональными обязанностями, был вынужден прекратить работу.

После смены антиконвульсанта (леветирацитам в дозе 500 мг 2 раза в сутки вместо вальпроевой кислоты) на протяжении последующих четырех месяцев приступы ­продолжали рецидивировать. С учетом нарастающего когни­тивного дефицита, сопровождающегося апатией, пациент был направлен на консультацию к психиатру для оценки психического и когнитивного статуса.

Первичная консультация психиатра

Оценка психического статуса: сознание спутанное, ­дезориентирован во времени и окружающей обстановке (путает дату, считает, что находится дома, среди родных), ориентирован в собственной личности. Контакт затруднен из-за неспособности пациента сконцентрировать свое внимание на задаваемых во­просах. Речь замедленна, с элементами «растягивания» отдель­ных слогов и слов. Отвечает после длительной ­пау­зы, часто ­невпопад, в беседе — безучастен, интереса к заданиям не проявляет. Внешний вид: лицо гипомимичное, движения в конеч­ностях замедлены, походка неустойчивая, в области лица и рук — повторяющиеся мышечные подергивания (ми­оклонии), больше выраженные слева. При осмотре внешних признаков обманов восприятия не выявлено.

Оценка когнитивного статуса: из-за выраженного нару­шения внимания всесторонняя оценка ­когнитивного статуса невозможна.

Применение 3D-CAM теста (краткий унифицированный диагностический инструмент для диагностики делирия) позволило выявить у пациента флюктуирующее нарушение произвольного внимания, дезорганизацию мышления и нарушение осознания себя во времени и окру­жающей обстановке, указывающие на наличие ­делириозного состояния.

Предварительный диагноз: Делирий (гипоактивный) на фоне возможного нейрокогнитивного заболевания (­неуточненного).

Рекомендации. Пациенту рекомендован покой, наблюдение лечащим врачом, при возбуждении — назначение малых доз атипичного антипсихотика, повторный осмотр психиатра после купирования делирия, для оценки когнитивного статуса.

Повторная консультация психиатра через 3 дня

Оценка психического статуса: сознание ясное, контакт продуктивный, пациент частично дезориентирован во времени (путает дату и день недели), ориентирован в окружающей обстановке и собственной личности. Фон настроения снижен, поведение апатичное. Речь замедленная. На вопросы отвечает по сути, но после долгой паузы. События трехдневной давности амнезирует. Мышление замедленное, без признаков дезорганизации. Суицидальных тенденций и психопродуктивной симпто­матики не обнаруживает. Внешний вид: лицо гипо­мимичное, движения в конечностях замедлены, неустойчивость при ходьбе (менее выражена), миоклоний в об­ласти лица и рук нет.

Оценка когнитивного статуса:

• 18 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE);
• выраженные нарушения внимания — счет по MMSE, тест последовательных соединений, часть A (­TMT-A), кратковременной рабочей памяти — 0 из 3 слов по MMSE, тест отсроченного припоминания списка слов (TIME-тест), выраженные оптико-пространственные нарушения — копирование пятиуголь­ников (субтест MMSE) и копирование часов (тест CDT — 2-я часть) и нарушения исполнительных функций (CDT — 1-я часть, тест TMT-В);
• оценка апатии по шкале нейропсихиатрических симптомов (NPI) — 9 из 12 баллов.

Диагноз: Большое нейрокогнитивное расстройство (деменция умеренной степени) вследствие воз­можной ­болезни диффузных телец Леви с ­поведенческими нарушениями в виде апатии.

Рекомендации. Донепезил (Алзепил, EGIS) в дозе 5 мг вечером — в течение месяца; постепенная отмена леветирацитама в течение 10 дней; повторный осмотр через три недели для динамической оценки когнитивного статуса; повторный осмотр невролога для оценки ­неврологического статуса (паркинсонизм?).

Повторная консультация психиатра через 3 недели

Оценка психического статуса: сознание ­пациента ясное, контакт продуктивный, всесторонне ­ориентирован. Настроение сниженное, поведение апатичное. Речь замедленная; на вопросы отвечает по сути, после паузы. Мышление замедленное, без признаков дезоргани­зации. Суицидальных тенденций и ­психопродуктивной симпто­матики не обнаруживает. Внешний вид: лицо гипо­мимичное, движения в конечностях замедлены, легкая неустойчивость при ­ходьбе, миоклоний в области лица и рук нет.

Оценка когнитивного статуса: 23 балла по MMSE, умеренно выраженные нарушения внимания (счет по MMSE, тест TMT-A), тест кратковременной рабочей памяти (2 из 3 слов по MMSE, TIME-тест), умеренные оптико-пространственные нарушения (копирование пяти­угольников — субтест MMSE; тест CDT — 2-я часть) и нарушения исполнительных функций (CDT — 1-я часть; тест TMT-В); оценка апатии по шкале NPI — 6 из 12 баллов.

Повторная консультация невролога: симметричный, преимущественно аксиальный паркинсонизм с легкими постуральными нарушениями.

Дополнение к анамнезу: со слов супруги, за прошедшие три недели приступов дезориентации не было.

Диагноз: Большое нейрокогнитивное расстройство (деменция легкой степени) вследствие вероятной болезни диффузных телец Леви с ­поведенческими нарушениями в виде апатии.

Рекомендации. Донепезил (Алзепил, EGIS) по 10 мг вечером — длительно; ежедневный когнитивный тренинг (корректурные пробы и упражнения для ­памяти); повтор­ный осмотр через 3 месяца для динамической ­оценки когни­тивного статуса.

Повторная консультация психиатра через 3 месяца

Оценка психического статуса: сознание ясное, контакт продуктивный, всесторонне ориентирован. Настроение лабильное, активно участвует в беседе, проявля­ет интерес к заданиям, переживает за результаты. Речь в более быстром темпе. Отвечает на вопросы по сути, но после паузы. Мышление замедленное, без признаков дезорганизации. Суицидальных тенденций и психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Внешний вид: лицо гипо­мимичное, движения в конечностях замедленны, легкая неустойчивость при ­ходьбе, миоклоний в ­области лица и рук нет.

Оценка когнитивного статуса: 26 баллов по MMSE, умерен­но выраженные нарушения внимания (счет по MMSE, тест ­TMT-A), кратковременной рабочей памяти (2 из 3 слов по MMSE, TIME-тест), умеренные оптико-пространственные нарушения (копирование пятиуголь­ников — субтест MMSE и копирование часов — тест CDT, 2-я часть) и нарушения ­исполнительных функций (CDT — 1-я часть, тест TMT-В); оценка апатии по ­шкале NPI — 3 из 12 баллов.

Дополнение к анамнезу: за прошедшие три месяца, со слов супруги, приступов дезориентации не было, пациент стал более веселым и значительно активнее в домашних делах.

Диагноз: Большое нейрокогнитивное расстройство (деменция легкой степени) вследствие вероятной болезни диффузных телец Леви без поведенческих нарушений.

Рекомендации. Донепезил (Алзепил, EGIS) по 10 мг вечером — постоянно; ежедневный когнитивный тренинг; осмотр психиатром 1 раз в 6 месяцев, для оценки когнитивного статуса.

Таблица. Результаты нейропсихиатрического и нейропсихологического тестирования пациента

Таблица. Результаты нейропсихиатрического и нейропсихологического тестирования пациента

В таблице приведены результаты нейропсихиатри­ческого и нейропсихологического тестирования ­пациента.

Обсуждение

Диагностика болезни диффузных телец Леви основана преимущественно на клинических маркерах и, как правило, не вызывает затруднений у клинициста на стадии развернутой клинической картины: деменция + паркинсонизм + зрительные галлюцинации (основные диагностические критерии болезни диффузных телец Леви) обычно манифестирующие в течение одного года [1].

Обсуждение диагноза

Описанный нами клинический случай представляет собой интерес с точки зрения нетипичного дебюта заболевания — рецидивирующий делирий с преходящим сег­ментарным ассиметричным фацио-брахиальным миоклонусом и спастической глоссолингвальной дистонией.

Наличие преходящих дистонических феноменов в структуре атипичных делириозных эпизодов при отсутствии когнитивных нарушений и симптомов паркинсонизма, а также зрительных галлюцинаций в межприступном периоде (в течение первых 6 месяцев) привело клиницистов к ошибочному выводу об эпилептической природе возникающих у пациента приступов изменения сознания и назначению антиконвульсантов, усугубивших частоту их возникновения.

Выявление в дальнейшем характерных флюктуирующих когнитивных нарушений корково-подкоркового типа (оптико-пространственные нарушения в сочетании с дефицитом внимания и исполнительным конт­ро­лем), соответствующих тяжести деменции по ­результатам нейро­психологического тестирования, позволило ­предположить наличие большого нейрокогнитивного расстройства вследствие возможной болезни диффузных телец Леви (согласно дефиниции и критериям DSM-5, 2013) [1, 2, 7].

Для подтверждения его этиологического типа проводился повторный клинико-неврологический осмотр, позволивший объективизировать признаки симметричного аксиального паркинсонизма с постуральными нару­ше­ниями.

Таким образом, сформировавшиеся у пациента на протяжении года клинические синдромы — деменция и паркинсонизм — были расценены как основные диагностические критерии вероятной болезни диффузных телец Леви [1].

Заключительный клини­ческий диагноз: Большое нейро­когнитивное ­расстройство вследствие вероятной бо­лезни диффузных телец Леви (согласно дефиниции и крите­риям DSM-5, 2013).

Обсуждение дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз нейрокогнитивного расстройства вследствие вероятной болезни диффузных ­телец Леви, в виду наличие у пациента в структуре когни­­­тивного дефицита стойких оптико-пространственных ­нарушений, а в неврологическом статусе — синдрома ­паркинсонизма, проводился с двумя другими распространенными нейрокогнитивными расстройствами: болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона.

Болезнь Альцгеймера была исключена на основании отсутствия клинико-анамнестических данных и результатов динамического нейропсихологического тестирова­ния, указывающих на прогрессирующее нарушение эпизодической памяти, а также отсутствие атрофии медио­базальных отделов височных долей (область гиппокампов) по данным нейровизуализации головного мозга.

Формирующийся у пациента паркинсонизм был симметричным, преимущественно аксиальным (гипомимия, симметричная брадикинезия), сопровождался ранней постуральной недостаточностью в отсутствие ­классического для болезни Паркинсона тремора покоя. К тому же одно­временная манифестация симптомов паркинсо­низма и прогрессирование когнитивного дефицита не позво­лили установить деменцию вследствие болезни Паркинсона [7, 8].

Обсуждение фармакотерапии

Назначение ингибитора фермента ацетилхолинэстеразы — донепезила — в дозе 5 мг в сутки на этапе предварительного клинического диагноза («Большое нейро­когнитивное расстройство вследствие возможной болезни диффузных телец Леви») привело к ­уменьшению частоты делириозных эпизодов в течение последующих трех ­недель терапии. Дальнейшее увеличение дозы донепезила до 10 мг в сутки на этапе заключительного ­клинического диагноза («Большое нейрокогнитивное расстройство вслед­ствие вероятной болезни диффузных телец Леви») позволило в течение последующих трех месяцев эффективно конт­ролировать делириозные эпизоды, а также улучшить общее когнитивное функциониро­вание (особенно в доменах рабочей памяти и внимания) и скорректировать поведенческие нарушения (апатию).

Выводы

1. Результаты динамического ­нейропсихологического тестирования, клинико-неврологического осмотра и нейро­психиатрического интервью позволили выявить у данного пациента специфический корково-подкорковый когнитивный синдромокомплекс в сочетании с симптомами симметричного аксиального паркинсонизма, ­позволяющие рассматривать их как два из трех основных диагностических критериев, указывающих на ­вероятную болезнь диффузных телец Леви [1].

2. Флюктуирующее течение выявленного ­когнитивного дефицита в домене внимания (в структуре делириозных эпизодов) отражает лежащий в основе болезни диффузных телец Леви дефицит ацетилхолина вследствие дегенерации преимущественно септальных холинергических проекций, обеспечивающих механизмы про­из­вольного внимания [7, 8].

3. Преходящие экстрапирамидные феномены (фацио-брахиальный миоклонус и глоссолингвальная дистония) можно объяснить колебанием концентрации дофамина в нигростриатном дофаминэргическом тракте и дисфункцией постсинаптических дофаминовых D2-рецепторов дорзального стриатума (полосатого тела) ­вследствие формирующегося при болезни диффузных телец Леви дисбаланса между ацетилхолинергической и дофаминергической нейротрансмитерными системами головного мозга [7, 8].

4. Положительный терапевтический эффект ингибитора ацетилхолинэстеразы донепезила (конт­роль делириозных эпизодов, улучшение когнитивного функционирования и уменьшение апатии у данного паци­ента) указывает на ведущий ацетилхолиновый нейромедиаторный дефицит в мозге, лежащий в основе нейрокогнитивного расстройства вследствие болезни диффузных телец Леви.

Литература

1. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. I. McKeith, B. F. Boeve, D. W. Dickson et al. Neurology. 2017. Vol. 89, №. 1. P. 88-100.

2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association. [Fifth ed.]. Washington: DC, American Psychi­atric Publishing, 2013. 970 р.

3. Clock drawing as an assessment tool for dementia. D. J. Libon, R. A. Swenson, E. J. Barnoski et al. Arc. Clin. Neuropsychol. 1993. Vol. 8, № 5. P. 405-415.

4. 3D-CAM: derivation and validation of a 3-minute diagnostic interview for CAM-defined delirium: a cross-sectional diagnostic test study. E. R. Marcantonio, L. H. Ngo, M. O’Connor et al. Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 161. P. 554-561.

5. Folstein M. F, Folstein S. E, McHugh P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975. Vol. 12, № 3. P. 189-198.

6. Strauss E., Sherman E. M. S., Spreen O. A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary. 3^rd Edition. Oxford, England: Oxford University Press; 2006. 1216 p.

7. The little black book of neuropsychology: A syndrome-based approach [ed. M. R. Schoenberg, J. G. Scott]. Springer Science+Business Media, LLC, 2011. 988 р.

8. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. J. L. Cummings, M. Mega, K. Gray et al. Neurology. 1994. Vol. 44. P. 2308-2314.