сховати меню

Чи є потенційний зв’язок між лікуванням і зловживанням прегабаліном — міфи та реалії

сторінки: 16-21

Протягом останнього десятиліття до препарату прегабалін прикута посилена увага органів охорони здоров’я, зумовлена зростанням рівня його призначень для лікування хронічного болю, а також збільшенням частоти випадків нераціонального застосування вказаного засобу. До вашої уваги представлено огляд статті G. Mick et al. «Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature», опублікованої в журналі Douleur et Analgésie (2019; 32: 87–94), яка присвячена ретроспективному аналізу даних щодо тривалого прийому прегабаліну в контексті оцінювання ризику зловживання препаратом і звикання до нього.

Прегабалін — психотропний препарат, розроблений понад 40 років тому. На ринку протиепілептичних і знеболювальних засобів (значно ­менше як засіб для профілактики тривожності) він доступний майже 20 років. Зокрема, у Франції препарат продається з 2006 р. Упродовж останнього ­десятиліття прегабалін посів лідируюче місце у світі ­серед знеболювальних препа­ратів, які застосовують при нейропатичному болю.

У Європі прегабалін призначають для лікування нейро­патичного болю та генералізованого ­тривожного розладу (ГТР), а у США та деяких інших країнах ­серед показань до його застосування є також фіброміалгія, тому кількість потенційних споживачів, які можуть приймати зазначений препарат, є дуже вагомою. Через кілька років після випуску препарату на світовий ринок ­надійшли перші повідомлення про ­зловживання ним, спочатку в Північній Америці, потім на ­Близькому ­Сході (CADTH, 2012).

Серед перших ­випадків були зловживання з рекреаційною метою, незалежно від ­застосування знеболювальних препаратів. Здебільшого їх ­фіксували у молодих людей, які поєднували прегабалін з ­іншими психоактивними речови­нами, зокрема бензодіазепінами, опіоїдами чи алкоголем. Після смерті сина лідера Саудівської Аравії через комбіноване ­застосування препаратів влада різних країн Близького Сходу вжила обмежувальних заходів щодо при­значення прегабаліну та класифікувала препарат як токсичний. На той момент зловживання прегабаліном в Об’єднаних Арабських Еміратах і Саудівській Аравії набуло майже ­епідемії, що тривала понад вісім років. Останнім часом це явище поширилося на краї­ни Магрибу (Алжир, Марокко, Маври­танія, Туніс, ­Лівія).

Із 2010 р. у Європі встановлено лише ­декілька таких випадків, ­переважно завдяки допомозі фармацевтів-«першо­стільників» та роботі органів фармаконагляду (Європейська сис­тема швидкого оповіщення); у ­Франції перший випадок зловживання згаданим препаратом зафіксований 2011 р. (ANSM, 2015).

В умовах кризи галузі ­охорони здоров’я, пов’язаної з нераціональним вживанням ­опіоїдів у США, яка триває ­понад 15 років і спричинила смерті десятків тисяч осіб, логічно постали численні питання щодо ­вживання прегабаліну як на рівні державної влади, так і серед медич­них працівників (Schifano etal., 2018).

Чи можна наразі ­стверджувати, що аналгетичним ­препаратам із психотропними властивостями, зокрема ­прегабаліну, часто або навіть незмінно прита­манний аддикто­генний потенціал? Чи може внаслідок цього не­адекватне медичне призначення аналгетичного препа­рату призвести до зловживання ним або навіть до по­тенційної залежності, зокрема в осіб групи ризику? Чи пов’язаний прега­балін зі згаданим ри­зиком, незалежно від того, як його призначають?

G. Mick etal. переконані, що на підставі зібраних даних і результатів аналізів, які проводили центри фармакологічного нагляду щодо прегабаліну (передусім, аномальних ситуацій), опис щоденного застосування цього препарату лікарями та користувачами протягом тривалого періоду допоможе відобразити ­природні умови використання засобу й дати змогу виявити ­різні типи поведінки медичних працівників і споживачів зокрема.

Було проведено ретроспективний аналіз медичних карток пацієнтів, які приймали прегабалін у межах обстеження та лікування з приводу болю в медзакладах протягом останніх шести років. Починаючи з 2013 р., кожна ­картка такого пацієнта містила точні дані про ­умови викорис­тання та ефекти препарату, завдячуючи підвищеній пильності персоналу після надход­жен­ня перших відповідних попереджень від Національного агентства з безпеки лікарських засобів та виробів медичного призначення (ANSM). ­

Згідно з даними літератури, таке дослід­жен­ня дасть науково обґрунтовану можливість для пропонування медпрацівникам відповідних рекомендацій щодо призначення та застосування прегабаліну.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Автори провели детальний ретроспективний аналіз даних щодо оцінювання стану та спостереження пацієнтів, які отримали за період із 11 лютого 2013 р. до 10 ­лютого 2019 р. у Центрі оцінювання та лікування болю комуни Вуарон (далі — Центр).

До Центру зверталися ­мешканці міста Вуарон (30 км на північ від Гренобля, Франція), населення якого становить близько 140 тис. осіб. Їх обслуговували до 300 лікарів загальної практики, незалежних лікарів-спеціа­лістів і працівників медзакладів.

Більшість цих медпрацівників упродовж останніх десяти років пройшли щонайменше одне навчання з лікування ­хронічного болю, зокрема нейропатичного, яке проводив Центр, акредитований як регіональний референтний центр у цій галузі Регіональним агентством ­охорони ­здоров’я.

Дані про стан здоров’я пацієнтів, яких приймали в закладі, надавали самі пацієнти та їхні лікарі-­куратори, а також (за потреби) інші доглядальники чи лікарі, які працюють з ними або з їхнім оточенням. Ці відомості реєстрували в електронному файлі (­програмне ­забезпечення DocWare 6, CEGEDIM) та паралельно ­зберігали в матеріальному досьє, що містили ­переписку з ­учасниками, а також звіти про консультації чи госпіталізації та додаткові обстеження. Так, до уваги брали соціально-­демографічні та соціальні дані, а також особисту ­інформацію, що стосується, наприклад ­психічного чи психологічного ­стану, зібрану під час консультацій із лікарями, медсестрами та/або психологами Центру в межах первин­ного оцінювання стану хронічного болю та подальшого спостереження.

Пацієнти, медичні картки яких були відібрані для ­аналізу, відповідали таким критеріям:

  • приймали прегабалін протягом щонайменше ­місяця під час первинної консультації з оцінювання стану в Центрі;
  • мали лист-скеровування від лікаря-куратора або фахівця з приводу хронічного болю (який тривав протягом більш ніж шість місяців);
  • мали власноруч заповнений багатовимірний опитувальник з оцінювання болю, наданий Центром;
  • є історія призначених та непризначених фармакологічних методів лікування болю (з будь-якої іншої причини) перед первинною консультацією і надалі, впродовж подальшого спостереження у Центрі, із зазначенням дозування, тривалості застосування, позитивних і побічних ефектів;
  • проходили подальше спостереження у Центрі щонайменше протягом року, яке включає принаймні три консультації лікаря, зокрема первинне оцінювання стану.

Основні аналітичні дані:

  • схеми медикаментозного лікування та ­призначені дозування прегабаліну та ті, що фактично приймав пацієнт;
  • загальна тривалість лікування із застосуванням прегабаліну;
  • відповідність приймання прегабаліну згідно з первинним та подальшими призначеннями, із зазначенням можливих відхилень;
  • узгодженість призначення прегабаліну з показаннями щодо його застосування та патологічним станом пацієнта;
  • ефективність лікування прегабаліном, що оцінювали під час кожної медичної консультації;
  • побічні ефекти, потенційно пов’язані із застосуванням прегабаліну, виявлені пацієнтом та/або лікарем, про які пацієнт розповів особисто або ­після конкретного запитання лікаря;
  • використання супутніх методів лікування;
  • установлена попередня історія недотримання ­призначення або неправильного застосування фармакологічних засобів чи зловживання ними;
  • доведений ризик аддиктивної поведінки, без урахування активного паління або ­алкоголізму; коли ­лікар Центру вважав за необхідне, він ­використовував скринінг-тест на зловживання наркотичними речовинами (DAST)

Адаптовано згідно з G. Mick et al. Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature. Douleur et Analgésie. 2019. Vol. 32. P. 87–94.

Результати дослід­жен­ня

вгору

Особи, які брали участь в аналізі

За відповідний період у Центрі було проведено 9 тис. 170 консультацій для 3 тис. 190 пацієнтів, із яких 419 відповідали критеріям відбору для аналізу; їхній середній вік становив 55,3 року, стандартна похибка — СП = 11,2 року; 79 % із них понад рік страждали на хронічний біль.

Серед цих 419 пацієнтів 91 % скерували лікарі загальної практики, 8 % –лікар-спеціаліст, 1 % — медичні праців­ники інших категорій; 86 % проживали у ­Вуароні.

Характеристики популяції відповідно до показань для призначення прегабаліну

Під час першої ­консультації 36 % пацієнтів ­приймали прегабалін, не маючи показань до застосування, зазначених у дозволі на продаж ­препарату у Франції для ліку­вання болю; 27 % застосовували цей препарат у разі болю, який не вважають таким, що потребує використання цього засобу (­периферичний або центральний нейропатичний біль, фіброміалгія, комплексний регіональний больовий синдром I типу) (Bouhassira, 2019). Окрім того, 2 % приймали його за пока­занням ГТР.

Серед підгрупи, яка ­використовувала препарат без ­показання «нейропатичний біль», жоден пацієнт не був поінформований про цей факт лікарем (у 93 % лікарем-­куратором), а у 76 % не було жодного із симптомів, що досто­вірно свідчать про ­нейропатичний складник болю, як-от: епізоди спонтанного відчуття «­електричного ­розряду», постійне відчуття поверхневого ­печіння, ­динамічна тактильна алодинія, постійне болісне ­відчуття холоду (Bouhassira etal., 2005). Зрештою, у 31 % спостерігався значний рівень ­тривоги за шкалою Гамільтона (HAM-A).

Характеристика пацієнтів відповідно до встановленого ризику

Серед 419 пацієнтів 47 мали попередні випадки невідповідності раніше призначеного лікування (визнали вони особисто), а дев’ять — випадки, які зазначив лікар-куратор. Під час первинного обстеження чотири пацієнти ­повідомили про зловживання, проте жоден не звертався до лікаря.

Лікарі-куратори повідомили про ­зловживання препаратами у 28 пацієнтів (парацетамолом — 14 %; нестероїдними протизапальними засобами — 56 %; ­слабкими опіоїдами — 18 %; комбінацією аналгетиків та/або психо­тропних препаратів — 11 %; сильними опіоїдами — 5 %; анксіолітиками або снодійними засобами — 2 %). Також серед цих пацієнтів п’ятеро вказали на невідповідне застосування препарату. Як відомо, серед 419 пацієнтів 23 мали ознаки ­ризику звикання, ­зокрема у 19 були в анамнезі епізоди вживання нарко­тиків; про 15 повідомив лікар, 9 заявили про це самі; 17 із них вживали опіоїдні наркотичні речовини. Ризик ­звикання був підтверд­жений у 12 із 23 пацієнтів за показниками скринінг-­тесту DAST.

Зокрема, прегабалін завжди призначав лікар-куратор, 19 із них — без будь-яких науково обґрунто­ваних показань. Втім, серед пацієнтів з ­епізодами ­вживання нарко­тичних засобів в анамнезі під час ­первинної консуль­та­­ції не зафіксовано жодного аргументу на користь застосу­вання ­прегабаліну не за показаннями або зло­вживання ним. Проблем із недотриманням призначень, ­неправильним використанням або зловживанням прегабаліном у цих пацієнтів за продовження лікування (4 пацієнти, спостереження протягом двох-шести років) не виявлено. Так, за первинною оцінкою, із 419 пацієнтів 69 % приймали також слабкий ­опіоїд, а 7 % — сильний опіоїд. Протягом подальшого спосте­реження лише 31 % продовжили ­приймати ­слабкий опіоїд, а 2 % — сильний ­опіоїд. У них не ­виявлено ­жодних зло­вживань препаратом під час спостереження (у 134 пацієнтів упродовж щонайменше року; у 67 — протягом трьох років; у 23 — протягом шести років).

Особливості, пов’язані з призначенням прегабаліну

Протягом усього шестирічного періоду дослід­жен­ня серед 419 пацієнтів (середній показник: 2,6 року, СП = 2,7 року; ­медіана: 3,1 року) 19 % приймали прегабалін у низькій добовій дозі 150 мг/день; 0,7 % — 600 мг/день; середня застосовувана доза ­становила 179 мг/день (СП = 56 мг); у 13 % добова доза була поділена на три прийоми. Лише один пацієнт від початку лікування приймав препарат у дозуванні 900 мг/день, яке дуже добре переносив, а його зменшення було неможливим, оскільки спричиняло посилення болю. ­Серед 419 пацієнтів 11 % мали початкове ­призначення ­щонайменше на місяць, 23 % — не менш ніж на три ­місяці.

У 67 % випадків обґрунтованого призначення ­спос­тережен­ня в Центрі супровод­жувалося ­збільшенням ­дозування препарату через недостатню ефективність, що­найменше на 25 мг/день і до максимального — 600 мг/день. ­Загальна тривалість застосування прегабалі­ну для пацієнта цієї ­підгрупи до кінця періоду дослід­жен­ня становила від 2,1 ­місяця до 9,4 року.

Аналгетична дія прегабаліну та побічні ефекти за його призначення

Серед 419 пацієнтів 57 % вважали лікування прегабаліном достатньо дієвим за стабільної дози ­препарату для зменшення загальної інтенсивності болю, тоді як 29 % не могли чітко висловитися щодо ­ефективності знеболювального засобу під час первинної консульта­ції. Так, у 37 % на початку терапії або протягом ­усього ­періоду спостережен­ня відзначалися ознаки побічних ­ефектів, а саме: від незначних до помірних (переважно відчуття заспокоєння або зниження тривожності, ­запаморочення, опорно-­рухова нестабільність, зниження когнітивних функцій або ­збільшення маси тіла), які не перешкоджали ­прийому препарату, оскільки пацієнти не припиняли лікування.

Незалежно від застосо­ваних одиничних дозувань ­засобу, жодного прояву ейфорії не встановлено. Після запропонованого ­лікарем Центру збільшення ­дозування препарату під час спос­тереження у 41 % пацієнтів виявили побічні реакції, які спричинили повернення до попередньої ­прийнятної дози. У всіх 419 пацієнтів ­серйоз­них побічних ­ефектів не зафіксовано.

Оцінювання дії прегабаліну під час спостереження

Відомо, що серед 419 пацієнтів 32 % припинили приймання прегабаліну під час подальшого спостереження на вимогу лікаря Центру (скасування призначення препа­рату) або спонтанно, без серйозних соматичних чи психіч­них наслідків. Лише один пацієнт збіль­шував ­призначене дозування препарату самостійно ­через поси­лення болю, що не супроводжувалося значущими побічними реакція­ми, і повернувся до призначеної дози самостійно після зниження інтенсивності болю приблизно за два тижні.

У 113 пацієнтів, які приймали прегабалін без об­ґрунтова­них показань, підтверджених лікарем ­Центру (окрім тих, яким його призначив психіатр із приводу ГТР), ­скасування препарату відбувалося через ­поступове зменшення його дозування протягом місяця. Серед цих пацієнтів у 14 % спостерігали принаймні один симптом синдрому скасування (переважно почуття тривоги, збуд­жен­ня, сплутана свідомість, тахікардія, надмірне пото­виділення); у сімох — не виявлено значущих ознак тривожності або звикання. Тяжкість проявів цих симптомів була від легкої до помірної, які тривали від 3 до 11 днів; п’ять пацієнтів потребували призначення іншої анксіо­літичної терапії, при ­цьому під час первинного оцінювання вони мали незначний ­рівень тривожності за шкалою HAD-A. Повторне призначення прегабаліну не було необхідним, і жодного ­прохання з боку пацієнтів щодо його продовження не надходило, водночас ­спостереження продовжувалося ще протягом щонайменше п’яти місяців ­після скасування препарату.

Застосування прегабаліну не за визначеними показаннями

Серед 419 пацієнтів 26 застосовували препарат не за визначеними показаннями (відхилення, які вважали значущими порівняно з початковим призначенням або спостереженням щодо використання прегабаліну, за даними лікаря Центру), із них 21 — зменшили призначену дозу або нерегулярно приймали препарат, а 9 % змінили добо­вий розподіл прийомів, лише один пацієнт тимчасово збільшив дозування засобу. ­

Зокрема, серед цих 26 пацієнтів три ­особи вже ­використовували не за показаннями інший раніше призначений препарат.

Неналежне застосування прегабаліну та зловживання препаратом

Для жодного із 419 пацієнтів протягом усього ­періоду спостереження не виявлено аргументів на користь застосування прегабаліну неналежним чином або ­зловживання ним.

Це спостереження стосувалося, пацієнтів, які раніше порушували умови приймання, зловживали прегабаліном або вживали наркотичні речовини (середня тривалість спостереження 14,7 місяця, СП = 4,3 ­місяця); тих, у кого початкове призначення не відповідало потребам (27 %), а також осіб, які додатково вживали ­слабкі/­сильні опіоїди або ­бензодіазепіни.

Обговорення

вгору

Методологічні аспекти

Основними обмеженнями цього дослід­жен­ня, як вважають автори, є:

  • надзвичайно низька кількість задіяних осіб порівняно з популяцією тих, хто застосовує прегабалін, і загалом дуже низька кількість пацієнтів для епідеміологічного дослід­жен­ня; значні відмінності між періодами спостереження різних пацієнтів;
  • середній вік пацієнтів, який відображає ймовірність виникнення хронічного болю в загальній популяції, тоді як ризик застосування препарату неналежним чином і зловживання ним притаманний особам, молод­шим щонайменше на 15 років;
  • моноцентричний характер дослід­жен­ня, що ­протегує необ’єктивність відбору та аналізу;
  • досліджувана популяція представлена пацієнтами з ознаками хронічного болю, який потребує застосу­вання знеболювальних засобів, і не охоп­лює осіб без больових відчуттів, які добровільно прагнуть до зловживання;
ретроспективний характер аналізу.

Підвищена пильність з боку команди Центру щодо ­ризиків, досліджених у пацієнтів у межах аналізу, дає ­змогу проспективно визначити індиві­дуальні дані, які уможливлюють процес проведення ретроспективного вивчення. Зокрема, було дотримано реальні умови щоденної практики з можливим відповідним моніторингом ­продовження лікування прегабаліном або ймовірних наслідків ска­сування терапії, принаймні протягом року — для всіх ­пацієнтів, до трьох років — для майже поло­вини ­пацієнтів і до шести років — для певної кількості. ­

Врешті-решт, кількість випадків приймання ­препарату, проаналізованих у дослід­жен­ні (безпосередньо відстежених), є ­значно більшою за ту, що була об’єктом дослід­жень із безпосеред­нім спостереженням, описаних у літературі.

Фармакологічні властивості прегабаліну та ідентифікація груп ризику

Основними відмінностями прегабаліну від ­габа­­пентину, його попередника на ринку, який належить до ­однієї фармако­логічної групи (продається з 1995 р.), що бук­вально замінив його пізніше, є лінійність кривої концентрації у плазмі крові залежно від застосованої дози, отримання раннього піку концентрації в плазмі ­після перорального прийому та більша фармакологічна потуж­ність in vitro на рівні природного рецептора, α2δ-суб­одиниці мембранних кальцієвих каналів L-типу, лока­лізованої переважно на нейронах.

Хоча перші повідомлення щодо ­зловживання стосувалися ­габапентину, фармакологічний та фармакоклінічний профіль прегабаліну, зокрема його найчастіші побічні ­реакції, лягли в основу токсикологічних даних, зафіксованих із 2010 р. (ефект ейфорії у 1–12 % ­пацієнтів, задіяних у ­клінічних дослід­жен­нях прегабаліну), і того факту, що різке скасу­ван­ня терапії препаратом збільшує ризик звикання (Chiappini and Schifano, 2016; Zaccara etal., 2012).

Порівняння інформації про ­зловживання цими двома габапентиноїдами та клоназепамом із рекреаційною метою дає змогу встановити, що ­використан­ня габа­пентиноїдів у високих дозуваннях ­призводило до надшвидкого звикання з отриманням ­бажаного ­ефекту дисоціативного типу, який майже завжди ­підсилювався одночасним прийомом опіоїду (Schifano etal., 2011).

Як повідомило Канадське агентство з лікарських ­засобів та технологій у галузі охорони здоров’я (CADTH, 2012), незважаючи на те, що прегабалін у коротко- чи середньо­строковій перспективі може викликати ефект ейфорії, навіть значніший, ніж ­габапентин, яким зловживають із рек­реа­ційною ­метою, ризик звикання до прегабаліну є низьким. Агентство закликало приділяти пильну ­увагу до осіб з історією звикання до фармакологічного засобу (CADTH, 2012).

Французьке національне агентство з безпеки лікар­ських засобів та виробів медичного призначення (ANSM, 2016) дотримувалося такої позиції щодо ­небезпеки зло­вживання з рекреаційною метою та уважного ­ставлення до осіб групи ризику. На підставі аналізу випадків ­залежності та використання габапентину й прегабаліну не за показаннями з Європейської бази фармаконагляду Французький комітет із ­нагляду за використанням аналгетичних лікарських засобів (OFMA, 2017) рекомендував приділяти якомога більше ­уваги ­пацієнтам з історією ­звикання до препаратів або одно­часного використання опіоїдів. Профіль осіб, які ­увійшли до ­групи ризику, був чітко визначений дослід­жен­нями, проведеними за їх участю.

На підставі результатів цих досліджень ­установлено, що ­габапентиноїди використовували для ­посилення ейфоричних ефектів, яких прагнули досягти особи з нарко­тичною залежністю, що вживали опіоїди або мета­дон (Baird etal., 2014; Grosshans etal., 2013). ­Загалом ризик неналежного застосування ­прегабаліну, висвітлений у літературі, був, по суті, пов’язаний із ­супутнім вживанням опіоїдів як знеболювального засобу для заміщення або зловживання з рекреаційною метою, а також ­через доведену залежність (Dahan etal., 2017). Хоча у всіх цих дослід­жен­нях не згадувалося про ризик ­невідповідного призначення, як це було з опіоїдами.

Отримані дані свідчать, що приймання наркотичних речовин в анамнезі без наявного на поточний момент зло­вживання цими засобами або викорис­тання ­препарату не за призначенням не є доведеними ­чинниками ризику звикання до прегабаліну в контексті дослід­жен­ня його аналгетичної дії. У звіті за 2017 р. OFMA не піддавав сумніву ­рекомендацію щодо застосування ­прегабаліну як засобу першої лінії при ­лікуванні нейропатичного болю. ­Використання лікар­ських ­препаратів неналежним чином також не є підтвердженим доказом ризику ­зловживання знеболювальними засобами у пацієнтів із ­хронічним ­болем у Франції (Mick etal., 2013).

Рівень і групи ризику, пов’язані із застосуванням прегабаліну

У межах когортного дослід­жен­ня, зважаючи на ­знач­не збільшення застосування прегабаліну, визначено, що ризик зловживання препаратом становив 13 % (ANSM, 2018). Цей показник значущо перевищував дані щодо зловживання габапентином, але був лише дещо ­вищим за аналогічний показник для дулоксетину — 10 % (Schifano etal., 2018).

Така оцінка рівня ризику підтверджує той факт, що в когорті згаданий ризик був, по суті, ­пов’язаний із неналежним вживанням, а не з впливом самого препа­рату, тим паче, що молодий вік пацієнтів і знач­на кількість призначень також увійшли до показників ­ризику. Обсяг продажу препаратів (як прегабаліну, так і дулоксетину) також міг стати чинником, що позначався на отриманих показниках. Поширеність такого ­неналежного використання була підтверд­жена у ­звіті Французької національної ради з охорони здоров’я (HAS, 2017), де зазначено, що здебільшого випадки надмірного ­застосування прегабаліну стосуються осіб, які часто змінюють вживані фармпрепарати або споживають різні психо­тропні речо­вини, зокрема алкоголь; натомість медичне призначення прегабаліну залишається важливим засобом для лікування нейро­патичного болю.

Національний проспективний моніторинг, який HAS здійснює з 2013 р., не виявив жодних доказів збільшення зловживання прегабаліном, навіть попри встановлені ­факти незаконного відпуску та застосування цього препарату.

Отже, автори переконані, що наявні натепер дані та результати проведеного дослід­жен­ня доводять: ­ризик невідповідного використання та звикання до прегабаліну характерний для популяцій осіб із високим ступенем форму­вання ­залежності та не ­притаманний ­пацієнтам із ­хронічним болем, яким ­призначають цей ­препарат, зокре­ма тим, хто ­спостерігається в медичних ­закладах, де здійсню­ють діагностику та лікування болю. ­Ситуація в арабських країнах добре підтверджує цей висновок, ­пов’язуючи його переважно із соціальними ­чинниками; найчастіше випадки зловживання ­стосуються саме моло­дих осіб, які поєднують прегабалін з алкоголем, бензо­діазепінами або трамадолом із рекреаційною ­метою, ­оскільки ­сильні опіо­їди є важко­доступними (за ­даними Мініс­терства ­охорони здоров’я Саудівської ­Аравії та Об’єднаних Арабських Еміратів).

Зловживання прегабаліном та потенційне звикання до препарату

На думку G. Mick etal., результати їхнього дослід­жен­ня підтверджують чітке розмежування щонайменше двох груп населення, зроблене на підставі даних літератури. Тож ризик звикання, пов’язаний із призначенням ­прегабаліну для знеболення, можна вважати низьким, хоча він є дуже високим, якщо препарат вживають як ­психодислептичний ­засіб із рекреаційною ­метою або через залежність. ­

Автори зазначають, що ризик звикання не підвищується в разі неадекватного (щодо показань до його ­застосування) призначення прегабаліну, навіть якщо проводити паралель між ступенями невідповідності ­таких призначень і ­продажу цього препарату. Схоже, що ризик звикання, пов’язаний із застосуванням прега­баліну, не зростає у паці­єнтів, в анамнезі яких немає випадків вживання наркотичних речовин.

Це відрізняє прегабалін від опіоїдів, оскільки механізм його дії не охоплює мезолімбічну ­дофамінергічну систему (центр задоволення), хоча дослід­жен­ня на твари­нах продемонстрували ефект дофамінергічного типу в разі системного болюсного введення дуже високих доз препарату (> 1500 мг) (Pontieri etal., 1995; Rutten etal., 2011).

Як нагадують дослідники, особи, які входять до ­групи ризику, майже завжди приймають прегабалін у поєднанні з ­іншими психотропними препаратами у високих дозуваннях, зокрема опіоїди, а це посилює фармако­логічний ефект (Snellgrove etal., 2017; Vashchinkina etal., 2018). Крім того, про специфічний ейфоричний ефект прегабаліну повідомляла лише невелика частка осіб (< 10 %), які ­застосовували аналгетики, а ­звикання ­відзначалося лише у виняткових випадках і не­­ ­залежало від типу корис­тувача (Baird etal., 2014; Bonnet and Scherbaum, 2017).

Частоту неналежного використання габапентиноїдів оцінювали в загальній популяції Великої Британії за допомогою онлайн-дослід­жен­ня на деклараційній основі. Вона становила 1,1 % респондентів для габапентину та 0,5 % — для прегабаліну (Kapil etal., 2014). Вчені зазначають, що на підставі аналізу даних різних дослід­жень важко розрізнити зловживання поза потребою для знеболення або отримання психотропного ефекту, від зло­вжи­вань, зумовлених неналежним ­використанням після призначення за показаннями.

Про ефект релаксації при застосуванні прегабаліну ­повідомляли пацієнти з тривожним розладом, які ­раніше приймали бензодіазепіни, але це лише підтверджує обґрунтування призначення препарату при ГТР; натепер жодної згадки щодо зловживання або звикання до прегабаліну за його призначення особам із ГТР у ­літературі не зафіксовано (Snellgrove etal., 2017; Bonnet and Scherbaum, 2017; Kapil etal., 2014).

Чинники ризику зловживання/звикання:

  • Молодий вік (< 30 років)
  • Супутнє призначення слабких/сильних опіоїдів або бензодіазепінів
  • Супутнє вживання алкоголю
  • Вживання наркотичних речовин в анамнезі
  • Обґрунтоване вживання в немедичних цілях

У разі призначення препарату рекомендовано брати до уваги такі моменти:

  • Неналежне вживання або зловживання лікарським засобом в анамнезі
  • Вживання наркотичних речовин або тривожний розлад в анамнезі
  • Вживання алкоголю
  • Комбіноване призначення опіоїду або бензодіа­зепіну

Рекомендації щодо всіх випадків відпускання ­прегабаліну за призначенням:

  • Призначення препарату слід обґрунтовувати ­згідно з показаннями (підтверджений діагноз нейро­патичного білю)
  • Дозування препарату слід поступово ­збільшувати за допомогою титрування
  • Максимальна доза не має перевищувати 600 мг/день
  • Відміняти препарат слід поступово
  • Необхідно забезпечити регулярний моніторинг (принаймні раз на квартал)
  • У разі виникнення питань слід конструктивно проаналізувати характеристики больового ­синд­рому і підхід до його лікування

Адаптовано згідно з Mick G. et al. Prescriptions et usages de prégabaline: analyse d’une cohorte de 419 patients en centre d’étude et de traitement de la douleur et revue de la littérature. Douleur analg. 2019. Vol. 32. P. 87–94.

Застосування прегабаліну

В Австралії та скандинавських країнах зростає кількість екстрених госпіталізацій і випадків смерті, ­ймовірно, пов’язаних із прегабаліном, який потенційно може пригнічувати дихання в осіб, які вживають наркотичні речовини, ­опіоїди та/або бензодіазепіни та/або алкоголь у високих дозуваннях, або ж не застосовують зазначених речовин (Crossin etal., 2019; Abrahamsson etal., 2017).

Автори впевнені, що на підставі даних літератури та результатів їхнього дослід­жен­ня можна точно визначити чинники ризику зловживання прегабаліном і звикання до нього, які слід ­доводити до відома всіх осіб, кому призначають та відпускають вказаний препарат, — це:

  • молодий вік,
  • ­супутнє вживання психо­тропних за­собів та/або алко­голю,
  • підтверд­жена залежність,
  • використання засобу з немедичною метою (­Schifano and Chiappini, 2019).

Призначаючи препарат, лікар має послу­говуватися конструктивним ­підходом до оцінювання та ліку­вання болю в разі ­виникнення питань щодо передбачуваних ризиків використання прегабаліну.

Рекомендації щодо застосування прегабаліну:

  • Відстежувати пацієнтів, які мають в ­анамнезі випад­ки не­належного вживання або ­зловживання ліками чи нарко­тичними речовинами та ­спонукати їх до регулярного моні­торингу з боку лікарів, які призначають препарат
  • Під час лікування препаратом заборонено одночасне вживання алкоголю, а за комбінованої ­терапії опіоїдом чи бензо­діазепіном слід попередити пацієнта про ймовірні ризики
  • За призначення прегабаліну перевіряти його показання; дозування засобу не має ­перевищувати 600 мг/добу, а будь-яке скасування приймання препарату здійснювати поступово

Адаптовано згідно з Schifano F., Chiappini S. Pregabalin: a range of misuserelated unanswered questions. CNS Neurosci Ther. 2019. Vol. 25 P. 659–60.

Висновки

вгору

Експерти наголошують, що впродовж остан­ніх ­десяти років через значне збільшення кількості призначень ­прегабаліну для лікування хронічного болю в усіх ­краї­нах світу значно зросла кількість установлених випадків зловживання препаратом із рекреаційною метою або звикання до нього. З ­іншого боку, в контексті відомої ­ситуації з опіоїдами, занепокоєння щодо ризику звикання, безпосередньо пов’язаного із застосуванням ­цього препарату, спонукає уряди різних країн до вживання ­обмежувальних або нагля­дових заходів.

Дані, представлені на міжнародному рівні, та результати наведеного дослід­жен­ня підтверд­жують, що ­такий ризик лишається низьким у контексті ­призначення ­прегабаліну для знеболення за відповідного ­медичного спосте­реження, ­проте він є високим і безпосередньо пов’язаним із зловживанням ­препаратом із рекреаційною ­метою чи звиканням до ­нього за одночасного ­застосування з опіоїдами або алкоголем.

Тому автори надають рекомендації щодо використання прегабаліну для нагадування про чинники ризику його неналежного застосування та звикання до препарату.

Підготувала Наталія Купко

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття друкується за підтримки компанії «Пфайзер».

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

7 (118)

Зміст випуску 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

6 (117)
5 (116)
4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)