сховати меню

Чи є потенційний зв’язок між лікуванням і зловживанням прегабаліном — міфи та реалії

сторінки: 16-21

Протягом останнього десятиліття до препарату прегабалін прикута посилена увага органів охорони здоров’я, зумовлена зростанням рівня його призначень для лікування хронічного болю, а також збільшенням частоти випадків нераціонального застосування вказаного засобу. До вашої уваги представлено огляд статті G. Mick et al. «Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature», опублікованої в журналі Douleur et Analgésie (2019; 32: 87–94), яка присвячена ретроспективному аналізу даних щодо тривалого прийому прегабаліну в контексті оцінювання ризику зловживання препаратом і звикання до нього.

Прегабалін — психотропний препарат, розроблений понад 40 років тому. На ринку протиепілептичних і знеболювальних засобів (значно ­менше як засіб для профілактики тривожності) він доступний майже 20 років. Зокрема, у Франції препарат продається з 2006 р. Упродовж останнього ­десятиліття прегабалін посів лідируюче місце у світі ­серед знеболювальних препа­ратів, які застосовують при нейропатичному болю.

У Європі прегабалін призначають для лікування нейро­патичного болю та генералізованого ­тривожного розладу (ГТР), а у США та деяких інших країнах ­серед показань до його застосування є також фіброміалгія, тому кількість потенційних споживачів, які можуть приймати зазначений препарат, є дуже вагомою. Через кілька років після випуску препарату на світовий ринок ­надійшли перші повідомлення про ­зловживання ним, спочатку в Північній Америці, потім на ­Близькому ­Сході (CADTH, 2012).

Серед перших ­випадків були зловживання з рекреаційною метою, незалежно від ­застосування знеболювальних препаратів. Здебільшого їх ­фіксували у молодих людей, які поєднували прегабалін з ­іншими психоактивними речови­нами, зокрема бензодіазепінами, опіоїдами чи алкоголем. Після смерті сина лідера Саудівської Аравії через комбіноване ­застосування препаратів влада різних країн Близького Сходу вжила обмежувальних заходів щодо при­значення прегабаліну та класифікувала препарат як токсичний. На той момент зловживання прегабаліном в Об’єднаних Арабських Еміратах і Саудівській Аравії набуло майже ­епідемії, що тривала понад вісім років. Останнім часом це явище поширилося на краї­ни Магрибу (Алжир, Марокко, Маври­танія, Туніс, ­Лівія).

Із 2010 р. у Європі встановлено лише ­декілька таких випадків, ­переважно завдяки допомозі фармацевтів-«першо­стільників» та роботі органів фармаконагляду (Європейська сис­тема швидкого оповіщення); у ­Франції перший випадок зловживання згаданим препаратом зафіксований 2011 р. (ANSM, 2015).

В умовах кризи галузі ­охорони здоров’я, пов’язаної з нераціональним вживанням ­опіоїдів у США, яка триває ­понад 15 років і спричинила смерті десятків тисяч осіб, логічно постали численні питання щодо ­вживання прегабаліну як на рівні державної влади, так і серед медич­них працівників (Schifano etal., 2018).

Чи можна наразі ­стверджувати, що аналгетичним ­препаратам із психотропними властивостями, зокрема ­прегабаліну, часто або навіть незмінно прита­манний аддикто­генний потенціал? Чи може внаслідок цього не­адекватне медичне призначення аналгетичного препа­рату призвести до зловживання ним або навіть до по­тенційної залежності, зокрема в осіб групи ризику? Чи пов’язаний прега­балін зі згаданим ри­зиком, незалежно від того, як його призначають?

G. Mick etal. переконані, що на підставі зібраних даних і результатів аналізів, які проводили центри фармакологічного нагляду щодо прегабаліну (передусім, аномальних ситуацій), опис щоденного застосування цього препарату лікарями та користувачами протягом тривалого періоду допоможе відобразити ­природні умови використання засобу й дати змогу виявити ­різні типи поведінки медичних працівників і споживачів зокрема.

Було проведено ретроспективний аналіз медичних карток пацієнтів, які приймали прегабалін у межах обстеження та лікування з приводу болю в медзакладах протягом останніх шести років. Починаючи з 2013 р., кожна ­картка такого пацієнта містила точні дані про ­умови викорис­тання та ефекти препарату, завдячуючи підвищеній пильності персоналу після надход­жен­ня перших відповідних попереджень від Національного агентства з безпеки лікарських засобів та виробів медичного призначення (ANSM). ­

Згідно з даними літератури, таке дослід­жен­ня дасть науково обґрунтовану можливість для пропонування медпрацівникам відповідних рекомендацій щодо призначення та застосування прегабаліну.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Автори провели детальний ретроспективний аналіз даних щодо оцінювання стану та спостереження пацієнтів, які отримали за період із 11 лютого 2013 р. до 10 ­лютого 2019 р. у Центрі оцінювання та лікування болю комуни Вуарон (далі — Центр).

До Центру зверталися ­мешканці міста Вуарон (30 км на північ від Гренобля, Франція), населення якого становить близько 140 тис. осіб. Їх обслуговували до 300 лікарів загальної практики, незалежних лікарів-спеціа­лістів і працівників медзакладів.

Більшість цих медпрацівників упродовж останніх десяти років пройшли щонайменше одне навчання з лікування ­хронічного болю, зокрема нейропатичного, яке проводив Центр, акредитований як регіональний референтний центр у цій галузі Регіональним агентством ­охорони ­здоров’я.

Дані про стан здоров’я пацієнтів, яких приймали в закладі, надавали самі пацієнти та їхні лікарі-­куратори, а також (за потреби) інші доглядальники чи лікарі, які працюють з ними або з їхнім оточенням. Ці відомості реєстрували в електронному файлі (­програмне ­забезпечення DocWare 6, CEGEDIM) та паралельно ­зберігали в матеріальному досьє, що містили ­переписку з ­учасниками, а також звіти про консультації чи госпіталізації та додаткові обстеження. Так, до уваги брали соціально-­демографічні та соціальні дані, а також особисту ­інформацію, що стосується, наприклад ­психічного чи психологічного ­стану, зібрану під час консультацій із лікарями, медсестрами та/або психологами Центру в межах первин­ного оцінювання стану хронічного болю та подальшого спостереження.

Пацієнти, медичні картки яких були відібрані для ­аналізу, відповідали таким критеріям:

  • приймали прегабалін протягом щонайменше ­місяця під час первинної консультації з оцінювання стану в Центрі;
  • мали лист-скеровування від лікаря-куратора або фахівця з приводу хронічного болю (який тривав протягом більш ніж шість місяців);
  • мали власноруч заповнений багатовимірний опитувальник з оцінювання болю, наданий Центром;
  • є історія призначених та непризначених фармакологічних методів лікування болю (з будь-якої іншої причини) перед первинною консультацією і надалі, впродовж подальшого спостереження у Центрі, із зазначенням дозування, тривалості застосування, позитивних і побічних ефектів;
  • проходили подальше спостереження у Центрі щонайменше протягом року, яке включає принаймні три консультації лікаря, зокрема первинне оцінювання стану.

Основні аналітичні дані:

  • схеми медикаментозного лікування та ­призначені дозування прегабаліну та ті, що фактично приймав пацієнт;
  • загальна тривалість лікування із застосуванням прегабаліну;
  • відповідність приймання прегабаліну згідно з первинним та подальшими призначеннями, із зазначенням можливих відхилень;
  • узгодженість призначення прегабаліну з показаннями щодо його застосування та патологічним станом пацієнта;
  • ефективність лікування прегабаліном, що оцінювали під час кожної медичної консультації;
  • побічні ефекти, потенційно пов’язані із застосуванням прегабаліну, виявлені пацієнтом та/або лікарем, про які пацієнт розповів особисто або ­після конкретного запитання лікаря;
  • використання супутніх методів лікування;
  • установлена попередня історія недотримання ­призначення або неправильного застосування фармакологічних засобів чи зловживання ними;
  • доведений ризик аддиктивної поведінки, без урахування активного паління або ­алкоголізму; коли ­лікар Центру вважав за необхідне, він ­використовував скринінг-тест на зловживання наркотичними речовинами (DAST)

Адаптовано згідно з G. Mick et al. Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature. Douleur et Analgésie. 2019. Vol. 32. P. 87–94.

Результати дослід­жен­ня

вгору

Особи, які брали участь в аналізі

За відповідний період у Центрі було проведено 9 тис. 170 консультацій для 3 тис. 190 пацієнтів, із яких 419 відповідали критеріям відбору для аналізу; їхній середній вік становив 55,3 року, стандартна похибка — СП = 11,2 року; 79 % із них понад рік страждали на хронічний біль.

Серед цих 419 пацієнтів 91 % скерували лікарі загальної практики, 8 % –лікар-спеціаліст, 1 % — медичні праців­ники інших категорій; 86 % проживали у ­Вуароні.

Характеристики популяції відповідно до показань для призначення прегабаліну

Під час першої ­консультації 36 % пацієнтів ­приймали прегабалін, не маючи показань до застосування, зазначених у дозволі на продаж ­препарату у Франції для ліку­вання болю; 27 % застосовували цей препарат у разі болю, який не вважають таким, що потребує використання цього засобу (­периферичний або центральний нейропатичний біль, фіброміалгія, комплексний регіональний больовий синдром I типу) (Bouhassira, 2019). Окрім того, 2 % приймали його за пока­занням ГТР.

Серед підгрупи, яка ­використовувала препарат без ­показання «нейропатичний біль», жоден пацієнт не був поінформований про цей факт лікарем (у 93 % лікарем-­куратором), а у 76 % не було жодного із симптомів, що досто­вірно свідчать про ­нейропатичний складник болю, як-от: епізоди спонтанного відчуття «­електричного ­розряду», постійне відчуття поверхневого ­печіння, ­динамічна тактильна алодинія, постійне болісне ­відчуття холоду (Bouhassira etal., 2005). Зрештою, у 31 % спостерігався значний рівень ­тривоги за шкалою Гамільтона (HAM-A).

Характеристика пацієнтів відповідно до встановленого ризику

Серед 419 пацієнтів 47 мали попередні випадки невідповідності раніше призначеного лікування (визнали вони особисто), а дев’ять — випадки, які зазначив лікар-куратор. Під час первинного обстеження чотири пацієнти ­повідомили про зловживання, проте жоден не звертався до лікаря.

Лікарі-куратори повідомили про ­зловживання препаратами у 28 пацієнтів (парацетамолом — 14 %; нестероїдними протизапальними засобами — 56 %; ­слабкими опіоїдами — 18 %; комбінацією аналгетиків та/або психо­тропних препаратів — 11 %; сильними опіоїдами — 5 %; анксіолітиками або снодійними засобами — 2 %). Також серед цих пацієнтів п’ятеро вказали на невідповідне застосування препарату. Як відомо, серед 419 пацієнтів 23 мали ознаки ­ризику звикання, ­зокрема у 19 були в анамнезі епізоди вживання нарко­тиків; про 15 повідомив лікар, 9 заявили про це самі; 17 із них вживали опіоїдні наркотичні речовини. Ризик ­звикання був підтверд­жений у 12 із 23 пацієнтів за показниками скринінг-­тесту DAST.

Зокрема, прегабалін завжди призначав лікар-куратор, 19 із них — без будь-яких науково обґрунто­ваних показань. Втім, серед пацієнтів з ­епізодами ­вживання нарко­тичних засобів в анамнезі під час ­первинної консуль­та­­ції не зафіксовано жодного аргументу на користь застосу­вання ­прегабаліну не за показаннями або зло­вживання ним. Проблем із недотриманням призначень, ­неправильним використанням або зловживанням прегабаліном у цих пацієнтів за продовження лікування (4 пацієнти, спостереження протягом двох-шести років) не виявлено. Так, за первинною оцінкою, із 419 пацієнтів 69 % приймали також слабкий ­опіоїд, а 7 % — сильний опіоїд. Протягом подальшого спосте­реження лише 31 % продовжили ­приймати ­слабкий опіоїд, а 2 % — сильний ­опіоїд. У них не ­виявлено ­жодних зло­вживань препаратом під час спостереження (у 134 пацієнтів упродовж щонайменше року; у 67 — протягом трьох років; у 23 — протягом шести років).

Особливості, пов’язані з призначенням прегабаліну

Протягом усього шестирічного періоду дослід­жен­ня серед 419 пацієнтів (середній показник: 2,6 року, СП = 2,7 року; ­медіана: 3,1 року) 19 % приймали прегабалін у низькій добовій дозі 150 мг/день; 0,7 % — 600 мг/день; середня застосовувана доза ­становила 179 мг/день (СП = 56 мг); у 13 % добова доза була поділена на три прийоми. Лише один пацієнт від початку лікування приймав препарат у дозуванні 900 мг/день, яке дуже добре переносив, а його зменшення було неможливим, оскільки спричиняло посилення болю. ­Серед 419 пацієнтів 11 % мали початкове ­призначення ­щонайменше на місяць, 23 % — не менш ніж на три ­місяці.

У 67 % випадків обґрунтованого призначення ­спос­тережен­ня в Центрі супровод­жувалося ­збільшенням ­дозування препарату через недостатню ефективність, що­найменше на 25 мг/день і до максимального — 600 мг/день. ­Загальна тривалість застосування прегабалі­ну для пацієнта цієї ­підгрупи до кінця періоду дослід­жен­ня становила від 2,1 ­місяця до 9,4 року.

Аналгетична дія прегабаліну та побічні ефекти за його призначення

Серед 419 пацієнтів 57 % вважали лікування прегабаліном достатньо дієвим за стабільної дози ­препарату для зменшення загальної інтенсивності болю, тоді як 29 % не могли чітко висловитися щодо ­ефективності знеболювального засобу під час первинної консульта­ції. Так, у 37 % на початку терапії або протягом ­усього ­періоду спостережен­ня відзначалися ознаки побічних ­ефектів, а саме: від незначних до помірних (переважно відчуття заспокоєння або зниження тривожності, ­запаморочення, опорно-­рухова нестабільність, зниження когнітивних функцій або ­збільшення маси тіла), які не перешкоджали ­прийому препарату, оскільки пацієнти не припиняли лікування.

Незалежно від застосо­ваних одиничних дозувань ­засобу, жодного прояву ейфорії не встановлено. Після запропонованого ­лікарем Центру збільшення ­дозування препарату під час спос­тереження у 41 % пацієнтів виявили побічні реакції, які спричинили повернення до попередньої ­прийнятної дози. У всіх 419 пацієнтів ­серйоз­них побічних ­ефектів не зафіксовано.

Оцінювання дії прегабаліну під час спостереження

Відомо, що серед 419 пацієнтів 32 % припинили приймання прегабаліну під час подальшого спостереження на вимогу лікаря Центру (скасування призначення препа­рату) або спонтанно, без серйозних соматичних чи психіч­них наслідків. Лише один пацієнт збіль­шував ­призначене дозування препарату самостійно ­через поси­лення болю, що не супроводжувалося значущими побічними реакція­ми, і повернувся до призначеної дози самостійно після зниження інтенсивності болю приблизно за два тижні.

У 113 пацієнтів, які приймали прегабалін без об­ґрунтова­них показань, підтверджених лікарем ­Центру (окрім тих, яким його призначив психіатр із приводу ГТР), ­скасування препарату відбувалося через ­поступове зменшення його дозування протягом місяця. Серед цих пацієнтів у 14 % спостерігали принаймні один симптом синдрому скасування (переважно почуття тривоги, збуд­жен­ня, сплутана свідомість, тахікардія, надмірне пото­виділення); у сімох — не виявлено значущих ознак тривожності або звикання. Тяжкість проявів цих симптомів була від легкої до помірної, які тривали від 3 до 11 днів; п’ять пацієнтів потребували призначення іншої анксіо­літичної терапії, при ­цьому під час первинного оцінювання вони мали незначний ­рівень тривожності за шкалою HAD-A. Повторне призначення прегабаліну не було необхідним, і жодного ­прохання з боку пацієнтів щодо його продовження не надходило, водночас ­спостереження продовжувалося ще протягом щонайменше п’яти місяців ­після скасування препарату.

Застосування прегабаліну не за визначеними показаннями

Серед 419 пацієнтів 26 застосовували препарат не за визначеними показаннями (відхилення, які вважали значущими порівняно з початковим призначенням або спостереженням щодо використання прегабаліну, за даними лікаря Центру), із них 21 — зменшили призначену дозу або нерегулярно приймали препарат, а 9 % змінили добо­вий розподіл прийомів, лише один пацієнт тимчасово збільшив дозування засобу. ­

Зокрема, серед цих 26 пацієнтів три ­особи вже ­використовували не за показаннями інший раніше призначений препарат.

Неналежне застосування прегабаліну та зловживання препаратом

Для жодного із 419 пацієнтів протягом усього ­періоду спостереження не виявлено аргументів на користь застосування прегабаліну неналежним чином або ­зловживання ним.

Це спостереження стосувалося, пацієнтів, які раніше порушували умови приймання, зловживали прегабаліном або вживали наркотичні речовини (середня тривалість спостереження 14,7 місяця, СП = 4,3 ­місяця); тих, у кого початкове призначення не відповідало потребам (27 %), а також осіб, які додатково вживали ­слабкі/­сильні опіоїди або ­бензодіазепіни.

Обговорення

вгору

Методологічні аспекти

Основними обмеженнями цього дослід­жен­ня, як вважають автори, є:

  • надзвичайно низька кількість задіяних осіб порівняно з популяцією тих, хто застосовує прегабалін, і загалом дуже низька кількість пацієнтів для епідеміологічного дослід­жен­ня; значні відмінності між періодами спостереження різних пацієнтів;
  • середній вік пацієнтів, який відображає ймовірність виникнення хронічного болю в загальній популяції, тоді як ризик застосування препарату неналежним чином і зловживання ним притаманний особам, молод­шим щонайменше на 15 років;
  • моноцентричний характер дослід­жен­ня, що ­протегує необ’єктивність відбору та аналізу;
  • досліджувана популяція представлена пацієнтами з ознаками хронічного болю, який потребує застосу­вання знеболювальних засобів, і не охоп­лює осіб без больових відчуттів, які добровільно прагнуть до зловживання;
ретроспективний характер аналізу.

Підвищена пильність з боку команди Центру щодо ­ризиків, досліджених у пацієнтів у межах аналізу, дає ­змогу проспективно визначити індиві­дуальні дані, які уможливлюють процес проведення ретроспективного вивчення. Зокрема, було дотримано реальні умови щоденної практики з можливим відповідним моніторингом ­продовження лікування прегабаліном або ймовірних наслідків ска­сування терапії, принаймні протягом року — для всіх ­пацієнтів, до трьох років — для майже поло­вини ­пацієнтів і до шести років — для певної кількості. ­

Врешті-решт, кількість випадків приймання ­препарату, проаналізованих у дослід­жен­ні (безпосередньо відстежених), є ­значно більшою за ту, що була об’єктом дослід­жень із безпосеред­нім спостереженням, описаних у літературі.

Фармакологічні властивості прегабаліну та ідентифікація груп ризику

Основними відмінностями прегабаліну від ­габа­­пентину, його попередника на ринку, який належить до ­однієї фармако­логічної групи (продається з 1995 р.), що бук­вально замінив його пізніше, є лінійність кривої концентрації у плазмі крові залежно від застосованої дози, отримання раннього піку концентрації в плазмі ­після перорального прийому та більша фармакологічна потуж­ність in vitro на рівні природного рецептора, α2δ-суб­одиниці мембранних кальцієвих каналів L-типу, лока­лізованої переважно на нейронах.

Хоча перші повідомлення щодо ­зловживання стосувалися ­габапентину, фармакологічний та фармакоклінічний профіль прегабаліну, зокрема його найчастіші побічні ­реакції, лягли в основу токсикологічних даних, зафіксованих із 2010 р. (ефект ейфорії у 1–12 % ­пацієнтів, задіяних у ­клінічних дослід­жен­нях прегабаліну), і того факту, що різке скасу­ван­ня терапії препаратом збільшує ризик звикання (Chiappini and Schifano, 2016; Zaccara etal., 2012).

Порівняння інформації про ­зловживання цими двома габапентиноїдами та клоназепамом із рекреаційною метою дає змогу встановити, що ­використан­ня габа­пентиноїдів у високих дозуваннях ­призводило до надшвидкого звикання з отриманням ­бажаного ­ефекту дисоціативного типу, який майже завжди ­підсилювався одночасним прийомом опіоїду (Schifano etal., 2011).

Як повідомило Канадське агентство з лікарських ­засобів та технологій у галузі охорони здоров’я (CADTH, 2012), незважаючи на те, що прегабалін у коротко- чи середньо­строковій перспективі може викликати ефект ейфорії, навіть значніший, ніж ­габапентин, яким зловживають із рек­реа­ційною ­метою, ризик звикання до прегабаліну є низьким. Агентство закликало приділяти пильну ­увагу до осіб з історією звикання до фармакологічного засобу (CADTH, 2012).

Французьке національне агентство з безпеки лікар­ських засобів та виробів медичного призначення (ANSM, 2016) дотримувалося такої позиції щодо ­небезпеки зло­вживання з рекреаційною метою та уважного ­ставлення до осіб групи ризику. На підставі аналізу випадків ­залежності та використання габапентину й прегабаліну не за показаннями з Європейської бази фармаконагляду Французький комітет із ­нагляду за використанням аналгетичних лікарських засобів (OFMA, 2017) рекомендував приділяти якомога більше ­уваги ­пацієнтам з історією ­звикання до препаратів або одно­часного використання опіоїдів. Профіль осіб, які ­увійшли до ­групи ризику, був чітко визначений дослід­жен­нями, проведеними за їх участю.

На підставі результатів цих досліджень ­установлено, що ­габапентиноїди використовували для ­посилення ейфоричних ефектів, яких прагнули досягти особи з нарко­тичною залежністю, що вживали опіоїди або мета­дон (Baird etal., 2014; Grosshans etal., 2013). ­Загалом ризик неналежного застосування ­прегабаліну, висвітлений у літературі, був, по суті, пов’язаний із ­супутнім вживанням опіоїдів як знеболювального засобу для заміщення або зловживання з рекреаційною метою, а також ­через доведену залежність (Dahan etal., 2017). Хоча у всіх цих дослід­жен­нях не згадувалося про ризик ­невідповідного призначення, як це було з опіоїдами.

Отримані дані свідчать, що приймання наркотичних речовин в анамнезі без наявного на поточний момент зло­вживання цими засобами або викорис­тання ­препарату не за призначенням не є доведеними ­чинниками ризику звикання до прегабаліну в контексті дослід­жен­ня його аналгетичної дії. У звіті за 2017 р. OFMA не піддавав сумніву ­рекомендацію щодо застосування ­прегабаліну як засобу першої лінії при ­лікуванні нейропатичного болю. ­Використання лікар­ських ­препаратів неналежним чином також не є підтвердженим доказом ризику ­зловживання знеболювальними засобами у пацієнтів із ­хронічним ­болем у Франції (Mick etal., 2013).

Рівень і групи ризику, пов’язані із застосуванням прегабаліну

У межах когортного дослід­жен­ня, зважаючи на ­знач­не збільшення застосування прегабаліну, визначено, що ризик зловживання препаратом становив 13 % (ANSM, 2018). Цей показник значущо перевищував дані щодо зловживання габапентином, але був лише дещо ­вищим за аналогічний показник для дулоксетину — 10 % (Schifano etal., 2018).

Така оцінка рівня ризику підтверджує той факт, що в когорті згаданий ризик був, по суті, ­пов’язаний із неналежним вживанням, а не з впливом самого препа­рату, тим паче, що молодий вік пацієнтів і знач­на кількість призначень також увійшли до показників ­ризику. Обсяг продажу препаратів (як прегабаліну, так і дулоксетину) також міг стати чинником, що позначався на отриманих показниках. Поширеність такого ­неналежного використання була підтверд­жена у ­звіті Французької національної ради з охорони здоров’я (HAS, 2017), де зазначено, що здебільшого випадки надмірного ­застосування прегабаліну стосуються осіб, які часто змінюють вживані фармпрепарати або споживають різні психо­тропні речо­вини, зокрема алкоголь; натомість медичне призначення прегабаліну залишається важливим засобом для лікування нейро­патичного болю.

Національний проспективний моніторинг, який HAS здійснює з 2013 р., не виявив жодних доказів збільшення зловживання прегабаліном, навіть попри встановлені ­факти незаконного відпуску та застосування цього препарату.

Отже, автори переконані, що наявні натепер дані та результати проведеного дослід­жен­ня доводять: ­ризик невідповідного використання та звикання до прегабаліну характерний для популяцій осіб із високим ступенем форму­вання ­залежності та не ­притаманний ­пацієнтам із ­хронічним болем, яким ­призначають цей ­препарат, зокре­ма тим, хто ­спостерігається в медичних ­закладах, де здійсню­ють діагностику та лікування болю. ­Ситуація в арабських країнах добре підтверджує цей висновок, ­пов’язуючи його переважно із соціальними ­чинниками; найчастіше випадки зловживання ­стосуються саме моло­дих осіб, які поєднують прегабалін з алкоголем, бензо­діазепінами або трамадолом із рекреаційною ­метою, ­оскільки ­сильні опіо­їди є важко­доступними (за ­даними Мініс­терства ­охорони здоров’я Саудівської ­Аравії та Об’єднаних Арабських Еміратів).

Зловживання прегабаліном та потенційне звикання до препарату

На думку G. Mick etal., результати їхнього дослід­жен­ня підтверджують чітке розмежування щонайменше двох груп населення, зроблене на підставі даних літератури. Тож ризик звикання, пов’язаний із призначенням ­прегабаліну для знеболення, можна вважати низьким, хоча він є дуже високим, якщо препарат вживають як ­психодислептичний ­засіб із рекреаційною ­метою або через залежність. ­

Автори зазначають, що ризик звикання не підвищується в разі неадекватного (щодо показань до його ­застосування) призначення прегабаліну, навіть якщо проводити паралель між ступенями невідповідності ­таких призначень і ­продажу цього препарату. Схоже, що ризик звикання, пов’язаний із застосуванням прега­баліну, не зростає у паці­єнтів, в анамнезі яких немає випадків вживання наркотичних речовин.

Це відрізняє прегабалін від опіоїдів, оскільки механізм його дії не охоплює мезолімбічну ­дофамінергічну систему (центр задоволення), хоча дослід­жен­ня на твари­нах продемонстрували ефект дофамінергічного типу в разі системного болюсного введення дуже високих доз препарату (> 1500 мг) (Pontieri etal., 1995; Rutten etal., 2011).

Як нагадують дослідники, особи, які входять до ­групи ризику, майже завжди приймають прегабалін у поєднанні з ­іншими психотропними препаратами у високих дозуваннях, зокрема опіоїди, а це посилює фармако­логічний ефект (Snellgrove etal., 2017; Vashchinkina etal., 2018). Крім того, про специфічний ейфоричний ефект прегабаліну повідомляла лише невелика частка осіб (< 10 %), які ­застосовували аналгетики, а ­звикання ­відзначалося лише у виняткових випадках і не­­ ­залежало від типу корис­тувача (Baird etal., 2014; Bonnet and Scherbaum, 2017).

Частоту неналежного використання габапентиноїдів оцінювали в загальній популяції Великої Британії за допомогою онлайн-дослід­жен­ня на деклараційній основі. Вона становила 1,1 % респондентів для габапентину та 0,5 % — для прегабаліну (Kapil etal., 2014). Вчені зазначають, що на підставі аналізу даних різних дослід­жень важко розрізнити зловживання поза потребою для знеболення або отримання психотропного ефекту, від зло­вжи­вань, зумовлених неналежним ­використанням після призначення за показаннями.

Про ефект релаксації при застосуванні прегабаліну ­повідомляли пацієнти з тривожним розладом, які ­раніше приймали бензодіазепіни, але це лише підтверджує обґрунтування призначення препарату при ГТР; натепер жодної згадки щодо зловживання або звикання до прегабаліну за його призначення особам із ГТР у ­літературі не зафіксовано (Snellgrove etal., 2017; Bonnet and Scherbaum, 2017; Kapil etal., 2014).

Чинники ризику зловживання/звикання:

  • Молодий вік (< 30 років)
  • Супутнє призначення слабких/сильних опіоїдів або бензодіазепінів
  • Супутнє вживання алкоголю
  • Вживання наркотичних речовин в анамнезі
  • Обґрунтоване вживання в немедичних цілях

У разі призначення препарату рекомендовано брати до уваги такі моменти:

  • Неналежне вживання або зловживання лікарським засобом в анамнезі
  • Вживання наркотичних речовин або тривожний розлад в анамнезі
  • Вживання алкоголю
  • Комбіноване призначення опіоїду або бензодіа­зепіну

Рекомендації щодо всіх випадків відпускання ­прегабаліну за призначенням:

  • Призначення препарату слід обґрунтовувати ­згідно з показаннями (підтверджений діагноз нейро­патичного білю)
  • Дозування препарату слід поступово ­збільшувати за допомогою титрування
  • Максимальна доза не має перевищувати 600 мг/день
  • Відміняти препарат слід поступово
  • Необхідно забезпечити регулярний моніторинг (принаймні раз на квартал)
  • У разі виникнення питань слід конструктивно проаналізувати характеристики больового ­синд­рому і підхід до його лікування

Адаптовано згідно з Mick G. et al. Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature. Douleur analg. 2019. Vol. 32. P. 87–94.

Застосування прегабаліну

В Австралії та скандинавських країнах зростає кількість екстрених госпіталізацій і випадків смерті, ­ймовірно, пов’язаних із прегабаліном, який потенційно може пригнічувати дихання в осіб, які вживають наркотичні речовини, ­опіоїди та/або бензодіазепіни та/або алкоголь у високих дозуваннях, або ж не застосовують зазначених речовин (Crossin etal., 2019; Abrahamsson etal., 2017).

Автори впевнені, що на підставі даних літератури та результатів їхнього дослід­жен­ня можна точно визначити чинники ризику зловживання прегабаліном і звикання до нього, які слід ­доводити до відома всіх осіб, кому призначають та відпускають вказаний препарат, — це:

  • молодий вік,
  • ­супутнє вживання психо­тропних за­собів та/або алко­голю,
  • підтверд­жена залежність,
  • використання засобу з немедичною метою (­Schifano and Chiappini, 2019).

Призначаючи препарат, лікар має послу­говуватися конструктивним ­підходом до оцінювання та ліку­вання болю в разі ­виникнення питань щодо передбачуваних ризиків використання прегабаліну.

Рекомендації щодо застосування прегабаліну:

  • Відстежувати пацієнтів, які мають в ­анамнезі випад­ки не­належного вживання або ­зловживання ліками чи нарко­тичними речовинами та ­спонукати їх до регулярного моні­торингу з боку лікарів, які призначають препарат
  • Під час лікування препаратом заборонено одночасне вживання алкоголю, а за комбінованої ­терапії опіоїдом чи бензо­діазепіном слід попередити пацієнта про ймовірні ризики
  • За призначення прегабаліну перевіряти його показання; дозування засобу не має ­перевищувати 600 мг/добу, а будь-яке скасування приймання препарату здійснювати поступово

Адаптовано згідно з Schifano F., Chiappini S. Pregabalin: a range of misuserelated unanswered questions. CNS Neurosci Ther. 2019. Vol. 25 P. 659–60.

Висновки

вго?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (116)

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)